Instruktion (* 1)

Instruktion (* 1)

5.4.9. Instruktion

En 57 årig mand, aktuelt indlagt på et plejehjem, havde gennem en årrække lidt af depression og havde samtidig et stort spiritusforbrug. Nu afdøde havde ofte truet med at begå selvmord og havde inden for den seneste uge to gange forsøgt at begå selvmord. Nu afdøde findes af to plejehjemsassistenter, liggende i sengen med en livrem om halsen. De kontakter pr. telefon afdelingslederen (plejehjemsassistent), der anmoder dem om at tilkalde lægevagt og politi. Afdelingslederen tager straks fra hjemmet til plejehjemmet, men forinden er politiet ankommet. De to plejehjemsassistenter foretog sig intet i forhold til nu afdøde, det blev ikke undersøgt, om der var tegn på liv, eks. puls. Remmen blev først fjernet, da politiet ankom. Ambulancen blev herefter rekvireret, men ved ankomsten til hospitalet var døden indtrådt.

Såvel Sundhedsstyrelsen som Patientklagenævnet fandt, at de to plejehjemsassistenter og afdelingslederen ikke har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Begrundelsen var, at de pågældende ikke straks undersøgte, om der var tegn på liv for i bekræftende fald omgående at skaffe frie luftveje.

Her udover var sundhedsstyrelsen af den opfattelse, at forstanderen havde udvist forsømmelighed ved ikke at have foranlediget, at der i instruksen fandtes retningslinjer vedrørende en situation som den foreliggende, hvilket i henhold til lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, burde påtales.

Patientklagenævnet kunne ikke tilslutte sig dette, men besluttede at udtale beklagelse overfor forstanderen i henhold til lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, med den begrundelse, at forstanderen ikke havde sikret sig, at de i sagen implicerede plejehjemsassistenter havde fået fornøden instruktion i, hvorledes de skal forholde sig i situationer, som den foreliggende.

Plejehjemsbeboer findes af to plejehjemsassistenter liggende i sengen med en livrem om halsen. De kontakter afdelingslederen, der beder dem tilkalde politi og lægevagt. Patientklagenævnet beklagede overfor plejehjemsassistenterne, at de ikke straks undersøgte om der var tegn på liv for i bekræftende fald at skaffe frie luftveje. Overfor forstanderen blev det beklaget, at hun ikke havde sikret sig, at plejehjemsassistenterne havde fået fornøden instruktion i hvorledes de skulle forholde sig i en situation som den foreliggende.