Procedurefejl (* 1)

Procedurefejl (* 1)

5.4.8. Procedurefejl

Ved mikroskopibeskrivelse af to præparater af biopsier fra mavesæk, ombyttes diktaterne fra to forskellige patienter med samme efternavn. Den ene har en operabel kræft ifølge de kliniske iagttagelser. Den anden patient er rask, men får fjernet mavesækken på grundlag af den patologiske diagnose. Først da mavesækken fra den raske patient mikroskoperes og findes normal, opdages fejlen. Behandlingen sker efter indberetning fra overlægen på den patologiske afdeling.

Til grundlag for Sundhedsstyrelsens behandling af sagen findes erklæringer fra lægerne, som har undersøgt præparatet på patologisk afdeling, kopi af patientjournal samt udtalelse fra Retslægerådet.

Sundhedsstyrelsen finder, at lægen ved at undlade at sikre sig patientens identitet ved diktat af mikroskopibeskrivelse og diagnose har gjort sig skyldig i grovere forsømmelse og at der bør rejses tiltale ifølge Lægelovens § 18.

Patientklagenævnet besluttede at tilslutte sig Sundhedsstyrelsens udtalelse og anmodede herefter anklagemyndigheden om at rejse tiltale mod den pågældende læge.

Ved mikroskopibeskrivelse af to præparater af biopsier fra mavesæk ombyttes diktaterne fra to patienter med samme efternavn. Den ene har en operabel kræft den anden er rask men får fjernet mavesækken.

Patientklagenævnet fandt, at lægen ved at undlade at sikre sig patientens identitet ved diktatet havde gjort sig skyldig i grovere forsømmelse og anmodede anklagemyndigheden om at rejse tiltale mod ham.