Ulykkesforsikring - tandbehandling - delprotese - afholdelse af udgifter under sagens behandling - genoptagelse - genoptagelsesfrist (* 1) (* 2)

Ulykkesforsikring - tandbehandling - delprotese - afholdelse af udgifter under sagens behandling - genoptagelse - genoptagelsesfrist (* 1) (* 2)

REDEGØRELSE FOR SAGEN

En skadelidt fik ved en arbejdsulykke i november 1965 beskadiget tre tænder i overkæben. ifølge overslag af 20. november 1965 fra pågældende daværende tandlæge skulle tænderne forsynes med jacketkroner, og prisen ville blive mellem 1.000 og 1.200 kr.

Den 8. december 1965 traf det daværende direktorat for ulykkesforsikringen afgørelse om, at tandbehandlingen ville blive erstattet med indtil 1.200 kr., og den 12. januar 1966 afholdt direktoratet udgiften på 1.000 kr. til tre akryltandkroner.

Den 12. december 1983 anmodede skadelidtes nuværende tandlæge sikringsstyrelsen om at genoptage sagen. Tandlægen oplyste i denne forbindelse, at de tre akrylkroner var slidt op og burde erstattes af tre nye i WMK påbrændingsporcelæn, heraf 1 med opbygning, da tanden var blevet rodbehandlet på grund af akrylkronen. Tandlægens overslag over behandlingsudgiften var 10.300.

AFGØRELSEN, DER KLAGER OVER

Sikringsstyrelsen fandt, at skadelidte ikke var berettiget til at få erstattet udgifterne ved udskiftning af akryltandkronerne med porcelænstandkroner. Styrelsen begrundede sin afgørelse med, at jacketkroner har en begrænset levetid, og at der i skadelidtes tilfælde fandtes at være tale om almindeligt slid.

KLAGEN TIL ANKESTYRELSEN

Skadelidte anførte, at hans tandlæge havde oplyst, at den oprindelige behandling var det, der kaldes langtidsprovisorisk, da kronerne blev lavet i plastik til senere udskiftning med rigtige porcelænskroner. Da der således i sin tid var tale om en midlertidig behandling, mente skadelidt, at sagen - uanset behandlingens holdbarhed - burde genoptages.

LOVGRUNDLAG

Ulykkesforsikringslovens § 21, stk. 1, § 31, stk. 2 og § 34, stk. 4.

ANKESTYRELSENS AFGØRELSE

Ankestyrelsen finder, at skadelidte ikke er berettiget til at få dækket udgifterne ved erstatning af akryltandkronerne med porcelænstandkroner efter ulykkesforsikringsloven.

Ved afgørelsen har ankestyrelsen lagt vægt på, at da der er gået mere en 18 år, fra direktoratet for ulykkesforsikringen traf afgørelsen den 8. december 1965 om erstatning af udgifterne ved tandskaden og til skadelidtes tandlæge ved brev af 12. december 1983 anmodede sikringsstyrelsen om at få sagen genoptaget, måtte sagen efter direktoratets afgørelse af 8. december 1965 for længst anses for udgået af behandling. Der er derfor ikke hjemmel i ulykkesforsikringslovens § 21 til at få dækket den pågældende udgift.

Ankestyrelsen tiltræder således sikringsstyrelsens afgørelse.

En skadelidt fandtes ikke berettiget til erstatning efter ulykkesforsikringslovens § 21 i forbindelse med udskiftning af tre akryltandkroner med porcelænstandkroner. Tandskaden var indtruffet i november 1965, og det daværende direktorat for ulykkesforsikring havde i december 1965 truffet afgørelse om betaling af udgifter til tandbehandling og i januar 1966 afholdt udgifter til tre akryltandkroner.Da sagen på tidspunktet for anmodningen om genoptagelse i december 1983 måtte anses for udgået af behandling, var der ikke hjemmel i ulykkesforsikringslovens § 21 til at dække den ansøgte udgift.