Mundtlig videregivelse af oplysninger mellem to hospitaler med henblik på eventuelt at iværksætte særlige foranstaltninger

Mundtlig videregivelse af oplysninger mellem to hospitaler med henblik på eventuelt at iværksætte særlige foranstaltninger

A der var indsat i Vestre Fængsel, forsøgte den 9. november 2001 om morgenen at begå selvmord ved at indtage et større antal piller. Efter at have gennemgået de sagsakter som Direktoratet for Kriminalforsorgen i den anledning (og efter generel aftale) havde sendt mig den 18. januar 2002, afsluttede jeg den 28. januar 2002 min undersøgelse af Direktoratet for Kriminalforsorgens sagsbehandling og afgørelse (direktoratets afgørelse af 17. januar 2002) i anledning af Vestre Fængsels indberetning til direktoratet om denne hændelse.

Samtidig hermed indledte jeg af egen drift en særskilt undersøgelse af sagsforløbet den 9. november 2001 efter selvmordsforsøget - herunder og især en undersøgelse af hvorvidt oplysninger om at A blev opfattet som selvmordstruet, blev videregivet (mundtligt) til det personale som efter selvmordsforsøget skulle tage vare på A.

Om sagsforløbet den 9. november 2001 efter det ovennævnte selvmordsforsøg fremgik følgende af Hovedstadens Sygehusfællesskab, Bispebjerg Hospitals redegørelse til Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg Kommuner (redegørelsen er dateret den 13. november 2001, men er efter sit indhold afgivet den 15. november 2002 eller senere)

”Ovennævnte patient modtages på den psykiatriske skadestue E3 den 09 11 2001 mhp indlæggelse med status af surrogatvaretægtsfængsling.

Patienten har foretaget drabsforsøg på sin hustru med en økse.

I Vestre fængsel forsøger patienten at suicidere med en overdosis Valaxone (50 stk.).

Køres til skadestuen på Hvidovre hospital, hvor der ikke er behov for egentlig forgiftningsbehandling, derimod skønnes patienten fortsat suicidalfarlig.

Patienten flyttes efter aftale med bagvagt på psykiatrisk afdeling Rigshospitalet til deres modtagelse, idet man er af den opfattelse, at patienten tilhører Rigshospitalets optagelsesområde.

I den psykiatriske modtagelse på Rigshospitalet vurderes patienten lidt depressiv, men fortsat svært selvbebrejdende og man kan ikke udelukke fortsat suicidalfare. På et tidspunkt erfarer man på Rigshospitalet, at patienten ikke er bosiddende i Rigshospitalets optageområde, men derimod i Bispebjerg hospitals optageområde, hvorfor patienten overflyttes til psykiatrisk afdeling, Bispebjerg hospital.

Patienten ankommer til den psykiatriske modtagelse E3, Bispebjerg hospital, hvor patienten beskrives som vågen, men med dårlig kontakt, er opfyldt af jalousiforestillinger og virker forpint af disse. Fastholder dødsønske, men benægter intentioner om at berøve sig livet under indlæggelse.

Patienten er under transporten fra Rigshospitalet til Bispebjerg ikke ledsaget af fængselspersonale eller politi, men derimod personale fra Rigshospitalets psykiatriske modtagelse.

Det besluttes at patienten indlægges frivilligt, men som surrogatvaretægtsfængslet på lukket afdeling. Patienten ligger i ventetiden i den psykiatriske modtagelse på undersøgelsesstue med åben dør, og tilses hyppigt både af indlæggende læge og plejepersonale i modtagelsen. Kl. 18,10 finder man patienten med en sugeslange viklet om halsen. Patienten har viklet sugeslangen fast om et rør og slået en knude om halsen. Der er respirationsstop, desuden findes patienten pulsløs, men der er angiveligt hjerteaktivitet på EKG. Der startes umiddelbart eksterne hjertemassage og ventilering på maske. Anæstesiholdet ankommet 18,15, hvorefter patienten intuberes og overflyttes til intensivafdeling R, Bispebjerg hospital mhp respiratorbehandling.

Den 15 11 om morgenen afgår patienten ved døden på neuromedicinsk afdeling, Bispebjerg hospital.”

Jeg modtog som allerede nævnt den 18. januar 2002 underretning om begge hændelser fra Direktoratet for Kriminalforsorgen og skrev den 28. januar 2002 (bl.a.) følgende til direktoratet

”II. (A)’s selvmord den 9. november 2001

Det fremgår af de udlånte akter at (A) efter selvmordsforsøget den 9. november 2001 fik en modgift injiceret, og at han herefter blev kørt til Hvidovre Hospital, videre til (måske) Nordvang, til Rigshospitalet og endelig til Bispebjerg Hospital. Det fremgår endvidere at (A) efter ankomsten til Bispebjerg Hospital var uden opsyn i en periode på ca. 10 minutter, og at han derved fik mulighed for at hænge sig på hospitalets undersøgelsesstue 1 hvor han blev fundet livløs kl. 18.10. Den 15. november 2001 afgik (A) ved døden uden at være kommet til bevidsthed. Dødsårsagen var følgerne af stranguleringen den 9. november 2001.

Det fremgår af Københavns Politi, Station 3’s anmeldelsesrapport af 15. november 2001 at politiet var blevet underrettet om selvmordsforsøget den 9. november 2001 og - sådan må jeg forstå det - om overførslen af (A) til Hvidovre Hospital. (Det fremgår dog ikke hvilket politi/hvilken station der modtog underretningen). Af en politirapport af 22. november 2001 (bilag 17) fremgår det at ordenspolitiet hos Københavns Politi, Station City, har været underrettet om selvmordsforsøget og den efterfølgende transport af (A) med henblik på hospitalsindlæggelse. Det fremgår endvidere af denne politirapport at anmeldelsen kom via HS (Hovedstadens Sygehusfællesskab), og at vagthavende hos Københavns Politi, Station City, besvarede henvendelsen med en henvisning til at det var Vestre Fængsels opgave at underrette det sagsbehandlende kriminalpoliti. Det fremgår ligeledes af bilag 17 at den samme vagthavende dagen efter udfærdigelsen af politirapporten - den 23. november 2001 - på eget initiativ har oplyst Station 3 om at han nu huskede at han underrettede ’KVC’ om sagen. Endelig fremgår det af en afhøringsrapport af 20. november 2001 (bilag 15 - afhøring af overlæge (B), Bispebjerg Hospital) at (A) ikke var ledsaget af fængselsfunktionærer eller polititjenestemænd da han ankom til Bispebjerg Hospitals skadestue. Det fremgår endvidere af en udtalelse af 10. januar 2002 fra Københavns Politi til Direktoratet for Kriminalforsorgen (som svar på direktoratets høringsskrivelse af 18. december 2001) at (A) var varetægtsarrestant hos Glostrup Politi. Københavns Politi har i udtalelsen henledt direktoratets opmærksomhed på ’sagens bilag 15 og 16 vedrørende manglende overvågning af pågældende under transport fra Vestre Fængsel og forskellige hospitaler ’.

Som sagen nu foreligger oplyst, forstår jeg at (A) blev opfattet som selvmordstruet, men ikke undvigelsestruet i tidsrummet mellem selvmordsforsøget den 9. november 2001 og selvmordet senere samme dag. Sagen rejser spørgsmål om hvorvidt - og i givet fald på hvilken måde - denne oplysning er videregivet til det personale som efter selvmordsforsøget har skullet tage vare på (A). Til brug for mine overvejelser om hvorvidt der er grundlag for at jeg af egen drift efter ombudsmandslovens § 17, stk. 1, tager også denne del af sagen op til undersøgelse, beder jeg Direktoratet for Kriminalforsorgen om oplysninger om det nærmere hændelsesforløb i tidsrummet fra (A) den 9. november 2001 om formiddagen forlod Vestre Fængsel med ambulance, og til han kl. ca. 18.10 samme dag blev fundet livløs på Bispebjerg Hospital - herunder oplysninger om hvorvidt fængselsfunktionærer eller polititjenestemænd har ledsaget (A). Jeg beder endvidere direktoratet om at oplyse hvad Københavns Fængsler har gjort for at sikre at oplysningerne om at der var en risiko for at (A) ville forsøge at begå selvmord hvis han ikke blev holdt under konstant opsyn, fulgte ham. Jeg beder om at Direktoratet for Kriminalforsorgen sender oplysningerne og de vedlagte sagsakter tilbage til mig gennem Politidirektøren for København - hvis svar på de samme spørgsmål jeg tillige udbeder mig.”

Jeg modtog herefter oplysninger om hændelsesforløbet den 9. november 2001 fra Vestre Fængsel og Politidirektøren i København (i breve af henholdsvis 26. februar og 21. marts 2002). Det fremgik heraf at A på intet tidspunkt havde været ledsaget af polititjenestemænd. Det fremgik endvidere at to fængselsfunktionærer havde ledsaget A frem til tidspunktet for indlæggelse af denne på Rigshospitalets psykiatriske afdeling, og at de to fængselsfunktionærer returnerede til Vestre Fængsel i forbindelse med indlæggelsen.

På baggrund af disse oplysninger skrev jeg den 10. april 2002 til Rigshospitalet idet jeg udbad mig oplysninger om hændelsesforløbet den 9. november 2001 fra Rigshospitalet (herefter RH), Bispebjerg Hospital (BBH) og Direktionen for Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S Direktionen). Jeg bad RH sende mig materialet gennem BBH og H:S Direktionen hvis oplysninger og bemærkninger jeg tillige anmodede om. Oplysningerne udbad jeg mig til brug for mine overvejelser om hvorvidt der var grundlag for at jeg af egen drift efter ombudsmandslovens § 17, stk. 1, tog sagen om A’s selvbeskadigelse (og efterfølgende død) op til undersøgelse.

Efter at jeg havde gennemgået det materiale som H:S Direktionen herefter sendte mig, afgav jeg den 23. december 2002 en udtalelse om sagen, jf. ombudsmandslovens § 17, stk. 1, i form af en redegørelse.

Ombudsmandens redegørelse

”Den hændelse den 9. november 2001 - som gav anledning til at jeg iværksatte denne yderligere undersøgelse - fandt sted kl. ca. 18.10 på BBH, afdeling E 3 (psykiatrisk modtagelse) hvortil (A) var overført den samme dag kl. ca. 16.15. Det fremgår af sagen at den vagthavende læge i afdelingen havde en samtale med (A) umiddelbart efter overførslen af ham fra RH. Det fremgår endvidere at lægen på baggrund af samtalen vurderede at (A) skulle indlægges på lukket afsnit, E 15, at (A) ikke havde behov for en fast vagt, og at han - må jeg forstå - ikke forventedes at ville gentage sit selvmordsforsøg fra tidligere på dagen under sit ophold på afdeling E 3. Det fremgår desuden at (A) forud for hændelsen den 9. november 2001 blev tilset af sundhedspersonalet med jævne mellemrum - og således også kl. ca. 18.00 - og at døren indtil den undersøgelsesstue hvor (A) lå, hele tiden blev holdt åben. Jeg forstår at graden af overvågning af (A) kan henføres til den vagthavende læges vurdering efter samtalen med ham.

(A) påførte imidlertid den 9. november 2001, kl. 18.10, i et ubemærket øjeblik sig selv skader (ved strangulering) i et sådant omfang at han den 15. november 2001 afgik ved døden.

Det kan efter min opfattelse være nødvendigt at der i forbindelse med overførsel af en patient fra et hospital til et andet hospital videregives oplysninger om den pågældende, ikke blot skriftligt (i form af en medfølgende journal mv.), men også mundtligt. Jeg sigter herved til oplysninger som det modtagende personale skal bruge for straks at kunne vurdere om der skal træffes særlige foranstaltninger i forhold til den pågældende patient. En oplysning om at patienten er selvmordstruet, vil efter min opfattelse typisk være en sådan oplysning.

Jeg har koncentreret min undersøgelse til spørgsmålet om hvorvidt og i givet fald på hvilken måde oplysningen om at (A) blev opfattet som selvmordstruet, er videregivet til det personale som efter selvmordsforsøget den 9. november 2001 om morgenen har skullet tage vare på (A) (pkt. II nedenfor). Jeg har endvidere fremsat nogle bemærkninger om enkelte andre spørgsmål - herunder om de overordnede visitationsregler for Hovedstadens Sygehusfællesskab (pkt. I).

I. Behandlingen den 9. november 2001 af (A) i relation til visitationsreglerne for Hovedstadens Sygehusfællesskab

H:S Direktionen har i udtalelse af 22. juli 2002 anført følgende om dette spørgsmål

’Om information om (A)’s helbredstilstand i.f.m. overflytningerne mellem de 3 psykiatriske afdelinger i H:S kan konstateres, at det af skadesedlen fra Hvidovre Hospitals psykiatriske skadestue fremgår, at (A) fortsat truede med at tage sit eget liv og det skønnedes, at (A) var suicidalfarlig. Konklusionen er, at (A) bør indlægges til observation og nærmere vurdering.

I Rigshospitalets psykiatriske afdeling var det i følge journaloplysningerne vurderingen, at suicidalfare ikke kunne udelukkes udenfor lukket regi, men da (A) ikke havde bopæl i Rigshospitalets lokale optageområde arrangeres overflytning til Bispebjerg Hospital med henblik på indlæggelse i Bispebjerg Hospitals psykiatriske afdeling.

Ved (A)’s ankomst til Bispebjerg Hospitals psykiatriske modtagelsesafsnit E3 afgiver det medfølgende personale fra Rigshospitalet en mundtlig orientering om, at (A) var surrogatfængslet, og at han var opfattet som suicidal og derfor hurtigst muligt burde flyttes til en lukket afdeling.

H:S Direktionen må således konstatere, at informationen om, at (A) var selvmordstruet blev videregivet ved overflytningerne mellem de 3 psykiatriske afdelinger i H:S i form af skadeseddel fra Hvidovre Hospitals psykiatriske skadeseddel og i kopien af journalen fra Rigshospitalets psykiatriske afdeling. Ligesom der i følge personalet fra Rigshospitalets psykiatriske afdeling blev givet en mundtlig orientering om at (A) var selvmordstruet.

For så vidt angår selve visitationsforløbet for (A) skal H:S Direktionen bemærke, at H:S har fastsat overordnede retningslinier for visitation, herunder retningslinier for ’God klinisk praksis’ i forbindelse med henvisning til og overflytning mellem hospitalerne i H:S. Det fremgår bl.a. heraf, at en patient, der er indbragt til et hospital med ambulance, og som har behov for indlæggelse, skal indlægges på det pågældende hospital, hvis hospitalet råder over den relevante funktion.

Der er derudover en samarbejdsaftale imellem de psykiatriske afdelinger i H:S, hvorefter varetægtsfængslede personer, der har opholdt sig mindre end 3 måneder i Vestre Fængsel skal visiteres efter bopæl.

Denne aftale sigter til den situation, hvor Vestre Fængsel forlods retter henvendelse til Hvidovre Hospitals psykiatriske afdeling om en person, der har behov for indlæggelse. Hvidovre Hospitals psykiatriske afdeling oplyser herefter, hvilket hospital personen skal indlægges på i henhold til pågældendes bopæl. Personen indlægges således direkte fra Vestre Fængsel på det pågældende lokale hospital.

I de tilfælde, hvor en person indbringes akut med ambulance fra Vestre Fængsel til Hvidovre Hospital, bør personen derimod indlægges på Hvidovre Hospital. Eventuel overflytning må afvente indtil patientens tilstand er stabiliseret og patienten er flytbar. Aftalen mellem de psykiatriske afdelinger om visitation direkte til det lokale hospital omfatter efter H:S Direktionens opfattelse således ikke (A)’s tilfælde, idet (A) var blevet indbragt til Hvidovre Hospitals somatiske skadestue og efterfølgende overflyttet til hospitalets psykiatriske skadestue.

I henhold til H:S overordnede visitationsretningslinier skulle (A) således have været indlagt i Hvidovre Hospitals psykiatriske afdeling.

Tilsvarende burde (A) efter principperne i de overordnede visitationsretningslinier have været forblevet indlagt på Rigshospitalet uanset, at (A)’s overflytning til Rigshospitalets psykiatriske afdeling skyldtes en fejl fra Hvidovre Hospitals psykiatriske skadestue.

H:S Direktionen må således konstatere, at visitationsforløbet for (A) ikke har været i overensstemmelse med H:S overordnede retningslinier for henvisning og overflytning mellem hospitalerne. Ligesom (A)’s tilfælde var udenfor samarbejdsaftalen mellem de psykiatriske afdelinger i H:S.

Foranlediget af den konkrete sag vil H:S Direktionen derfor overfor de psykiatriske afdelinger i H:S indskærpe, at retningslinierne for ’God klinisk praksis’ i forbindelse med henvisning og overflytning mellem hospitalerne i H:S også gælder for personer, der har opholdt sig under 3 måneder i Vestre Fængsel, og som indlægges akut på en psykiatrisk afdeling i H:S.’

Af de ’Overordnede visitationsretningslinier’ (nr. A.3.1.2.) for Hovedstadens Sygehusfællesskab (oktober 2000) fremgår bl.a. følgende

’Retningslinier

· Ansvaret for patienten er placeret på den afdeling, hvor patienten aktuelt befinder sig.

· Diskussion om overflytning og patientens placering må ikke finde sted i patientens eller pårørendes nærvær.

· Patienter, der er taget i behandling på et hospital for en sygdom, skal færdigbehandles på det samme hospital, indtil udskrivning kan finde sted for den aktuelle lidelse.

· Patienter, som modtages i et hospitals skadestue som selvhenvendere, eller som er indbragt med ambulance, og som har behov for indlæggelse, skal indlægges på det pågældende hospital, hvis hospitalet råder over den relevante funktion. Hvis patienten kan hjemsendes, skal patienten færdigbehandles på den pågældende skadestue.

· Hvis der i særlige tilfælde opstår tvivl om rimeligheden af overflytning af en patient, skal patienten uden videre diskussion forblive på den afdeling, som ønsker patienten overflyttet, og problemet skal snarest muligt forelægges for en af de to lægelige direktører på de pågældende hospitaler, som herefter træffer beslutning.’

Jeg har med sagens akter modtaget yderligere dokumenter om visitation af retspsykiatriske patienter inden for Hovedstadens Sygehusfællesskab. Jeg henviser til bilagene til et brev af 15. juli 2002 fra overlæge (C), Sct. Hans Hospital, stilet til H:S Direktionen.

Det er efter min opfattelse meget beklageligt at (A) den 9. november 2001, efter at han om morgenen havde forsøgt at begå selvmord, i løbet af dagen i strid med retningslinjerne blev flyttet mellem tre hospitaler i HS, og at han endnu ikke kl. 18.10 - da han påførte sig yderligere skader - var blevet indlagt og fysisk placeret på en sengeafdeling. Jeg kan naturligvis ikke udtale mig om hvorvidt disse forhold har været medvirkende til at (A) den 9. november 2001 påførte sig de yderligere skader der førte til at han den 15. november 2001 afgik ved døden.

Jeg har samtidig hermed gjort Hvidovre Hospital, Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital bekendt med min opfattelse.

Jeg tager til efterretning at H:S Direktionen har oplyst at ville indskærpe de overordnede visitationsregler over for de psykiatriske afdelinger i Hovedstadens Sygehusfællesskab, og jeg går ud fra at dette allerede er sket. Jeg går endvidere ud fra at sagen har givet H:S Direktionen anledning til at overveje om de gældende regler er tilstrækkeligt tydelige således at en tilsvarende hændelse så vidt muligt kan undgås i fremtiden.

II. Videregivelse af oplysninger om at (A) var selvmordstruet

A. Videregivelse af oplysninger fra Københavns Fængsler (og politiets rolle i sagen)

Det fremgår som allerede nævnt af oplysningerne fra Københavns Fængsler og Politidirektøren i København at (A) på intet tidspunkt under transporterne har været ledsaget af polititjenestemænd ((A) blev ledsaget af to fængselsfunktionærer indtil han ca. kl. 13.30 blev indlagt på RH).

På den baggrund foretager jeg mig ikke mere i forhold til Politidirektøren i København.

Københavns Fængsler har i udtalelsen af 26. februar 2002 bl.a. oplyst følgende

’Som det fremgår [af døgnrapporten fra den 9. november 2001 fra Københavns Fængsler, Modtagelsen; min bemærkning] blev (A) ledsaget i ambulancen af én fængselsfunktionær, mens en anden fængselsfunktionær fulgte efter i bil. (A) blev først kørt fra Skadestuen på Hvidovre Hospital til Brøndbylund og derfra videre til Rigshospitalet, psykiatrisk afdeling. Begge fængselsfunktionærer ledsagede ham frem til Rigshospitalet, hvor han blev indlagt og overgivet i hospitalets varetægt, hvorefter fængselsfunktionærerne returnerede i Vestre Fængsel.

Rigshospitalet besluttede herefter, uden at orientere Københavns Fængsler, at overføre indsatte til Bispebjerg Hospital, psykiatrisk afdeling.

Københavns Fængsler blev tilkaldt af Bispebjerg Hospital den 9. november kl. ca. 18.30, idet (A) skulle overføres til en anden afdeling på hospitalet. Der blev sendt to fængselsfunktionærer af sted fra modtagelsen, men før de nåede frem, havde indsatte hængt sig.

Når en indsat køres på skadestuen i forbindelse med et selvmordsforsøg, er proceduren at de fængselsfunktionærer, der ledsager den indsatte, orienterer skadestuen om omstændighederne omkring selvmordsforsøget. Desuden medbringer personalet indlæggelsesseddel og om muligt indsattes patientjournal. Lægelige oplysninger faxes i øvrigt til hospitalet snarest muligt.’

Som sagen foreligger oplyst, fremgår det ikke hvilke oplysninger - ud over journalmaterialet fra Hvidovre Hospital - Rigshospitalet modtog fra de pågældende fængselsfunktionærer. Af H:S Direktionens udtalelse af 22. juli 2002 fremgår det at ’Rigshospitalets psykiatriske afdeling O ikke [har] nogen noteringer om oplysninger fra fængselspersonalet om (A)’s tilstand’. Som (A)’s tilstand er beskrevet i skadesedlen fra HH (se herom i det følgende afsnit), giver dette mig ikke anledning til bemærkninger.

Jeg har ikke grundlag for at lægge til grund at RH ikke modtog de nødvendige oplysninger fra de to fængselsfunktionærer om (A)’s tilstand, og jeg foretager mig derfor ikke mere i forhold til Københavns Fængsler.

B. Videregivelse af oplysninger fra Hvidovre Hospital til Rigshospitalet

I skadeseddel af 9. november 2001 (kl. 11.35) fra HH, psykiatrisk modtagelse, afsnit B36, er (bl.a.) oplyst og anført følgende

’Objektivt psykisk

Er vågen og klar.

Er næsten ikke til at slå et ord af og taler undvigende.

Virker dysforisk. Truer fortsat med at ville tage sig eget liv.

Konklus.

Skønnes fortsat suicidalfarlig og bør indlægges til obs. og nærmere vurdering.

Efter aftale bagvagt ( ), psykiatrisk afd. RH overflyttes han til psykiatrisk modtagelse RH til hvis optageområde han hører.’

Det fremgår af sagen at (A) blev overført til RH med ambulance. Der er ingen oplysninger om hvorvidt der medfulgte sundhedspersonale fra HH. Jeg går på det foreliggende grundlag ikke ud fra at det var tilfældet. Jeg går endvidere ud fra at den psykiatriske bagvagt (læge) som har skrevet skadesedlen, og som førte den telefonsamtale med en kollega på RH, psykiatrisk afdeling, som er omtalt heri, mundtligt har videregivet oplysninger svarende til de oplysninger som fremgår af skadesedlen (konklusionen).

Jeg har herefter ikke grundlag for at foretage mig noget i forhold til HH.

C. Videregivelse af oplysninger fra Rigshospitalet til Bispebjerg Hospital

Af (A)’s journal fra RH, psykiatrisk afdeling O, fremgår bl.a. følgende

’Nuværende

Pt. benægter tanker om skyld og straf og har aldrig hørt stemmer eller følt sig forfulgt eller overvåget.

Han tilkendegiver at han er ked af at det ikke lykkedes for ham at slå sig selv ihjel, idet han ikke kan forestille sig at leve videre med den viden han har om hvor svært han har skadet sin tidligere hustru.

Objektivt psykisk

Vågen og orienteret. Fremtræder med let forsænket stemningsleje og er svært selvbebrejdende, men ikke selvforringende. Er initialt i samtalen svær at kontakte men i løbet af kort tid kan man føre en relevant samtale med pt. Kontakten til pt. er svær at vurdere pga. den lettere sederede tilstand. Skønnes ikke aktuelt produktivt psykotisk. Suicidalfare kan på det foreliggende ikke udelukkes udenfor lukket regi.

Konklusion

Der tages kontakt til Vestre Fængsel mhp. regler for surrogatvaretægtsfængsling, fx besøgs- og brevkontrol. Vestre Fængsel vil faxe oplysninger herom til afdelingen.

Pt. er ikke bosiddende i RH optageområde men i Bispebjerg Hospitals optageområde hvorfor pt. overflyttes psykiatrisk afdeling E, BBH efter aftale med modtagelsen.’

Af (A)’s journal fra BBH, fremgår bl.a. følgende

’Obj. psyk.

Pt. er orienteret, mere ’vågen’ end han giver udtryk for, kniber øjnene sammen. Fremkommer ikke med noget psykosesuspekt, bevidsthedsindholdet er opfyldt af jalousiforestillinger, virker noget forpint herved. Fastholder sit dødsønske, men har ingen intentioner om at berøve sig livet under indlæggelse på afd. her.’

I journalen er følgende tilført efter at (A) kl. 18.10 blev fundet stranguleret i undersøgelsesstuen

’

Ved ankomsten til E 3 er pt. sovende, kan vækkes, kan gøre rede for måned og årstal og egne data. Pt. falder imidlertid jævnligt i søvn, hvilket forlænger den psyk. journaloptagelse.

Lægges i observationsrummet med åben dør, tilses hyppigt, medens de formelle ting vedr. indl. arrangeres, herunder placering på lukket afsnit E 15.

Har to gange kontaktet vagth. på Vestre Fængsel vedr. overfl. fra E’s modt. til E 15, hvor konklusionen bliver, at man ønsker at ledsage pt. med to fængselsfunktionærer.

Pt. orienteres om at han indl. på lukket psyk. afd. og tilkendegiver interesse heri, idet han oplever forholdene i fængslet klaustrofobiske og har haft panikanfald.

Samtalen foregår på engelsk, som er pt.’s modersmål, men han forstår dansk.

Pt. tilkendegiver samtidig, at han ikke umiddelbart intenderer at berøve sig livet, men på længere sigt ikke finder tilværelsen værd at fortsætte efter drabsforsøget på ekshustruen. Han udtrykker dog samtidig en vis ambivalens, idet han inddrager hensynet til sin søn.

Da pt. blunder, ikke er i affekt, findes det ikke indiceret med intensiv overvågning, men pt. tilses hyppigt og ligger for åben dør på undersøgelsesstuen. Findes liggende i sin seng ca. kl. 18.00 plus et par min., men kl. 18.10 ligger pt. stranguleret på gulvet

’

Om videregivelse af oplysninger fra RH’s personale fremgår følgende af en redegørelse af 4. maj 2002 fra en af de to sundhedsassistenter som ledsagede (A) på transporten til BBH (redegørelsen er således skrevet knap 6 måneder efter episoden)

’Den pågældende dag er jeg mødt ind i aftenvagt lidt tidligere, ca. kl. 14, grundet andre omstændigheder. Det første jeg gør er at jeg læser rapport, under dette ser jeg at en ny patient, (A), er bosiddende på ydre Østerbro, og altså BBH patient. Jeg går derpå ud i modtagelsen, hvor sekretær ( ) kontrollerer at dette er korrekt.

De vagthavende læger ( ) er tilfældigvis tilstede og bliver bekendtgjort med dette, den ene tager kontakt til BBH, psykiatrisk modt. og den anden taler med politiet, og kort tid efter får jeg oplyst at de kan modtage patienten på BBH, Psyk. modtagelse, og at vi selv må sørge for transporten, vi skal blot være 2 personaler som ledsagelse. Jeg mener at det er sekr. ( ) som ringer og bestiller en liggende transport, via Kbh.s brandvæsen.

Da transporten ankommer til afd. bliver patienten hjulpet over på båren, han er meget sederet, og døser under køreturen til BBH.

Vel fremme på BBH, psyk. modt. bliver patienten kørt ind på en undersøgelsesstue og flyttet fra ambulancebåren til en seng. Vi overdrager derpå de medbragte papirer til den modtagende sygeplejerske, og oplyser at patienten er surrogatfængslet, og at han er opfattet som suicidal, og derfor hurtigst muligt bør flyttes til lukket afd. Den ellers åbne modtagelse bliver derpå af den pågældende sygeplejerske låst af. Vi går derpå ind ved skranken, i modtagelsen.

Dertil ankommer afd. læge ( ), som er modtagende læge, og han informeres omkring patientens situation, samtidigt med at han bladrer i de papirer som vi havde givet til sygeplejersken. Da det er sparsomt med informationer, som vi kan videregive, grundet at patienten kun havde opholdt sig få timer på RH, er dette gjort på få minutter, og sygeplejersken ringer derpå efter en taxa til os, da denne ankommer bliver vi låst ud, og returnerer til Rigshospitalet.

Dette er skrevet som jeg husker det, her 6 måneder efter.’

Af redegørelse af 9. november 2001 (denne redegørelse er således skrevet samme dag som hændelsen fandt sted) fra modtagende afdelingssygeplejerske, BBH, fremgår bl.a. følgende

’Patienten meldes til E3 via psykiatrisk afd. O, RH. Meldingen er modtaget allerede i dagvagten. Patienten tilhører optagermæssigt BBH., men er ifølge oplysningerne fra afd. O. RH. ved en fejl visiteret dertil fra den somatiske skadestue på Hvidovre Hospital, hvor pt. har ligget til observation efter i suicidalt øjemed, at have indtaget 50 stk. valaxona. Det oplyses, at pt. der er varetægtsfængslet, allerede i Vestre Fængsel har fået antidot i form af inj. lanexat i.v. og at han i forhold til hans somatiske tilstand er vurderet som stabil.

Patienten modtages i E3 kl. 16.15. Pt. bringes til E3 med ambulance i følgeskab med 2 ambulancefolk samt 2 plejere/social- og sundhedsassistenter fra afd. O. RH. Dørene i E3 lukkes med det samme og skiltning med adgang forbudt sættes op. Pt. ligger på en båre. Han er vågen, men virker sløv. Han svarer relevant på tiltale. Ved ankomsten spørger ut. som modtagende sygeplejerske, personalet fra afd. O. om ikke det er politiets opgave at følge patienten til afd. E. Til dette svares, at politiet har givet deres tilladelse til, at patienten overflyttes uden politiets eller fængselspersonales medvirken.

Om patientens tilstand oplyser personalet fra RH. at patienten under opholdet på RH. er fremtrådt stille og rolig, at han ikke har givet udtryk for suicidale tanker eller impulser. Vedr. pt.’s bevidsthedsniveau oplyses det, at han hele tiden har været vågen, men sløv efter det forudgående. Personalet har en enkelt gang fulgt patienten frem og tilbage fra toilettet.

Vagthavende læge orienteres med det samme om patientens ankomst samt at hverken politi eller fængselsbetjente er tilstede.

Patienten tilses af vagthavende læge i E3 og meldes kort tid efter til indlæggelse på lukket afsnit E15. Vagthavende læge spørges om der er indikation for, at pt. skal have A-vagt samt diskuteres hvem der skal sørge for at pt. bliver bragt til E15.

Vurderingen er, at pt. ikke har brug for A- vagt [hospitalets fremhævelse; min bemærkning], men hvor Vestre Fængsel kontaktes mhp. afklaring vedr. regler for transport af pt. Vestre Fængsel meddeler, at de vil sende fængselsbetjente til at forestå overflytningen.’

Rigshospitalet har i udtalelse af 30. maj 2002 bl.a. anført følgende

’Under transporten er (A) meget sederet og ved ankomsten til Bispebjerg Hospitals psykiatriske modtagelse, bliver han kørt ind på en undersøgelsesstue. Her overdrages de medbragte papirer (indlæggelses- og overflytningsnotat) til den modtagende sygeplejerske. Samtidig oplyser Rigshospitalets personale, at (A) er surrogatfængslet, opfattet som selvmordstruet, og anbefaler at han bliver flyttet til lukket afdeling.

Bispebjerg Hospitals åbne modtagelse bliver derefter lukket af sygeplejersken, hvorefter den modtagende læge ( ) ankommer. Han bliver informeret omkring patientens situation, og læser samtidig papirerne fra Rigshospitalet.’

BBH har i udtalelse af 13. juni 2002 anført at hospitalets personale har handlet i overensstemmelse med sædvanlig praksis idet der blev foretaget jævnlig observation, og døren til sygestuen blev holdt åben. BBH har ikke oplyst hvilke oplysninger BBH efter hospitalets opfattelse har modtaget fra Rigshospitalet, men i (en intern) udtalelse af 10. juni 2002 har den ledende oversygeplejerske og konstituerede ledende overlæge for psykiatrisk afdeling E vedrørende forløbet på Bispebjerg Hospital (bl.a.) henvist til redegørelsen af 9. november 2002 (jf. citatet herfra ovenfor). I samme interne udtalelse er det oplyst at det forhold at (A) under overflytningen til E 15 skulle ledsages af fængselspersonale, skyldes at psykiatrisk afdeling har til huse i to bygninger med en indbyrdes afstand på 200 meter.

H:S Direktionen har i udtalelse af 22. juli 2002 refereret de indbyrdes uoverensstemmende oplysninger fra RH og BBH om videregivelsen (mundtligt) af oplysninger, men har ikke kommenteret disse nærmere eller i øvrigt foretaget sig yderligere på dette punkt.

Ombudsmandsinstitutionen er ikke egnet til at afklare et bevisspørgsmål som det foreliggende fordi ombudsmanden i almindelighed ikke har mulighed for at afhøre vidner i sagen, men behandler klager på et skriftligt grundlag. En endelig konstatering af om personalet fra RH videregav oplysninger til BBH om at (A) under opholdet på RH havde fremtrådt stille og rolig, og at han ikke havde givet udtryk for suicidale tanker eller impulser - således som den modtagende afdelingssygeplejerske har anført - vil ikke kunne gennemføres inden for rammerne af min undersøgelse. Jeg har overvejet at bede BBH om at indhente oplysninger direkte fra den læge på afdeling E 3 som førte samtalen med (A) - og som efter det oplyste også havde kontakt med det medfølgende personale fra Rigshospitalet - men har, også under hensyn til den tid som er gået siden den 9. november 2001, ikke fundet tilstrækkeligt grundlag herfor.

Jeg foretager mig ikke mere vedrørende dette spørgsmål. Jeg bemærker dog samtidig, som jeg allerede ovenfor har været inde på, at den modtagende afdelingssygeplejerskes redegørelse blev afgivet samme dag som hændelsen fandt sted, mens den tilsvarende redegørelse fra RH blev afgivet den 4. maj 2002, knap seks måneder efter og i anledning af min undersøgelse.

III. BBH’s dispositioner i forhold til (A)

Den vagthavende læge i modtagelsen (afdeling E 3) foretog som allerede nævnt en selvstændig vurdering af (A)’s tilstand forud for hans selvbeskadigelse der førte til at han den 15. november 2001 afgik ved døden.

Det faktiske grundlag for denne selvstændige vurdering var samtalen med (A). Jeg lægger endvidere til grund at lægens vurdering (også) byggede på oplysningerne i de journalark mv. som fulgte med (A) i forbindelse med overførslen fra Rigshospitalet. Hvilke mundtlige oplysninger lægen modtog fra Rigshospitalets personale, har jeg - som jeg har nævnt ovenfor under pkt. II - ikke mulighed for at afklare. (Rigshospitalet har som allerede nævnt oplyst at lægen modtog oplysninger om at (A) blev opfattet som suicidal, mens Bispebjerg Hospital har oplyst at lægen af Rigshospitalets personale mundtligt fik oplyst at (A) havde fremtrådt stille og rolig under sit ophold på Rigshospitalet, og at han ikke havde givet udtryk for suicidale tanker eller impulser.)

Lægen vurderede på baggrund af de foreliggende oplysninger at (A) skulle indlægges på lukket afsnit, E 15, at han ikke havde behov for en fast vagt, og at han - må jeg forstå - ikke forventedes at ville gentage sit selvmordsforsøg fra tidligere på dagen under opholdet på afdeling E 3. På den baggrund blev der efter det oplyste kun lejlighedsvis - om end hyppigt - ført tilsyn med (A) under opholdet på afdeling E 3.

Ifølge reglerne for ombudsmandens virksomhed kan jeg kun i begrænset omfang tage stilling til afgørelser der helt eller delvis bygger på særlig fagkyndig viden. Lægens dispositioner i forhold til (A) hviler på en lægefagkyndig vurdering. En kontrol af denne lægefagkyndige vurderings rigtighed - som er af afgørende betydning for denne sag - kræver en fagkundskab som ombudsmanden ikke har.

Jeg foretager mig herefter ikke mere vedrørende dette spørgsmål.

Denne redegørelse sendes til Københavns Fængsler, Direktoratet for Kriminalforsorgen, Politidirektøren i København, Hvidovre Hospital, Rigshospitalet, Bispebjerg Hospital og Direktionen for Hovedstadens Sygehusfællesskab.”

Ombudsmandens redegørelse

Resumé

En varetægtsarrestant forsøgte at begå selvmord i Vestre Fængsel. I de efterfølgende timer blev varetægtsarrestanten bragt til tre forskellige hospitaler. Det skyldtes dels at hospitalerne ikke fulgte de interne visitationsretningslinjer, dels fejlslutninger om hvilket optageområde varetægtsarrestanten hørte til. I et ubemærket øjeblik på det sidste af de tre hospitalers psykiatriske modtagelse forvoldte varetægtsarrestanten sådanne skader på sig selv at han seks dage senere afgik ved døden.

Ombudsmanden udtalte at det var meget beklageligt at varetægtsarrestanten - efter at han havde forsøgt at begå selvmord - i strid med retningslinjerne blev flyttet rundt mellem de tre hospitaler, og at han endnu ikke, da han påførte sig selv yderligere skader, var blevet indlagt og fysisk placeret på en sengeafdeling. Ombudsmanden tog til efterretning at direktionen havde oplyst at den ville indskærpe visitationsreglerne. Ombudsmanden gik endvidere ud fra at sagen havde givet direktionen anledning til at overveje om de gældende regler var tilstrækkeligt tydelige.

Ombudsmanden udtalte som sin opfattelse at det kan være nødvendigt at videregive oplysninger om en patient, ikke blot skriftligt (i form af medfølgende journal mv.), men også mundtligt, i forbindelse med overførsel fra et hospital til et andet. Ombudsmanden sigtede herved til oplysninger som det modtagende personale skal bruge for straks at kunne vurdere om der skal træffes særlige foranstaltninger i forhold til den pågældende patient. I den konkrete sag drejede det sig om oplysninger om at varetægtsarrestanten var selvmordstruet. (J.nr. 2002-0261-626).