Manglende omhu ved at anvende defekt ventilationsudstyr

Manglende omhu ved at anvende defekt ventilationsudstyr

5.3.5. Manglende omhu ved at anvende defekt ventilationsudstyr.

1 døgn gammelt barn dør efter 20 min's behandling med defekt ventilationsudstyr. Efterfølgende viste det sig, at en såkaldt patientventil var revnet og manglede en gummimembran. Det var desuden oplyst, at den trykte vejledning til apparatet, som forefandtes i afdelingen, ikke var fulgt i forbindelse med vedligeholdelse af udstyret.

Patientklagenævnet var enige med Sundhedsstyrelsen og meddelte en beklagelse til oversygeplejersken, afdelingssygeplejersken og 1. assistenten over, at de havde udvist manglende omhu jfr. sygeplejerskelovens § 5, ved at have undladt at føre kontrol med, at afdelingens forskriftsmæssige procedure vedrørende vedligeholdelse og kontrol af ventilationsudstyret blev overholdt.

Patientklagenævnet overvejede tillige, om der var et medansvar for den behandlende sygeplejerske samt den vagthavende læge som straks blev tilkaldt, da der ikke umiddelbart kunne høres luftskifte ved indledningen af ventilationen.

Uanset at apparatfejl, efter Patientklagenævnets opfattelse, er en mulighed, der bør inddrages i overvejelserne, når behandling med et apparat ikke har den forventede effekt, fandt nævnet ikke anledning til at tilsidesætte Sundhedsstyrelsens vurdering af, at der i det konkrete tilfælde ikke var grundlag for kritik af den behandlende sygeplejerske. Sundhedsstyrelsen havde ikke udtrykkeligt taget stilling til, om der var et lægeansvar i sagen.

Et 1 døgn gammelt barn dør efter 20 min's behandling med defekt ventilationsudstyr. Efterfølgende viste det sig at en ventil var revnet, ligesom den trykte vejledning ikke var fulgt i forbindelse med vedligeholdelse af apparatet. Det beklagedes overfor oversygeplejersken, afdelingssygeplejersken samt 1. assistenten at de havde undladt at føre kontrol med, at vedligeholdelsesproceduren var blevet fulgt.