5.3.3 Ansvarsfordeling i forbindelse med kontrol af nyt apparatur

5.3.3 Ansvarsfordeling i forbindelse med kontrol af nyt apparatur

En 5 dage gammel pige, der var indlagt på sygehus for gulsot, fik lysbehandling og blev herved forbrændt i en lyskasse.

Det anvendte fototerapiapparat var lige anskaffet og af en ny type. Pigen var første patient, der blev behandlet i apparatet. Umiddelbart efter behandlingen var der intet at bemærke, men først på natten sås hudforandringer i form af rødme, og senere fremtrådte »solskoldede« hudområder på ryg, arme og ben. Følgetilstanden blev kraftig rødme og varme på de lysramte hudflader, blæredannelse på kinderne og kulderystelser.

En efterfølgende undersøgelse af apparatet foretaget af sygehusets tekniske afdeling viste, at der under lampehuset manglede en akryldækplade, der skulle fungere som filter for ultraviolet lys. Det var afdelingens opfattelse, at apparatet var leveret fra fabrikken uden denne dækplade. Teknisk afdeling havde kontrolleret apparatet inden ibrugtagning, men kun med hensyn til elsikkerheds-data, idet funktionskontrol normalt blev foretaget af brugerne.

Sundhedsstyrelsen udtalte, at det måtte antages, at pigen var blevet forbrændt som følge af, at apparatet ikke var forsynet med det nødvendige filter, og at neonatalafdelingens personale ikke havde haft klare retningslinier for kontrolprocedurer, før det medicotekniske udstyr blev taget i brug.

Sundhedsstyrelsen udtalte endvidere, at det var den enkelte afdelings ledelses opgave at sikre, at udstyr, der blev anvendt i behandling og patientundersøgelse, var i forsvarlig stand. Dette skete normalt ved, at afdelingsledelsen udarbejdede klare retningslinier for, hvem der havde ansvaret for den fornødne kontrol, inden ibrugtagningen og herefter for de nødvendige periodiske rutineeftersyn.

Sundhedsstyrelsen indstillede, at der over for afdelingens overlæge og oversygeplejerske blev beklaget, at der ikke forelå klare retningslinier.

Patientklagenævnet var enig i, at der burde have foreligget retningslinier. Patientklagenævnet fandt imidlertid, at ansvaret påhvilede sygehusets ledelse og ikke den enkelte afdelings ledelse.

Patientklagenævnet udtalte, at det ville være hensigtsmæssigt, at sygehusets ledelse foranledigede, at der blev udarbejdet klare retningslinier for, hvem der havde ansvaret for, at fornøden kontrol blev foretaget af udstyr, der anvendtes i behandling og patientundersøgelse, inden ibrugtagning, og at nødvendige rutineeftersyn blev foretaget.

En 5 dage gammel pige var indlagt på sygehus med gulsot fik lysbehandling og blev forbrændt i lyskassen. Fototerapiapparatet var lige anskaffet og af ny type. Det viste sig, at apparatet var leveret uden akryldækplade, som skulle fungere som filter for ultraviolet lys. Teknisk afdeling havde kontrolleret elsikkerheds data. Funktionskontrol blev normalt foretaget af bruger.

Patientklagenævnet fandt, at der burde have foreligget retningslinier, og at ansvaret herfor påhvilede sygehusets ledelse og ikke den enkelte afdeling og at det var hensigtsmæssigt at ledelsen foranledigede dette.