DK
Inspektion af døgninstitution for børn og unge
Statutory Text (4 Articles)
Inspektion af døgninstitution for børn og unge – Skole- Behandlingshjemmet Undløse den 25. september 2008
Indholdsfortegnelse
1.
Indledning
Efter ombudsmandslovens § 7, stk. 1, omfatter ombudsmandens kompetence alle dele af den offentlige forvaltning.
Efter § 18 i loven kan ombudsmanden undersøge enhver institution eller virksomhed og ethvert tjenestested der hører under ombudsmandens virksomhed.
Som et led i denne inspektionsvirksomhed foretog jeg og to af mine medarbejdere den 25. september 2008 inspektion af Skole- Behandlingshjemmet Undløse som ligger i Holbæk Kommune.
Inspektionen bestod af en indledende og afsluttende samtale med Skole- Behandlingshjemmet Undløses forstander, viceforstanderen og to medarbejderrepræsentanter og en rundvisning på behandlingshjemmet.
Under inspektionen deltog der ingen repræsentanter for Holbæk Kommune.
Kommunen var blevet varslet om inspektionen.
Forud for inspektionen modtog jeg forskelligt materiale om Skole- Behandlingshjemmet Undløse, herunder interne instrukser og retningslinjer og en sammenfatning fra Holbæk Kommunes seneste tilsynsbesøg på hjemmet.
Jeg modtog ikke forud for inspektionen noget materiale fra Holbæk Kommune.
Under inspektionen anmodende jeg om udlån af institutionens skriftlige materiale om magtanvendelse inden for perioden fra den 1. januar 2008 til og med den 21. august 2008 (dvs. forud for varslingen af inspektionen), jf. § 123 i serviceloven (lovbekendtgørelse nr. 1117 af 26. september 2007) og bekendtgørelse nr. 893 af 9. juli 2007 om magtanvendelse over for børn og unge der er anbragt uden for hjemmet.
Hvis antallet af sager oversteg 10, ønskede jeg dog kun de seneste 10 sager.
Jeg modtog samme dag de seneste 10 magtanvendelsesindberetninger forud for varslingen af inspektionen.
Under inspektionen bad jeg også om at få udleveret nogle eksempler på handleplaner (jf. servicelovens § 140).
Jeg modtog kopi af tre handleplaner der er udarbejdet for to af institutionens døgnanbragte elever og en af institutionens daganbragte elever.
Jeg henviser til pkt. 4.3 nedenfor.
Denne rapport har i en foreløbig udgave været sendt til Skole- Behandlingshjemmet Undløse og Holbæk Kommune for at myndighederne kunne få lejlighed til at komme med eventuelle yderligere bemærkninger om faktiske forhold som rapporten måtte give anledning til.
Skole- Behandlingshjemmet Undløse har ved brev af 31. juli 2009 fremsendt nogle få faktuelle bemærkninger der er indarbejdet i denne rapport.
Holbæk Kommune har den 12. august 2009 telefonisk oplyst at kommunen ikke har nogen bemærkninger til den foreløbige rapport.
2.
Generelt om Skole- Behandlingshjemmet Undløse
Skole- Behandlingshjemmet Undløse har eksisteret siden 1918 og ligger i et hovedhus med to længer.
Hovedhuset er opført i 1873.
Bygningen blev oprindeligt benyttet som højskole, men i 1918 blev Skole- Behandlingshjemmet Undløse stiftet – dengang som et drengehjem.
Hjemmet kunne således fejre 90-års-fødselsdag den 22. september 2008.
Hjemmet hører under Holbæk Kommune og er en del af Børnespecialcenter 1 sammen med Isefjords Børne- og Ungecenter og Minibo i Holbæk, der alle har samme forstander og viceforstander.
Skole- Behandlingshjemmet Undløse er en institution for børn i alderen 7-16 år der har forskellige psykosociale problemer, f.eks. personlighedsforstyrrelse eller ADHD, som man ikke har kunnet hjælpe børnene med i hjemmet.
Institutionen har to døgnafdelinger og et dagafsnit der hver har plads til otte elever (i alt 24 pladser).
På tidspunktet for inspektionen var to af de 24 elever piger.
Da bygningerne er gamle, har institutionen ikke faciliteter for fysisk handicappede børn.
Børnene kommer primært fra Holbæk Kommune og det tidligere Vestsjællands Amt, men de kan også komme andre steder fra.
Alle børnene kommer fra Sjælland.
Det vurderes i hvert enkelt tilfælde hvor langt barnet kan rejse.
Derfor rejser dageleverne ikke lige så langt som døgneleverne.
Skolehjemmet er oprettet og drives efter servicelovens § 67, stk. 1-3, folkeskolelovens § 20, stk. 2, og specialundervisningsbekendtgørelsen.
3.
Bygningsmæssige forhold mv.
Skole- og behandlingshjemmet ligger i udkanten af Undløse by – en mindre landsby syd for Holbæk i naturskønne omgivelser.
Hjemmet har en stor, flot have med græsplæne hvor borde og bænke står placeret rundt omkring.
Der er mange store træer i haven, bl.a. mange æbletræer.
Nogle af eleverne plukker æblerne og laver æble-chips på en maskine som er købt til formålet.
Ud over haven har hjemmet et område på ca. 10 tønder land.
De to døgnafdelinger og dagafdelingen er placeret i husets øverste etager.
Alle døgnelever har deres eget værelse.
I husets underetage er der undervisningslokaler og kontorer mm.
3.1.
Døgnafsnittet ”Duerne”
Døgnafsnittet ”Duerne” ligger på førstesalen i den ene længe.
Afdelingen har plads til 8 børn/unge og har 7 pædagoger.
Den ene er afdelingsleder.
På tidspunktet for inspektionen boede der 6 drenge og 2 piger på afdelingen.
I hver ende af afdelingen er der en opgang.
Afdelingen er indrettet sådan at der i den ene ende er opholdsstue, i midten er der værelser, og i den anden ende er der køkken og personaleværelse.
3.1.1.
Køkken og dagligstue
Køkkenet ligger nærmest den bagerste indgang til fløjen.
Væggene er skrå.
På den ene væg er der hvide køkkenskabe (både over- og underskabe).
På den anden væg er der et stort vindue ud mod husets have.
Bordpladen er en grå laminatplade Der er et langbord i midten af rummet med stole omkring.
Køkkengulvet er et lysegråt laminatgulv.
Maden kommer fra husets centralkøkken, og måltider indtages på afdelingen.
Ved særlige lejligheder laves der mad på afdelingen.
I den anden ende af afdelingen – og fra hovedtrappen til afdelingen – ligger dagligstuen.
Dagligstuen er indrettet med to sofaer, store puder på gulvet, et sofabord og en tv-reol med et tv og bøger mv. i den ene ende og et par lænestole, et ”playstation-tv”, en kommode og en reol fyldt med spil mv. i den anden ende.
Der er hvide vægge, tæppe på gulvet, billeder på væggene og blomster på bordene og i vinduerne.
Både køkkenet og dagligstuen fremstod rene, lyse og hyggelige.
3.1.2.
Øvrige fællesarealer og vagtstue
Fra køkkenet er der adgang til vagtstuen.
Her er der arbejdspladser og en seng.
Der er sovende nattevagt på begge døgnafdelinger.
Fra vagtstuen kan man komme videre ud i et stort rum på ca. 80 m 2 hvor der er mulighed for at bygge f.eks. større værelser.
Det tomme rum anvendes nu til opbevaring.
Til den anden side fra køkkenet er der en lille mellemgang hvor der er to badeværelser med et toilet og et brusebad i hvert rum.
Det ene badeværelse er holdt i blå farver med lyse klinker på gulv og vægge.
Der stod en reol i hjørnet af badeværelset med håndklæder.
Det andet badeværelse er malet mørk orange og har lyst linoleumsgulv.
Der er skråvinduer i begge badeværelser.
De to piger på afdelingen bader på et badeværelse i stueetagen.
Det baderum blev ikke besigtiget under inspektionen.
Fra mellemgangen er der tre trin op til en smal gang hvor børnenes værelser ligger.
På værelsesgangen er der hvide vægge og gråt/blåt gulvtæppe.
Der er videoovervågning på værelsesgangen som er tændt om natten.
Forstanderen oplyste at overvågningen er bevægelsesfølsom og altså alene optager når den registrerer bevægelse på gangen.
Optagelserne gemmes i tre dage hvorefter de slettes.
Baggrunden for denne overvågning er at hjemmet på et tidspunkt havde en elev der forgreb sig seksuelt på andre elever.
I samarbejde med børn og forældre besluttede hjemmet at installere videoovervågning.
Forstanderen oplyste at overvågningen virker både tryghedsskabende og forebyggende for børnene.
Videoovervågning er i sig selv en indgribende foranstaltning og bør derfor kun anvendes hvor det er strengt nødvendigt.
Efter det oplyste er videoovervågningen på værelsesgangen på afdelingen installeret med samtykke fra både børn og forældre.
Videoovervågningen sker kun på værelsesgangen og ikke andre steder på afdelingen.
Desuden er overvågningen kun tændt når børnene går i seng, og i løbet af natten og er udstyret med en bevægelsescensor så den kun optager når der er bevægelse.
Endelig slettes optagelserne efter tre dage.
Under disse omstændigheder har jeg ikke bemærkninger til videoovervågningen.
3.1.3.
Værelser
Tre af værelserne blev besigtiget under inspektionen.
De to værelser var pigeværelserne.
Begge værelser er ca. 9 m 2 og har skråvæg med skråvindue til den ene side.
Størrelsesmæssigt er seks af afdelingens otte værelser mage til de to besigtigede pigeværelser.
Begge værelser har hvidmalede vægge og gulvtæppe.
Værelserne er møbleret med skolens møbler: et skab, en seng og en reol.
I det ene værelse var et skrivebord og en stol, og i det andet værelse var i stedet en kommode med et tv på.
Børnene har derudover to skabe hver i systuen til bl.a. overtøj.
Det tredje værelse der blev besigtiget, er slået sammen med værelset overfor.
Værelset er derfor noget større end de øvrige værelser.
Der er højere til loftet og to vinduer.
Værelset har hvide vægge og gulvtæppe og er møbleret med et skab, en seng, et skrivebord og et sengebord.
Den ene væg og døren var hærget.
Seks af afdelingens værelser – hvoraf de to pigeværelser blev besigtiget – er meget små.
Ledelsen oplyste at børnene på grund af deres psykosociale vanskeligheder har brug for at kunne finde ro på deres eget værelse.
Værelserne er, som nævnt, meget små og med skråvægge.
De udgør ”hjemmet” for barnet/den unge, ofte i en årrække.
Det lader sig ikke uden videre gøre blot at slå to værelser sammen, sådan som man har gjort i et tilfælde.
Hjemmet vil da mangle pladser.
En løsning på de trange forhold kunne være at udnytte det større lokale som ligger i tilslutning til gangen (ca. 80 m 2 ).
Man kunne da slå værelserne på gangen sammen to og to og erstatte de værelser man derved mistede, ved at indrette værelser til erstatning i det store lokale.
Der er muligvis også andre løsninger på de trange forhold.
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse om kommunen har overvejet eller er indstillet på at overveje at løse problemet med de trange forhold på værelserne på denne eller en anden måde.
3.2.
Døgnafsnittet ”Radiserne”
Døgnafdelingen ”Radiserne” ligger på førstesalen i hovedhuset.
Afdelingen har plads til otte børn, og der er syv pædagoger, hvoraf den ene er afdelingsleder.
På tidspunktet for inspektionen var alle børnene på afdelingen drenge.
Alle børnene har eget værelse.
3.2.1.
Køkken og dagligstue
Køkkenet ligger ca. midt på gangen med to store vinduer ud mod skolehjemmets have.
Køkkenet er indrettet med træfarvede over- og underskabe, en lysegrå laminatbordplade til den ene side og to borde med stole og en lampe over hvert bord til den anden side.
Væggene er hvide, og der hænger et stort, indrammet billede og en opslagstavle.
Gulvet er gråt linoleumsgulv, og der er lyse, stribede gardiner.
Ved siden af køkkenet ligger dagligstuen.
Stuen har tre store vinduer også ud mod haven.
Stuen er indrettet med to sofaer, et sofabord, et tv-møbel med tv og en reol med spil mv. til den ene side.
Den anden side er indrettet med et spisebord med fire stole, to lænestole og et ”playstation-tv”.
På de hvide vægge hænger der farverige billeder, og der er lysegrønne gardiner.
Der er blomster i vinduerne.
Både køkken og dagligstue fremstod rene, lyse og hyggelige.
3.2.2.
Andre fællesarealer og vagtstue
På afdelingen er der et toilet og et badeværelse med et toilet og to brusebade.
Begge steder er der lyse fliser på vægge og gulv.
Saniteten er fra 1970’erne i gul-orange farver.
Gangarealet går hele vejen gennem afdelingen.
Gangen er smal med gulvtæppe og hvide vægge.
I den ene ende er der et vindue, og i den anden ende er der en dør til dagafdelingen ”Asgård”.
Gangarealet er videoovervåget som den anden døgnafdeling ”Duerne” og efter samme principper som ”Duerne”.
Jeg henviser til afsnit 3.1.2 ovenfor.
Ca. midt på gangen over for køkkenet og dagligstuen ligger vagtstuen.
Også her er der en arbejdsplads og en seng til den sovende nattevagt.
3.2.3.
Værelser
Værelserne på afdelingen er af varierende størrelse.
Fire af afdelingens værelser blev besigtiget under inspektionen.
Der er skråvæg i alle værelserne.
Værelserne er møbleret med skolehjemmets møbler: seng, skab, reol, skrivebord mv.
Flere af de besigtigede værelser fremstod hærgede i større eller mindre grad.
Ledelsen oplyste at nogle af børnene har en meget udadreagerende adfærd, og at der derfor opstår visse skader på værelserne.
Afdelingen har et vedligeholdelsesbudget til mindre udgifter, mens de større udgifter, f.eks. nye møbler, afholdes på institutionens samlede budget.
Det blev endvidere oplyst at alle værelser sættes i stand og males når der flytter et nyt barn ind.
Jeg går ud fra at der løbende sker en vurdering af om et værelse skal sættes i stand – også under et barns/en ungs ophold – herunder en vurdering af hvor hurtigt værelset igen vil blive beskadiget af barnet/den unge.
Jeg beder hjemmet om at oplyse om et værelse bliver sat i stand når der ikke længere er grund til at frygte at værelset igen vil blive ødelagt.
3.3.
Dagafsnittet ”Asgård”
Dagafsnittet ”Asgård” ligger på førstesalen over gymnastiksalen (modsat ”Duerne”).
Afdelingen har plads til otte børn i den skolepligtige alder.
De er alle frivilligt anbragte.
Børnene bor hjemme og er på afdelingen dagligt fra kl. 8.30 til kl. ca. 16.30.
Der er tre pædagoger på afdelingen.
Den ene er afdelingsleder.
De to andre pædagoger deltager i en del af undervisningen sammen med de to lærere der er tilknyttet afdelingen.
Gangen til afdelingen ligger oven på systuen.
Kort før inspektionen havde der været brand i systuen hvilket havde medført at linoleumsgulvet i gangen var boblet op.
Der var derfor på tidspunktet for inspektionen ikke noget gulv på i gangen.
Fra gangen er der adgang til et toilet og et pulterkammer og til et stort køkken-alrum.
I køkken-alrummet er der frilagte bjælker i loftet og to støttende bjælker fra gulv til loft.
Der er skråvægge til begge sider, hvide vægge og parketgulv.
Køkkenet er i lyse farver, og der er to spiseborde med stole omkring.
I den modsatte ende af rummet er der en reol med forskelligt legetøj og et spisebord der på tidspunktet for inspektionen var fyldt med lego.
Der er fire store skråvinduer i rummet og en dør i endevæggen hvorfra der går en spindeltrappe ned til indgangen til gymnastiksalen.
3.4.
Skolen
De 24 børn der er på hjemmet, er opdelt i seks klasser – to klasser på hver afdeling med mellem tre og fem elever i hver klasse.
Børnene er opdelt i et ”lille team” og et ”store team”, så hver afdeling har en klasse for de yngre og en klasse for de ældre elever.
Skolen har seks klasselokaler og et ekstra klasselokale til film som ligger i den ene halvdel af hovedbygningen og den ene fløjbygning.
Fire af klasselokalerne blev besigtiget under inspektionen.
To af de klasseværelser som blev besigtiget, ligger i hovedbygningen, og de andre to ligger i den ene fløjbygning.
Alle fire klasselokaler var indrettet med borde og stole, sofaer, reoler og tavle.
De havde alle hvide vægge, grå linoleumsgulve og hvide gardiner med lidt farvet mønster.
Et af klasseværelserne i fløjbygningen var istandsat for nylig.
Alle fire klasselokaler fremstod lyse, venlige og velholdte.
I hovedbygningen ved siden af de to klasseværelser er der toiletter (fire toiletter og en håndvask).
Toiletrummet har hvide vægge og gråt stengulv.
Der er flydende sæbe ved håndvasken.
Uden for den fløjbygning hvor nogle af klasseværelserne ligger, er der en legeplads/”skolegård”.
I ”skolegården” er der en asfalteret bane med små fodboldmål og basketballmål.
Derudover er der et gyngestativ og et større klatrestativ, begge i træ, og en slags forhindringsbane.
Området er afgrænset af en række høje grantræer, og hen imod skolen er der et småstensbelagt areal.
I den anden fløjbygning ligger gymnastiksalen med tilhørende omklædningslokaler – et til drenge og et til piger.
Derudover har skolen et formningsrum med tilhørende rum til keramikovn som ikke blev besigtiget.
Fysikundervisning foregår i samarbejde med og i den lokale folkeskoles (Undløse Skoles) undervisningslokaler.
Yderst i fløjbygningen er der en ny tilbygning (fra 2006) hvor formningsrummet og to af skolens klasselokaler ligger.
Den nye tilbygning blev ikke besigtiget under inspektionen.
3.5.
Centralkøkkenet
Centralkøkkenet ligger i hovedhuset ud mod haven.
Der er to ansatte i køkkenet som står for den daglige madlavning til hele huset.
Det blev under inspektionen oplyst at enkelte elever hjælper til i køkkenet i frikvarterer og i fritiden og får lidt ekstra lommepenge for det.
3.6.
Andet
3.6.1.
Taget
Taget på hovedbygningen og den fløj hvor ”Asgård” ligger, er meget medtaget.
Ledelsen oplyste at hjemmet ønskede taget udskiftet og havde søgt om det hos Holbæk Kommune.
Jeg anmoder kommunen om at oplyse hvad der er sket i anledning af ansøgningen om udskiftning af taget på de to ovennævnte bygninger.
3.6.2.
Systue, vaskeri
Systuen og vaskeriet ligger i samme fløjbygning som gymnastiksalen i stueetagen under ”Asgård”.
Som nævnt ovenfor, havde der weekenden inden inspektionen været brand i systuen.
To ledninger i et elskab var brændt sammen.
Forstanderen oplyste at branden var blevet opdaget hurtigt, og at ingen var kommet til skade.
Der lugtede stadig af røg under inspektionen, og systuen og vaskeriet var midlertidigt flyttet til en pavillon som var blevet sat op, og aktivitetshuset.
Hvert barn har to skabe i systuen til opbevaring af tøj.
Alle børn har fået syet numre i deres tøj.
Jeg går ud fra at brandskaderne er udbedret, og at lokalerne er taget i brug igen.
3.6.3.
Aktivitetshuset
I en træbygning ved siden af systuen ligger aktivitetshuset, som er en større sal der bruges til bl.a. kurser for personalet og forskellige aktiviteter for børnene – f.eks. er der et bordtennisbord.
Der er endvidere installeret el så det er muligt at sætte en scene op.
Aktivitetshuset deles med Isefjordens Børne- og Ungecenter.
På tidspunktet for inspektionen blev aktivitetshuset, som nævnt ovenfor, anvendt som midlertidigt vaskeri/systue.
De bygningsmæssige forhold giver mig ikke i øvrigt anledning til bemærkninger.
3.6.4.
Udendørs overvågning
På hovedbygningen ud mod haven er der et videokamera.
På garagen i haven er der et skilt der oplyser om videoovervågningen.
Det blev oplyst at videokameraet er sat op for at undgå (eller mindske risikoen for) tyverier.
4.
Eleverne
4.1.
Generelt
Eleverne på hjemmet er i den skolepligtige alder.
På tidspunktet for inspektionen var den yngste elev 9 år, og den ældste elev var 15 år.
Børnene (på døgnafsnittene) bor her gennemsnitligt 3-4 år.
Børnene har forskellige psykosociale og/eller indlæringsmæssige vanskeligheder og kommer som oftest fra eget hjem eller plejefamilier.
Som nævnt ovenfor, kommer børnene geografisk primært fra Holbæk Kommune og det tidligere Vestsjællands Amt, men de kan også komme fra resten af Sjælland.
Det vurderes i hvert enkelt tilfælde hvor langt barnet kan rejse.
Derfor kommer dageleverne ikke lige så langt væk fra som døgneleverne.
De psykosociale vanskeligheder kan f.eks. være indlæringsbesvær, dårlige sociale relationer eller problemer med tilknytning til andre børn.
Der er ofte problemer i hjemmet (en eller begge forældres psykiske sygdom, alkoholmisbrug eller lignende), og børnene har behov for særlige foranstaltninger.
Mange af børnene har diagnosen ADHD.
Børnene har svært ved at sortere indtryk og fokusere, og mange er understimulerede.
Børnene på skolehjemmet er fortrinsvist normalt begavede.
På tidspunktet for inspektionen var der ingen tvangsfjernede børn.
Ledelsen oplyste at det betyder meget for kvaliteten af behandlingen af et barn at familien hjemme bakker op om både anbringelsen og behandlingen.
En frivillig anbringelse giver derfor det bedste udgangspunkt for skolen, da familien ofte har brug for hjælp også.
Som nævnt ovenfor, giver de fysiske forhold på skolehjemmet ikke mulighed for at der kan optages fysisk handicappede elever.
4.2.
Visitering
Det følger af servicelovens § 50, stk. 1, at kommunalbestyrelsen, hvis det må antages at et barn eller en ung trænger til særlig støtte, herunder på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, skal undersøge barnets eller den unges forhold.
Afgørelsen træffes som udgangspunkt med samtykke fra forældremyndighedsindehaveren og den unge, hvis han eller hun er fyldt 15 år.
Der er dog mulighed for at gennemføre en undersøgelse uden den unges samtykke efter § 50, stk. 9, og uden samtykke fra forældremyndighedsindehaveren og den unge efter § 51.
Efter lovens § 50, stk. 6, skal undersøgelsen munde ud i en begrundet stillingtagen til om der skal iværksættes foranstaltninger til støtte for barnet eller den unge, og i givet fald hvilke.
En af de mulige foranstaltninger er efter § 52, stk. 3, nr. 8, anbringelse af barnet eller den unge uden for hjemmet på et anbringelsessted, jf. § 66.
Det kan f.eks. være en institution som Skole- Behandlingshjemmet Undløse.
Inden der træffes afgørelse om foranstaltninger efter bl.a. § 52, skal der ifølge § 140, stk. 1, udarbejdes en handleplan.
Betyder hensynet til barnet eller den unge at man ikke kan vente på at der bliver udarbejdet en handleplan, er det nok kortfattet at angive formålet med foranstaltningen.
Kommunalbestyrelsen har så ansvaret for snarest muligt og senest inden 4 måneder at opstille en handleplan.
Når et barn eller en ung skal anbringes uden for hjemmet, skal der således som udgangspunkt foreligge en undersøgelse af barnets forhold efter § 50 og en handleplan for det videre forløb efter § 140.
Jeg anmoder Holbæk Kommune om oplysninger om hvorvidt der har været udarbejdet undersøgelse og handleplan inden for ovennævnte frister for de børn og unge i kommunen som for tiden er anbragt på skole- og behandlingshjemmet.
Hvis det ikke er tilfældet, beder jeg om oplysning om i hvor mange tilfælde det ikke er sket, og hvad begrundelsen er.
Under inspektionen blev det oplyst at der kan være problemer med lange sagsbehandlingstider i Holbæk Kommune på grund af store udskiftninger blandt sagsbehandlerne.
Jeg beder hjemmet om at oplyse om der fortsat er den slags problemer.
Skole- og behandlingshjemmet visiterer selv børn og unge som henvises til ophold på institutionen.
Visiteringen foretages af institutionens forstander, viceforstander, psykolog og socialrådgiver og på grundlag af de papirer kommunens sagsbehandler udleverer.
Herefter udarbejder skole- og behandlingshjemmet en behandlingsplan for barnet eller den unge som løbende opdateres.
Desuden får barnet/den unge tilknyttet en primærpædagog og en klasselærer som er hans eller hendes kontaktperson, jf. umiddelbart nedenfor om handleplaner.
4.3.
Handleplaner/behandlingsplaner
Det fremgår af § 140 i serviceloven at der for blandt andre den persongruppe som min rapport handler om, skal udarbejdes en handleplan inden der træffes afgørelse om foranstaltninger efter § 52, § 58 eller § 76 i serviceloven.
Servicelovens § 140, stk. 5 og 6, bestemmer følgende om hvad en handleplan skal indeholde, og hvordan den udarbejdes
Ӥ 140
…
Stk. 5 .
En handleplan skal angive formålet med indsatsen, og hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet.
Handleplanen skal bygge på de undersøgelser, der er gennemført, jf. § 50, og opstille mål og delmål i forhold til barnets eller den unges
udvikling og adfærd,
familieforhold,
skoleforhold,
sundhedsforhold,
fritid og venskaber og
andre relevante forhold.
Stk. 6 .
En handleplan skal endvidere angive indsatsens forventede varighed.
I sager om anbringelse uden for hjemmet, jf. § 52, stk. 3, nr. 8, og § 58, skal en handleplan tillige angive, hvilke former for støtte der selvstændigt skal iværksættes over for familien i forbindelse med, at barnet eller den unge opholder sig uden for hjemmet, og i tiden efter barnets eller den unges hjemgivelse.”
Det fremgår af pkt. 275 i vejledning nr. 99 af 5. december 2006 om særlig støtte til børn og unge og deres familier at formålet med § 140 i serviceloven er at sikre at handleplanen på en klar og konkret måde angiver både formål, mål og delmål for indsatsen over for barnet eller den unge.
Handleplanen skal desuden sikre en tilstrækkelig systematik i disse sager, sikre en god opfølgning på effekterne af indsatsen, give familien et overblik over sagens forløb og give en konstruktiv overlevering af sagen ved et eventuelt sagsbehandlingsskift.
Det følger af pkt. 276 i den ovennævnte vejledning at mål og delmål skal anføres så specifikt som muligt i handleplanen.
Indsatsen og målsætningerne skal beskrives så præcist at de giver konkrete anvisninger på hvad der skal ske i sagen.
Samtidig skal målene også beskrives så præcist at det er muligt for både barnet og den unge, familien, kommunen og personalet i de enkelte foranstaltninger at vurdere sagen og tage stilling til om og hvornår målene er opnået.
Efter § 140, stk. 8, skal kommunalbestyrelsen også tilbyde forældrene at udarbejde en særskilt plan for støtten til forældrene i forbindelse med at deres barn bliver anbragt uden for hjemmet.
Tilbuddet skal fremsættes i forbindelse med at der udarbejdes en handleplan forud for anbringelsen, men forældrene har også efterfølgende – under anbringelsen – ret til at få udarbejdet en handleplan for støtten til familien.
Efter min anmodning om at få kopi af to typiske behandlingsplaner modtog jeg tre behandlingsplaner: to vedrørende døgnbragte elever og en vedrørende en daganbragt elev.
De tre behandlingsplaner er alle udarbejdet af skole- og behandlingshjemmet.
Det fremgår af den ene behandlingsplan som er udarbejdet den 23. juni 2008 og vedrører en døgnanbragt elev (fødselsdag den 1. oktober 1998), at eleven blev anbragt den 22. oktober 2007.
Det fremgår at der foreligger en § 50-undersøgelse, men ingen handleplan.
Skole- og behandlingshjemmets behandlingsplan er udarbejdet ca. otte måneder efter barnet flyttede ind på hjemmet.
Jeg beder Holbæk Kommune om nærmere oplysning om hvorfor der ikke i overensstemmelse med servicelovens § 140, stk. 1, er udarbejdet en handleplan før anbringelsen – og i tilfælde af at der er tale om en akut anbringelse, senest 4 måneder efter den akutte anbringelse.
Jeg anmoder endvidere om oplysning om hvorvidt der på nuværende tidspunkt foreligger en handleplan – og hvis ikke, hvornår handlingsplanen så kan forventes at foreligge.
Den anden behandlingsplan er udarbejdet den 7. april 2008 og vedrører ligeledes en døgnanbragt elev (født den 14. september 1995).
Eleven flyttede ind på skolehjemmet den 31. juli 2007.
Det fremgår af skolehjemmets behandlingsplan at der hverken foreligger en § 50-undersøgelse eller en handleplan vedrørende barnet.
Jeg anmoder Holbæk Kommune om nærmere oplysning om hvorfor der hverken foreligger en undersøgelse eller en handleplan selvom barnet har været anbragt på skolehjemmet siden juli 2007, dvs. på det tidspunkt i knap otte måneder.
Jeg anmoder endvidere om oplysninger om hvorvidt der på nuværende tidspunkt foreligger en undersøgelse efter § 50 i serviceloven og en handleplan.
Hvis det ikke er tilfældet, anmoder jeg om oplysning om hvornår der kan forventes at foreligge en undersøgelse og en handleplan.
Den tredje behandlingsplan er udarbejdet den 18. februar 2008 og vedrører en dagelev (født den 21. august 1995).
Eleven har været tilknyttet skolehjemmet siden 6. august 2007.
Det fremgår ikke af behandlingsplanen om der foreligger en § 50-undersøgelse og en handleplan fra kommunen.
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse om der foreligger en § 50-undersøgelse og en handleplan for denne elev.
Hvis der ikke foreligger en handleplan, beder jeg om oplysning om hvornår den kan forventes at foreligge.
Alle tre behandlingsplaner indeholder følgende punkter
- Alment indtryk
- Skole/undervisning (opdelt efter fag med angivelse af testresultater og anvendt materiale)
- Afdelingen/fritiden
- Familien
- Fremtiden
De ovennævnte punkter har alle underkategorierne: evaluering af udviklingsmål og handlestrategier og nye udviklingsmål og handlestrategier.
Derudover indeholder en behandlingsplan punktet psykologsamtaler.
Alle tre behandlingsplaner er meget uddybende i forhold til beskrivelsen af barnet/den unge under de enkelte punkter.
Særligt den ene handleplan udarbejdet den 23. juni 2008 er meget konkret i evalueringen af hidtidige udviklingsmål og handlestrategier og fremstilling af de nye mål og handlestrategier.
4.4.
Forældreindflydelse og -kontakt
Når barnet eller den unge ankommer til skole- og behandlingshjemmet, bliver han eller hun tilknyttet en primærpædagog som har den samlende funktion vedrørende barnets ophold – herunder kontakt og samarbejde med barnets familie.
To gange om året (efterår og forår) holder forældre og klasselærere skole-hjem-samtaler.
Der holdes desuden møder mellem forældrene og psykologen og den overlæge som er knyttet til institutionen (se afsnit 4.5 nedenfor), om medicinering af børnene.
En gang om året holder skole- og behandlingshjemmet statusmøder med anbringelseskommunen og forældrene.
Til dette møde udarbejdes der en statusrapport for det fremadrettede behandlingsforløb med fokusområder for barnet.
Hjemmet oplyste at det kan være svært at få holdt de planlagte statusmøder fordi de bliver aflyst på grund af manglende personaleressourcer i kommunerne.
Den problemstilling er nærmere behandlet under pkt. 7.3 om det personelle tilsyn.
Derudover er der en årlig forældrejulefest (med diverse underholdning og uddeling af svømme- og idrætsmærker) og en sommerfest (med f.eks. boder, orienteringsløb, fodboldkampe, lege m.m.) i samarbejde med afdelingerne.
Forældrene inviteres og deltager i festerne.
Det blev oplyst at alle børnene har forældrekontakt, herunder også børn med skilsmisseforældre der ikke kan sammen, men dog er enige om anbringelsen.
Der er generelt god forældrekontakt fra skolen, og der er stor opbakning om skolehjemmets to årlige fester (en sommerfest og en julefest).
4.5.
Medicin, læge mv.
En del af børnene på skolehjemmet får medicin.
På tidspunktet for inspektionen var seks børn medicinerede, og to børn var under observation for at undersøge om det var nødvendigt at starte et medicinforløb.
Der er en fuldtidsansat psykolog på skolehjemmet som i samarbejde med den overlæge (i psykiatri) som er tilknyttet, har ansvaret for medicinen og overvåger om der kan nedtrappes.
Psykologen vurderer selv i hvilket omfang der er behov for bistand fra overlægen.
Som nævnt ovenfor, holder psykologen og overlægen forældremøder.
Børnene har samtaler med psykologen på frivillig basis.
Medicinen opbevares i aflåste skabe på afdelingen, og pædagogerne udleverer medicinen herfra.
Når børnene tager hjem på weekend, får de den rette mængde medicin med hjem.
Under inspektionen oplyste ledelsen at Undløse på et tilsynsbesøg den 15. maj 2007 over for Holbæk Kommune havde efterlyst regler vedrørende håndtering af medicin.
Af referatet fra tilsynsbesøget fremgår det at kommunen ville undersøge de gældende bestemmelser og melde tilbage snarest.
Det fremgår ikke af senere tilsynsbesøg om Holbæk Kommune har givet skole- og behandlingshjemmet en tilbagemelding på spørgsmålet.
Jeg anmoder kommunen om at oplyse om kommunen har givet hjemmet den ønskede tilbagemelding, og i givet fald hvornår det er sket.
Jeg beder også kommunen om underretning om hvorvidt der findes generelle retningslinjer om håndtering af medicin i institutioner som Skole- Behandlingshjemmet Undløse.
I givet fald beder jeg om en kopi af disse retningslinjer.
På min forespørgsel om restmedicin oplyste ledelsen at der som udgangspunkt ikke var restmedicin.
Når et barn flytter fra stedet, følger hans eller hendes medicin med.
Hvis der skulle være restmedicin, mente forstanderen at det formentlig blev afleveret på apoteket.
Undløse modtager ikke en kvittering fra apoteket på den tilbageleverede medicin.
Jeg oplyste at det efter min opfattelse – for at undgå eventuel tvivl om hvad er sket med restmedicin, og deraf følgende uberettigede mistanker – kan være fornuftigt at få en kvittering fra apoteket.
En mulig løsning kan være at skole- og behandlingshjemmet selv skriver op hvad der bliver afleveret, og anmoder om apotekets kvittering, f.eks. i form af et stempel.
Det erklærede forstanderen sig enig i.
Forstanderen ville følge op på mit forslag.
Jeg beder Skole- Behandlingshjemmet Undløse om at underrette mig om hvorvidt skolehjemmet har indført en sådan form for kontrol med restmedicinen for at sikre at der ikke sker (kan ske) misbrug og omsætning af medicin.
4.6.
Undervisning
Skole- og behandlingshjemmets 24 elever går alle på samme interne skole og er som udgangspunkt opdelt i seks klasser – to klasser pr. afdeling med mellem tre og fem elever pr. klasse.
Børnene opdeles i klasser dels på grundlag af deres alder og dels på grundlag af tests hvor deres faglige niveau og sociale kompetencer klarlægges.
Børnene er desuden opdelt i et ”lille team” for de yngste elever og et ”store team” for de ældste elever.
Der undervises efter folkeskolelovens § 20, stk. 2, og specialundervisningsbekendtgørelsen (bekendtgørelse nr. 1373 om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand).
Der er ansat syv lærere på fuldtid og en skolepædagog på deltid (28 timer pr. uge) der varetager undervisningen.
Seks af lærerne fungerer som klasselærere og er to og to tilknyttet husets tre afdelinger.
Det fremgår af skolehjemmets hjemmeside at den syvende lærer står for læse- og stavetests, særlige individuelle tiltag og f.eks. arbejde med trin-for-trin i klasserne.
Jeg beder om nærmere oplysninger om hvad der skal forstås ved ”trin for trin”-arbejdet.
Jeg beder endvidere om nærmere oplysninger om hvad skolepædagogens arbejde består i.
Børnene går som udgangspunkt i skole i tidsrummet fra kl. 8.30 til kl. 13.00 (for enkelte elever kan der være enkelte dage af længere varighed).
Elevernes lektioner er fastsat i henhold til folkeskolelovens § 16, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1131 af 15. november 2006 om undervisningstimetal for skoleårene 2006/07-2010/11 efterfølgende.
Timeantallet er fastsat dels ud fra folkeskolelovens krav, dels ud fra den enkelte elevs evner og funktionsniveau.
Hver gruppe har et fast skoleskema og undervises af den samme lærer i de fleste fag.
Grupperne holder frikvarter samtidig.
Undervisningen er dels fagdelt (klasseundervisning og læse- og stavekurser), dels tværfaglig (tema- og emnearbejder).
Dansk, matematik og engelsk prioriteres højt, men også kreative og praktiske fag og idræt har høj prioritet.
Fysik foregår i samarbejde med den lokale folkeskole, Undløse Skole, i Undløse Skoles lokaler.
I sommerhalvåret får eleverne svømmeundervisning i Ugerløse friluftsbad.
Der udarbejdes individuelle undervisningsplaner på baggrund af observationer og tests.
Undervisningen tilrettelægges med henblik på så vidt muligt at nå et alderssvarende fagligt niveau med udgangspunkt i den enkelte elevs aktuelle niveau og potentialer.
Med udgangspunkt i den enkelte elevs behov og faglige niveau foregår der klasseundervisning, holdundervisning (på tværs af klasserne) og individuel undervisning.
Eleverne testes 1-2 gange om året med faglige prøver (læse-, stave- og regneprøver).
Jeg beder skole- og behandlingshjemmet om oplysning om hvorvidt det er korrekt opfattet at de individuelle undervisningsplaner udarbejdes i tilknytning til behandlingsplanen for det enkelte barn.
Det fremgår af folkeskolelovens § 40, stk. 1, 1 pkt., at ”[k]ommunalbestyrelsen har det overordnede ansvar for kommunens skolevæsen og påser, at alle undervisningspligtige børn i kommunen indskrives i folkeskolen eller får en undervisning, der står mål med, hvad der almindeligvis kræves i folkeskolen.”
Efter denne bestemmelse har Holbæk Kommune en forpligtelse til at føre tilsyn med at de undervisningspligtige børn på skole- og behandlingshjemmet enten indskrives i folkeskolen eller får en undervisning der står mål med hvad der almindeligvis kræves i folkeskolen.
§ 18 i bekendtgørelse nr. 1373 af 15. september 2005 om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand indeholder følgende formulering
Ӥ 18 .
Henvisning af en elev til specialpædagogisk bistand i et dagbehandlingstilbud eller i et anbringelsessted, jf. § 4, stk. 3, og § 9, stk. 1, nr. 5, er betinget af, at der på forhånd mellem dagbehandlingstilbudet/anbringelsesstedet og den stedlige kommunalbestyrelse er indgået overenskomst om undervisningens omfang, indhold og tilrettelæggelse.
Overenskomsten skal mindst omfatte følgende
Stk. 2 .
Den i stk. 1, nr. 3, nævnte tilsynsfunktion skal blandt andet sikre, at undervisningen i dagbehandlingstilbuddet eller anbringelsesstedet står mål med, hvad der almindeligvis kræves i folkeskolen, jf. folkeskolelovens § 40, stk. 1, 1. pkt.”
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse nærmere om kommunens tilsyn med undervisningen på skole- og behandlingshjemmet.
4.7.
Integreret efterskole
Efter endt ophold har de unge mulighed for at blive elev i et integreret efterskoletilbud.
Hjemmet tilbyder at hjælpe med at finde den rigtige efterskole til den unge – hjemmet har kontakt til forskellige efterskoler som institutionen samarbejder med.
Hjemmet sørger for at den unges klasselærer eller primære pædagog besøger den unge en gang om måneden, hvor han eller hun den første gang er sammen med den unge på efterskolen en hel dag.
Klasselæreren/primærpædagogen ringer endvidere løbende til den unge for at følge op på hans eller hendes trivsel.
Det sikrer en vis form for kontinuitet i den unges liv.
4.8.
Fritid
Efter skole er der frokost fra kl. 13 til kl. 13.30.
Derefter er der stilletime på afdelingerne fra kl. 13.30 til kl. 14.00 hvor eleverne laver lektier.
Læreren fra skolen kommer over på afdelingen og orienterer om hvordan dagen er gået, og hvilke lektier der er aftalt.
Resten af eftermiddagen er der fri til almindelige gøremål (læge, tandlæge, frisør mv.) og fritidsaktiviteter.
Nogle børn/unge går i de lokale klubber, hvor en af pædagogerne er med på sidelinjen.
På tidspunktet for inspektionen havde én af eleverne kontakt til byens rideskole.
Nogle gange tager eleverne i svømmehallen eller til stranden.
Der er aftensmad kl. 17.30.
Om aftenen går nogle af børnene/de unge til nogle aktiviteter uden for huset, mens andre hygger sig på institutionen med spil eller andet.
Som udgangspunkt har børnene/de unge fri adgang til besøg af venner og kærester indtil sengetid.
Besøgende udefra må også deltage i måltider efter aftale.
Det vurderes individuelt i hvor stort et omfang den enkelte må modtage besøg.
Ledelsen oplyste at nogle af børnene/de unge er hjemme i weekenderne, men at det er meget forskelligt hvor ofte de er hjemme.
Hjemmet er derfor altid åbent.
I gennemsnit er der 5-7 børn/unge på skolehjemmet i weekenderne – resten er hjemme.
To gange om året sponsorerer fodboldklubberne FCK og Brøndby 30 billetter til fodboldkampe mellem de to hold.
Nogle børn/unge er helt eller delvist hjemme i skoleferierne.
Institutionen forsøger at samle og arrangere en koloni for de børn/unge (fra de to døgnafdelinger) der er på hjemmet i ferien.
Kolonierne kan f.eks. være skiferier eller andre ture til udlandet.
Derudover arrangeres der ”minikolonier”, f.eks. sejlture og teltture for de børn/unge der ikke har mulighed for at komme hjem.
Det er hjemmet der finansierer kolonierne.
4.9.
Økonomiske forhold
En plads på hjemmet koster 1.876 kr. pr. døgn eller 585 kr. pr. dag plus 581 kr. pr. dag for skole.
Det vil altså sige at en døgnanbringelse koster 2.457 kr. pr. døgn, mens en daganbringelse koster 1.166 kr. pr. dag.
Det er anbringelseskommunen der betaler for opholdet.
Lommepenge gives efter en vejledning med fastsatte standardbeløb.
F.eks. får en 14-årig 100 kr. om ugen i lommepenge og 120 kr. om ugen i tøjpenge.
Tøjpengene spares op hos personalet indtil der er behov for at købe nyt tøj.
Barnets eller den unges primærpædagog tager (medmindre det konkret vurderes unødvendigt) med på shopping efter nyt tøj.
Derudover kan børnene/de unge tjene 20 kr. om ugen i arbejdsdusør ved f.eks. at hjælpe til i køkkenet.
Et ophold på en integreret efterskole koster ca. 13.000-14.000 kr. om. måneden.
Dette beløb dækker hjemmets køb af en ydelse på efterskolen og udgifter til det månedlige lærerbesøg.
Derudover kommer udgifter til lommepenge og tøjpenge til den unge.
Aftalen bliver indgået mellem hjemmet og den anbringende kommune, og hjemmet placerer herefter eleven på efterskolen og betaler for opholdet.
Holbæk Kommune aflægger skolehjemmet revisionsbesøg som omfatter skolehjemmets regnskaber, herunder også administrationen af elevernes penge.
Jeg anmoder om oplysning om hvor ofte kommunen aflægger revisionsbesøg, herunder oplysning om hvornår det sidste besøg har været foretaget.
Jeg anmoder desuden om at modtage en kopi af resultatet af det seneste revisionsbesøg.
4.10.
Mobiltelefoner mv.
Børnene/de unge må gerne have en mobiltelefon, men den må ikke medbringes i skolen/til undervisningen, den må ikke anvendes under måltider, og den skal afleveres til personalet om aftenen.
Ledelsen oplyste at hjemmet ikke oplever problemer med børnenes brug af mobiltelefoner og reglerne herom.
Alle børn/unge starter mindst 1-2 måneder uden computer på værelset.
Derefter foretages en konkret vurdering, f.eks. må nogle kun bruge computer i et nærmere fastsat tidsrum.
Der er ikke adgang til internet på værelserne.
På fællescomputere med adgang til internettet er der blokeringer på nettet.
I edb-lokalet i skolen er der opsat regler for brugen af computere.
4.11.
Rygepolitik
Holbæk Kommune har på grundlag af sundhedsloven udarbejdet en rygepolitik der er godkendt i byrådet den 19. december 2007.
Ifølge denne rygepolitik må der ikke ryges på kommunale arbejdspladser og institutioner i kommunen i arbejdstiden, hverken indendørs eller udendørs på hele institutionens område (matriklen).
Politikken gælder for politikere, ledere og ansatte ved kommunen.
Til gengæld tilbydes medarbejderne rygestopkursus og individuel rådgivning.
Under inspektionen blev det oplyst at hverken personalet eller børnene/de unge røg.
Der var dog enkelte af børnene/de unge der røg i smug.
4.12.
Alkohol mv.
Under inspektionen blev det oplyst at der ikke er problemer med alkohol eller stoffer på hjemmet.
I enkelte tilfælde er det sket at et barn/en ung har drukket alkohol eller taget stoffer mens han eller hun var hjemme.
Personalet på hjemmet holder øje med om der medbringes alkohol eller stoffer til institutionen, og hvis det sker, sender institutionen et bekymringsbrev til forældrene.
Derudover foretages der som udgangspunkt ikke yderligere.
4.13.
Rømning
Hjemmet oplever af og til at et barn/en ung stikker af fra institutionen.
Der kan efter det oplyste være stor usikkerhed blandt personalet om hvor hurtigt de skal iværksætte en eftersøgning – særligt vedrørende nyankomne.
Hjemmet har derfor udarbejdet en instruks vedrørende rømning hvoraf det fremgår hvordan personalet skal forholde sig hvis et barn/en ung stikker af.
I instruksen defineres en rømning som en udeblivelse eller fravær fra hjemmet eller skolehjemmet uden forudgående aftale, af længere varighed og ikke på grund af en forglemmelse af tid og sted fra barnets/den unges side.
Det fremgår af instruksen at hvis barnet/den unge er udeblevet eller ikke er vendt tilbage efter to timer, skal personalet kontakte forældremyndighedsindehaveren og orientere ham eller hende om rømningen.
Efter fire timers fravær eller udeblivelse kontaktes afdelingslederen eller forstanderen, og der skal tages stilling til om eleven skal efterlyses hos politiet.
Hvis der er personale til rådighed, skal der sendes folk ud for at lede efter barnet/den unge, for at gøre rømningen så kortvarig som muligt.
Fremgangsmåden tilpasses i en vis udstrækning den der er stukket af: alder, sædvanlig adfærd og lignende.
Når barnet/den unge er vendt tilbage til skolehjemmet, kontaktes forældremyndighedsindehaveren igen til orientering.
Der lægges vægt på at der er løbende kontakt med forældrene.
Hændelsesforløbet skal noteres i afdelingens kontinuitetsark, og den ansvarshavende pædagog skriver et notat til journalen.
Der skal sendes en kopi af journalnotatet til barnets/den unges socialrådgiver som tager stilling til om og i givet fald hvornår forvaltningen skal underrettes om hændelsen.
4.14.
Seksuel adfærd
Nogle af de børn/unge der bliver anbragt på hjemmet, har været udsat for seksuelle overgreb inden anbringelsen.
Derudover har skolehjemmet oplevet en episode hvor en ældre beboer foretog seksuelle overgreb på nogle yngre beboere.
Der er derfor meget opmærksomhed på problemstillingen, og der er udarbejdet en ”instruks i forhold til seksuelle grænseoverskridelser mellem børn og unge anbragt på institutionen”.
Af instruksen fremgår det at en medarbejder på institutionen der får kendskab til at der foregår grænseoverskridende seksuel adfærd, øjeblikkelig skal underrette sin nærmeste overordnede om problemet og senest dagen efter aflevere en skriftlig indberetning om hændelsen til den overordnede.
Indberetningen skal – i det omfang det er muligt – indeholde oplysninger om barnets/den unges navn og alder, tidspunktet for overgrebet, overgrebets karakter, hvem der foretog overgrebet, og barnets/den unges tilstand før og efter overgrebet.
Afdelingslederen har herefter ansvar for at initiere afklarende samtaler med den/de berørte børn/unge og iværksætte tiltag der kan hindre yderligere grænseoverskridelser (flytning, vågen nattevagt eller lignende).
Endvidere kan der være behov for at tale med de øvrige beboere for at få yderligere oplysninger om omfanget af den seksuelt grænseoverskridende adfærd.
Når den seksuelle grænseoverskridelse er mere afklaret, orienteres den/de berørte forældre (eventuelt personligt) enten af afdelingslederen, socialrådgiveren eller psykologen.
Den anbringende kommune og forstanderen orienteres, og det drøftes hvordan det videre forløb skal planlægges, og eventuelt hvilke tiltag der skal tages på baggrund af hændelsen.
Der skal bl.a. tages stilling til om hjemmet vil politianmelde overgrebet.
Hvis institutionen vurderer at overgrebet ikke skal anmeldes, tages der kontakt til den anbringende kommune.
Derefter har kommunen ansvaret for eventuelt at politianmelde hændelsen.
Hjemmet sørger endvidere for at de berørte børn/unge hurtigst muligt modtager den fornødne støtte eller behandling.
I den forbindelse kan hjemmets psykolog inddrages.
Jeg beder om nærmere oplysning om hvem i institutionen der tager stilling til om et forhold skal politianmeldes.
Jeg beder endvidere om oplysning om hvor meget der skal til, før et forhold politianmeldes, og om der findes retningslinjer for det.
Endelig fremgår det af instruksen at det berørte personale orienteres af afdelingslederen, og øvrige tiltag for den/de berørte afklares og aftales mellem afdelingslederen, socialrådgiveren og psykologen.
Ledelsen skal sikre løbende opsamling i forhold til de personalemæssige reaktioner og supervision.
Afdelingsledelsen skal orientere børnene i den berørte afdeling og de øvrige afdelinger.
Endvidere skal institutionen tage initiativ til en samtale med de berørte forældre i samarbejde med den anbringende kommune.
Der er desuden meget opmærksomhed på forholdet mellem pædagog/lærer og børn/unge, herunder hvor grænsen går i forhold til balancen mellem for lidt og for meget omsorg, og om pædagogernes/lærernes adfærd kan bruges imod dem.
Jeg anmoder om oplysning om hvorvidt den såkaldte ”børneattest” anvendes i forbindelse med nyansættelser.
På baggrund af den ovennævnte episode er der i samråd med forældrene og børnene på institutionen opsat videoovervågning på værelsesgangene på de to døgnafdelinger.
Kameraerne aktiveres ved bevægelse og bliver tændt når børnene går/bliver lagt i seng om aftenen.
Optagelserne slettes efter tre dage.
Kameraerne virker efter det oplyste både tryghedsskabende og forebyggende.
Jeg anmoder om oplysninger om hvorvidt og i hvilket omfang nye børn/unge og deres forældre skal acceptere videoovervågningen.
4.15.
Vold mv.
Mange af børnene/de unge på hjemmet har dårlig impulskontrol og kan være udadreagerende over for både personalet og de andre børn/unge.
Der er typisk tale om affekthandlinger og ikke egentlige overfald.
Hjemmet har nedsat et udvalg bestående af sikkerhedsrepræsentanten og tillidsrepræsentanten som ser på hvordan vold og aggressiv adfærd kan undgås.
Udvalget havde på tidspunktet for inspektionen fungeret i ca. et år.
Desuden har hjemmet to handleplaner vedrørende vold og mobning.
En ”handleplan for imødegåelse af negativ adfærd og opførsel, herunder mobning” og en ”handleplan for pædagogisk personale i forbindelse med grænseoverskridende handlinger fra elever”.
Den førstnævnte sigter primært mod forebyggelse og konsekvenser for mobning (og vold) børnene/de unge imellem, sidstnævnte sigter primært mod reaktioner på vold og andre grænseoverskridende handlinger over for personalet.
I .
Ifølge ”handleplan for imødegåelse af negativ adfærd og opførsel, herunder mobning” forebygges mobning mv. ved at placere ansvaret for trivsel og trygge rammer hos lærere/pædagoger der således skal sørge for at der ikke sker mobning eller anden negativ adfærd mellem børnene/de unge.
Lærere og pædagoger har ligeledes ansvaret for at henholdsvis klassens og afdelingens sociale trivsel drøftes løbende, og for at tage initiativ til sociale aktiviteter der kan forebygge bl.a. mobning.
Endvidere skal undervisningen indeholde temaet ”mobning og social trivsel”, der skal sætte fokus på både medløberens og tilskuerens rolle ved mobning.
Personalet tjekker brugen af profiler og chatsites på internettet der kan misbruges til mobning.
Klassernes trivsel drøftes løbende på lærermøder.
Hvis der konstateres negativ opførsel eller adfærd, er både voksne og børnene/de unge forpligtet til at videregive oplysningen om det til klasselæreren eller afdelingspædagogen.
Læreren/pædagogen er herefter forpligtet til at følge op på oplysningen og sikre en konsekvens af den negative opførsel eller adfærd.
Læreren/pædagogen skal sørge for at børnene/de unge forstår at en sådan opførsel er uacceptabel, og så vidt muligt også hvorfor.
For at stoppe den negative adfærd bringes mobberen og den mobbede sammen til en samtale/konfliktmægling.
Hvis der – på trods af den forebyggende indsats – har været anvendt chatsider til mobningen, vil den mobbende elev blive udelukket fra at benytte internettet i en måned.
Børnene/de unge skal medvirke til at udarbejde nogle fælles adfærdsregler for deres samvær.
Handleplanen indeholder et forslag til hvordan disse adfærdsregler kunne se ud.
II.
”Handleplanen for pædagogisk personale i forbindelse med grænseoverskridende handlinger fra elever” handler som nævnt om reaktioner på den situation at eleverne overskrider personalets personlige grænser, primært ved voldshandlinger.
Af handleplanen fremgår det hvordan en lærer eller pædagog skal reagere hvis han eller hun selv eller en kollega bliver udsat for en grænseoverskridende handling.
Det fremgår også at den voldsramte bliver tilbudt psykologsamtaler og supervision efter behov.
Det er ifølge handleplanen afdelingslederen der vurderer om der er behov for at iværksætte et supervisionsforløb.
Det fremgår imidlertid ikke hvem der vurderer om der er behov for at iværksætte psykologhjælp.
Jeg beder om nærmere oplysning om hvem der vurderer om den voldsramte medarbejder har behov for psykologsamtaler.
Af handleplanen fremgår det endvidere at ledelsen hurtigst muligt skal underrette institutionens personale, herunder tillidsrepræsentanter og sikkerhedsrepræsentanten, om hændelsen.
Der udarbejdes en handleplan med medvirken af den voldsramte medarbejder, og det aftales hvem som gør hvad.
Alle episoder – også mindre konflikter – tages op i fællesskab på afdelingsmøderne.
Endelig fremgår det af handleplanen hvordan der skal reageres over for det barn/den unge der har udøvet vold eller en anden grænseoverskridende adfærd.
For det første skal barnets/den unges fortsatte ophold på institutionen vurderes af ledelsen.
Barnets/den unges nærmeste familie skal informeres om hændelsen, og forvaltningen og andre relevante parter skal inddrages.
Hvis barnet/den unge ikke skal tilbage på skolehjemmet, skal hans eller hendes socialrådgiver og primærkommunen inddrages.
Derudover er der mulighed for at tilbyde barnet/den unge psykologsamtaler og anbringe ham eller hende i sommerhus med to medarbejdere mens sagen står på.
Der skal udarbejdes en skriftlig udlægning af hændelsesforløbet som det blev oplevet af barnet/den unge.
Det fremgår ikke af nogen af de handleplaner som jeg modtog, hvem der beslutter om et forhold skal politianmeldes.
Ledelsen oplyste under inspektionen at det er ledelsen der beslutter om et overfald skal politianmeldes.
Jeg beder hjemmet om at overveje enten at indarbejde regler om at ledelsen beslutter om et voldsforhold eller anden grænseoverskridende adfærd skal politianmeldes, dog med mulighed for at undlade det af hensyn til den forurettede, eller udarbejde selvstændige retningslinjer for det.
Jeg beder hjemmet om at underrette mig om resultatet af disse overvejelser.
5.
Magtanvendelse
5.1.
Regler om magtanvendelse i institutioner uden for hjemmet
Servicelovens kapitel 24 om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten indeholder i § 123 og § 123 a regler for hvilke tvangsforanstaltninger der kan iværksættes over for børn og unge i institutioner uden for hjemmet.
Servicelovens § 123, stk. 3 og 4, lyder sådan
”Stk.
3 .
Under andre døgnophold uden for hjemmet end nævnt i stk. 1, som er formidlet af kommunen, må magtanvendelse kun ske, når forholdene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet.
Stk. 4 .
Enhver form for magtanvendelse skal registreres og indberettes af tilbuddet til kommunalbestyrelsen i den stedlige kommune for de tilbud, som kommunalbestyrelsen fører tilsyn med, jf. § 148a, og regionsrådet for de tilbud, som regionsrådet fører tilsyn med, jf. § 5, stk. 7.
Kommunalbestyrelsen eller regionsrådet orienterer opholdskommunen, jf. § 9 a, i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område om indberetningen.
Velfærdsministeren fastsætter i en bekendtgørelse regler om magtanvendelse og om registrering og indberetning heraf.”
Efter servicelovens § 123 og § 123 a er der udstedt en bekendtgørelse (nr. 893 af 9. juli 2007) om magtanvendelse over for børn og unge der er anbragt uden for hjemmet.
Bestemmelserne i §§ 1-4 i bekendtgørelsen indeholder regler om hvornår der kan ske magtanvendelse – og i hvilken form – over for børn og unge i ikke-sikrede institutioner.
Bestemmelserne har følgende indhold
Ӥ 1 .
Magtanvendelse over for børn og unge omfattet af denne bekendtgørelse må kun anvendes, hvis der er hjemmel til det.
Magtanvendelse må aldrig erstatte omsorg og socialpædagogisk bistand.
Magtanvendelse skal begrænses til det absolut nødvendige og skal stå i et rimeligt forhold til det, der søges opnået hermed.
Stk. 2 .
Legemlig afstraffelse er ikke tilladt.
Fiksering er ikke tilladt.
Ved fiksering forstås anvendelse af mekanisk tvangsmiddel i form af bælte, håndremme, fodremme, eller livstykke, samt anden form for mekanisk fastspænding.
Ydmygende, hånende eller anden nedværdigende behandling er ikke tilladt.
§ 2 .
Fysisk magtanvendelse i form af, at barnet eller den unge fastholdes, eller føres til andet opholdssted er tilladt, hvis
1) barnet eller den unge udviser en sådan adfærd, at fortsat ophold i fællesskab er uforsvarlig, eller
2) barnet eller den unge derved forhindres i at gøre skade på sig selv eller andre.
Stk. 2.
Magtanvendelse efter stk. 1 skal afpasses efter forholdene i den enkelte situation og må ikke gå ud over det strengt nødvendige.
Stk. 3 .
Magtanvendelse, som akut kan være nødvendig, vil være omfattet af straffelovens bestemmelser om nødværge, jf. straffelovens § 13.
…
§ 3 .
I opholdssteder for børn og unge, jf. lovens § 66, nr. 4, vil der alene kunne ske fysisk magtanvendelse efter § 2.
§ 4 .
I døgninstitutioner for børn og unge, jf. lovens § 66, nr. 5, vil der i ikke sikrede afdelinger kunne ske fysisk magtanvendelse efter § 2.
Stk. 2 .
Der vil i ikke sikrede afdelinger i døgninstitutioner for børn og unge endvidere kunne ske aflåsning af afdelingen om natten og undtagelsesvis i kortere perioder om dagen.
…”
Efter §§ 26 og 28 skal henholdsvis tilladte og ikke-tilladte magtanvendelser indberettes til henholdsvis opholdskommunen og kommunalbestyrelsen eller regionsrådet der fører tilsyn med tilbuddet.
Bestemmelserne lyder sådan
Ӥ 26 .
Ved anbringelse eller overførsel til en sikret afdeling, eller en særligt sikret afdeling, ved aflåsning af værelser om natten i sikret afdeling, ved anvendelse af isolation samt ved fysisk magtanvendelse efter § 2, herunder nødværge, på opholdssteder og døgninstitutioner med og uden sikrede afdelinger, skal tilbuddets leder eller dennes stedfortræder inden for 24 timer registrere følgende oplysninger på et indberetningsskema udarbejdet til dette formål
1) barnets eller den unges navn og alder,
2) tidspunktet for indgrebet,
3) indgrebets varighed,
4) indgrebets art, og
5) begrundelse for indgrebet
Stk. 2 .
Barnet eller den unge, der har været involveret i episoden, der udløste magtanvendelsen, skal gøres bekendt med skematilførslen og have lejlighed til at ledsage denne med sin egen redegørelse for episoden.
Stk. 3 .
Indberetningsskemaet skal forefindes i tilbuddet i en dertil særlig beregnet protokol.
Stk. 4 .
Tilbuddets leder skal straks sende en kopi af indberetningsskemaet til opholdskommunen.
Stk. 5 .
Tilbuddets leder skal ved månedens udgang sammen med sine kommentarer indsende kopi af indberetningsskemaerne til kommunalbestyrelsen, for de tilbud, som kommunalbestyrelsen fører tilsyn med eller regionsrådet for de tilbud som regionsrådet fører tilsyn med, jf. lovens § 123, stk. 4, der gennemgår skemaerne.
Kommunalbestyrelsen eller regionsrådet orienterer opholdskommunen om indberetningen.
§ 28 .
Overtrædelse af reglerne i kapitel 1-4, skal jf. stk. 2, registreres og indberettes til den kommunalbestyrelse eller det regionsråd, der fører tilsyn med det pågældende tilbud, jf. lovens § 148 a eller § 5, stk. 7.
Stk. 2.
Den implicerede medarbejder skal i de tilfælde, der er nævnt i stk. 1, senest dagen efter episoden afgive skriftlig indberetning derom til tilbuddets leder, der sammen med sine kommentarer samt forklaringer fra personer der har overværet episoden, inden 3 dage videresender indberetningen til kommunalbestyrelsen eller regionsrådet.
Indberetningen skal indeholde følgende oplysninger
1) de særlige forhold, der har begrundet indgrebet,
2) tidspunktet for den handling, der har givet anledning for indgrebet,
3) tidspunktet for indgrebet,
4) indgrebets varighed,
5) beskrivelse af indgrebets art,
6) beskrivelse af indgrebets formål,
7) hvem der foretog indgrebet
8) barnets eller den unges tilstand i den tid, indgrebet fandt sted, og
9) barnets eller den unges navn og alder
Stk. 3 .
Barnet eller den unge der har været involveret i episoden, der udløste magtanvendelsen, skal gøres bekendt med indberetningen og have lejlighed til at ledsage denne med sin egen redegørelse for episoden.
Stk. 4 .
Hvis der er begrundet mistanke om en strafbar handling, der er undergivet offentlig påtale, skal tilbuddets leder eller dennes stedfortræder straks sende indberetningen herom til kommunalbestyrelsen eller regionsrådet, der skal tage kontakt til politiet.
Stk. 5 .
En anden medarbejder, som har overværet episoden, og som ikke dagen efter er bedt om oplysninger til indberetningen, har pligt til at meddele sin forklaring til tilbuddets leder.
Stk. 6 .
En anden medarbejder, der i øvrigt får begrundet viden om episoden, har ligeledes pligt til at meddele tilbuddets leder om denne viden.
Stk. 7 .
Tilbuddets leder skal samtidig med sin indberetning til kommunalbestyrelsen eller regionsrådet, der fører tilsyn med tilbuddet, give kopi af denne til den implicerede medarbejder og skal orientere forældremyndighedens indehaver og opholdskommunen om indberetningen.
…
Stk. 10 .
Kommunalbestyrelsen eller regionsrådet skal træffe afgørelse om de driftsmæssige konsekvenser af indberetningssagen inden 6 uger efter at indberetningssagen er modtaget.”
Pkt. 453 i vejledning nr. 99 af 5. december 2006 om særlig støtte til børn og unge og deres familier lyder sådan
”I bekendtgørelse om magtanvendelse over for børn og unge, der er anbragt uden for hjemmet, (…) findes en udtømmende opregning af, hvornår det inden for det sociale område kan være tilladt at anvende magt over for børn og unge, der er anbragt uden for hjemmet.
Anvendelse af magt over for anbragte børn og unge skal således have hjemmel i denne bekendtgørelse.
Findes der ikke lovhjemmel til en given foranstaltning, vil der være tale om en ulovlig magtanvendelse.
Magtanvendelse må efter bekendtgørelsen ikke erstatte omsorg og socialpædagogisk bistand, og magtanvendelsen skal begrænses til det absolut nødvendige samt stå i rimeligt forhold til det, der søges opnået hermed.
Det kan derfor være hensigtsmæssigt løbende at evaluere på det socialpædagogiske arbejde med henblik på at minimere antallet af magtanvendelser.
Som eksempel på en fysisk magtanvendelse kan nævnes, at barnet eller den unge fastholdes eller føres til et andet opholdssted.
Hertil kræves imidlertid, at følgende betingelser er opfyldt
Hvis barnet eller den unge udviser en sådan adfærd, at fortsat ophold i fællesskab er uforsvarligt, eller hvis barnet eller den unge derved forhindres i at skade sig selv eller andre.
Den fysiske magtanvendelse skal være afpasset efter forholdene i den enkelte situation og må ikke gå ud over det strengt nødvendige.
Der gælder forskellige magtbeføjelser for forskellige anbringelsessteder, idet magtanvendelsesmulighederne i opholdssteder for børn og unge og i ikke sikrede afdelinger i døgninstitutioner for børn og unge er meget begrænsede, mens der er nogle flere magtmidler til rådighed i sikrede og særligt sikrede afdelinger, hvis betingelserne herfor er opfyldt, herunder muligheden for isolation af variabel varighed. (…)”
5.2.
Regler om magtanvendelser på skolen
Som nævnt modtog jeg under inspektionen de seneste 10 magtanvendelsesindberetninger forud for det tidspunkt hvor jeg varslede inspektionen.
Efter folkeskolelovens § 52 har undervisningsministeriet i bekendtgørelse om foranstaltninger til fremme af god orden i skolerne fastsat nærmere regler om magtanvendelse i folkeskolen (bekendtgørelse nr. 27 af 12. januar 1995).
I bekendtgørelsens § 8 er der anført følgende
Ӥ 8 .
Legemlig straf må ikke anvendes.
Stk. 2.
For at afværge, at elever øver vold mod andre eller ødelægger eller beskadiger ting, kan der anvendes magt i nødvendigt omfang.
Stk. 3.
En elev, over for hvem der anvendes magt i den i stk. 2 nævnte karakter, kan af læreren omgående udelukkes fra klassen, hvorefter skolelederen træffer beslutning om de nødvendige videre foranstaltninger.”
Det fremgår af vejledning nr. 14 af 12. januar 1995 om foranstaltninger til fremme af god orden i folkeskolen at indgriben efter § 8, stk. 3, i sådanne situationer også vil være omfattet af skolens tilsynspligt med eleverne, jf. bekendtgørelse om tilsynspligt.
Ombudsmandsinstitutionen er i en anden sag blevet gjort opmærksom på at der ikke er fastsat regler for magtanvendelse i skoletiden for de børn som går i skole i dagbehandlingstilbud eller på anbringelsessteder, ud over at lærerne ikke må anvende legemlig straf.
Dette førte til at Folketingets Ombudsmand over for Undervisningsministeriet rejste spørgsmålet om fastsættelse af sådanne regler på området.
Undervisningsministeriet har herefter gennemført en ændring af bekendtgørelse nr. 1373 af 15. december 2005 om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand, så der nu er kommet en bestemmelse (§ 18, stk. 1, nr. 6) om at der i overenskomsten mellem kommunalbestyrelsen i beliggenhedskommunen og døgnbehandlingstilbuddet eller anbringelsesstedet skal tages stilling til hvordan registrering og indberetning til kommunalbestyrelsen af magtanvendelser over for elever skal finde sted.
Ændringen af reglerne trådte i kraft den 1. august 2009.
4 af de 10 udlånte indberetninger om magtanvendelse handler om magtanvendelse som er foregået på skolen.
Der drejer sig om indberetningerne som er underskrevet af læreren den 10. juni 2008, den 17. juni 2008 kl. 11.00, den 17. juni 2008 kl. 10.10 og den 14. august 2008 kl. 11.45.
Hjemmet har i alle tilfældene registreret og – antager jeg – indberettet den magtanvendelse som er foregået i skolen, til Holbæk Kommune.
På den baggrund foretager jeg mig ikke mere i relation til denne inspektion.
5.3.
Lukkede døre og frisk luft
Efter § 4, stk. 2, i bekendtgørelsen om magtanvendelse over for børn og unge der er anbragt uden for hjemmet, kan institutioner som Skole- Behandlingshjemmet Undløse aflåse afdelinger om natten og undtagelsesvist om dagen i kortere perioder.
Alle døre til børnenes/de unges værelser har låse, og børnene/de unge har selv nøgle til værelset.
Under inspektionen blev det oplyst at yderdørene på institutionen låses om natten, men at døren til børnenes værelser ikke låses – heller ikke af børnene/de unge selv.
Jeg anmoder om oplysning om i hvilket omfang dørene til afdelingerne låses i løbet af dagtimerne.
5.4.
Modtagne registreringer
Som anført indledningsvis anmodede jeg under inspektionen om at låne institutionens skriftlige materiale om magtanvendelse inden for perioden 1. januar 2008 til og med 21. august 2008 (varslingstidpunktet) i henhold til afsnit VII, kapitel 24, i lovbekendtgørelse nr. 979 af 1. oktober 2008 om social service (serviceloven), og bekendtgørelse nr. 893 af 9. juli 2007 om magtanvendelse over for børn og unge der er anbragt uden for hjemmet.
Hvis antallet af sager oversteg 10, ønskede jeg dog kun at låne de seneste 10.
Jeg modtog 10 indberetninger for magtanvendelser foretaget i perioden fra den 16. juni 2008 til den 14. august 2008.
De 10 indberetninger vedrører fem forskellige elever.
Ved min gennemgang af skemaerne har jeg navnlig haft opmærksomheden henledt på om proceduren i forhold til de gældende regler er blevet fulgt.
Gennemgangen giver mig anledning til følgende bemærkninger
5.5.
Anvendelse af skemaer mv.
Efter magtanvendelsesbekendtgørelsens § 26, stk. 1, skal tilbuddets leder eller lederens stedforstæder inden 24 timer registrere følgende oplysninger på et indberetningsskema udarbejdet til dette formål: barnets navn og alder, tidspunktet for indgrebet, indgrebets varighed, indgrebets art og begrundelsen for indgrebet.
Den 27. oktober 2008 svarede Holbæk Kommune på en anmodning fra mig om at få belyst kommunens måde at praktisere kommunens tilsynsforpligtelse på.
I den forbindelse vedlagde kommunen sin manual for tilsyn med de kommunale tilbud.
Om spørgsmålet om magtanvendelse fremgår følgende af tilsynsmanualen
”3.
Magtanvendelse
Indberetninger om magtanvendelse indsendes til socialcentret i overensstemmelse med reglerne i bekendtgørelserne om magtanvendelse på henholdsvis børn og unge området og i forhold til voksne.
Indberetningsskemaer er udarbejdet, og ligger på socialcentrets hjemmeside.
Den stedlige ledelsesrepræsentant tilkendegiver på indberetningen med sine kommentarer og underskrift, om magtanvendelsen er tilladt eller ikke tilladt efter serviceloven og hvad der er foretaget i anledning af magtanvendelsen.
Sagsbehandlingen i socialcentret/
Alle indkomne indberetninger læses straks mhp. at afklare om der skal handles øjeblikkeligt.
Er skemaet korrekt udfyldt/ Er der tilstrækkelige faktuelle oplysninger til at det kan afgøres om magtanvendelsen er tilladt eller ikke tilladt.
Hvis ikke indhentes en uddybende redegørelse.
Magtanvendelserne vurderes i forhold til formålet og de beskrevne betingelser og afgøres som tilladt eller ikke tilladt.
Vurderes det at magtanvendelsen ikke er tilladt meddeles det tilbuddets leder skriftligt.
Opfølgning på ikke tilladte magtanvendelser
Handleplaner indhentes for hvordan der arbejdes med at undgå lignende situationer i fremtiden.
Status indhentes efter en given periode, på hvordan arbejdet med at undgå magtanvendelse er forløbet.
Tilsynsbesøg
En opgørelse af tilladte og ikke tilladte magtanvendelser indgår i den årlige rapportering til de politiske udvalg.
Redegørelsen indeholder også beskrivelse af tendenser, udviklingstiltag samt lovændringer på området.”
I det indberetningsskema fra Holbæk Kommune som hjemmet anvender i forbindelse med magtanvendelse, er der rubrikker til udfyldelse af barnets navn, cpr-nummer, hjemkommune, navn(e) på den eller de medarbejdere der har udøvet magtanvendelsen, og deres stilling.
Der er rubrikker til oplysning om hvor magtanvendelsen fandt sted, dato og ugedag, tidspunkt for påbegyndelse af magtanvendelse og magtanvendelsens varighed.
Der er endvidere rubrikker til beskrivelse af den situation der førte til magtanvendelsen, på hvilken måde det skete, hvad der nærmere foregik under magtanvendelsen, og hvordan barnet tilstand var under magtanvendelsen.
Endvidere er der rubrikker til oplysning af hvad der skete efter magtanvendelsen, og beskrivelse af hvordan barnet havde det resten af dagen/vagten.
Der er en rubrik til kommentarer fra eventuelle vidner til episoden og en rubrik til barnets kommentarer til hvad der skete, og til barnets underskrift.
Endelig er der en rubrik til ledelsens kommentarer til hvilke overvejelser der er blevet gjort for at undgå en lignende situation, og til dato og underskrifter fra medarbejder og ledelse.
De krav som magtanvendelsesbekendtgørelsens § 26, stk. 1, stiller til hvilke oplysninger der skal registreres på skemaet, er opfyldt i de skemaer fra Holbæk Kommune som hjemmet benytter.
På skemaet er der ikke rubrikker til hvordan ledelsen har fulgt op i forhold til medarbejderen eller eventuelt i forhold til de andre børn som har overværet magtanvendelsen.
Skemaet indeholder heller ikke en rubrik til at angive at skemaet straks er sendt til opholdskommunen (bekendtgørelsens § 26, stk. 4), eller en rubrik til at angive at skemaerne ved månedens udgang er sendt til tilsynskommunen Holbæk i kopi (bekendtgørelsens § 26, stk. 5).
Jeg beder hjemmet om at overveje om det vil være hensigtsmæssigt også at have en rubrik hvor det kan angives hvordan ledelsen har fulgt op i forhold til medarbejderen, og i forhold til eventuelle børn/unge som har overværet magtanvendelsen (hvis den har været særlig voldsom).
Det fremgår ikke af indberetningsskemaerne om og hvornår skemaerne er sendt til henholdsvis opholds- og tilsynskommune.
Jeg anmoder om nærmere oplysning om hvordan skole- og behandlingshjemmet kontrollerer at alle indberetninger bliver videresendt til opholdskommunen straks efter at skemaet er blevet udfyldt, og til tilsynskommunen ved hver måneds udgang.
Jeg beder endvidere hjemmet om at oplyse om magtanvendelserne indberettes løbende eller en gang om måneden.
Under inspektionen oplyste ledelsen at alle nye medarbejdere som del af introduktionsforløbet får gennemgået magtanvendelsescirkulæret og proceduren ved eventuel magtanvendelse.
Den enkelte medarbejder kvitterer for at have modtaget materialet.
Jeg har fået oplyst at Holbæk Kommune – i forbindelse med kommunens tilsynsbesøg den 28. april 2009 – konstaterede at der manglede en skriftlig procedure for et forløb med magtanvendelse.
Kommunen anbefalede at en sådan procedure blev udarbejdet.
Jeg er enig i at der bør udarbejdes en skriftlig procedure for et forløb med magtanvendelse, og beder om underretning fra hjemmet når proceduren er udarbejdet.
5.6.
Lidt om sagerne
Som før nævnt modtog jeg 10 indberetninger.
Rapporterne vedrørte 5 forskellige børn og unge. 3 havde været involveret i 3 episoder, en i 2 episoder og 2 børn i hver en episode.
Episoderne fandt sted henholdsvis (antageligt) 11. juni 2008, 16. juni 2008, 17. juni 2008 (2 episoder), 7. juli 2008, 26. juli 2008, 12. august 2008 og 14. august 2008 (3 episoder).
4 af de 10 udlånte indberetninger om magtanvendelse handler om magtanvendelser som er foregået på skolen.
Der drejer sig om magtanvendelsen antageligvis den 11. juni 2008, den 17. juni 2008 kl. 11.00, den 17. juni 2008 kl. 10.10 og den 14. august 2008 kl. 11.45.
Jeg går ud fra at den manglende dato for indgrebet på det skema som er underskrevet af forstanderen den 11. juni 2008, er en forglemmelse, og at der er tale om et enkeltstående tilfælde.
Jeg foretager mig ikke mere vedrørende dette forhold.
Alle indberetningerne om magtanvendelserne vedrører fastholdelse i forbindelse med voldsom/truende adfærd fra eleven. 6 af indberetningerne vedrører fastholdelse på stedet, 2 af indberetningerne vedrører fastholdelse i forbindelse med at eleven blev ført et andet sted hen, og de sidste 2 vedrører en kombination.
Efter § 2, stk. 1, i bekendtgørelse om magtanvendelse over for børn og unge der er anbragt uden for hjemmet (bestemmelsen er citeret ovenfor), er fysisk magtanvendelse i form af at barnet eller den unge fastholdes eller føres til et andet sted, tilladt hvis barnet eller den unge udviser en sådan adfærd at fortsat ophold i fællesskabet er uforsvarligt, eller hvis barnet eller den unge derved forhindres i at skade sig selv eller andre.
Magtanvendelsen skal efter stk. 2 afpasses efter forholdene i den enkelte situation og må ikke gå ud over det strengt nødvendige.
Afgørelsen om fastholdelse eller føren et andet sted hen træffes i den akutte situation af personalet på skolehjemmet efter en konkret vurdering af hvornår der er behov for indgreb i form af magtanvendelse, og i hvilken form.
I et tilfælde (en episode den 12. august 2008) er det oplyst at barnet var ved at spise.
Der blev diskuteret, og barnet svarede meget flabet tilbage.
Medarbejderen tog barnet i armen, førte det ud af køkkenet og skubbede det ned på dets værelse.
Barnet begyndte derefter at true medarbejderen, og medarbejderen skubbede det ned på sengen.
Barnet fortsatte med at true medarbejderen, og medarbejderen hev barnet ned på gulvet og holdt det fast.
Barnet prøvede derefter at ramme medarbejderen med sit hoved, så medarbejderen lagde sin hånd hårdt på øret af barnet.
Derved ramte medarbejderen barnets nye ørering, og det gjorde voldsomt ondt på barnet.
Herefter stoppede konflikten.
Det er oplyst at barnet var meget vred/frustreret under magtanvendelsen.
Det er også oplyst at medarbejderen og barnet fik talt om det, og at barnet derefter var ok.
Umiddelbart mener jeg at der kan stilles spørgsmålstegn ved om barnet i den konkrete situation hvor det svarede meget flabet igen, kan siges at ”have udvist en sådan adfærd at fortsat ophold i fællesskabet er uforsvarligt, eller (…) barnet eller den unge derved forhindres i at skade sig selv eller andre”, sådan som betingelserne for magtanvendelse er i henhold til bekendtgørelsens § 2, stk. 1.
Da lederens underskrift endvidere mangler på dette indberetningsskema, beder jeg om skole- og behandlingshjemmets bemærkninger til dette.
En anden af de udlånte sager (episoden fra den 14. august 2008 kl. 11.45) er heller ikke underskrevet af ledelsen.
Jeg går ud fra at der er tale om en forglemmelse, men beder for god ordens skyld om hjemmets bemærkninger til dette.
I et andet tilfælde (episoden den 17. juni 2008 kl. 11) virker det som om der mangler en yderligere beskrivelse af episoden, da der to gange i skemaet står ”vend”.
Indberetningsskemaet er i øvrigt korrekt udfyldt.
Jeg går ud fra at der er tale om en fejl i forbindelse med fotokopieringen af skemaet til mig, og foretager mig ikke mere vedrørende dette forhold.
Det fremgår af magtanvendelsesbekendtgørelsens § 26, stk. 1, at tilbuddets leder eller lederens stedfortræder inden for 24 timer skal registrere nærmere angivne oplysninger i et indberetningsskema udarbejdet til dette formål.
Jeg kan til orientering for hjemmet oplyse at jeg i forbindelse med min inspektion af den sikrede institution Stevnsfortet i opfølgningsrapport nr. 3 af 25. juli 2005 beskæftigede mig med spørgsmålet om forståelsen af ordet ”stedfortræder”.
Jeg anførte at det syntes at være Socialministeriets opfattelse at det var tilstrækkeligt at den medarbejder der havde foretaget magtanvendelsen, førte sine oplysninger ind inden for 24 timer.
Jeg gik ud fra at institutionens leder – eller den som lederen måtte have delegeret sin kompetence til – fortsat havde pligt til at gennemse skemaerne og påføre sine kommentarer, og at det (også) skulle ske inden for 24 timer.
Socialministeriet udtalte i forbindelse med min inspektion af den sikrede institution Grenen at ministeriet havde været opmærksomt på spørgsmålet om delegation i forbindelse med revisionen af bekendtgørelsen om magtanvendelse.
I 4 af de 10 tilfælde er skemaet ikke blevet underskrevet af lederen eller lederens stedfortræder inden for den nævnte tidsfrist.
Det er beklageligt.
Det fremgår af Holbæk Kommunes sammenfatning fra et tilsynsbesøg på hjemmet den 3. september 2007 at hjemmet har en procedure hvor magtanvendelser inden for 3 dage gives videre til forstanderen der vurderer om der er tale om en lovlig magtanvendelse, eller ej.
Hvis den vurderes som ikke-lovlig, skal indberetningen sendes til tilsynsmyndigheden inden for 3 dage.
Jeg forstår det sådan at Holbæk Kommune har godkendt denne procedure.
Jeg beder Holbæk Kommune om en udtalelse om kommunens godkendelse af denne procedure henset til reglerne i § 26, stk. 1 og stk. 4, i magtanvendelsesbekendtgørelsen.
5.7.
Holbæk Kommunes tilsyn med hjemmets anvendelse af magtanvendelsesbekendtgørelsen
Holbæk Kommune fører efter servicelovens § 148 a og magtanvendelsesbekendtgørelsens § 29 tilsyn med institutionerne, herunder institutionernes anvendelse af bekendtgørelsens regler.
Det fremgår af Holbæk Kommunes sammenfatning fra tilsynsbesøget den 3. september 2007 at det blev aftalt at magtanvendelserne skulle indberettes en gang månedligt.
Af sammenfatningen fra kommunens tilsynsbesøg den 15. maj 2008 er det anført at magtanvendelserne løbende bliver sendt til kommunens tilsynsafdeling.
I tilsynsrapport dateret 28. april 2009 fremgår det ikke om indberetningerne foretages løbende eller én gang om måneden.
Holbæk Kommune har i sit brev af 27. oktober 2008 svaret således på mit spørgsmål om hvorvidt kommunen systematisk giver tilbagemeldinger på magtanvendelsesindberetningerne
”Ad 5 .
Indberetninger om magtanvendelse behandles af konsulenten, såfremt det vurderes, at der evt. er sket noget ulovligt forelægges sagen for jurist.
Jfr. manual for tilsynet.
Det har været en klar og entydig aftale med institutionen (der henvises til referat af tilsynsbesøg september 2007) om behandling af magtanvendelser, at tilbagemelding vedrørende indberetning af lovlige magtanvendelser sker ved tilsynsbesøg.
Såfremt en magtanvendelse findes ulovlig eller giver anledning til betænkeligheder vil der straks blive taget kontakt til institutionen.
Dette har ikke været tilfældet i forhold til Undløse Skolehjem.
Der vil fremover blive aflagt minimum 2 tilsynsbesøg årligt på institutionen, og der vil ved hvert tilsynsbesøg blive taget enkelte magtanvendelser op til nærmere drøftelse.
Byråd og Fagudvalgene orienteres 1 gang årligt om, hvorledes udviklingen har været i forhold til magtanvendelser i det forløbne år.
Opstår akut særlige problemer orienteres fagudvalgene.”
Sådan som jeg forstår sammenfatningen af referatet fra tilsynsbesøget på skole- og behandlingshjemmet i september 2007, fremgår der intet om kommunens tilbagemeldinger til institutionen.
Jeg beder kommunen om nærmere at redegøre for hvordan det referat som jeg er bekendt med, skal forstås.
I tilsynsrapport fra et anmeldt tilsyn den 28. april 2009 på skole- og behandlingshjemmet fremgår det at der i 1. kvartal 2009 havde været 6 indberetninger af magtanvendelse i henhold til servicelovens § 123.
Alle 6 magtanvendelser var lovlige.
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse om det er denne form af systematisk tilbagemelding som kommunen henviser til i sit brev af 27. oktober 2008 til mig.
6.
Personaleforhold
Der er 37 ansatte på skole- og behandlingshjemmet.
Personalet består af en forstander, en viceforstander, 7 lærere, 17 pædagoger og pædagogmedhjælpere, en psykolog, en socialrådgiver, kontorpersonale, køkkenpersonale, pedeller og rengøringspersonale.
Under inspektionen blev det oplyst at de ansatte på skolehjemmet i gennemsnit har været ansat i 12 år.
Forstanderen og viceforstanderen på skolehjemmet har begge været ansat der omkring 30 år.
Det blev endvidere oplyst at der ikke er rekrutteringsproblemer.
Desuden blev det oplyst at lærerstaben sammensættes efter forskellighed i de faglige kompetencer, og at rengøringspersonalet er tilknyttet de enkelte afdelinger.
Jeg anmoder om nærmere oplysninger om hvor stor en andel af det pædagogiske personale og lærerne der er faglærte henholdsvis ufaglærte.
Skolehjemmet har et fast vikarkorps på fem personer som der kan ringes til efter behov.
Det er afdelingslederen der vurderer om der er behov for at tilkalde en vikar.
Jeg anmoder om nærmere oplysning om hvem vikarkorpset består af, herunder hvem der bestemmer hvilke personer der indgår i korpset, og i hvilket omfang vikarerne er ledige efter behov eller er tilknyttet andre institutioner eller lignende samtidig.
7.
Tilsynsordning
7.1.
Generelt
Efter ikrafttræden den 1. januar 2007 af kommunalreformen er det samlede myndigheds-, forsynings- og finansieringsansvar nu placeret i kommunerne.
I kapitel 2 i serviceloven er kommunernes og regionernes opgaver efter loven reguleret.
Kommunalbestyrelserne skal sørge for at der er de nødvendige tilbud efter serviceloven, jf. lovens § 4, stk. 1.
Kommunen kan oplyse sit forsyningsansvar ved brug af egne tilbud og ved samarbejde med andre kommuner, regioner eller private tilbud, jf. lovens § 4, stk. 2.
Det fremgår af lovens § 67, stk. 4, at døgninstitutioner kan oprettes og drives af en kommune, jf. § 4, af en region, jf. § 5, eller som selvejende institutioner som kommunalbestyrelsen eller regionsrådet indgår aftale med.
Kommunalbestyrelsen har pligt til at føre tilsyn med hvordan de kommunale opgaver løses.
Tilsynet omfatter både indholdet af tilbuddene og den måde opgaverne udføres på.
Det fremgår af den sociale retssikkerhedslovs §§ 15 og 16.
Formålet med tilsynet er at påse at barnet/den unge får den hjælp som de har ret til efter loven og efter de beslutninger som kommunalbestyrelsen har truffet, at hjælpen til barnet/den unge er tilrettelagt og udført på en faglig og økonomisk forsvarlig måde, og at forebygge ved at gribe korrigerende ind.
Tilsynsforpligtelsen er uddybet i serviceloven.
Af servicelovens § 148 fremgår det at den visiterende kommune i alle tilfælde har den personrelaterede tilsynsforpligtelse med den enkelte borger.
Det gælder således uanset om kommunen benytter egne eller andre tilbud.
Af servicelovens § 148 a, stk. 1, fremgår det endvidere at det er den stedlige kommunalbestyrelse der fører det generelle driftsorienterede (institutionelle) tilsyn med tilbuddets personale, bygninger og økonomi.
Socialministeriets vejledning nr. 73 af 3. oktober 2006 om lov om retssikkerhed og administration på det sociale område der trådte i kraft den 1. januar 2007, indeholder nærmere retningslinjer for hvordan tilsynsforpligtelsen skal gennemføres (pkt. 360-372).
Det fremgår af pkt. 361 at vejledningens opregning af forskellige facetter ved tilsynsvirksomheden ikke er udtømmende.
Ifølge pkt. 362 er kernen i tilsynsforpligtelsen at myndighederne har pligt til at holde sig informeret om indhold og fremgangsmåde i tilbuddene og at forholde sig til denne information i forhold til opgaver, formål og gældende lov.
Tilsynsopgaven har tre aspekter: kontrolaspektet, kvalitetssikringsaspektet og udviklingsaspektet.
Pkt. 363 i vejledningen lyder sådan
”Aktivt tilsyn
363 .
Det er en del af pligten med at føre tilsyn, at kommunalbestyrelsen skal reagere, hvis medlemmerne af kommunalbestyrelsen får informationer om, at der eller kan være grundlag for kritik af hjælpen.
…
Løsningen af tilsynsopgaven forudsætter, at kommunalbestyrelsen – typisk gennem forvaltningerne – er opsøgende over for eventuelle problemer.
Det kan ske ved, at der fastsættes procedurer og rutiner for kommunens tilsynsvirksomhed, fx beslutninger om, hvilke områder der løbende skal vurderes, hvilke der skal vurderes periodisk og principper for tilbagemeldinger til kommunalbestyrelsen.”
Kommunen skal således aktivt påse at borgerne og brugerne får den hjælp de har krav på, og at hjælpen har den kvalitet i udførelsen som myndigheden har besluttet at den skal have.
Det er op til den enkelte kommune at beslutte hvordan tilsynsforpligtelsen konkret skal udføres og planlægges.
7.2.
Holbæk Kommunes tilsyn
Da jeg den 25. september 2008 foretog inspektionen af Skole- Behandlingshjemmet Undløse, var Holbæk Kommune orienteret om det ved brev af 22. august 2008.
Kommunen var imidlertid ikke repræsenteret ved inspektionen.
I forbindelse med inspektionen modtog jeg et eksemplar af en sammenfatning om et tilsynsbesøg som en medarbejder ved Holbæk Kommunes socialforvaltning aflagde på Undløse den 15. maj 2008.
Det blev under inspektionen oplyst at dette referat gjorde det ud for kommunens tilsynsrapport.
På baggrund af ovennævnte oplysninger skrev jeg derfor i brev af 14. oktober 2008 bl.a. følgende til Holbæk Kommune
”Til brug for min undersøgelse af Holbæk Kommunes praktisering af kommunens tilsynsforpligtelse i forhold til kommunens bosteder, skole- og behandlingshjem mv. anmoder jeg om at modtage
1) den manual eller lignende som måtte foreligge om gennemførelsen af tilsynsforpligtelsen,
2) de tilsynsrapporter der er udarbejdet vedrørende Skole- Behandlingshjemmet Undløse efter den 1. januar 2007,
3) en nærmere beskrivelse af hvorledes organiseringen er af de medarbejdere der gennemfører kommunens tilsyn, herunder oplysning om hvorledes den fornødne uafhængighed sikres.
Jeg beder i den forbindelse oplyst om kommunen ved organiseringen af tilsynsforpligtelsen har taget udgangspunkt i det materiale som foreligger om hvordan tilsynsforpligtelsen blev praktiseret af det tidligere Vestsjællands Amt jf. ovenfor, og idet jeg henviser til at der foreligger tilsynsrapporter vedrørende Skole- Behandlingshjemmet Undløse fra det tidligere amt,
4) oplysning om i hvilket omfang kommunens socialudvalg orienteres om tilsynsvirksomheden,
5) under inspektionen anmodede jeg om og fik udleveret et antal magtanvendelsesindberetninger.
På min forespørgsel blev det oplyst at der ikke af Holbæk Kommune (systematisk) bliver givet tilbagemeldinger på magtanvendelsesindberetningerne.
Jeg beder kommunen om at oplyse hvorledes der forholdes ved magtanvendelsesindberetningerne, herunder hvad baggrunden er for at der efter det oplyste ikke (systematisk) gives tilbagemeldinger på indberetningerne.
Jeg beder også oplyst i hvilket omfang kommunens socialudvalg orienteres om magtanvendelsesindberetningerne,
6) Ankestyrelsen gennemførte i juni 2007 en undersøgelse af tilsyn med varige boformer.
Som en del af undersøgelsen iværksatte Socialministeriet den 22. februar 2007 en spørgeskemaundersøgelse til bl.a. landets kommunalbestyrelser om tilsynsforpligtelsen.
Jeg anmoder om at modtage den besvarelse som Holbæk Kommune har givet til Socialministeriet i anledning af spørgeskemaundersøgelsen.
Jeg henviser i øvrigt til Ankestyrelsens rapport af juni 2007 om tilsyn med varige boformer.”
Den 27. oktober 2008 besvarede Holbæk Kommune mit brev således
”Ad 1 .
Manual for kommunens tilsyn med egne kommunale institutioner vedlægges.
Ad 2 .
Tilsynsrapporter vedlægges.
Det bemærkes, at der på grund af arbejdspresset ikke er aflagt 2 besøg i 2007, som besluttet af Byrådet.
Fagudvalg og Byråd er ved redegørelse om tilsynets aktiviteter i 2007 orienteret om dette.
Nyt tilsynsbesøg aflægges på Undløse Skolehjem inden årets udgang.
Ad 3 .
Holbæk Kommunes opbygning på det sociale område bygger på en BUM-model.
Myndighedsopgaverne i henhold til serviceloven varetages af Socialcentret.
Mens udføreropgaverne påhviler kommunens institutioner og andre leverandører.
Tilsynsforpligtelsen i forhold til plejefamilier, særlige kommunale institutioner, plejecentret og plejeboliger samt private opholdssteder og botilbud er placeret i en særlig tilsynsenhed under socialchefen.
Enheden varetager endvidere de lovpligtige tilsyn med de af kommunen anbragte børn.
Det kan oplyses, at der ved organiseringen af arbejdet i tilsynsenheden, udarbejdelse af manualer m.v. i meget høj grad er taget udgangspunkt i det fra Vestsjællands Amt foreliggende materiale, herunder tilsynshåndbogen.
På grund af visse vanskeligheder med adgang til E-arkivet i starten af 2007 blev der ikke indhentet referater for amtets tilsynsbesøg på Undløse Skolehjem.
Ad 4 .
I henhold til byrådets beslutning vedr. varetagelsen af kommunens tilsynsforpligtelse orienteres byråd og fagudvalg 1 gang årligt om tilsynsenhedernes aktiviteter samt oplevede tendenser og udfordringer på området.
Endvidere orienteres fagudvalgene umiddelbart ved et notat såfremt, der opleves alvorlige problemstillinger, der ikke kan afvente den årlige redegørelse.
Ad 5 .
Indberetninger om magtanvendelse behandles af konsulenten, såfremt det vurderes, at der evt. er sket noget ulovligt forelægges sagen for jurist.
Jfr. manual for tilsynet.
Det har været en klar og entydig aftale med institutionen (der henvises til referat af tilsynsbesøg september 2007) om behandling af magtanvendelser, at tilbagemelding vedrørende indberetning af lovlige magtanvendelser sker ved tilsynsbesøg.
Såfremt en magtanvendelse findes ulovlig eller giver anledning til betænkeligheder vil der straks blive taget kontakt til institutionen.
Dette har ikke været tilfældet i forhold til Undløse Skolehjem.
Der vil fremover blive aflagt minimum 2 tilsynsbesøg årligt på institutionen, og der vil ved hvert tilsynsbesøg blive taget enkelte magtanvendelser op til nærmere drøftelse.
Byråd og Fagudvalgene orienteres 1 gang årligt om, hvorledes udviklingen har været i forhold til magtanvendelser i det forløbne år.
Opstår akut særlige problemer orienteres fagudvalgene.
Ad 6 .
Det kan oplyses, at kommunens besvarelse af Ankestyrelsens undersøgelse fra juni 2007 beklageligvis ikke kan findes i kommunens journalsystem.
Grunden er formentlig en elektronisk besvarelse på Ankestyrelsens hjemmeside.”
Som bilag til Holbæk Kommunes brev af 27. oktober 2008 havde kommunen bl.a. vedlagt sin manual for tilsyn med kommunale tilbud i kommunen.
Det fremgår bl.a. heraf at tilsynet skal omfatte både indholdet af tilbuddene og den måde opgaverne udføres på.
Holbæk Kommune har besluttet at det pædagogiske tilsyn i henhold til retssikkerhedsloven skal varetages af socialcentret der også varetager behandlingen af indberetninger om magtanvendelse.
Tilsynsbesøgene har tre aspekter: kontrol, kvalitetsstyring, udvikling.
Socialcentret skal aflægge mindst to årlige besøg hvor centret systematisk følger op på tilrettelæggelsen og udførelsen af det faglige arbejde, implementeringen af politiske beslutninger og udviklingsperspektiver og brugerrettigheder.
Normalt annonceres besøgene som en liste over alle planlagte besøg én gang om året.
Hovedoverskrifterne i hvad tilsynet handler om (manualen for samtalerne), skal være kendt i god tid inden tilsynet finder sted.
Målet er at give alle parter mulighed for at være velforberedt.
Det fremgår af tilsynsmanualen at det optimale vil være at besøgene foregår på forskellige tider af dagen.
Det giver indblik i hvordan dagligdagen ser ud, og mulighed for at møde flere forskellige mennesker i tilbuddet (både medarbejder og beboere).
På et af de to årlige besøg skal der føres samtaler med brugerne og evt. pårørende.
Et af de årlige tilsyn på børn- og ungeområdet kan f.eks. tilrettelægges sådan at den tilsynsførende får mulighed for at møde en gruppe af børn evt. i forbindelse med en samling.
Det fremgår bl.a. videre af tilsynsmanualen at tilsynet mindst en gang årligt skal tale med et antal medarbejdere som på forhånd er kendt.
Her er det specielt tillidsrepræsentanter, sikkerhedsrepræsentanter og ledelsesrepræsentanter der kan komme på tale.
Derudover planlægges der et antal samtaler med medarbejdere der er på arbejde de pågældende dage.
På nogle tilbud kan det være en fordel at tale med en gruppe.
Med de faste samtalepartnere opnås en kontinuitet over en årrække, og med de tilfældigt valgte medarbejderrepræsentanter opnås en differentiering i indholdet.
Afslutningsvis holder tilsynet en samtale med lederen af tilbuddet hvor eventuelle problemstillinger kan opsamles, konkretiseres og forklares.
I forbindelse med tilsynsbesøgene udarbejdes der en tilsynsrapport.
Senest 30 dage efter den sidste samtale får tilbuddet tilsynsrapporten/referatet til gennemsyn.
Så har tilbuddet 14 dage til at komme med eventuelle indsigelser.
Indsigelserne skal altid vedlægges referat/tilsynsrapport.
Indsigelserne har høj prioritet ved næste besøg.
Konklusioner og eventuelle særlige vurderinger fra tilsynsrapporterne indgår som en del af rapporteringen til socialudvalget (én gang årligt) og ved opfølgningen af byrådets servicemål og servicekvaliteter.
Hvis forholdene på institutionen/botilbuddet giver anledning til bekymring, iværksættes et skærpet tilsyn.
Jeg anmoder kommunen om at oplyse hvordan det sikres at børn, unge og pårørende får den endelige rapport at se når den foreligger.
Tilsynsbesøgene foretages ifølge kommunens tilsynsmanual på baggrund af lovregler og kvalitetsstandarder.
Tilsynene skal sikre at praksis på institutionen er i overensstemmelse med borgernes behov og retskrav.
De skal også sikre standarden i institutionens basisydelser og specialydelser.
Tilsynet skal se på helheden i tilbuddet i forhold til samarbejdet med f.eks. skole, sundhedstilbud mv.
Tilsynet handler også om brugerindflydelse, målgruppe, magtanvendelse og personaleforhold, herunder kompetenceudvikling og klagesager.
Den 10. december 2008 skrev jeg til Holbæk Kommune at jeg havde indhentet Holbæk Kommunes besvarelse til styrelsen fra juni 2007 hos Ankestyrelsen.
Jeg anmodede samtidig – til brug for min videre behandling af inspektionssagen – om at modtage kommunens tilsynsrapport om det tilsyn der var foretaget eller ville blive foretaget i 2008 på skole- og behandlingshjemmet.
Endelig skrev jeg at på det foreliggende grundlag gav det som Holbæk Kommune havde oplyst i brevet af 27. oktober 2008, og det som fremgik af det vedlagte materiale om kommunens tilsynsordninger med kommunale tilbud, mig ikke anledning til at foretage mig noget.
Den 17. februar 2009 rykkede jeg Holbæk Kommune for kommunens tilsynsrapport om det tilsyn der var foretaget eller ville blive foretaget i 2008 af skole- og behandlingshjemmet.
Holbæk Kommune sendte mig den 23. marts 2009 en kopi af rapport om tilsynsbesøg den 15. maj 2008 på skole- og behandlingshjemmet.
Inden da havde jeg modtaget en sammenfatning om et tilsynsbesøg på skole- og behandlingshjemmet den 3. september 2007.
Den 25. maj 2009 modtog jeg kommunens rapport om et anmeldt tilsyn på skole- og behandlingshjemmet den 28. april 2009.
Kommunen orienterede mig samtidig om at rapporten havde været sendt til skole- og behandlingshjemmet, og at der ikke var kommet kommentarer til tilsynsrapporten.
Jeg forstod på Holbæk Kommunes brev af 27. oktober 2008 til mig at der skulle aflægges et nyt tilsynsbesøg på hjemmet inden årets udgang.
På baggrund af de tilsynsrapporter som jeg har modtaget fra kommunen, har jeg forstået det sådan at der også i 2008 kun blev aflagt ét tilsynsbesøg – nemlig den 15. maj 2008.
Jeg beder om kommunens bemærkninger til det.
I den tilsynsrapport som er udarbejdet i forbindelse med tilsynet den 28. april 2009, var der ikke tale om en sammenfatning af en tilsynsbesøg – sådan som jeg har set det for så vidt angår 2007 og 2008 – men derimod om et mere systematisk tilsyn hvor der blev holdt samtaler med ledelse og repræsentanter for medarbejderne og et par af børnene/de unge under rundvisningen på institutionen.
Desuden indeholder tilsynsrapporten forskellige fokuspunkter om bl.a. magtanvendelse, omgangstonen mellem beboere og personale og personale imellem, handleplaner, beredskab, kompetenceudvikling, dokumentation og målgruppebeskrivelse.
Jeg mener at tilsynsrapporten fra april 2009 i højere grad lever op til kommunens tilsynsmanual end de tidligere sammenfatninger fra tilsynsbesøg i 2007 og 2008 jeg har set.
Jeg beder dog kommunen om at oplyse mig om hvorvidt kommunen også foretager uanmeldte tilsyn.
Endelig beder jeg kommunen om at udtale sig om hvordan den fornødne uafhængighed hos den tilsynsførende med skole- og behandlingshjemmet sikres, bl.a. sådan at tilsynsenheden ikke også udfører andre opgaver – f.eks. rådgivningsmæssige – i relation til institutionen.
7.3.
Det personelle tilsyn
Det fremgår af servicelovens § 148, stk. 1-3, at anbringelseskommunen løbende skal følge med i hvordan det går det barn/den unge som kommunen har anbragt. § 148 er formuleret sådan
Ӥ 148 .
Kommunalbestyrelsen i opholdskommunen, jf. §§ 9-9b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, fører tilsyn med de tilbud, som kommunalbestyrelsen i opholdskommunen i forhold til den enkelte person har truffet afgørelse om, jf. § 3, stk. 1.
Tilsynet omfatter ikke det generelle driftsorienterede tilsyn, jf. § 148 a.
Stk. 2 .
Kommunalbestyrelsen i opholdskommunen, jf. §§9-9b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, skal løbende følge de enkelte sager for at sikre sig, at hjælpen fortsat opfylder sit formål.
Kommunalbestyrelsen skal herunder være opmærksom på, om der er behov for at yde andre former for hjælp.
Opfølgningen skal ske ud fra modtagerens forudsætninger og så vidt muligt i samarbejde med denne.
Stk. 3 .
Under en anbringelse uden for hjemmet af et barn eller en ung skal kommunalbestyrelsen i barnets eller den unges opholdskommune, jf. § 9 a i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, sikre, at kommunen mindst én gang om året taler med barnet eller den unge under tilsynsbesøg på anbringelsesstedet.”
Som anført under pkt. 4.4, holder hjemmet en gang om året statusmøder med anbringelseskommunen og forældrene.
Til brug for mødet udarbejdes der en statusrapport for det fremadrettede behandlingsforløb med fokusområder for det enkelte barn/den unge.
Under inspektionen oplyste hjemmet at det kan være svært at få holdt de planlagte statusmøder fordi de bliver aflyst på grund af manglende personaleressourcer i kommunerne.
Jeg beder hjemmet om at oplyse om det fortsat er et problem at få anbringelseskommunerne til at holde de aftalte statusmøder.
I giver fald beder jeg hjemmet om nærmere at beskrive problemet
Om det f.eks. drejer sig om enkelte kommuner, eller der er tale om et generelt problem.
Når jeg har modtaget oplysningerne fra hjemmet, vil jeg tage stilling til hvad svaret giver mig anledning til.
Opfølgning
Jeg har i de enkelte afsnit ovenfor bedt skole- og behandlingshjemmet og Holbæk Kommune om oplysninger mv. vedrørende forskellige forhold.
Jeg beder om at hjemmet sender institutionens oplysninger mv. gennem Holbæk Kommune med henblik på at kommunen får lejlighed til at kommentere det som hjemmet anfører.
Underretning
Denne rapport sendes til Skole- Behandlingshjemmet Undløse, Holbæk Kommune, Folketingets Retsudvalg samt til børnene og de unge på skole- og behandlingshjemmet og deres forældre.
1.
Indledning
2.
Generelt om Skole- Behandlingshjemmet Undløse
3.
Bygningsmæssige forhold mv.
3.1. Døgnafsnittet ”Duerne”
3.1.1. Køkken og dagligstue
3.1.2. Øvrige fællesarealer og vagtstue
3.1.3. Værelser
3.2. Døgnafsnittet ”Radiserne”
3.2.1. Køkken og dagligstue
3.2.2. Andre fællesarealer og vagtstue
3.2.3. Værelser
3.3. Dagafsnittet ”Asgård”
3.4. Skolen
3.5. Centralkøkkenet
3.6. Andet
3.6.1. Taget
3.6.2. Systue, vaskeri
3.6.3. Aktivitetshuset
3.6.4. Udendørs overvågning
4.
Eleverne
4.1. Generelt
4.2. Visitering
4.3. Handleplaner/behandlingsplaner
4.4. Forældreindflydelse og -kontakt
4.5. Medicin, læge mv.
4.6. Undervisning
4.7. Integreret efterskole
4.8. Fritid
4.9. Økonomiske forhold
4.10. Mobiltelefoner mv.
4.11. Rygepolitik
4.12. Alkohol mv.
4.13. Rømning
4.14. Seksuel adfærd
4.15. Vold mv.
5.
Magtanvendelse
5.1. Regler om magtanvendelse i institutioner uden for hjemmet
5.2. Regler om magtanvendelser på skolen
5.3. Lukkede døre og frisk luft
5.4. Modtagne registreringer
5.5. Anvendelse af skemaer mv.
5.6. Lidt om sagerne
5.7 Holbæk Kommunes tilsyn med hjemmets anvendelse af magtanvendelsesbekendtgørelsen
6.
Personaleforhold
7.
Tilsynsordning
7.1. Generelt
7.2. Holbæk Kommunes tilsyn
7.3. Det personelle tilsyn
Opfølgning
Underretning
1)
Læse- og timeplaner.
2)
Personalets kvalifikationer.
3)
Tilsynsfunktionen og dens indhold.
4)
Den pædagogisk-psykologiske betjening.
5)
Budgettet for undervisningen.