Mangelfuld kontrol og instruktion i anvendelse af apparatur.

Mangelfuld kontrol og instruktion i anvendelse af apparatur.

Embedslægeinstitutionen indberettede en intensiv afdeling til Sundhedsstyrelsen i anledning af et dødsfald. En 69-årig mand var blevet opereret for blødende mavesår, og i efterforløbet udviklede han tegn på lungebetændelse. På grund af utilstrækkelig vejrtrækning blev det nødvendigt at påbegynde respiratorbehandling. Reservelægen gav i forbindelse hermed medicin, der medførte, at patienten ikke selv kunne trække vejret. Den assisterende sygeplejerske overrakte lægen et ventilationsapparat, hvorefter lægen søgte at give patienten ilt på maske. Herefter faldt iltmætningen i blodet. Lægen satte ilttrykket op og tilkaldte 1.reservelægen, der nedlage en tube i luftrøret, men iltmætningen faldt fortsat. Tuben blev forsøgsvis lagt om, hvorved 1.reservelægen konstaterede, at ventilationsapparatet var samlet forkert. Skaden blev udbedret, og afdelingen skønnede, at det tog ca. 3 min. fra pålæggelse af masken, indtil fejlen blev rettet. Patienten fik hjertestop og døde efter forgæves genoplivningsforsøg. Sundhedsstyrelsen og patientklagenævnet fandt, at den assisterende sygeplejerske havde overtrådt sygeplejerskelovens § 5 ved ikke at kontrollere ventilationsapparatets funktion, inden hun rakte det til reservelægen. Sundhedsstyrelsen og Patientklagenævnet fandt tillige, at oversygeplejersken havde overtrådt sygeplejerskelovens § 5 ved at have udvist manglende omhu i forbindelse med instruktion af afdelingens personale, idet afdelingens instrukser vedrørende kontrol af apparaturet efter samlingen havde været mangelfuld. Sundhedsstyrelsen fandt yderligere, at sagen for reservelægens vedkommende burde overgives til anklagemyndigheden med henblik på tiltalerejsning for overtrædelse af lægelovens § 18, idet styrelsen fandt, at reservelægen havde udvist grovere forsømmelse ved at tage et ventilationsapparat i brug uden at have kontrolleret det på forhånd. Patientklagenævnet fandt, at reservelægen havde overtrådt lægelovens § 6 derved. Endelig fandt Patientklagenævnet en beklagelse til afdelingens administrerende overlæge for ikke at have draget omsorg for, at der var udarbejdet en instruks for oplæring af yngre læger i afprøvning af apparaturet, idet reservelægen i sin udtalelse havde anført, at hun ikke havde modtaget instruktion i afprøvning af apparatet.

Embedslægeinstitutionen indberettede en intensiv afdeling til Sundhedsstyrelsen i anledning af et dødsfald. En 69-årig mand var blevet opereret for blødende mavesår, og i efterforløbet udviklede han tegn på lungebetændelse. På grund af utilstrækkelig vejrtrækning blev det nødvendigt at påbegynde respiratorbehandling. Reservelægen gav i forbindelse hermed medicin, der medførte, at patienten ikke selv kunne trække vejret.

Den assisterende sygeplejerske overrakte lægen et ventilationsapparat, hvorefter lægen søgte at give patienten ilt på maske. Herefter faldt iltmætningen i blodet. Lægen satte ilttrykket op og tilkaldte 1.reservelægen, der nedlage en tube i luftrøret, men iltmætningen faldt fortsat. Tuben blev forsøgsvis lagt om, hvorved 1.reservelægen konstaterede, at ventilationsapparatet var samlet forkert. Skaden blev udbedret, og afdelingen skønnede, at det tog ca. 3 min. fra pålæggelse af masken, indtil fejlen blev rettet. Patienten fik hjertestop og døde efter forgæves genoplivningsforsøg. Sundhedsstyrelsen og patientklagenævnet fandt, at den assisterende sygeplejerske havde overtrådt sygeplejerskelovens § 5 ved ikke at kontrollere ventilationsapparatets funktion, inden hun rakte det til reservelægen. Sundhedsstyrelsen og Patientklagenævnet fandt tillige, at oversygeplejersken havde overtrådt sygeplejerskelovens § 5 ved at have udvist manglende omhu i forbindelse med instruktion af afdelingens personale, idet afdelingens instrukser vedrørende kontrol af apparaturet efter samlingen havde været mangelfuld. Sundhedsstyrelsen fandt yderligere, at sagen for reservelægens vedkommende burde overgives til anklagemyndigheden med henblik på tiltalerejsning for overtrædelse af lægelovens § 18, idet styrelsen fandt, at reservelægen havde udvist grovere forsømmelse ved at tage et ventilationsapparat i brug uden at have kontrolleret det på forhånd. Patientklagenævnet fandt, at reservelægen havde overtrådt lægelovens § 6 derved. Endelig fandt Patientklagenævnet en beklagelse til afdelingens administrerende overlæge for ikke at have draget omsorg for, at der var udarbejdet en instruks for oplæring af yngre læger i afprøvning af apparaturet, idet reservelægen i sin udtalelse havde anført, at hun ikke havde modtaget instruktion i afprøvning af apparatet.