Inspektion af Skole- Behandlingshjemmet Undløse den 25. september 2008 - Opfølgning nr. 2

Inspektion af Skole- Behandlingshjemmet Undløse den 25. september 2008 - Opfølgning nr. 2

Indholdsfortegnelse

Den 17. december 2010 afgav jeg en opfølgningsrapport om inspektion den 25. september 2008 af Skole- Behandlingshjemmet Undløse.

I rapporten bad jeg Skole- Behandlingshjemmet Undløse og Holbæk Kommune om oplysninger mv. vedrørende nærmere angivne forhold.

Jeg har i den anledning modtaget en udtalelse af 17. februar 2011 fra Skole- Behandlingshjemmet Undløse og Holbæk Kommune.

Jeg skal herefter meddele følgende

Ad 3.1.3.

Værelser (Duerne)

Inddragelse af loftareal

Holbæk Kommune har oplyst at der er tegninger på projektet, men at kommunen ikke er kommet videre med overvejelserne på grund af kommunens økonomi.

Jeg forstår at Holbæk Kommune er enig i behovet for at loftarealet tages i anvendelse, og at det kun er på grund af økonomiske forhold at der for tiden ikke arbejdes videre med projektet.

Dette har jeg noteret mig.

Jeg foretager ikke videre vedrørende dette spørgsmål.

Ad 3.6.1.

Taget

Holbæk Kommune har oplyst at tagene er blevet udskiftet i sidste halvdel af 2010, og at arbejdet er ved at blive endeligt afsluttet.

Jeg har noteret mig det oplyste.

Ad 4.2.

Visitering og

Ad 4.3.

Handleplaner/Behandlingsplaner

Jeg udtalte i opfølgningsrapporten følgende

“Det er meget beklageligt at der ikke i et eneste tilfælde har været udarbejdet handleplan som foreskrevet, og at undersøgelse kun har været foretaget i et tilfælde.

Jeg har noteret mig at undersøgelser efter servicelovens § 50, i fornødent omfang, ville foreligge omkring årsskiftet 2009/2010, og at udarbejdelsen af handleplaner ville blive iværksat senest den 15. januar 2010.

Jeg går ud fra at der nu foreligger undersøgelser og handleplaner som foreskrevet, og at Holbæk Kommune i fremtiden vil være meget opmærksomme på løbende at udarbejde handleplaner og foretage undersøgelser som foreskrevet.

For en god ordens skyld beder jeg Holbæk Kommune om at bekræfte dette.”

Holbæk Kommune har udtalt følgende

”Holbæk Kommune må erkende, at der har været et efterslæb i forhold til såvel § 50 undersøgelser og § 140 handleplaner.

Der har gennem det sidste år været gjort en ekstraordinær indsats for at indhente de mangler, der har været.

Der er i efteråret 2010 ansat en ny ledelse.

Der pågår pt. kompetenceudvikling i forhold til såvel § 50 undersøgelser og handleplaner.

Der er nu lagt en handleplan for, hvordan myndighedsafdelingen snarest muligt bliver opdateret i de sager, hvor der fortsat mangler § 50 undersøgelser og handleplaner.

Efterslæbet skal være indhentet senest 1. juli 2011.

Denne opdatering følges løbende af såvel den øverste ledelse som det politiske niveau.”

Det er naturligvis meget beklageligt at end ikke det som kommunen tidligere har oplyst om opretning på disse mangler, har været opfyldt.

Efter det nu oplyste har jeg tillid til at efterslæbet vil være indhentet senest den 1. juli 2011.

Jeg har noteret mig at opdateringen følges løbende af såvel den øverste ledelse som det politiske niveau.

Jeg foretager ikke videre idet jeg går ud fra at jeg modtager oplysning om det hvis efterslæbet mod forventning ikke er indhentet senest den 1. juli 2011.

Ad 4.5.

Medicin, læge mv.

Medicininstruks

Holbæk Kommune har oplyst at skole- og behandlingshjemmet har en medicininstruks, som er udarbejdet efter Sundhedsstyrelsens vejledning om håndtering af lægemidler mv.

Jeg har noteret mig det oplyste.

Ad 4.6.

Undervisning

I opfølgningsrapporten anførte jeg følgende

”Jeg bad Holbæk Kommune om at oplyse nærmere om kommunens tilsyn med undervisningen på skole- og behandlingshjemmet.

Holbæk Kommune har oplyst at Undløse Skolehjem ved en fejl ikke er indgået i en liste over tilbud med integreret undervisning.

Tilsyn ville blive foretaget første gang den 30. november 2009.

Herefter vil hjemmet indgå i de løbende tilsyn med undervisningen.

Jeg forstår Holbæk Kommunes oplysning sådan at kommunen ikke forud for den 30. november 2009, det vil sige efter min inspektion, har foretaget tilsyn, og at dette skyldes at skolen ikke har været opført på en liste.

Dette er uforståeligt for mig, og jeg må på det foreliggende grundlag finde det meget beklageligt at tilsyn ikke har fundet sted.

Jeg har noteret mig at der i fremtiden løbende foretages tilsyn.

Jeg beder kommunen om at oplyse mig om de tilsyn som har fundet sted efter den 30. november 2009.”

Holbæk Kommune har anført følgende

”I efteråret 2010 blev det afklaret, at de interne skoler på Undløse skolehjem er omfattet af det kommunale tilsyn med specialundervisning i dagbehandlingstilbud og anbringelsessteder.

Den 10/11 besøgte tilsynskonsulenten Undløse skolehjem første gang.

Han blev orienteret om skolens struktur og arbejdsgange og blev vist rundt på skolen.

Der er ikke skrevet en rapport fra dette besøg, men de faktuelle oplysninger bliver sat ind i den rapport, tilsynskonsulenten skriver efter næste besøg, som vil finde sted i begyndelsen af februar.

Ved dette tilsynsbesøg vil han følge skoledagen på nogle af skolens hold.”

Efter omstændighederne foretager jeg ikke videre vedrørende disse alvorlige mangler, som først er afhjulpet (delvist) i november måned 2010, idet jeg lægger til grund at der efter tilsynsbesøget i begyndelsen af februar måned 2011 i fornødent omfang er foretaget tilsyn.

Jeg lægger også til grund at der i fremtiden vil blive foretaget de fornødne tilsyn.

Ad 4.9.

Økonomiske forhold

I opfølgningsrapporten anførte jeg

”Jeg må efter det oplyste lægge til grund at der forud for min inspektion ikke har været foretaget revisionsbesøg af skole- og behandlingshjemmet, at det revisionsbesøg der fandt sted den 10. november 2008 begrænsede sig til forskudskassen (ved denne revision blev der fundet fejl og mangler), og at der blev fundet et stort antal – også alvorlige – fejl og mangler ved revisionsbesøg af andre institutioner.

Jeg går ud fra at Holbæk Kommune i betydelig grad har strammet op på revisionen af institutionernes økonomi, herunder skole- og behandlingshjemmets.

Jeg beder Holbæk Kommune om at udtale sig om på hvilken måde revisionen nu administreres.”

Holbæk Kommune har anført følgende

”Under henvisning til Styrelseslovens § 42 har Holbæk Kommune pligt til at have sagkyndig revision, der skal godkendes af tilsynsmyndigheden.

Revisionen omfatter alle de under kommunalbestyrelsen henhørende regnskabsområder – dvs. hele centralfunktionen og samtlige eksterne institutioner, enheder mv.

Revisionen foretager regelmæssigt en kritisk gennemgang af kommunens regnskabsføring og de i forbindelse hermed etablerede kontrolforanstaltninger med henblik på at efterprøve, om disse er betryggende.

Kommunalbestyrelsen har fastsat de nærmere regler for indretning af kommunens kasse- og regnskabsvæsen i et regulativ, hvori der tillige optages forskrifter vedrørende forretningsgangen inden for kasse- og regnskabsvæsenet.

Som led i den lovpligtige revision udvælges der stikprøvevis områder eller enheder/institutioner til kontrol.

Således er den omtalte kontrol af kontantkassen i Undløse udført på lige fod med en række andre institutioner, der på samme tidspunkt blev kontrolleret af kommunens revision.

Holbæk Kommune har, med tilsynets godkendelse, antaget BDO Kommunernes Revision til at udføre revisionsopgaven.

Kommunen har ikke en intern revisions/kontrolafdeling, der foretager ekstraordinær kontrol af de enkelte institutioner/enheder.”

Det forhold at der ved en revision konstateres alvorlige fejl og mangler, bør indgå i beslutningen om hvorledes den fremtidige revisionsindsats skal tilrettes.

Efter de fejl og mangler der har været afdækket på institutionsområdet, går jeg ud fra at der har været en særlig opmærksomhed på området fra revisionens side.

Med denne bemærkning foretager jeg mig ikke videre.

Ad 4.14.

Seksuel adfærd

I opfølgningsrapporten anførte jeg

”Jeg bad om at modtage oplysning om hvem der i hjemmet tager stilling til om et forhold skal politianmeldes.

Og jeg bad om oplysning om hvor meget der skal til for at et forhold anmeldes til politiet.

Skole- og behandlingshjemmet har oplyst at der altid sker anmeldelse ”hvis overgrebet foretages af en elev, som er over 15 år.” Spørgsmålet drøftes altid med forstanderen som har det endelige ansvar.

Eventuelt inddrages den tilsynsførende i kommunen.

Jeg går ud fra at den nævnte aldersgrænse nu er 14 år.

Hjemmet har ikke redegjort nærmere for hvor meget der skal til for at der sker anmeldelse.

Ved at benytte begrebet ”overgreb” går jeg imidlertid ud fra at der sigtes til forholdsvis alvorlige hændelser.

Jeg anbefaler skole- og behandlingshjemmet skriftligt at formulere en egentlig politik på området hvoraf det fremgår at det er et ledelsesansvar at tage stilling til om anmeldelse til politiet skal foretages, at den forurettede har mulighed for selv at foretage anmeldelse (hvis ledelsen ikke finder grundlag for det), og at den forurettede har mulighed for at frabede sig at der sker anmeldelse.

Jeg beder skole- og behandlingshjemmet og Holbæk Kommune om at underrette mig om hvad min anbefaling giver anledning til.”

Skole- og behandlingshjemmet har oplyst at reglerne om anmeldelse af overgreb er ændret til 14 år.

Hjemmet har endvidere oplyst at hjemmet har drøftet og præciseret ansvar og procedure vedrørende anmeldelser.

Hjemmet har anført at hjemmet er enig i min anbefaling på området.

Jeg går ud fra at der nu skriftligt er formuleret en egentlig politik på området.

Jeg beder om at modtage et eksemplar af denne politik.

Ad 5.5.

Anvendelse af skemaer mv.

Jeg rejste spørgsmål om administration af indberetningsforpligtelsen på magtanvendelsesområdet.

Holbæk Kommune har oplyst

”Holbæk Kommune er bekendt med såvel den ikke gældende vejledning, som der refereres til i rapporten, som den gældende vejledning på magtanvendelsesområdet.

Holbæk Kommune har bedt alle leverandører om at tilstræbe at indberetninger på magtanvendelse sendes til tilsynet inden for 1 uge.

Undløse skolehjem har i 2010 foretaget 22 indberetninger.

Bortset fra en enkelt, som ved en forståelig fejl først er fremsendt efter 130 dage.

Øvrige indberetninger er foretaget gennemsnitligt inden for 4 dage med tydelig hurtigere respons i sidste halvår af 2010.

Alle med lederpåtegning.

Hvis tilsynet skønner, der er behov for en særlig personalemæssig opfølgning i en enkelt indberetning sker dette ved umiddelbar kontakt til stedet.

Skolehjemmet Undløse er forpligtet til at følge de generelle instrukser og vejledninger om magtanvendelse og retssikkerhed, som Holbæk Kommune har udarbejdet.”

Jeg lægger nu til grund at der på dette område nu administreres i overensstemmelse med de gældende regler.

Jeg foretager mig ikke mere vedrørende dette spørgsmål.

Ad 5.6.

Lidt om sagerne

Jeg kom i opfølgningsrapporten med nogle bemærkninger om en bestemt episode (den 14. august 2008) og om kommunens kontrol med magtanvendelsesindberetninger.

Holbæk Kommune har anført følgende

”Holbæk Kommune er helt enig i ombudsmandens vurdering af at pågældende episode ikke indikerer at magtanvendelse var påkrævet.

Holbæk Kommune forventer, at enheden har orienteret barnet om, at baggrunden for magtanvendelsen ikke var i orden.

Vi har ikke kendskab til noget internt notat på pågældende sag, men praksis er ændret pr. 1. januar 2009 så der nu findes interne notater/svarskrivelser på alle indberetninger på magtanvendelser.

Holbæk Kommune har i forhold til reglerne i § 26, stk. 1 og stk. 4 ønsket at skærpe kontrollen med indberetningerne på magtanvendelser og har derfor bedt om at alle indberetningerne er fremsendt til Holbæk Kommune inden for en uge.”

Jeg tager det oplyste til efterretning.

Ad 7.2.

Holbæk Kommunes tilsyn

Jeg rejste en række spørgsmål om Holbæk Kommunes tilsyn med Skole- Behandlingshjemmet Undløse.

Holbæk Kommune har anført følgende

”Holbæk Kommune fremsender altid tilsynsrapporterne til høring på det enkelte botilbud og det er forstanderen/lederens ansvar at sørge for at beboerne og pårørende kender rapporterne.

Fra 2010 er tilsynsrapporterne i Holbæk Kommune lagt ud på Holbæk Kommunes hjemmeside.

Holbæk Kommune har gennemført tilsyn på Undløse skolehjem i såvel 2009 som i 2010.

BUM-modellen i forhold til tilsynet i Holbæk Kommune betyder, at Socialafdelingens tilsynsenhed foretager tilsyn i de institutioner, der ligger i Børne og Unge-afdelingen.

Det er altså ikke den samme afdeling, der både drifter og fører tilsyn.

Holbæk Kommunes myndighedsafdeling har gennem de sidste år været påvirket af såvel kommunalreformen, interne omstruktureringer og omlægninger.

Derudover har den generelle tilgang af børn, unge og familier med særlige behov også været en udfordring for Holbæk Kommune på lige fod med øvrige kommuner.

Det har haft indflydelse på arbejdspresset i afdelingen, hvilket desværre også har kunne mærkes i forhold til samarbejdspartnere.

Holbæk Kommune gennemførte i 2009 en stor analyse af myndighedsafdelingen, med hjælp fra KLK, der bl.a. har medført øgede ressourcer og ændrede arbejdsgange i myndighedsafdelingen.

Derudover foretog Holbæk Kommune i 2010 en omfattende organisationsændring, som bl.a. gav mulighed for tættere ledelse af myndighedsafdelingen.

Der er ansat en ny ledelse, og der er stor fokus på kompetenceudvikling.

Det har allerede nu betydet en bedre mulighed for at imødekomme bl.a. institutionernes behov for kontakt, men også en tydeliggørelse af myndighedsrådgivernes rolle og ansvar f.eks. i forbindelse med en anbringelse.

Undløse Skolehjem udtrykker ikke længere problemer i forhold til kontakten med Slagelse Kommune.”

Jeg har noteret mig det oplyste.

Jeg foretager mig ikke videre vedrørende dette spørgsmål.

Opfølgning

Jeg betragter herefter inspektionssagen som afsluttet bortset fra det som jeg har anmodet om under pkt. 4.14.

Underretning

Denne rapport sendes til Skole- Behandlingshjemmet Undløse, Holbæk Kommune, kommunalbestyrelsen i Holbæk Kommune, Folketingets Retsudvalg samt til børnene og de unge på skole- og behandlingshjemmet og deres forældre.

Lennart Frandsen

Inspektionschef

Ad 3.1.3.

Værelser (Duerne)

Ad 3.6.1.

Taget

Ad 4.2.

Visitering og

Ad 4.3.

Handleplaner/Behandlingsplaner

Ad 4.5.

Medicin, læge mv.

Ad 4.6.

Undervisning

Ad 4.9.

Økonomiske forhold

Ad 4.14.

Seksuel adfærd

Ad 5.5.

Anvendelse af skemaer mv.

Ad 5.6.

Lidt om sagerne

Ad 7.2.

Holbæk Kommunes tilsyn

Opfølgning

Underretning