2021-2. Nødvendige merudgifter efter servicelovens § 100

2021-2.

Nødvendige merudgifter efter servicelovens § 100

En diabetiker havde nødvendige merudgifter efter servicelovens § 100 som følge af behov for hurtigtvirkende kulhydrater til regulering af lave blodsukre.

Efter praksis kan der kun ydes tilskud til det billigste af de relevante produkter, som kan dække det konkrete behov, medmindre det i den konkrete sag er dokumenteret, at borgeren ikke kan benytte det.

Det følger også af praksis, at der i forhold til synspunkter om håndterbarhed normalt vil kunne tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen.

Ankestyrelsen havde i sagen lagt til grund, at der kunne tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen af de nødvendige merudgifter.

Borgeren mente, at der skulle tages udgangspunkt i prisen for juice – som var et dyrere produkt – fordi hun anvendte juice ved lavt blodsukker.

Ankestyrelsen fandt, at der ikke forelå oplysninger om, at borgeren konkret adskilte sig fra andre diabetespatienter, eller at hun på grund af særlige forhold var afskåret fra at anvende druesukker i pulverform.

Efter ombudsmandens opfattelse kunne man ikke ganske bortse fra, om en given behandlingsform var praktisabel for en borger.

Der var imidlertid ikke holdepunkter for en fortolkning af lovbestemmelsen, hvorefter en borger i almindelighed havde retskrav på at få dækket merudgifter, der var en følge af, at borgeren foretrak en bestemt af flere mulige løsninger.

Ombudsmanden fandt ikke grundlag for at tilsidesætte Ankestyrelsens generelle praksis på området.

Han havde heller ikke grundlag for at kritisere Ankestyrelsens afgørelse i sagen, der indeholdt en konkret og individuel vurdering af, om borgeren på grund af særlige forhold var afskåret fra at anvende druesukker i pulverform.

(Sag nr. 20/00494)

I det følgende gengives ombudsmandens udtalelse om sagen, efterfulgt af en sagsfremstilling (svar til A)

Ombudsmandens udtalelse

1.

Om sagen

Den 11. april 2018 traf Københavns Kommune afgørelse i din sag om dækning af nødvendige merudgifter efter § 100 i serviceloven.

Kommunen fandt, at du er omfattet af personkredsen i servicelovens § 100.

Den fandt også, at du kan have behov for hurtigtvirkende kulhydrater til regulering af lave blodsukre, og at udgiften hertil kan medregnes som en nødvendig merudgift.

Kommunen fandt imidlertid ikke grundlag for at fravige udgangspunktet i Ankestyrelsens principmeddelelse 111-15 om, at der kan tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen af merudgifterne.

Den 11. oktober 2018 stadfæstede Ankestyrelsen Københavns Kommunes afgørelse.

Styrelsen var enig med kommunen i, at der ikke var oplysninger, der kunne medføre, at udgangspunktet om, at kommunen kan lægge prisen for druesukker i pulverform til grund for beregningen, skulle fraviges.

Styrelsen fandt derfor, at du ikke havde sandsynliggjort en højere udgift til behandling af lave blodsukre end den, som kommunen havde beregnet.

Den 9. januar 2019 afviste Ankestyrelsen at genoptage sagen på baggrund af en ny lægeerklæring af 15. november 2018.

Ankestyrelsen vurderede, at det ikke var godtgjort, at anvendelse af druesukker i pulverform ikke er håndterbart for dig, og at kommunen derfor kunne tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen af dine nødvendige merudgifter.

Du klagede til Folketingets Ombudsmand den 14. marts 2019.

Ombudsmanden bad den 20. november 2019 Ankestyrelsen om over for dig at uddybe begrundelsen for sin afgørelse i sagen.

Den 9. januar 2020 skrev Ankestyrelsen til dig bl.a., at Ankestyrelsens principafgørelse 111-15 er baseret på en byretsdom fra 2015, hvor det blev vurderet af en lægekonsulent, at der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Ankestyrelsen oplyste endvidere, at styrelsen ikke fandt grundlag for at tilsidesætte Ankestyrelsens praksis, da det i dit tilfælde ikke var godtgjort, at du ikke er i stand til fysisk at håndtere druesukker i pulverform, eller at du ikke kan tåle indholdet i druesukker i pulverform.

Du klagede den 27. januar 2020 til mig over Ankestyrelsens afgørelser i sagen.

Den 11. marts 2020 bad jeg Ankestyrelsen om en udtalelse.

Til brug for min behandling af sagen har jeg fra Ankestyrelsen modtaget en udtalelse af 1. juli 2020 samt to yderligere svar af 1. september og 2. december 2020.

Fra dig har jeg modtaget indlæg af 15. juli, 28. september, 30. september og 26. oktober 2020.

Jeg henviser i øvrigt om sagens nærmere omstændigheder til sagsfremstillingen sidst i denne udtalelse.

2.

Retsgrundlag

2.1.

Serviceloven

Servicelovens § 100, stk. 1, har følgende ordlyd

Ӥ 100.

Kommunalbestyrelsen skal yde dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, jf. § 1 a i lov om social pension, med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der efter § 15 a i lov om social pension har opsat udbetalingen af folkepensionen.

Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i denne lov.

”

På tidspunktet for Københavns Kommunes og Ankestyrelsens afgørelser fremgik bestemmelsen af henholdsvis lovbekendtgørelse nr. 102 af 29. januar 2018 og lovbekendtgørelse nr. 1114 af 30. august 2018.

I dag fremgår bestemmelsen af lovbekendtgørelse nr. 1287 af 28. august 2020.

Bestemmelsens ordlyd er ikke ændret i perioden.

Bestemmelsen i § 100 blev indført ved lov nr. 573 af 24. juni 2005 om social service.

Af forarbejderne til bestemmelsen (lovforslag nr. LF 38 af 24. februar 2005, Folketingstidende 2004-05 (2. samling)) fremgår det, at bestemmelsen er en videreførelse med redaktionelle ændringer af den dagældende bestemmelse i § 84 i lov om social service.

Bestemmelsen i § 84 blev indført med vedtagelsen af den første servicelov (lov nr. 454 af 10. juni 1997 om social service) og blev nyaffattet ved § 2, nr. 2, i lov nr. 285 af 25. april 2001.

I de almindelige bemærkninger til loven fra 2001 er anført bl.a. følgende (pkt. 4.4 i lovforslag nr. LF 137 af 15. december 2000, Folketingstidende 2000-01)

”Vurderingen af funktionsevnen hos det enkelte menneske bliver derfor efter de gældende regler sat i relation til de tre overordnede principper for handicapindsatsen

(…) Kompensationsprincippet, (kompensering for følgerne af nedsat funktionsevne).

Kompensationsprincippet tager udgangspunkt i, at kompensationsbehovet er forskelligt fra menneske til menneske og fra funktionsevnenedsættelse til funktionsevnenedsættelse.

Tildelingskriterierne for de enkelte ydelser er fastsat efter dette princip, og for nogle ydelser er også udmålingskriterierne fastsat her ud fra.

…

Den endelige afgørelse af niveauet for hvilke merudgifter der skal dækkes, må fastlægges ved den praksis som de sociale nævn og Den Sociale Ankestyrelse træffer afgørelse om.

”

I de specielle bemærkninger til den dagældende § 84 i lovforslag nr. LF 137 af 15. december 2000, Folketingstidende 2000-01, fremgår bl.a. følgende

”Formålet med ydelsen er at medvirke til, at en person med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne (…) kan leve så normalt som muligt på trods af den nedsatte funktionsevne.

…

Kompensation sker enten ved naturalydelser eller ved kontant merudgiftsydelse.

Den handicappede skal afholde udgifter på linie med hvad alle andre har.

På den anden side skal personer med handicap ikke selv dække nødvendige merudgifter, der er en følge af den nedsatte funktionsevne.

Det er en helhedsvurdering af den samlede livssituation for den enkelte og dennes familie, der ligger til grund for både ydelser og samlet støtte.

…

Merudgiftsydelsen skal sikre, at en person med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne kan få dækket de nødvendige merudgifter til at få dagligdagen og almindelig livsførelse til at fungere.

Anvendelse af kontantydelsesformen giver modtageren mulighed for at vælge sin egen løsning.

(…) Formålet er, at den pågældende kan fortsætte et liv så nær det normale som muligt.

Merudgiftsydelse tildeles ud fra størrelsen af den enkelte ansøgers sandsynliggjorte, nødvendige merudgifter som følge af funktionsevnenedsættelsen (…).

…

Merudgiftsydelsen udmåles på grundlag af størrelsen af de sandsynliggjorte merudgifter, den pågældende har som følge af funktionsevnenedsættelsen.

Overslaget over merudgifterne fastlægges ud fra kendskabet til niveauet generelt for de omhandlede udgifter.

Administrationen af ordningen forudsættes at blive tilrettelagt efter generelle principper og uden dokumentationskrav for hver enkelt udgift.

”

2.2.

Merudgiftsbekendtgørelsen

Bekendtgørelse nr. 1248 af 13. november 2017 om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse (merudgiftsbekendtgørelsen), der var gældende på tidspunktet for Københavns Kommunes og Ankestyrelsens afgørelser, indeholdt i § 5, stk. 1, følgende bestemmelse

Ӥ 5.

Der ydes alene tilskud til nødvendige merudgifter, som er en følge af den nedsatte fysiske eller psykiske funktionsevne hos den person, der ansøger.

Behovet vurderes i forhold til ikke-handicappede på samme alder og i samme livssituation.

”

Bestemmelsen findes i dag med en enkelt redaktionel ændring i bekendtgørelse nr. 931 af 19. juni 2020.

3.

Praksis

Ankestyrelsen har truffet flere principafgørelser i medfør af servicelovens § 100.

Principafgørelse 103-10

Ankestyrelsen fandt i sagen – efter en konkret og individuel vurdering – at det var sandsynliggjort, at det var nødvendigt for ansøger, der havde insulinkrævende diabetes, at regulere sit blodsukker ved hjælp af druesukker eller juice i et omfang, der lå ud over, hvad andre ikke-handicappedes almindelige forbrug af sukkerpræparater var.

Udgifter til druesukker og juice i forbindelse med lavt blodsukker/følingstilfælde skulle derfor medtages ved beregningen af merudgifter.

Kommunen skulle herefter lave en ny beregning af merudgifterne på grundlag af ansøgers blodsukkermålinger, oplysninger om antal tilfælde af lavt blodsukker og oplysninger fra den behandlende læge.

Principafgørelse 31-14

Ankestyrelsen fandt, at der ikke var grundlag for at dække merudgifterne til et originalpræparat frem for kopimedicinen, idet det ikke var dokumenteret, at det var nødvendigt for ansøgeren at benytte originalproduktet frem for kopiproduktet.

Ankestyrelsen lagde vægt på bl.a., at begge præparater indeholdt samme lægemiddel, og at der ikke var oplysning om, at ansøger reagerede med allergi over for kopipræparatets hjælpestoffer og farvestoffer.

Principafgørelse 111-15

Ankestyrelsen behandlede sagen principielt for at afklare, om der ved beregning af merudgifter til hurtigtvirkende kulhydrater kan tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform.

Styrelsen fandt, at ansøgeren havde nødvendige merudgifter til druesukker i pulverform.

Afgørelsen blev truffet på baggrund af en dom af 20. oktober 2015 fra Retten i Esbjerg, der er omtalt umiddelbart nedenfor.

Retten i Esbjergs dom af 20. oktober 2015

Jeg har fra Ankestyrelsen modtaget en kopi af den utrykte dom af 20. oktober 2015 fra Retten i Esbjerg.

Borgeren i denne sag brugte juicebrikker og druesukkertabletter til behandling af lavt blodsukker, da det efter borgerens opfattelse var for besværligt at bruge druesukker i pulverform opløst i vand.

En lægekonsulent forklarede som vidne i sagen, at der ikke er fysiologisk forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Borgeren gjorde gældende, at der ved fortolkningen af, hvad der er nødvendige merudgifter som følge af diabetes, skal tages udgangspunkt i de generelle anbefalinger fra Steno Diabetes Center og Diabetesforeningen, hvorefter patienten bør anvende den form, der passer patienten bedst, at druesukker i pulverform hverken er en hygiejnisk eller en anbefalet løsning, og at Ankestyrelsen derfor ved beregningen af nødvendige merudgifter skal tage udgangspunkt i udgiften til den form for hurtigtvirkende kulhydrater, der passer borgeren bedst – i denne sag druesukker i tabletform.

Borgeren gjorde også gældende, at Ankestyrelsens krav om brug af druesukker i pulverform lå ud over, hvad man med rimelighed kunne forlange, og at det var i strid med selve formålet med servicelovens § 100, som er at give borgeren mulighed for selv at tilrettelægge, hvordan behovet bedst muligt dækkes.

Retten fandt ikke, at borgeren ved Diabetesforeningens og Steno Diabetes Centers vurdering af, at anvendelse af druesukker i pulverform ikke er håndterbart, havde godtgjort, at der var det fornødne sikre grundlag for at tilsidesætte Ankestyrelsens vurdering af, at borgeren i tilfælde af lavt blodsukker kunne anvende druesukker i pulverform.

4.

Ankestyrelsens udtalelser

Af Ankestyrelsens udtalelser i sagen fremgår følgende om styrelsens praksis

Endvidere fremgår det, at Ankestyrelsen er opmærksom på vejledningen fra Dansk Endokrinologisk Selskab og anbefalingerne fra Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center, hvorefter akut behandling af lavt blodsukker af hensyn til håndterbarhed gerne må være druesukker i tabletform og juice som brikker, samt at styrelsen også er opmærksom på, at Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center finder, at man ikke med rimelighed kan forlange, at diabetikere skal medbringe en flaske med opblandet druesukkerpulver hver dag, og peger på hygiejneforholdene ved anvendelse af drikkedunke og på risikoen for spild.

Ankestyrelsen har anført, at det forhold, at druesukkertabletter og frugtjuice i brikker er nemmere at anvende eller i sin form er nemmere at medbringe uden for hjemmet, ikke kan føre til en ændret retlig vurdering af, at formålet med merudgiftsbestemmelsen i servicelovens § 100 er at dække den udgift, som kan dække det fysiske behov for hurtigtvirkende kulhydrater i tilfælde af akut lavt blodsukker.

Borgeren kan vælge at anvende et andet eller dyrere produkt, hvis dette ønskes eller forekommer at være nemmere, men det er alene den udgift, der kan dække behovet, som kan bevilges efter merudgiftsbestemmelsen.

Desuden er det anført, at det er muligt at sikre en korrekt dosis af hurtigtvirkende kulhydrater i en akut situation med lavt blodsukker ved på forhånd at have blandet druesukkerpulver i en flaske, f.eks. om morgenen, og at denne kan medbringes ved aktiviteter uden for hjemmet.

Styrelsen har endvidere med henvisning til Forbrugerrådets hjemmeside anført, at det er muligt at anvende en flaske, der ikke afgiver kemiske stoffer fra indersiden til indholdet, og som kan vaskes.

I forhold til vurderingen af din sag har Ankestyrelsen anført, at der ikke er lægelige oplysninger om, at du på grund af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse ikke er i stand til at håndtere druesukker i pulverform, at du ikke kan tåle indholdet i druesukker i pulverform, eller at du ikke kan behandle akut lavt blodsukker med druesukkerpulver, hvis druesukkerpulveret er blandet på forhånd, så den korrekte dosis kan indtages ved behov for behandling.

De lægelige oplysninger i din sag om, at udsving i dine blodsukkerniveauer kan hindre en stabil diabetesregulering og øge risikoen for senkomplikationer, er efter styrelsens opfattelse af generel karakter og vil være gældende for alle diabetespatienter.

Ankestyrelsen har også bemærket, at den er opmærksom på de lægelige oplysninger i sagen om, at ”specifikt hos denne patient kan druesukker i pulverform ikke anvendes, fordi der er risiko for, at patienten enten underbehandles eller overbehandles med kulhydrat, hvilket medfører ustabilt blodsukkerniveau”, men at det er styrelsens opfattelse, at der ikke herved er peget på, hvorved du konkret adskiller dig fra andre diabetespatienter.

Ankestyrelsen finder samtidig ikke, at der generelt er lægefaglig dokumentation for, at der er forskel på, om behovet for hurtigtvirkende kulhydrater dækkes ved hjælp af juice eller druesukker i pulverform.

Det er derfor Ankestyrelsens vurdering, at du ikke er fremkommet med oplysninger, som kan begrunde, at du skal have dækket merudgifter til juice i stedet for druesukker i pulverform.

5.

Min vurdering

5.1.

Københavns Kommune og Ankestyrelsen har fundet, at du er omfattet af personkredsen i servicelovens § 100, og at du har nødvendige merudgifter som følge af behov for hurtigtvirkende kulhydrater til regulering af lave blodsukre på grund af din diabetes.

Hovedspørgsmålet i sagen er derfor, om der – som det er lagt til grund af Københavns Kommune og Ankestyrelsen – kan tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen af de nødvendige merudgifter, eller om der som anført af dig skal tages udgangspunkt i prisen for juice ved beregningen af de nødvendige merudgifter ud fra en betragtning om, at du ikke kan anvende druesukker i pulverform.

5.2.

Efter servicelovens § 100, stk. 1, skal der ydes dækning til nødvendige merudgifter.

Det bagvedliggende hensyn med bestemmelsen er kompensationsprincippet.

Det vil sige, at en person med handicap ikke selv skal dække nødvendige merudgifter, der er en følge af den nedsatte funktionsevne.

Jeg henviser nærmere til pkt. 2.1 ovenfor.

Det følger af praksis, at det ved beregningen af nødvendige merudgifter kun er det billigste af de relevante produkter, som kan dække det konkrete behov, der efter bestemmelsen i serviceloven kan ydes tilskud til, medmindre der foreligger dokumentation for, at det billigste produkt ikke kan anvendes – f.eks. på grund af allergi – eller at borgeren ikke evner at anvende produktet på grund af en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse.

Jeg henviser nærmere til pkt. 3 ovenfor.

Idet druesukker i pulverform – sådan som jeg forstår det – er det billigste produkt på markedet, følger det af Ankestyrelsens praksis, at der kan tages udgangspunkt i dette produkt ved beregningen af nødvendige merudgifter, medmindre det i den konkrete sag er dokumenteret, at borgeren ikke kan benytte det.

Jeg må på baggrund af de foreliggende oplysninger lægge til grund, at de to former for sukker – henholdsvis druesukker i pulverform og juice – har samme fysiologiske virkning.

Jeg henviser nærmere til pkt. 3 ovenfor.

Et centralt tema bliver dermed, i hvilket omfang håndterbarhed og dermed besværliggørelse af en diabetikers hverdag skal indgå i vurderingen af, hvad der må anses for ”nødvendigt” i servicelovens § 100’s forstand.

Det fremgår af forarbejderne til bestemmelsen, at ”[m]erudgiftsydelsen skal sikre, at en person med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne kan få dækket de nødvendige merudgifter til at få dagligdagen og almindelig livsførelse til at fungere”.

Heraf følger efter min opfattelse, at man ikke ganske kan bortse fra, om en given behandlingsform er praktisabel for den pågældende.

Som det fremgår ovenfor under pkt. 2.1, er det imidlertid også forudsat i forarbejderne til servicelovens § 100, at niveauet for, hvilke merudgifter der skal dækkes efter bestemmelsen, må fastlægges i administrativ praksis.

Jeg mener desuden, at der ikke er holdepunkter for en fortolkning af servicelovens § 100, hvorefter en part i almindelighed har retskrav på at få dækket merudgifter, der er en følge af, at parten foretrækker en bestemt af flere mulige løsninger.

5.3.

Du har henvist til argumenter fra overlæge B, der angår såvel generelle forhold hos diabetikere som særlige forhold for dig.

For så vidt angår Ankestyrelsens praksis forstår jeg den således, at det på et generelt grundlag er vurderingen, at det for de fleste mennesker med diabetes vil være muligt at sikre en korrekt dosis af hurtigtvirkende kulhydrater i en akut situation med lavt blodsukker ved på forhånd at have blandet druesukkerpulver i en flaske, f.eks. om morgenen, og at medbringe denne ved aktiviteter uden for hjemmet.

Som det fremgår under pkt. 3 ovenfor, har domstolene endvidere allerede haft lejlighed til at tage stilling til forståelsen af servicelovens § 100 i en lignende sag og har ikke tilsidesat Ankestyrelsens vurdering af, at der – i forhold til synspunktet om håndterbarhed – normalt vil kunne tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen af de nødvendige merudgifter.

Overlæge B har som nævnt i sine udtalelser indirekte rejst spørgsmål ved Ankestyrelsens generelle praksis om diabetikeres mulighed for at anvende druesukker i pulverform.

En kvalificeret bedømmelse af de forhold, hvorom overlæge B og Ankestyrelsen er uenige i forhold til styrelsens generelle praksis, forudsætter imidlertid i vid udstrækning fagkundskab af lægefaglig og biokemisk art.

Jeg har som ombudsmand ikke en sådan særlig fagkundskab, og jeg kan derfor kun kritisere myndighedernes generelle vurderinger af denne art, hvis der er særlige omstændigheder i sagen, jf. Hans Gammeltoft-Hansen, Ombudsmandens prøvelsesbegrænsninger, s.

167 (175 ff.), i Peter Blume m.fl., Liv, Arbejde og Forvaltning (1995), Jon Andersen m.fl., Ombudsmandsloven med kommentarer (2013), s.

272, Karsten Revsbech m.fl., Forvaltningsret – Almindelige Emner, 6. udgave (2016), s.

511, og Niels Fenger, Forvaltningsret (2018), s.

1006 (Kirsten Talevski).

Efter min gennemgang af sagen mener jeg ikke, at dette er tilfældet, og jeg har således ikke grundlag for at tilsidesætte Ankestyrelsens generelle praksis på området.

5.4.

Spørgsmålet er herefter, om det i din sag er dokumenteret, at det på grund af særlige forhold hos dig er nødvendigt for netop dig at anvende juice i stedet for druesukker i pulverform.

Også en kvalificeret bedømmelse af dette spørgsmål forudsætter fagkundskab af lægefaglig art, og jeg kan derfor alene kritisere en afgørelse, der beror på en sådan bedømmelse, hvis der er særlige omstændigheder i sagen.

Det kan f.eks. være, hvis Ankestyrelsen ikke har undersøgt sagen godt nok, eller hvis afgørelsen er udtryk for en usaglig forskelsbehandling.

Efter min gennemgang af sagen mener jeg ikke, at den indeholder den slags særlige omstændigheder.

Jeg har herved lagt vægt på, at der ved afgørelsen af din sag er foretaget en konkret og individuel vurdering af, om det på baggrund af oplysningerne i sagen kan lægges til grund, at du på grund af særlige forhold hos dig er afskåret fra at anvende druesukker i pulverform.

Jeg mener i den forbindelse ikke, at Ankestyrelsens vurdering af oplysningerne i lægeerklæringerne i sagen kan give mig anledning til bemærkninger.

5.5.

Sammenfattende mener jeg herefter ikke, at jeg har grundlag for at tilsidesætte Ankestyrelsens vurdering, hvorefter der i din sag kan tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen af dine nødvendige merudgifter, herunder styrelsens vurdering af, at der ikke foreligger oplysninger om, at du, hvad det angår, konkret adskiller dig fra andre diabetespatienter.

Jeg har således ikke grundlag for at kritisere Ankestyrelsens afgørelse i sagen.

Jeg foretager mig derfor ikke mere i sagen.

Sagsfremstilling

1.

Den 11. april 2018 traf Københavns Kommune afgørelse om dækning af nødvendige merudgifter efter servicelovens § 100.

Kommunen fandt, at du var omfattet af personkredsen for servicelovens § 100.

Følgende fremgår af afgørelsen i forhold til behandling af lave blodsukre (afgørelsens s.

3)

”Vi har vurderet, at du kan have behov for hurtigt virkende kulhydrater til regulering af lave blodsukre.

Udgiften hertil kan medregnes som en nødvendig merudgift, jf. Ankestyrelsens principafgørelse nr. 111-15.

Det fremgår af statusattesten at der optræder lave blodsukre dagligt.

Du har oplyst at du har lave blodsukre dagligt, nogle dage flere gange dagligt, bl.a. som følge af motion.

Borgercenter Voksne er som offentlig myndighed forpligtet til, at tilbyde billigst mulige alternativ også til behandling af lavt blodsukker.

Borgercenteret vurderer, at der ved beregning af merudgifter til blodsukkerregulerende præparater alene skal medtages udgifter til blodsukkerregulerende præparater i det omfang, de anvendes til behandling af akut opstået lavt blodsukker.

Borgercenter voksne finder ikke grundlag for at fravige udgangspunktet i Ankestyrelsens principafgørelse nr. 111-15, om at der kan tages udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform.

”

Kommunen fandt herefter, at dine nødvendige merudgifter ikke oversteg den minimumsgrænse, der er fastsat i lovens § 100, stk. 3, og at du derfor ikke var berettiget til merudgiftsydelse.

Udgiften til hurtigtvirkende kulhydrater var kun en del af dine nødvendige merudgifter.

Den 3. juli 2018 fastholdt Københavns Kommune afgørelsen og videresendte din klage til Ankestyrelsen.

2.

Den 11. oktober 2018 stadfæstede Ankestyrelsen Københavns Kommunes afgørelse.

Bl.a. følgende fremgår af afgørelsen i forhold til behandling af lave blodsukre (afgørelsens s.

2-4)

”For så vidt angår højere udgifter til behandling af lave blodsukre lægger vi vægt på, at kommunen har beregnet udgiftens størrelse ud fra oplysningerne om, at du dagligt har lavt blodsukker.

Du oplyser, at du nogle dage har flere tilfælde af lave blodsukre, bl.a. som følge af motion.

Du oplyser også, at anvendelse af druesukker i pulverform er problematisk, og at du ikke kan tåle det.

Det fremgår af statusattesten, at du bør anvende juice til behandling af lave blodsukre.

Det følger af praksis, at kommunen i beregningen kan tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform.

Vi er opmærksomme på, at du flere gange anmoder om, at kommunen indhenter ny statusattest, da der er nye oplysninger i din sag.

Det ændrer ikke resultatet, da kommunen har modtaget en statusattest den 21. marts 2018, og du ikke derefter oplyser, hvilke ændringer der er tale om.

Vi er enige med kommunen i, at der i den aktuelle statusattest ikke er oplysninger, der kan medføre, at udgangspunktet om, at kommunen kan lægge prisen for druesukker i pulverform til grund for beregningen, skal fraviges.

Vi finder derfor, at du ikke har sandsynliggjort en højere udgift til behandling af lave blodsukre end det, som kommunen har beregnet.

Vi vurderer på den baggrund, at kommunens beregning af din udgift til behandling af lave blodsukre kan tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform.

…

Det er en betingelse for at medtage en udgift ved beregningen af de samlede merudgifter, at udgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne.

Udgiften skal være nødvendig og overstige de udgifter, som andre uden en funktionsnedsættelse har.

Udmålingen af merudgifter beror på et skøn over de sandsynliggjorte merudgifter.

Udgifter til hurtigvirkende kulhydrater til regulering af lavt blodsukker kan efter en konkret vurdering indgå ved beregning af nødvendige merudgifter til en person med diabetes type 1.

Beregning af borgerens nødvendige merudgifter til hurtigvirkende kulhydrater skal foretages på baggrund af en konkret vurdering af borgerens behov for hurtigvirkende kulhydrater.

Kommunen kan i den forbindelse tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform.

Vi henviser til principafgørelse 111-15.

”

3.

Den 9. januar 2019 afviste Ankestyrelsen at genoptage sagen.

Bl.a. følgende fremgår af afgørelsen (afgørelsens s.

1-2)

”I henhold til telefonsamtale den 1. november [2018] har du indhentet en ny udtalelse fra læge B på Rigshospitalet.

Det er B’s lægefaglige vurdering, at lave blodsukre ikke kan behandles med pulver, men skal behandles med juice.

Dette for at sikre, at behandlingen af lave blodsukre sker korrekt og hurtigt.

Med pulver kan du ikke være velreguleret.

Vi vurderer, at der ikke er kommet nye oplysninger frem, som ændrer ved vores tidligere vurdering af sagen.

Vi henviser i afgørelsen af 11. oktober 2018 til principafgørelse 111-15, hvoraf det fremgår, at beregning af nødvendige merudgifter til hurtigvirkende kulhydrater skal foretages på baggrund af en konkret vurdering af borgerens behov for hurtigvirkende kulhydrater.

Kommunen kan i den forbindelse tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform.

Principafgørelsen er baseret på en byretsdom fra 2015, hvor det vurderes af en lægekonsulent, at der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Da det ikke i dit tilfælde er godtgjort, at anvendelse af druesukker i pulverform ikke er håndterbart for dig, vurderer vi, at kommunen, på baggrund af en konkret og individuel vurdering, kan tage udgangspunkt i prisen på druesukker i pulverform ved beregningen af dine nødvendige merudgifter.

”

4.

Den 14. marts 2019 klagede du til Folketingets Ombudsmand.

Af klagens bilag fremgik det, at du ved en mail af 13. januar 2019 på ny havde henvendt dig til Ankestyrelsen i sagen.

Du havde bedt Ankestyrelsen om bl.a. at uddybe sin vurdering af spørgsmålet om, hvorvidt anvendelse af druesukker i pulverform er relevant for dig.

Ankestyrelsen havde ikke besvaret din henvendelse.

Vedlagt klagen var en lægeerklæring af 15. november 2018 fra overlæge B, Rigshospitalet, hvoraf følgende fremgår

”I den konkrete sag er det min lægefaglige vurdering, at lave blodsukre ikke kan behandles med pulver, men lave blodsukre skal behandles med juice.

Dette for at sikre, at behandlingen af lave blodsukre sker korrekt og hurtigt.

Med pulver kan patienten ikke være velreguleret.

”

Ombudsmanden bad den 20. november 2019 Ankestyrelsen om over for dig at uddybe begrundelsen for sin afgørelse i sagen.

5.

Den 9. januar 2020 skrev Ankestyrelsen bl.a. følgende til dig (s.

2)

”Ankestyrelsen lægger vægt på principafgørelse 111-15, hvoraf det fremgår, at beregning af nødvendige merudgifter til hurtigtvirkende kulhydrater skal foretages på baggrund af en konkret vurdering af borgerens behov for hurtigtvirkende kulhydrater.

Kommunen kan i den forbindelse tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform.

Principafgørelsen er baseret på en byretsdom fra 2015, hvor det vurderes af en lægekonsulent, at der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Da det i dit tilfælde ikke er godtgjort, at du ikke er i stand til fysisk at håndtere druesukker i pulverform, eller at du ikke kan tåle indholdet i druesukker i pulverform, finder vi ikke grundlag for at tilsidesætte Ankestyrelsens praksis, der tager udgangspunkt i en lægefaglig vurdering.

Oplysningerne om, at du ikke kan være velreguleret med druesukker i pulverform kan derfor ikke føre til en ændret vurdering af, at kommunen kan tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform ved beregningen af dine nødvendige merudgifter.

”

6.

Den 27. januar 2020 klagede du til mig.

Du skrev bl.a. følgende

”Den konkrete vurdering af mit behov er foretaget af læge B, der tydeligt skriver, at jeg ikke kan regulere mit blodsukker med druesukker i pulverform.

(…)

…

Sagsbehandler mener således åbenbart ikke, at den lægefaglige udtalelse fra B tydeliggør, at jeg ikke kan bruge druesukker i pulverform til at regulere min diabetes med.

Jeg kan ikke forstå, hvad sagsbehandleren mener med, at jeg ikke er i stand til fysisk at håndtere druesukker i pulverform, eller at jeg ikke kan tåle det.

For en diabetespatient handler det jo ikke om, hvorvidt jeg kan indtage druesukkerpulveret rent fysisk, men hvordan det påvirker mit blodsukker og om jeg kan bruge pulveret til at regulere min diabetes.

Juice, druesukker mm.

er medicin for diabetespatienter og er derfor afgørende for en velreguleret diabetes.

Jeg undrer mig desuden over, hvilken hjemmel sagsbehandler har til denne beslutning – hvor står det, at en diabetespatient skal være/ikke skal være fysisk i stand til at håndtere druesukker i pulverform?

Det virker til, at sagsbehandleren selv foretager en vurdering af, hvad ’fysisk’ dækker over, altså at jeg eks.

skulle være allergisk overfor druesukker i pulverform, og dermed ikke har forstået, hvordan juice mm.

bruges af diabetespatienter.

”

7.

Den 11. marts 2020 bad jeg Ankestyrelsen om en udtalelse i sagen.

Jeg skrev bl.a. følgende

”Jeg beder om, at Ankestyrelsen nærmere redegør for, på hvilket grundlag styrelsen – i lyset af den nævnte lægeerklæring [lægeerklæringen af 15. november 2018] – har vurderet, at A kan anvende druesukker i pulverform til at regulere sit blodsukker.

Jeg beder samtidig Ankestyrelsen om at udtale sig om, hvorvidt styrelsen har overvejet at indhente supplerende oplysninger, der eventuelt kan uddybe baggrunden for vurderingen i lægeerklæringen.

”

Den 3. april 2020 oplyste Ankestyrelsen mig om, at styrelsen ville indhente supplerende oplysninger til at belyse baggrunden for den lægefaglige vurdering af, at du ikke kan anvende druesukker i pulverform til at regulere dit blodsukker, om muligt fra læge B, og derefter komme med en uddybende redegørelse.

8.

Den 1. juli 2020 modtog jeg Ankestyrelsens udtalelse.

Bl.a. følgende fremgår af udtalelsen

”B oplyser til Ankestyrelsen den 22. april 2020, at hendes udtalelse om, at A skal behandle lavt blodsukker med juice beror på den nationale behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab om akut behandling af lavt blodsukker.

Det fremgår heraf

’Hurtigtvirkende kulhydrater som f.eks. druesukker svarende til 20-25 g glukose eller 200-250 ml frugtjuice svarende til 20-25 g kulhydrat per os.

Af hensyn til håndterbarhed gerne druesukker i tabletform og juice som brikker.

I nogle tilfælde kan der være brug for større mængder af kulhydrat.

’

B henviser til patientvejledning fra Videnscenter for Diabetes på Steno Diabetes Center Copenhagen, hvor følgende behandling ved lavt blodsukker anbefales

’Spis 15-20 gram hurtige kulhydrater.

Det er f.eks. et glas juice, druesukker HypoFit eller lignende.

Vær opmærksom på, at indholdet af druesukker kan være forskelligt fra producent til producent.

’

B oplyser, at

’Jeg skal desuden udtale, at lavt blodsukker er en akut situation, og behandling med korrekt dosis af hurtigtvirkende kulhydrater er vigtigt.

Behandling med juice som brikker giver patienten mulighed for i den akutte situation at behandle lavt blodsukker med den korrekte mængde hurtigtvirkende kulhydrat.

Behandling med pulver indebærer risiko for, at patienten fejldoserer kulhydrater i den akutte situation.

Opblanding af pulver i dunk til en dags forbrug indebærer desuden hygiejnemæssige og opbevaringsmæssige problemer og sandsynlighed for spild.

I ingen af ovennævnte vejledninger anbefales kulhydrater i pulverform som behandling af lavt blodsukker.

’

B henviser videre til ’Anbefalinger om merudgifter til druesukker, juice og kost – Fra Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center’

’Til behandling af lavt blodsukker anbefales hurtigtvirkende kulhydrater med druesukkertabletter og/eller frugtjuice i brikker.

Mennesker med diabetes bør altid have hurtigtvirkende kulhydrater med sig i lommen, idet lavt blodsukker ofte forekommer, når man er på farten.

Juice i literkarton kan evt.

bruges hjemme, men ikke ude af huset.

Det kan desuden være vigtigt, at man ved præcist, hvad produktet indeholder af kulhydrater.

Derfor kan sød saft og druesukker i pulver til opblanding i vand ikke anbefales.

Endvidere er der hygiejneproblemer forbundet ved at have drikkedunke med, idet de ikke kan være på køl, men må ligge i tasken, skuffen eller handskerummet.

I rapporten ’Let adgang til frisk og koldt drikkevand i dagtilbud’ fra Sundhedsstyrelsen angives, at vandhanevand på brugte flasker eller drikkedunke kan medføre vækst af bakterier og andre mikroorganismer.

Desuden kan nogle flasker afgive kemiske stoffer fra indersiden til indholdet.

At blande sød saft eller druesukkerpulver i vand og medbringe i en flaske hele dagen kan heller ikke siges at være særligt håndterbart i modsætning til for eksempel druesukkertabletter, som man kan have med i lommen.

Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center finder, at det er mere, end man med rimelighed kan forlange af folk.

Herudover vil der skulle påregnes spild, idet man hver morgen vil skulle blande sukkervand, som man ikke ved, om man får brug for.

Sød saft og druesukker til opblanding er i praksis ikke en brugbar løsning.

Heller ikke flormelis eller sukker er velegnet, idet det også her kan være nødvendigt at blande op med vand, og fordi hverken flormelis og sukker virker så hurtigt som druesukker.

Mennesker med diabetes kan også have brug for at indtage både druesukker og juice.

Det skyldes, at druesukker virker hurtigere end juice.

Og for at få den rette tilpassede blodsukkerstabiliserende effekt, kan der være brug for at indtage både druesukker og juice samt efterfølgende at følge op med langsomtvirkende kulhydrat i form af rugbrød eller lignende.

’

Det er på denne baggrund B’s lægelige vurdering, at A skal behandle lavt blodsukker med juice og ikke med pulver.

Ankestyrelsen gør opmærksom på, at det følger af servicelovens § 100, at der alene kan ydes tilskud til nødvendige merudgifter, der er en følge af den nedsatte funktionsevne.

Der kan derfor alene ydes tilskud til den udgift, der er tilstrækkelig til at dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater i forbindelse med lavt blodsukker.

Det følger af Ankestyrelsens praksis, at kommunens beregning af nødvendige merudgifter til hurtigtvirkende kulhydrater skal foretages på baggrund af en konkret vurdering af borgers behov.

Kommunen kan tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform, idet der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Der er ikke oplysninger fra B om, at A, på grund af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, ikke er i stand til at håndtere druesukker i pulverform eller ikke kan tåle indholdet i druesukker i pulverform.

Vi er opmærksomme på, at det fremgår af den nationale behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab, at akut behandling af lavt blodsukker, af hensyn til håndterbarhed, gerne må være druesukker i tabletform og juice som brikker.

Det fremgår ikke af behandlingsvejledningen, at behandling ikke kan ske med druesukker i pulverform.

Vi er også opmærksomme på, at Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center anbefaler hurtigtvirkende kulhydrater som druesukkertabletter og/eller frugtjuice, idet dette er mere håndterbart at have med, og at Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center finder, at det er mere end, hvad man med rimelighed kan forlange af folk, at de skal medbringe en flaske med opblandet druesukkerpulver hele dagen.

Der peges endvidere på hygiejneforholdene ved anvendelse af drikkedunk og på risikoen for spild.

Vi finder, at det er muligt at sikre en korrekt dosis af hurtigtvirkende kulhydrater i en akut situation med lavt blodsukker ved på forhånd at have blandet druesukkerpulver i en flaske, fx om morgenen, og at denne kan medbringes ved aktiviteter uden for hjemmet.

Vi finder også, at det er muligt at anvende flaske, der ikke afgiver kemiske stoffer fra indersiden til indholdet og som kan vaskes.

Vi henviser til Forbrugerrådets hjemmeside kemi.taenk.dk/bliv-groennere/drikkedunke-klarer-sig-fint-i-kemitest.

Vi bemærker, at beregningen af nødvendige merudgifter til hurtigtvirkende kulhydrater skal foretages på baggrund af en konkret vurdering af borgerens behov for hurtigtvirkende kulhydrater, og at den lægelige vurdering af borger og dennes behov indgår i vurderingen.

Der er ikke lægelige oplysninger fra B om, at A ikke kan behandle akut lavt blodsukker med druesukkerpulver, hvis druesukkerpulveret er blandet på forhånd, så den korrekte dosis kan indtages ved behov for behandling.

Det forhold, at druesukkertabletter og frugtjuice i brikker er nemmere at anvende, eller i sin form er nemmere at medbringe uden for hjemmet, kan ikke føre til en ændret retlig vurdering af, at formålet med merudgiftsbestemmelsen i servicelovens § 100 er at dække den udgift, som kan dække det fysiske behov for hurtigtvirkende kulhydrater i tilfælde af akut lavt blodsukker.

Borgeren kan vælge at anvende et andet eller dyrere produkt, hvis dette ønskes eller forekommer at være nemmere.

Det er dog alene den udgift, der kan dække behovet, som kan bevilges efter merudgiftsbestemmelsen.

Ankestyrelsens retlige vurdering er, at der ved sagens lægelige vurdering af A og anbefalingerne fra Dansk Endokrinologisk Selskab, Diabetesforeningen og Steno Diabetes Center ikke er fremkommet oplysninger, som kan begrunde, at A skal have dækket merudgifter til juice i stedet for druesukker i pulverform, idet der alene kan dækkes merudgifterne til det billigste produkt, som kan dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater.

”

9.

Den 2. juli 2020 sendte jeg dig en kopi af Ankestyrelsens brev med henblik på at modtage dine eventuelle bemærkninger.

Den 15. juli 2020 modtog jeg dine bemærkninger til Ankestyrelsens brev.

Du anførte i den forbindelse følgende

” Servicelovens §100

Ankestyrelsen fremfører, at det alene er den udgift, der er tilstrækkelig til at dække behovet for hurtigvirkende kulhydrater i forbindelse med lavt blodsukker, som kan bevilliges efter merudgiftsbestemmelsen.

Jeg kan ikke se, hvor dette fremgår af servicelovens §100.

Jeg vil gerne bemærke, at følgende fremgår af servicelovens §100

Håndterbarhed

Det fremgår af formålet med servicelovens §100, at borgeren kan få dækket de nødvendige merudgifter, som er en forudsætning for at få dagligdagen til at fungere.

Dermed kan det sluttes, at der godt kan lægges vægt på, at håndterbarheden af eks.

druesukker i pulverform besværliggør en diabetikers hverdag, og dermed gør det svært at få dagligdagen til at fungere.

Det er således ikke alene den udgift, der er tilstrækkelig til at dække behovet for hurtigvirkende kulhydrater i forbindelse med lavt blodsukker, som kan bevilliges efter merudgiftsbestemmelsen.

Ankestyrelsen fremfører, at det ikke fremgår af Dansk Endokrinlogisk Selskabs behandlingsvejledning, at behandlingen ikke kan ske med druesukker i pulverform.

Det fremgår heller ikke af vejledningen, at behandlingen ikke kan ske med sukker, sodavand, frugt, brød, slik, is el.

lign.

Alle de fødevarer indeholder glukose og får blodsukkeret til at stige.

Der er dog forskel på at bruge disse produkter som behandling af diabetes, ligesom der er med druesukker i pulverform, og dét, at de ikke bliver specifik nævnt i behandlingsvejledningen, betyder ikke, at de kan bruges som behandling.

Det betyder derfor heller ikke, at druesukker i pulverform kan bruges som behandling, bare fordi det ikke specifikt nævnes i vejledningen.

Ankestyrelsen skriver, at kommunen kan tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform, idet der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Hvilket grundlag bygger Ankestyrelsen denne antagelse på?

Og hvad mener Ankestyrelsen med fysiologisk?

Det fremgår netop i behandlingsvejledningerne, at der er forskel på forskellige typer af sukker, eks.

flormelis og sukker.

Lægeudtalelsen og den konkrete vurdering

Ankestyrelsen fremfører, at der ikke er oplysninger fra B om, at jeg, på grund af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, ikke er i stand til at håndtere druesukker i pulverform eller ikke kan tåle indholdet i druesukker i pulverform.

Efter min bedste overbevisning er det netop det, læge B skriver i sin første uddybning i 2018

I den konkrete sag er det min lægefaglige vurdering, at lave blodsukre ikke kan behandles med pulver, men lave blodsukre skal behandles med juice.

Dette er for at sikre, at behandlingen af lave blodsukre sker korrekt og hurtigt.

Med pulver kan patienten ikke være velreguleret.

Ankestyrelsen har bedt B om at belyse baggrunden for den lægefaglige vurdering.

B henviser derfor til div.

behandlingsvejledninger, da Ankestyrelsen beder om baggrunden for vurderingen.

Hvis Ankestyrelsen vil have en uddybning af lægens konkrete vurdering af mig som patient, må Ankestyrelsen udbede sig dette.

Afgørelse

Ankestyrelsen fremfører, at de finder det muligt at sikre en korrekt dosis af hurtigvirkende kulhydrater i en akut situation (…).

På hvilket grundlag, er Ankestyrelsen kommet frem til denne konklusion?

Og hvad mener Ankestyrelsen med muligt ?

”

10.

Den 16. juli 2020 sendte jeg en kopi af dine bemærkninger til Ankestyrelsen med henblik på at modtage styrelsens eventuelle bemærkninger.

Jeg modtog Ankestyrelsens bemærkninger med et brev af 1. september 2020.

Af brevet fremgår bl.a. følgende

”A oplyser, at hun ikke kan se, hvoraf det fremgår af servicelovens § 100, at det alene er den udgift, der er tilstrækkelig til at dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater i forbindelse med lavt blodsukker, som kan bevilges efter merudgiftsbestemmelsen.

A oplyser blandt andet, at

’Det fremgår af formålet med servicelovens §100, at borgeren kan få dækket de nødvendige merudgifter, som er en forudsætning for at få dagligdagen til at fungere.

Dermed kan det sluttes, at der godt kan lægges vægt på, at håndterbarheden af eks.

druesukker i pulverform besværliggør en diabetikers hverdag, og dermed gør det svært at få dagligdagen til at fungere.

Det er således ikke alene den udgift, der er tilstrækkelig til at dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater i forbindelse med lavt blodsukker, som kan bevilliges efter merudgiftsbestemmelsen.

’

Vi bemærker, at det følger af servicelovens § 100, at der kan ydes tilskud til nødvendige merudgifter, som er en følge af den nedsatte funktionsevne.

Der kan derfor alene ydes tilskud til den udgift, som er nødvendig for, at A kan få sit behov for hurtigtvirkende kulhydrater i forbindelse med lavt blodsukker dækket.

Vi bemærker, at der ikke er oplysninger fra læge B om, at A, på grund af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, ikke er i stand til at håndtere druesukker i pulverform eller ikke kan tåle indholdet i druesukker i pulverform.

Det forhold, at druesukkertabletter og frugtjuice i brikker er nemmere at anvende, eller i sin form er nemmere at medbringe uden for hjemmet, kan ikke føre til en ændret retlig vurdering af, at formålet med merudgiftsbestemmelsen i servicelovens § 100 er at dække den udgift, som er nødvendig for, at borgerens fysiske behov for hurtigtvirkende kulhydrater i tilfælde af akut lavt blodsukker kan dækkes.

A bemærker, at

’Ankestyrelsen skriver, at kommunen kan tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform, idet der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Hvilket grundlag bygger Ankestyrelsen denne antagelse på?

Og hvad mener Ankestyrelsen med fysiologisk?

Det fremgår netop i behandlingsvejledningerne, at der er forskel på forskellige typer af sukker, eks.

flormelis og sukker.

’

Vi henviser til Ankestyrelsens principmeddelelse 111-15, som er baseret på en byretsdom fra 2015, hvor det vurderes af en lægekonsulent, at der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

A bemærker, at

’Ankestyrelsen har bedt B om at belyse baggrunden for den lægefaglige vurdering.

B henviser derfor til div.

Behandlingsvejledninger, da Ankestyrelsen beder om baggrunden for vurderingen.

Hvis Ankestyrelsen vil have en uddybning af lægens konkrete vurdering af mig som patient, må Ankestyrelsen udbede sig dette.

’

Vi finder, at læge B har foretaget en vurdering af A som patient ved de indhentede lægeoplysninger og bemærker, at B den 22. april 2020 oplyser til Ankestyrelsen, at

’Som opfølgning på brev pr. 20. april 2020 skal jeg hermed uddybe baggrunden for min vurdering af, at ovenstående patient ikke kan anvende druesukker i pulverform til at regulere lave blodsukre.

’

’Det er min lægelige vurdering, at A skal behandle lavt blodsukker med juice, ikke med pulver.

’

A bemærker endvidere, at

’Ankestyrelsen fremfører, at de finder det muligt at sikre en korrekt dosis af hurtigtvirkende kulhydrater i en akut situation (…).

På hvilket grundlag, er Ankestyrelsen kommet frem til denne konklusion?

Og hvad mener Ankestyrelsen med muligt?

’

Vi bemærker hertil, at vi finder, at en korrekt dosis af hurtigtvirkende kulhydrater, i en akut situation med lavt blodsukker, kan sikres ved på forhånd at have blandet druesukkerpulver i en flaske, fx om morgenen, og at denne kan medbringes ved aktiviteter uden for hjemmet.

I forhold til A’s bemærkninger om, at en diætbehandling kan sidestilles med medicinsk behandling, hvis der er tale om en lægelig ordineret behandling med godkendte ernæringspræparater bemærkes, at vurderingen af, om en diætbehandling kan sidestilles med medicinsk behandling, har betydning for, om en borger findes omfattet af personkredsen, der kan få dækket nødvendige merudgifter efter servicelovens § 100.

Vi henviser til principmeddelelse 84-19.

Det er Ankestyrelsens retlige vurdering, at der ikke er oplysninger i sagen, som kan begrunde, at A skal have dækket merudgifter til juice i stedet for druesukker i pulverform, idet der alene kan dækkes merudgiften til det billigste produkt, som kan dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater.

”

11.

Den 2. september 2020 sendte jeg dig en kopi af Ankestyrelsens brev med henblik på at modtage dine eventuelle bemærkninger.

Den 28. september og 30. september 2020 modtog jeg dine bemærkninger til Ankestyrelsens brev.

Den 26. oktober 2020 modtog jeg endvidere en ny erklæring af 21. oktober 2020 fra overlæge B.

Af din mail af 28. september 2020 fremgår følgende

”Jeg vil endnu en gang gøre opmærksom på, at det ikke er formuleret hverken i serviceloven, vejledningen eller Ankestyrelsens principafgørelse 111-15, at der skal være tale om et fysisk/fysiologisk behov for juice som behandling af lavt blodsukker, som sagsbehandler i Ankestyrelsen fortsat henviser til.

Hvis Ankestyrelsen henviser til formuleringen;

Det følger af servicelovens regler om dækning af merudgifter, at der alene ydes tilskud til nødvendige merudgifter, som er en følge af den nedsatte fysiske eller psykiske funktionsevne hos den person, der ansøger , vil jeg i dette tilfælde gøre opmærksom på, at der hér menes diabetes som nedsat fysisk funktion.

Det er derimod formuleret, at der skal træffes en konkret og individuel vurdering i henhold til Servicelovens § 1, stk. 3, hvilket også står i principafgørelse 111-15.

Min behandler skriver helt tydeligt at hendes vurdering er, at jeg skal behandle lave blodsukre med juice.

Min behandler har lavet en konkret og individuel lægefaglig vurdering af mine behov, med udgangspunkt i en faglig begrundelse og vurdering af forskellen på brugen af juice og druesukkerpulver.

En lægefaglig vurdering som kommunen bør følge bl.a. jf. principafgørelse 103-10: Udgifter til druesukker og juice i forbindelse med lavt blodsukker/følingstilfælde skulle efter en konkret vurdering medtages ved beregningen af merudgifter til en person med insulinkrævende diabetes.

Ankestyrelsen begrunder fortsat ikke, hvordan de kommer frem til at;

’ Vi bemærker hertil, at vi finder, at en korrekt dosis af hurtigtvirkende kulhydrater, i en akut situation med lavt blodsukker, kan sikres ved på forhånd at have blandet druesukkerpulver i en flaske, fx om morgenen, og at denne kan medbringes ved aktiviteter uden for hjemmet’.

Dette på trods af, at min behandler i brev af 1. juli skriver, at ’Behandling med pulver indebærer risiko for, at patienten fejldoserer kulhydrater i den akutte situation’ og at ’Det er min lægelige vurdering, at A skal behandle lavt blodsukker med juice, ikke med pulver.

’

Slutteligt vil jeg gøre opmærksom på, at Københavns Kommune tidligere har truffet lign.

afgørelse i lign.

sag, den gang med henvisning til, at ’sød saft’ kunne erstatte juice.

Afgørelsen blev anket til Det Sociale Nævn, der gav medhold, hvorfor Københavns Kommune efterfølgende omgjorde deres afgørelse og gav medhold på medudgiftsdækning til udgifter til juice og druesukker.

Efterfølgende flyttede jeg til Frederiksberg Kommune, der ligeledes gav medhold på medudgiftsdækning til juice og druesukker.

”

Af din mail af 30. september 2020 fremgår følgende

”Jeg har i går snakket med læge B, og det blev tydeligt for os begge, at hun har misforstået forespørgsel fra Ankestyrelsen.

Ankestyrelsen har bedt B om at uddybe baggrunden for hendes udtalelse, hvilket B forstod sådan, at hun skulle uddybe den mere teoretiske baggrund, eks.

hvilke retningslinjer, medicinske anbefalinger mm.

der ligger bag hendes udtalelse.

Hun forstod således ikke, at det var uddybning af min konkrete sag, og hun vil derfor meget gerne komme med en ny udtalelse, hvis det er muligt.

I denne kan hun fokusere mere konkret på mig som patient og mit behov for juice som behandling af lavt blodsukker.

”

I overlæge B’s erklæring af 21. oktober 2020 er anført følgende

”Ovenstående patient har til mig oplyst, at hun oplever episoder med lavt blodsukker cirka 7 gange om ugen, at behandling med juice er effektivt til hurtigt og forudsigeligt at behandle disse episoder med lavt blodsukker, samt at juice giver et stabilt respons på blodsukkeret.

Ud fra mit kendskab til patienten, hendes type 1 diabetes og diabetesbehandling med insulin er det min vurdering, at patientens oplysninger er sandsynlige.

Specifikt hos denne patient kan druesukker i pulverform ikke anvendes, fordi der er risiko for, at patienten enten underbehandles eller overbehandles med kulhydrat, hvilket medfører ustabilt blodsukkerniveau.

Lavt blodsukker, der efterfølges af højt blodsukker, er uhensigtsmæssigt hos denne patient, fordi sådanne udsving i hendes blodsukkerniveauer kan hindre stabil diabetesregulering og dermed øge risikoen for, at hun udvikler senkomplikationer til sin diabetes.

”

12.

Den 28. oktober 2020 sendte jeg en kopi af dine to mails og den nye erklæring fra overlæge B til Ankestyrelsen med henblik på at modtage styrelsens eventuelle bemærkninger hertil.

Den 2. december 2020 modtog jeg Ankestyrelsens bemærkninger.

Ankestyrelsen anførte bl.a. følgende

”Vi bemærker hertil, at Ankestyrelsens principmeddelelse 111-15 er baseret på en byretsdom fra 2015, hvor det vurderes af en lægekonsulent, at der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former.

Det fremgår af principmeddelelsen, at beregningen af en borgers nødvendige merudgifter til hurtigtvirkende kulhydrater skal foretages på baggrund af en konkret vurdering af borgerens behov for hurtigtvirkende kulhydrater.

Kommunen kan i den forbindelse tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform, idet der alene kan dækkes merudgiften til det billigste produkt, som kan dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater.

Vi bemærker, at kommunen har truffet afgørelse i henhold til denne principmeddelelse.

Vi bemærker, at efter Ankestyrelsens administrative praksis, er de forhold, der efter en konkret vurdering kan medføre, at druesukker i pulverform ikke kan anvendes, og at borgeren derfor i stedet har nødvendige merudgifter til eksempelvis juice eller druesukker i tabletform, at borgeren enten ikke fysisk kan tåle indholdet i druesukkerpulver, eller, på grund af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, fx kognitiv funktionsevne, ikke er i stand til at håndtere druesukkerpulver korrekt.

Det er fortsat Ankestyrelsens opfattelse, at der ikke er oplysninger fra læge B om, at A, på grund af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, ikke er i stand til at håndtere druesukker i pulverform eller ikke kan tåle indholdet i druesukker i pulverform.

Læge B oplyser, at lavt blodsukker, der efterfølges af højt blodsukker, er uhensigtsmæssigt hos A, fordi sådanne udsving i hendes blodsukkerniveauer kan hindre stabil diabetesregulation og dermed øge risikoen for, at hun udvikler senkomplikationer til sin diabetes.

Det er imidlertid vores opfattelse, at disse oplysninger har generel karakter og vil være gældende for alle diabetespatienter.

Vi er opmærksomme på, at læge B oplyser, at ’specifikt hos denne patient kan druesukker i pulverform ikke anvendes, fordi der er risiko for, at patienten enten underbehandles eller overbehandles med kulhydrat, hvilket medfører ustabilt blodsukkerniveau’ .

Det er imidlertid vores opfattelse, at B ikke peger på, hvorved A konkret adskiller sig fra andre diabetespatienter.

Vi finder heller ikke, at der generelt er lægefaglig dokumentation for, at der er forskel på, om behovet for hurtigtvirkende kulhydrater dækkes ved hjælp af juice eller druesukkerpulver.

Vi bemærker, at alle diabetikere har behov for at indtage den korrekte mængde druesukker i forbindelse med tilfælde af lavt blodsukker.

Vi bemærker i den forbindelse, at druesukkerpulveret kan blandes på forhånd, så den korrekte dosis kan indtages ved behov for behandling.

Det er derfor fortsat Ankestyrelsens retlige vurdering, at A ikke er fremkommet med oplysninger, som kan begrunde, at hun skal have dækket merudgifter til juice i stedet for druesukker i pulverform, idet der alene kan dækkes merudgiften til det billigste produkt, som kan dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater.

”

13.

Den 8. december 2020 sendte jeg dig til orientering en kopi af Ankestyrelsens brev og oplyste, at jeg ville forsøge at behandle sagen på grundlag af de oplysninger, som jeg havde fået fra dig og Ankestyrelsen.

-

Beregningen af nødvendige merudgifter til hurtigtvirkende kulhydrater skal foretages på baggrund af en konkret vurdering af borgerens behov for hurtigtvirkende kulhydrater.

Den lægelige vurdering af borgeren og dennes behov indgår i denne vurdering.

-

Kommunen kan tage udgangspunkt i prisen for druesukker i pulverform, idet der ikke fysiologisk er forskel på sukker i pulverform eller i andre former, og idet alene udgiften til det billigste produkt, der er tilstrækkeligt til at dække behovet for hurtigtvirkende kulhydrater i forbindelse med lavt blodsukker, kan dækkes.

-

De forhold, der efter en konkret vurdering kan medføre, at druesukker i pulverform ikke kan anvendes, og at det derfor i stedet skal lægges til grund, at borgeren har nødvendige merudgifter til eksempelvis juice eller druesukker i tabletform, er, at borgeren enten ikke fysisk kan tåle indholdet i druesukkerpulver, eller at borgeren på grund af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, f.eks. af kognitiv funktionsevne, ikke er i stand til at håndtere druesukker i pulverform korrekt.

-

Der skal ydes dækning af nødvendige medudgifter ved den daglige livsførelse til personer med nedsat fysisk funktionsevne.

-

Udmåling af tilskuddet sker på grundlag af de sandsynliggjorte merudgifter for den enkelte.

-

Det fremhæves flere gange, at udgifter ikke skal dokumenteres, men sandsynliggøres.

Jeg vil mene, at både jeg selv og læge B i tilstrækkelig grad har sandsynliggjort, at jeg ikke kan behandle min diabetes med druesukker i pulverform.

-

Bestemmelsen giver hjemmel til at dække de udgifter, som borgeren ellers ikke ville have haft.

-

Da jeg ikke kan behandles med druesukker i pulverform, har jeg udgifter til juice.

-

En diætbehandling kan sidestilles med medicinsk behandling, hvis der er tale om en lægelig ordineret behandling med godkendte ernæringspræparater.

-

Det fremgår tydeligt, at juice i mit konkrete tilfælde er en lægelig ordineret behandling.

-

Med henvisning til Ankestyrelsens principafgørelse 103-10: Udgifter til juice og druesukker kunne efter en konkret vurdering medtages ved beregning af merudgifter til en person med insulinkrævende diabetes.

-

Læge B foretager den konkrete vurdering, og denne principafgørelse gør det muligt, at medtage juice ved beregning af merudgifter.