Arbejdsskade - forudbestående defekt - mengrad (* 1)

Arbejdsskade - forudbestående defekt - mengrad (* 1)

Den Sociale Ankestyrelse (Km.adv. v/adv. Birthe Eskildsen, Kbh.)

mod

Finansforbundet som mandatar for A (adv. Peter Breum, Kbh.).

Østre Landsrets dom 9. marts 1994 (13. afd.) (Hanne Blegvad Jensen, Nicolaisen og Lene F. Ahlers (kst.)).

Denne sag vedrører spørgsmålet om, hvorvidt sagsøgeren, A, er berettiget til erstatning for varigt men svarende til en mengrad på mere end 12 % som følge af et ulykkestilfælde under sit arbejde den 31. august 1987. Mengraden blev fastsat til nævnte 12% ud fra Sikringsstyrelsens mentabel vedrørende en rygskade, der har resulteret i rygsmerter med nogen bevægeindskrænkning, og således at der er lagt vægt på, at sagsøgeren havde en ryglidelse, der bestod forud for ulykken, samt at hendes smerter i nakke og skulder ikke kunne tilskrives ulykken.

Sagens nærmere omstændigheder er følgende

Sagsøgeren, der da var kontorelev i Pengeinstitutternes Betalingssystemer A/S, deltog den 31. august 1987 i undervisning på handelsskole som led i sin uddannelse. Da hun ville sætte sig på en stol, trak en kollega denne væk, således at hun faldt bagover og pådrog sig en rygskade. Skaden blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen, der ved skrivelse af 10. august 1989 meddelte, at sagsøgerens erhvervsevne ikke kunne anses nedsat med 15% eller derover, hvorfor der ikke tilkom hende erstatning for erhvervsevnetab. Samtidig oplyste styrelsen, at sagsøgerens varige men varvurderet til en mengrad på 12%, og at der ved afgørelsen var set bort fra sagsøgerens nakkegener, da disse ikke kan henføres til ulykken den 31. august 1987.

Sagsøgeren påklagede Arbejdsskadestyrelsens afgørelse til Den sociale Ankestyrelse, som i skrivelse af 12. februar 1990 meddelte, at Ankestyrelsen tiltræder Arbejdsskadestyrelsens afgørelse. I skrivelsen anføres det bl.a., at de helbredsmæssige følger af arbejdsskaden bl.a. er beskrevet i to neurokirurgiske speciallægeerklæringer udfærdiget af Jarl Rosenørn den 19. maj 1988 og 23. maj 1989, samt at mengraden er fastsat i overensstemmelse med de retningslinier, der følges ved skader af denne art, og at styrelsen ikke har fundet omstændigheder, der kan begrunde en afvigelse herfra.

Foranlediget af en henvendelse fra sagsøgerens advokat oplyste ankestyrelsen i skrivelsen af 23. april 1990 vedrørende mengraden

»Ankestyrelsen har ved sin afgørelse på mødet den 8. februar 1990, hvori deltog lægelig sagkundskab, på grundlag af de i sagen foreliggende objektive undersøgelsesresultater og beskrivelser og udfra en samlet bedømmelse af skadelidtes tilstand, vurderet mengraden til 12%, hvilket svarertil Sikringsstyrelsens mentabel III, C, b »rygsmerter med nogen bevægeindskrænkning«.

Man har herved lagt vægt på, at A har en forudbestående ryglidelse, samt at hendes smerter i nakke og skulder skønnes ikke at kunne tilskrives ulykken'.

Sagsøgeren anlagde herefter denne sag den 17. juli 1990. Sagsøgeren har frafaldet et oprindeligt krav på erstatning for erhvervsevnetab og har herefter nedlagt følgende endelige påstande

Principalt: Sagsøgte tilpligtes at fastsætte sagsøgerens mengrad til mere end 20% og højst 23%.

Subsidiært: Sagsøgte tilpligtes at fastsætte sagsøgers mengrad til 20%.

Mere subsidiært: Sagsøgte tilpligtes at fastsætte sagsøgers mengrad til mere end 12, men højst 15%.

Mest subsidiært: Sagsøgte tilpligtes at genoptage behandlingen af sagsøgers menfastsættelsessag.

Sagsøgte, Den sociale Ankestyrelse, har efter sin endelige påstand principalt påstået frifindelse, subsidiært hjemvisning til fomyet behandling af sagen hos de administrative myndigheder.

Under sagens forberedelse har Den sociale Ankestyrelse på foranledning af Kammeradvokaten afgivet en supplerende udtalelse af 4. november 1991, hvori det hedder

»I anledning af Kammeradvokatens brev af 29. maj 1991 med kopi af sagsøgers replik og kopi af supplerende speciallægeerklæringer, indhentet af sagsøger, har Ankestyrelsen drøftet sagen med styrelsens lægelige sagkundskab.

På baggrund heraf kan meddeles, at med hensyn til skadelidtes smerter i baghoved og nakke-skulderregion, så er det naturligvis korrekt, at en sammenhæng ikke ganske kan udelukkes, men efter den lægelige bedømmelse findes det at være yderst usandsynligt, at skadelidte ikke straks ved ulykkestilfældet får gener, men efter det oplyste skulle have disse smerter uden at være klar over det, før de fremtræder den 1. april 1989 i tilknytning til en forkert drejning af hovedet. Det er en fast antaget regel i arbeidsskadesager, at der normalt stilles krav om, at et symptom viser sig straks efter ulykkestilfældet. Når symptomerne først fremkommer næsten 1 l/2 år senere som i denne sag, er sammenhængen ikke sandsynlig.

Heller ikke subluxationen mellem 1. og 2. halshvirvel påvises i umiddelbar tilknytning til ulykkestilfældet.

Det er den lægelige vurdering, at røntgenoptagelserne bekræfter det grundlag, Ankestyrelsen har truffet sin afgørelse på. Det fremgår bl.a., at skadelidte har en massiv forudbestående lidelse. Uanset om denne forudbestående lidelse har givet sig udslag før ulykkestilfældet eller ikke, så skal der alligevel tages forbehold ved mengradens udmåling, da det aktuelle traume ikke ville have udløst kroniske lændesmerter hvis den forudbestående lidelse ikke havde været til stede.

Det skal understreges, at den lægelige vurdering anser den tilkendte mengrad på 12% i overkanten, og selv om skadelidte havde fået anerkendt det hele uden forbehold, ville hun dog ikke være berettiget til mere.

Ankestyrelsen finder på denne baggrund ikke, at sagen kan genoptages i Ankestyrelsen.«

Der er til sagen afgivet erklæringer af 19. maj 1988, 23. maj 1989 og 10. januar 1991 fra overlæge, dr.med. Jarl Rosenørn og erklæring af 12. februar 1991 fra speciallæge Elisabeth B. Skriver.

I overlæge Rosenørns erklæring af 19. maj 1988 anføres bl.a.

»Aktuelle ulykkestilfælde: ...

Mærkede øjeblikkeligt en voldsom smerte gående fra lænden op gennem hele rygsøjlen og op i baghovedet. Var alment utilpas med hovedpine de følgende dage. Smerterne i ryggen vedblev, men koncentrerede sig i 1øbet af de dage fra midten af rygsøjlen ned igennem denne og ud i begge balder. ...

Aktuelle klager.

Konstante smerter fra midten af rygsøjlen og ned langs denne og ud i begge balder. ...

Objektivt

Rygsøjle: normale krumninger i stående stilling, normal bevægelighed ved forover- og sidebøjning. På nuværende tidspunkt ses ingen abnorm mobilitet. Der er betydelig ømhed af muskulaturen langs rygsøjlen, specielt den nederste halvdel, men også til en vis grad op mellem skulderbladene. ...

Konklusion

Det drejer sig om en nu l9-årig kvinde, der den 31.08.1987, da hun skulle sætte sig på en stol, satte sig direkte ned på betongulv, idet en klassekammerat fjernede stolen. Dervar straks voldsomme smerter i lænd og ned i balder samt voldsomme smerter ved halebenet. Der blev ikke foretaget røntgenundersøgelse hos denne tidligere fuldstændigt rygraske eksplorand før i oktober 1987. Disse billederviser defekt på hvirvelbuen på begge sider af 5. lændehvirvel. Afgrænsning af defekten ertemmeligt uregelmæssig, hvilket også gælder den defekt, der ses i torntappen i midtlinien. Den noget uregelmæssige konfiguration ligner ikke de sædvanligt sete medfødte defekter (arcolyse, spina bifida).

Desuden ses en fremadglidning af 5. Iændehvirvel i forhold til korsbenet på ca. 1/2 cm. Det er således ganske usikkert om det drejer sig om en medfødt defekt, eller det drejer sig om knoglebrud, opstået i tilslutning til ulykkestilfældet den 31.08.1987, og så følger heraf. Det kan dog også være, at det er en medfødt defekt, der først i tilslutning til aktuelle traume har givet anledning til den svære smertetilstand, som har været stationær gennem det sidste halve år. ...«

I overlæge Rosenørns erklæring af 23. maj 1989, der vedrører en undersøgelse af sagsøgeren den 3. maj 1989, anføres bl.a.: »Tidligere sygdomme

Fik i en tidlig alder konstateret hypermobilitetssyndrom, men dette har angiveligt aldrig været generende. ...

Diagnoser.

Laesio traumatica columnae cervicalis et lumbalis sequelae (følger efter indirekte traume mod rygsøjlen, førende til smertetilstand i nakke- og lænderegion). Spondylolisthesis traumatica observatio pro (muligvis traumatisk betinget fremadglidning af 5. Iændehvirvel i forhold til korsbenet). Arcolysis vertebrae lumbalis V observatio pro (muligvis medfødt defekt i hvirvelbuen på 5. UfR 1997 lændehvirvel muligvis traumatisk betinget). Spina bifida vertebrae lumbalis V observatio pro (muligvis medfødt manglende sammenvoksning i midtlinien af torntap og hvirvelbue på 5. lændehvirvel, muligvis følger efter brud her). Commotio cerebri antea thjernerystelse august 1987). Fractura ossis coccygis antea (brud på halebenet august 1987).

Konklusion

Det drejer sig om en nu 20-årig kvinde, der den 31.08.1987 satte sig direkte ned på betongulv, da en klassekammerat fjernede den stol, eksploranden skulle sætte sig på. Der var straks voldsomme smerter hele vejen op i rygsøjlen og almen utilpashed, som tegn på lettere hjernerystelse. Primært koncentreredes smerterne sig efterfølgende i den nedre del af rygsøjlen og ned i balderne.

Først i oktober 1987 blev der foretaget røntgenoptagelser af lænderygsøjlen, som viste defekt af hvirvelbuen på begge sider af 5. Iændehvirvel samt en ca. 5 mm fremadglidning af denne i forhold til korsbenet. Desuden sås en defekt i hvirvelbuen ved torntappen. Defekteme var af mere uregelmæssig konfiguration end man ser ved de fra fødslen værende defekter (arkolyse, spina bifida), og der blev efterfølgende suppleret med røntgenoptagelse incl. CT-scanning i sommeren 1988, uden at dette tilsyneladende endegyldigt har afklaret, om der har været forudbestående defekter i rygsøjlen i lændedelen. Eksploranden harværet i stand til at fortsætte sin uddannelse som kontorelev men bestemt ikke uden smerteproblemer. Har måttet opgive sine tidligere ret omfattende sportsaktiviteter, og er også hæmmet i privatlivet i og med at det er vanskeligt at foretage rygbelastende procedurer, herunder støvsugning og indkøb.

De første ca. 1 1/2 år var eksploranden ikke meget opmærksom på nakke/skulderproblemer, omend der har været muskulære gener, men først 01.04.1989 kom der ret pludseligt, muligvis i tilslutning til forkert hoveddrejning, stærke smerterstrålende fra nakken op i baghovedet og ud i skulderbæltet på begge sider. Da smertetilstanden ikke fortog sig, blev der på KA's-Glostrup taget røntgen af halsrygsøjlen incl. funktionsoptagelser, og man så en subluksation på forfrabilledet mellem tappen på 2. halshvirvel og ringhvirvlen, således at tappen var forskudt lidt mod venstre. På sideoptagelserne var der normale forhold incl. funktionsoptagelser.

Smertetilstanden aftog nok lidt inden for de første par uger, men har derefter været stationær. Tilstanden med hensyn til lændesmerter strålende ned i balderne er uændret fra efteråret 1987.

Objektivt findes der indskrænket bevægelighed af halsrygsøjlen ved hoveddrejning mod højre, og der er kommet klart mindre bevægelighed i brystkassellænderygsøjlen siden ulykkestilfældet, idet undertegnede kan sammenligne eksplorandens formåen i maj 1988 med maj 1989. Til gengæld er smerterne sv. t. halebenet forsvundet. ...

Der er ingen tvivl om, at eksploranden har men i form af en smertetilstand, nu både i nakke/skulderregion, og som allerede lige efter ulykkestilfældet i lænden med smerter strålende ned i begge balder. Spørgsmålet er, om det drejer sig om en smertetilstand opstået i en tidligere normal ryg, eller en smertetilstand der er blevet ekstra udtalt og persisterende som følge af forud bestående medfødte defekter i den nederste del af lænderygsøjlen. Jeg mener ikke, at man på de foreliggende forskellige røntgenundersøgelser kan afgøre dette endegyldigt. M.h.t. den nytilkomne smertetilstand fra begyndelsen af april 1989 i baghoved og nakke/skulderregion, har der formentlig, omend overstrålet af lændesmerterne, været lettere gener fra denne region, og alt i alt kan forholdene, som de er afsløret på røntgenoptagelser i april 1989, godt være følger efter et voldsomt, indirekte stødtraume op gennem rygsøjlen med evt. vrid af hovedet i forhold til kroppen. Disse symptomer har dog på undersøgelsestidspunktet kun været til stede lidt over en måned, og der er stabilitet i halsrygsøjlen. M.h.t. dette må det være for tidligt at afgøre sagen. M.h.t. forholdene i lænden har disse været stationære i mere end 1 1/2 år, men generne i rygsøjlen som helhed må nok betragtes under eet. ...«

I overlæge Rosenørns erklæring af 10. januar 1991 vedrørende en undersøgelse af sagsøgeren den 8. januar 1991 anføres bl.a.: »Aktuelle ulykkestilfcelde

... Forholdene m.h.t. baghoved/nakke/skuldersmerter har stort set været uændrede siden april 1989, dvs. snart 2 år.

M.h.t. smerterne fra det brækkede haleben svandt de efter få måneder, men halebenet sidder stadig vinklet 90ø ind i det lille bækken.

Aktuelle klager.

1) Konstante smerter i baghoved/nakke/skulderregion og ned mellem skulderbladene.

2) Nedsat bevægelighed i halsrygsøjlen.

3) Konstante lændesmerter med udstråling ned i begge balder. I forhold til tidligere nedsat bevægelighed i lænderygsøjlen. ...

Konklusionen:...

M.h.t. smertetilstanden, der kom igen - og det må understreges, at jeg også tidligere har beskrevet en smertetilstand i nakke/skulderregionen, opstået umiddelbart i tilslutning til ulykkestilfældet 31.08.1987 - ret pludseligt 01.04.1989. Jeg mener ikke, at man kan udelukke, at eksploranden har haft symptomer fra denne region uafbrudt siden ulykkestilfældet, men at de i en periode har været af så begrænset intensitet, at de helt klart er overstralet af smerteme i lænden. men at de så i tilslutning til en forkert hovedbevægelse, som bestemt ikke har været voldsom, atter blusser op, og der er fundet patologiske. dvs. sygelige forandringer på røntgenoptagelserne. Både m.h.t. Iænd og nakkeregion forefindes der ingen billeder fra før ulykkestilfældet

Ulykkesmekanismen kan meget vel have udløst en subluksation mellem 1. og 2. halshvirvel og, som det også blev beskrevet, en lettere hjernerystelse. Jeg er således ikke enig med de, der mener, at der ikke er sammenhæng mellem ulykkestilfældet og baghoved/nakke/skulder-smerter.

Det skal også understreges, at eksploranden aldrig har haft smerter i rygsøjlen, og ej heller i lænderygsøjlen, før aktuelle ulykkestilfælde. ...«

I speciallæge Elisabeth B. Skrivers erklæring af 12. februar 1991 anføres bl.a.

»Efter anmodning fra overlæge, dr.med. Jarl Rosenørn, neurokirurgisk afdeling H, KA's Glostrup harjeg gennemgået og vurderet røntgenoptagelser af lænde- og halsryg.

Der foreligger røntgenoptagelser af lænderyg og korsben (columna lumbalis, os sacrum) dateret d. 07.10.87., 17.06.88. og 17.05.90. Ved undersøgelsen d. 17.06.88. er halebenet (os coccygis) medfotograferet. Desuden foreligger en CT-scanning af overgang mellem lænderyg og korsben (lumbosakralovergang) dateret d. 17.06.90.

Af halsryg (columna cervicalis) foreligger optagelser daterede d. 17.04.89. og d. 29.08.89. ...

Med hensyn til fundet af spina bifida på 5. Iændehvirvel og 1. sakralsegment er en sådan hyppigt forekommende. Sædvanligvis lukkes hvirvelbueme i dette område i 1øbet af det 1. Ieveår, men en persisterende to-deling af torntappen (spina bifida) er et hyppigt fund, specielt på overgangen mellem de forskellige afsnit af rygsøjlen, som f.eks. den lumbosakrale overgang.

Defekter i hvirvelbuerne (arcolyse) anses for at være en medfødt misdannelse og forekommer i ca. 5% af befolkningen og langt de fleste af disse (ca. 80%) er lokaliseret til 5. Iændehvirvel.

Fremadglidning af en hvirvel pga. defekt i hvirvelbuen (olistese) er sædvanligvis først påviselig efter 2 års alderen. De fleste viser sig inden 10 års alderen, nogle ganske få i 1øbet af de følgende 5 år.

Konklusion

Spina bifida ses hyppigst som et tilfældigt fund og anses for at være uden klinisk betydning. Den plumpe form af torntappen på 5. Iændehvirvel støtter antagelsen af, at der er tale om en medfødt og ikke en traumatisk opstået tilstand.

Med hensyn til den dobbeltsidige defekt i hvirvelbuen (arcolyse) og den lette fremadglidning (olistese) af 5. Iændehvirvel tyder det konstante fund fra 1987 til 1990 og den manglende 1øshed på, at der her er tale om en, i forbindelse med ulykkestilfældet, tilfældigt opdaget medfødt defekt.

Halscolumna: Ved undersøgelsen den 17.04.89, hvor der er foretaget suppl. optagelser med let drejning mod henholdsvis venstre og højre, ses på samtlige billeder en rotationsubluksation mellem 1. og 2. halshvirvel, idet afstanden fra tappen (dens) på 2. halshvirvel (axis) er forskudt i forhold til ringhvirvlen (atlas) således at afstanden mellem tappen (dens) og ringhvirvlens ledbærende del (massa lateralis) er størst på højre side, hvor den måler ca. 6 mm mod ca. 3 mm på venstre side.

Ved undersøgelsen d. 29.08.89. genfindes denne sideforskel.

Konklusion

Denne rotation/subluksation er traumatisk betinget. Det fremgår af litteraturen og erfaringer her fra afdelingen at sådanne rotationsubluksationer persisterer uden nødvendigvis at give varige symptomer.«

Der er under domsforhandlingen den 25. november 1993 afgivet forklaringer af sagsøgeren, overlæge Jarl Rosenørn, speciallæge Elisabeth B. Skriver og overlæge Stig Sonne-Holm.

Sagsøgeren A har foklaret, at hun er født i juli 1968. Hun har ikke før ulykken den 31. august 1987 været lægeundersøgt i anledning af sin ryg, som aldrig havde forvoldt smerter eller givet problemer af nogen art. Hun var før ulykken meget aktiv fysisk og dyrkede bl.a. springgymnastik, rulleskøjtedans og jitterbug.

Ulykken skete ved, at en stol blev fjernet, da hun skulle sætte sig. Hun faldt bagover og følte en voldsom smerte fra bagdelen op gennem hele ryggen til baghovedet. Hun lå i sengen i en uge, men smerteme blev ved, selv om de efterhånden aftog fra midt på ryggen og opad, hvor der nu mere var tale om ømhed og en fornemmelse af stivhed. Hun havde dog fortsat smerter i nakkeregionen, men smerterne i lændepartiet var langt kraftigere. Hun er foreholdt, at der ikke i lægeerklæringen af 19. maj 1988 omtales smerter i nakken og forklarer hertil, at hun over for lægen omtalte disse, men nok har koncentreret sig om en beskrivelse af lændesmerterne, som dengang bekymrede hende mest.

Den 1. april 1989 lå hun på ryggen på gulvet med hænderne bag hovedet og så fjernsyn, da hun pludselig følte voldsomme smerter i forbindelse med, at hun skulle reSse sig. Det er muligt, at hun herved har drejet hovedet. Hun har siden haft smerter hver dag i hoved, ryg og nakke med varierende intensitet. Rygsmerterne er der hver dag, og hun har konstante hovedsmerter, der stråler ud i skulder og skulderblade. 3-4 gange om ugen har hun så kraftig hovedpine, at hun må tage smertestillende piller.

Speciallæge i diagnostisk radiologi Elisabeth B. Skriver har bl.a. forklaret, at den dobbeltsidige defekt i hvirvelbuen (arcolyse) bevirker svaghed i hvirvelsøjlen i den nederste del af ryggen, hvor den er mest belastet. Denne defekt antog man tidligere var medfødt, men nu er det nærmest opfattelsen, at den er en følge af gentagne belastninger af nederste rygdel, en såkaldt stressfaktor. Arcolyse kan i voksenalderen bevirke fremadglidning af den 5. lændehvirvel (olistese) og gøre ryggen mere udsat for en akut traumatisk påvirkning.

Den olistese, der er fundet hos sagsøgeren, er en følge af arcolysen og »fuldt forenelig med« at kunne være opstået ved ulykkesstedet.

Rotationssubluksationen mellem 1. og 2. halshvirvel er et unormalt fund, som er traumatisk betinget, og som det er rimeligt at antage har sammenhæng med sagsøgerens ulykkestilfælde.

Overlæge, dr.med. Jarl Rosenørn har foklaret, at han er speciallæge i neurokirurgi og har været voterende inden for dette speciale i Retslægerådet siden 1989.

Ved røntgenundersøgelser af sagsøgerens lændeparti er der påvist arcolyse og olistese, men der er usikkerhed om, hvorvidt disse unormale fund hidrører fra en medfødt defekt eller er traumatisk betinget, og vidnet har valgt at overlade den endelige konklusion til en radiologisk speciallæge.

Hvis der eksisterer en forudgående defekt, kan en efterfølgende ydre belastning give problemer og fremkalde symptomer hos hidtil symptomfrie personer. Der er intet til hinder for, at olistesen kan have været til stede før ulykken uden at have givet symptomer. Vidnet er uenig i det, der anføres i skrivelsen af 4. november 1991 fra Den sociale Ankestyrelse om, at »det aktuelle traume ikke ville have udløst kroniske lændesmerter, hvis den forudbestående lidelse ikke havde været til stede«. Ved tilsvarende ulykkestilfælde har også personer med normal rygsøjle fået kroniske smerter.

Vidnet er ligeledes uenig i det i skrivelsen anførte om sammenhæng mellem ulykken og sagsøgerens smerter i baghoved og nakke/skulderregion, hvorom det hedder: »Når symptomerne først fremkommer næsten l l/2 år senere som i denne sag, er sammenhængen ikke sandsynlig«. Der kan meget vel foreligge et såkaldt »brosymptom«, der er karakteriseret ved en årsagssammenhæng med stort tidsmæssigt interval i en situation som den foreliggende, hvor der i intervallet har foreligget en svag smertetilstand. Vidnet finder det således ikke urimeligt at kæde de pludseligt opståede kraftige nakkesmerter i 1989 sammen med det tidligere traume i 1987, og der ses da også eksempler på, at en såkaldt forkert bevægelse kan få et tidligere traume til at blusse op.

Når vidnet i sin erklæring af 19. maj 1988 ikke beskriver klager over nakkesmerter, kan dette godt skyldes, at sagsøgeren på dette tidspunkt fokuserede på sine kraftige lændesmerter: »Man har kun rigtigt ondt eet sted ad gangen«.

Om sammenhængen mellem ulykken og smerterne i nakke/skulderpartiet henviser vidnet til sin erklæring af 10. januar 1991, side 6 midt og fastholder, at en sådan sammenhæng er sandsynlig i sagsøgerens tilfælde. hvor der hverken var symptomer, røntgenfund eller erkendte traumer før ulykkestilfældet. En vridning af hovedet kan ikke være årsag til en subluksation med smerter i årevis hos en ellers rask person.

Overlæge, dr.med. Stig Sonne-Holm har forklaret, at han er administrerende overlæge på Hvidovre Hospitals ortopædkirurgiske afdeling med speciale i ortopædisk rygkirurgi. Han er tilknyttet Den sociale Ankestyrelse som lægelig sagkyndig.

Vidnet finder det højst usandsynligt, at sagsøgerens ulykkestilfælde alene skulle have forårsaget de fundne defekter i lændepartiet. En arcolyse behøver ikke nødvendigvis at give symptomer, men giver en nedsat bevægelighed i lænden, som dog ikke behøver at blive opdaget, og accepteres generelt ikke at kunne opstå ved traumatisk påvirkning, medmindre der er tale om alvorlige brud på rygsøjlen.

Sagsøgerens nakkesmerter, der var uomtalte i lægeerklæringen fra maj 1988, giver først anledning til klage efter den 1. april 1989, hvor de fremkommer i forbindelse med, at sagsøgeren rejser sig fra liggende stilling. På denne baggrund finder vidnet det næsten usandsynligt, at disse smerter skulle have sammenhæng med faldet 1 l/2 år tidligere. Sagsøgerens hypermobilitetssyndrom kan muligt være medvirkende årsag til disse nakkesmerter. Syndromet kan udløse smerter, navnlig hos midaldrende kvinder, men også hos andre med stigende frekvens fra 30-års alderen.

Sagsøgeren har henvist til, at den principale påstand indebærer, at der ikke sker fradrag ved fastsættelsen af mengraden p.g.a. forudbestående ryglidelse, samt at det anerkendes, at skaden på nakke og skulder hidrører fra arbejdsulykken (12-15+ 8% mengrad).

Sagsøgerens subsidiære påstand forudsætter anerkendelse af, at nakke/skulderskaden hidrører fra arbejdsulykken, men med fradrag for en forudbestående ryglidelse (12+8% mengrad). Sagsøgerens mere subsidiære påstand indebærer, at der ikke sker fradrag ved fastsættelsen af mengraden p.g.a. forudbestående ryglidelse, samt at det lægges til grund, at nakke/skulderskaden ikke hidrører fra arbejdsulykken.

Sagsøgeren har i øvrigt til støtte for sine påstande indledningsvis anført, at der ved afgørelsen om årsagssammenhæng mellem en arbejdsulykke og en skade må tages hensyn til såvel direkte som indirekte (afledte) følger af ulykken og til, at der gælder en særlig bevisregel for denne årsagsforbindelse i medicinsk tvivlsomme tilfældet idet det ifølge den på ulykkestidspunktet gældende arbejdsskadeforsikringslov (lovbek. 450/87) §13 er bestemt, at et varigt men anses at være en følge af arbejdsskaden, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. Denne bestemmelse må fortolkes således, at den lemper bevisbyrden for årsagsforbindelsen til lidelser, der viser sig senere end ulykken, og må indebære, at der statueres årsagsforbindelse, medmindre der ikke er en overvejende sandsynlighed, der taler herimod.

Til støtte for den principale og mere subsidiære påstand gøres gældende, at de hos sagsøgeren konstaterede lændedefekter (arcolyse og olistese) med deraf følgende smerter og bevægeindskrænkninger er en følge af ulykken, idet der herved lægges vægt på speciallæge Elisabeth Skrivers vidneforklaring sammenholdt med den omstændighed, at der ikke forud for ulykken har været nogen tegn på ryglidelse. Det må i hvert fald kunne lægges til grund, at det ikke er udelukket, at ulykken er årsag til skaden, hvilket if ølge lovens § 13 fører til, at der statueres en sådan årsagsforbindelse. Selv om retten måtte lægge til grund, at der ikke eksisterer nogen årsagssammenhæng mellem ulykke og skade, kan dette dog heller ikke føre til, at menprocenten reduceres på grund af en forudbestående ryglidelse, idet der ikke er et klart lægeligt grundlag for at konstatere denne lidelses andel af sagsøgerens samlede smertetilstand.

Til støtte for den principale og subsidiære påstand gør sagsøgeren endvidere gældende, at sagsøgerens smerter i nakke, skulderparti og baghoved er en følge af ulykken. Det fremgår klart af speciallæge Elisabeth Skrivers erklæring, at den konstaterede rotationssubluksation mellem 1. og 2. halshvirvel er traumatisk betinget, og ifølge hendes vidneforklaring er det rimeligt at antage, at denne defekt har sammenhæng med sagsøgerens ulykkestilfælde. Selv om de meget voldsomme smerter i hoved-nakkeregionen først opstår 1 l/2 år senere i forbindelse med, at sagsøgeren rejser sig og muligt foretager en vridning af hovedet, må det efter overlæge Rosenørns forklaring lægges til grund, at en sådan hovedvridning ikke kan forårsage en subluksation hos en rask person. Overlæge Rosenørn har da også i sin erklæring af 10. januar 1991 udtalt, at ulykken meget vel kan have udløst subluksationen. Overlæge Sonne-Holms forklaring, hvorefter sagsøgerens hypermobilitetssyndrom kan have betydning for nakkelidelsen, må afvises på baggrund af, at dette syndrom, hvis nærmere karakter er uoplyst, aldrig har givet sig udslag i gener til trods for, at sagsøgeren har været meget fysisk aktiv indtil ulykken.

Såfremt det ikke findes bevist eller sandsynliggjort, at der eksisterer en årsagssammensætning mellem ulykken og nakkeskaden, må det i hvert fald lægges til grund, at der består en sådan lægelig tvivl om årsagssammenhængen, at reglen i arbejdsskadeforsikringslovens §13 kan bringes i anvendelse, således at der under alle omstændigheder skal ske en forhøjelse af mengraden med 8% i henhold til Sikringsstyrelsens mentabel pkt. C a: nogen bevægeindskrænkning og/eller smerter lokalt i halssøjlen.

Sagsøgeren fastholder, at landsretten kan og bør tage stilling til mengraden, men hvis dette ikke findes muligt, må sagsøgerens mest subsidiære påstand om genoptagelse af menfastsættelsessagen tages til følge.

Sagsøgte har til støtte for sin frifindelsespåstand gjort gældende, at sagsøgte har truffet en korrekt afgørelse om mengraden ud fra et sagligt skøn på grundlag af de lægelige oplysninger, der er de samme, som foreligger under retssagen. Landsretten må være tilbageholdende med at tilsidesætte et sådant skøn, medmindre det er åbenbart forkert, og det er ikke sandsynliggtort i denne sag.

Det må efter bevisførelsen kunne lægges til grund, at sagsøgeren har en medfødt lændedefekt (arcolyse), som er årsag til olistesen, hvis denne ikke også er medfødt. Det er sagsøgtes opfattelse, at disse defekter, der bestod forud for ulykkestilfældet, har haft betydning for omfanget af den lændeskade, som ulykken har medført, idet en person med en fuldstændig rask ryg ikke ville have fået så omfattende skade ved en faldulykke som den, sagsøgeren var udsat for. Det fremgår imidlertid af den supplerende udtalelse af 4. november 1991 fra sagsøgte, at den fastsatte mengrad på 12% er udmålt i overkanten og ikke ville være blevet højere, selv om det blev lagt til grund, at sagsøgeren ikke havde haft en forud for ulykken bestående lændedefekt, eller, hvis dette var tilfældet, at denne ikke havde haft betydning for omfanget af den skade, som sagsøgeren pådrog sig.

Det må lægges til grund, at sagsøgerens nakke- og hovedsmerter, der ikke er beskrevet i overlæge Rosenøms erklæring af 19. maj 1988, først er opstået den 1. april 1989 som følge af en pludselig drejning af hovedet muligvis kombineret med sagsøgerens hypermobilitetssyndrom som forklaret af overlæge Sonne-Holm. Det må således anses for godtgjort, at der er en overvejende lægelig sandsynlighed for, at sagsøgerens nakkeskade ikke hidrører fra ulykkestilfældet, hvorfor bevisformodningsreglen i arbejdsskadeforsikringslovens §13 ikke skal anvendes i denne situation. Der skal således ikke fastsættes en højere mengrad på grund af nakkeskaden.

Såfremt det måtte antages, at sagsøgerens nakke- og hovedsmerter hidrører fra ulykken, skal den næmmere fastsættelse af mengraden ske i Arbejdsskadestyrelsen i overensstemmelse med de retningslinier, som dommen angiver, og med bistand af den lægelige sagkundskab, som de administrative myndigheder arbejder sammen med. I denne situation skal landsretten således ikke fastsætte mengraden, men hjemvise sagen til fomyet administrativ behandling.

Landsrettens bemærkninger

Det lægges til grund, at sagsøgeren ved tilskadekomsten i 1987 var en ganske ung, aktiv sportsudøver, som aldrig havde haft problemer med sin ryg.

Efter speciallæge Elisabeth Skrivers forklaring må det anses for højst sandsynligt, at den dobbeltsidige defekt i hvirvelbuen (arcolyse) og fremadglidningen af den 5. Iændehvirvel (olistese) med de deraf følgende smerter og bevægeindskrænkninger er forårsaget af nævnte tilskadekomst, og der er i hvert fald ikke nogen overvejende sandsynlighed, der taler imod dette, jf. § 13 i den dagældende lov om arbejdsskadeforsikring.

Det fremgår af såvel sagsøgerens egen forklaring som af overlæge Rosenøms erklæring af 19. maj 1988, at sagsøgeren umiddelbart efter tilskadekomsten havde smerter også op i nakke og baghoved, men at lændesmerterne hurtigt blev dominerende.

Efter overlæge Rosenøms og speciallæge Skrivers forklaringer finder retten det rimeligt at antage, at nakkegenerne hidrører fra tilskadekomsten, således at der ikke er en overvejende sandsynlighed, der taler herimod, jf. ovennævnte § 13.

Der foreligger ikke nærInere oplysninger om det hos sagsøgeren konstaterede hypermobilitetssyndrom, som herefter ikke kan tillægges betydning ved bedømmelsen af årsagen til nakkesmerterne.

Som følge af det anførte gives der sagsøgeren medhold i, at mengraden skal fastsættes højere end 12%, men retten finder, at den nærmere fastsættelse af mengraden må ske ved en fornyet behandling på det ovenfor anførte grundlag hos de administrative myndigheder.

På denne baggrund tages sagsøgtes subsidiære påstand om hjemvisning til følge.

- - -

Sagsøgte, Den sociale Ankestyrelse, betaler 14.500 kr. i sagsomkostninger til sagsøgeren, Finansforbundet som mandatar for A.

Højesterets dom.

Den indankede dom er afsagt af Østre Landsret.

I pådømmelsen har deltaget fem dommere: Pontoppidan, Hornslet, Blok, Jørgen Nørgaard og Børge Dahl.

Appellanten, Den Sociale Ankestyrelse, har gentaget sin påstand om frifindelse.

Indstævnte, Finansforbundet som mandatar for A, har gentaget sin principale, subsidiære og mere subsidiære påstand og mest subsidiært påstået stadfæstelse.

Der er til brug for Højesteret tilvejebragt yderligere oplysninger.

Retslægerådet har besvaret en række spørgsmål fra hver af parternes advokater den 22. juni 1995 og nogle supplerende spørgsmål den 18. juni 1996. Heraf fremgar bl.a. (nummereringen er ændret af Højesteret)

Vedrørende nakken

Spørgsmål 1

Finder Retslægerådet det sandsynligt, at man kan få en forvridning i den øvre del af halshvirvelsøjlen ved et indirekte traume op gennem rygsøjlen som beskrevet?

Svar

Nej

Spørgsmål 2

Kan skadelidtes nakkesymptomer, der opstod den 1. april 1989, tilskrives ulykkestilfældet den 31. august 1987, eller taler de tidsmæssige forhold med overvejende sandsynlighed herimod, jf. arbejdsskadeforsikringslovens § 13?

Svar

Retslægerådet anser det for usandsynligt, at skadelidtes nakkesymptomer, der opstod den 1. april 1989, kan tilskrives ulykkestilfældet den 31. august 1987.

Spørpsmål 3

Finder Retslægerådet det sandsynligt, hvis man har haft en overstrækning af senebånd, ledkapsler og lignende i den øvre del af halshvirvelsøjlen, at der kan opstå subluksation, bevægelsesindskrænkning og smerter senere i forløbet ved en pludselig kraftig drejning af hovedet uden udefra kommende påvirkning?

Svar

Ifølge sagens akter har skadelidte kun haft beskedne symptomer fra halshvirvelsøjlen i perioden 31. august 1987 - 1. april 1989. Sammenholdt med den moderate læsion af nakken, som skadelidte var udsat for i 1987, anser Retslægerådet det for usandsynligt, at ulykkestilfældet i 1987 har været en disponerende faktor til de pludseligt opståede nakkesmerter i 1989, jf. svaret på spørgsmål 1. Vedrørende kenden

Spørpsmål 4

Hvor hyppigt ses arkolyse og spondylolistese i lænden hos voksne?

Svar

Arkolyse og spondylolistese i lænden optræder hos 5-7 % af den hvide befolkning. Hos eskimoer ligger hyppigheden omkring 40%. Spørgsmål 5

Hvilken kategori af enkeltstående traumer kan udløse en dobbeltsidig arkolyse og spondylolistese med glidning i en forudbestående normal ryg?

Svar: Dobbeltsidig arkolyse og spondylolistese med glidning i en forudbestående normal ryg, udløst af enkeltstående traumer, forekommer så sjældent, at spørgsmålet ikke kan besvares.

Spørgsmål 6

Kan det i aktuelle sag beskrevne fald fra stol have bevirket en dobbeltsidig arkolyse og spondylolistese, eller taler overvejende sandsynlighed herimod, jf. arbejdsskadeforsikringsloven § 13?

Svar

Nej. Retslægerådet anser det for usandsynligt, at det i den aktuelle sag beskrevne fald fra stol kan have bevirket en dobbeltsidig arkolyse og spondylolistese.

Spørgsmål 7

Er en arkolyse og spondylolistese mellem 5. Iændehvirvel og 1. korsbenshvirvel med nogen glidning forbundet med nedsat bevægelighed i lænden?

Svar

Patienter, der som følge af arkolyse og spondylolistese har lændesmerter, vil have en smertebetinget nedsat bevægelighed i lænden. Patienter uden lændesmerter må antages at have normal bevægelighed i lænden.

Spørpsmål 8

Finder Retslægerådet det sandsynligt, at man kan få en smertetilstand i lænden, som den tilstand, der er beskrevet hos A eftertraumet i 1987, såfremt man ikke røntgenologisk har kunnet påvise arkolyse og spondylolistese? Svar

Spørgsmålet er hypotetisk og kan derfor kun besvares generelt. Det er imidlertid Retslægerådets opfattelse, at længerevarende rygsmerter af karakter som beskrevet hos skadelidte vil kunne opsta efter et traume af den karakter, som skadelidte var ude for i 1987, også selvom der ikke forud består arkolyse og spondylolistese. En tilstedeværende arkolyse og spondylolistese må på den anden side antages at kunne disponere til opståelsen af længerevarende lændesmerter efter et forudgående traume. I Arbejdsskadestyrelsens mentabel til brug ved menafgørelser truffet den 1. november 1985 og senere i arbejdsskadesager hed det bl.a.: »...

Tabellen er en normaltabel. Fravigelser af tabelsatserne vil dog kun finde sted, hvor der foreligger ganske særlige forhold. ...

I tilfælde, hvor skadelidte har en lidelse, der har været tilstede forud for arbejdsskaden, kan der blive tale om en særvurdering af menets omfang. ...

Rammer arbejdsskaden et område, der i forvejen er varigt skadet, vil der ved fastsættelsen af mengraden kun blive taget hensyn til den af arbejdsskaden forvoldte forværrelse af tilstanden, hvilket i almindelighed vil resultere i mengrader, der er mindre end normaltabellens. ...

III. Hals og ryg. ...

C. Andre rygskader

a. Halssøjlen

Nogen bevægeindskrænkning og/eller smerter lokalt ...8 ...

b. Øvrige del af rygsøjlen

Rygsmerter med nogen bevægeindskrænkning......12-15 ...«

I mentabellen gældende for afgørelser truffet den 19. februar 1996 og senere hedder det bl.a.: »...

Anden årsag end arbejdsskaden

Menet bliver beregnet efter tabellens satser, medmindre der er overvejende sandsynlighed for, at andre forhold end arbejdsskaden er årsag til tilstanden.

Forudbestående lidelser/skader ...

Hvis arbejdsskaden ... rammer et område, der i forvejen er varigt skadet, vil der kun blive taget hensyn til den forværrelse af tilstanden, der følger af arbejdsskaden. Dette vil i almindelighed resultere i mengrader, der er mindre end efter normaltabellen.

Hvis en lidelsefi som ikke er en følge af arbejdsskaden, medfører usædvanlige følger af denne arbejdsskade, vil det indga i vurderingen af mengraden.

For eksempel vil en ubetydelig skramme, der ender med amputation af underbenet hos en person med diabetes, normalt føre til en større godtgørelse, end skrammen ville give i sig selv.

Der vil dog ikke blive tale om fuld godtgørelse fortab af underben, idet skaden og sygdommen tilsammen fører til det voldsomme forløb, som ingen af dem i sig selv kunne have fremkaldt på skadetidspunktet...«

Højesterets bemærkninger.

Efter arbejdsskadeforsikringslovens §13 skal A's gener - såvel lændegener som nakkegener - »anses for at være en følge af arbejdsskaden, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod«.

I overensstemmelse med Retslægerådets svar på spørgsmål 1-3 må det anses for usandsynligt, at A's nakkegener er en følge afarbefdsskaden. Arbejdsskadestyrelsen og Den Sociale Ankestyrelse har herefter med rette set bort fra hendes nakkegener ved fastsættelsen af mengraden efter arbejdsskadeforsikringsloven.

Med hensyn til lændegenerne udtaler fire dommere - Pontoppidan, Hornslet, Jørgen Nørgaard og Børge Dahl - følgende

Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmålene 7 og 8 finder vi, at det ved fastsættelsen af A's mengrad må lægges til grund, at det ikke kan anses for overvejende sandsynligt, at hendes aktuelle lægelige situation, for så vidt angår smertebetinget nedsat bevægelighed i lænden, kan henføres til andet end ulykken i 1987. Der har derfor ikke været grundlag for ved fastsættelsen af mengraden at foretage noget fradrag i anledning af den forudbestående rygdefekt, som A efterRetslægerådets besvarelse afspørgsmålene 5 og 6 må antages at have haft, jf. herved princippet i § 26 i den gældende arbejdsskadeforsikringslov.

Ved Den Sociale Ankestyrelses fastsættelse af mengraden til 12% er der imidlertid ifølge styrelsens skrivelse af 23. april 1990 lagt vægt på, at A havde »en forudbestående ryglidelse«.

Der skal herefter nu ske en modsvarende forhøjelse af A's mengrad, idet vi ikke finder at kunne tillægge næstsidste afsnit i Ankestyrelsens - efter sagsanlægget afgivne - udtalelse af 4. november 1991 betydning.

Vi stemmer derfor for at tage indstævntes mere subsidiære påstand til følge.

Dommer Blok udtaler

Det må efter de foreliggende lægelige udtalelserherunder også speciallæge Skrivers forklaring for landsretten - lægges til grund, at de hos A konstaterede defekterved hvirvelbuerne i 5. lændehvirvel (arkolyse) var medfødte eller i hvert fald bestod forud for ulykken, og at de giorde hendes ryg mere sårbar over for traumatisk påvirkning. Den Sociale Ankestyrelse har på grundlag af overlæge Sonne-Holms vurdering anset det for overvejende sandsynligt, at disse forudbestående defekter har været medvirkende årsag til A's lændeskade eller dennes omfang, jf. herved arbejdsskadeforsikringslovens §13. Jeg finder, at der ikke er tilvejebragt oplysninger, som giver grundlag for at anfægte denne vurdering. Det bemærkes herved, at Retslægerådet i svaret på spørgsmål 8 alene har udtalt, at rygsmerter af karakter som beskrevet hos A vil kunne opstå efter et traume af den omhandlede karakter også hos personer uden forudbestående rygdefekter.

Efter den praksis, som har været lagt til grund ved anvendelsen af arbejdsskadeforsikringslovens regler også forud for gennemførelsen af den udtrykkelige bestemmelse herom i den gældende lovs § 26, har det herefter - for så vidt dette er sket - været berettiget ved fastsættelsen af mengraden at foretage nedsættelse under hensyn til A's forudbestående rygdefekter.

Jeg stemmer derfor for at tage appellantens påstand om frifindelse til følge.

Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet.

Thi kendes for ret: Appellanten, Den Sociale Ankestyrelse, tilpligtes at fastsrette A's mengrad til mere end 12 % og højst 15 %. I sagsomkostninger for landsret og Højesteret skal Den Sociale Ankestyrelse inden 14 dage efter denne højesteretsdoms afsigelse betale 15.000 kr. til indstævnte, Finansforbundet som mandatar for A.

Ingen

Resume(udarbejdet af Socialministeriet) Godtgjort at der var tale om en arbejdsskade i form af lændegener.

En rygdefekt forud for arbejdsulykken kunne ikke begrunde en nedsættelse i mengraden, idet det udfra Retslægerådets vurdering ikke kunne anses for overvejende sandsynligt, at skadelidtes aktuelle lægelige situation, kunne henføres til andet end arbejdsulykken.