Utilsigtet aktindsigt i lægekonsulentudtalelse. Formidling efter principper i patientretsstillingslovens § 7

Utilsigtet aktindsigt i lægekonsulentudtalelse. Formidling efter principper i patientretsstillingslovens § 7

B og C fik den 12. september 1999 en datter, D, der blev født på Centralsygehuset i Y. Den 16. december 1999 konstaterede lægerne på sygehuset at D led af kongenit dystrofi, der er en form for muskelsvind.

B søgte på baggrund af den konstaterede lidelse X Kommune om tabt arbejdsfortjeneste efter servicelovens § 29.

Til brug for vurderingen af ansøgningen blev sagen forelagt kommunens lægekonsulent, L. I en erklæring af 20. januar 2000 - der blev indført på kommunens journalark - udtalte lægekonsulenten følgende

”

Ikke udleveres for aktindsigt, iflg. Lægekons. (L).

Forvaltningen udbeder sig udtalelse om, hvorvidt klienten henhører under gruppen i h.t. § 28 og 29 i lov om social service, idet der søges om dækning af div. merudgifter i forbindelse med klientens lidelse og samtidig forhold til evt. ansøgning om tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse med ophør af barselsorlov, marts 2000.

Der foreligger skrivelse fra speciallæge i børnesygdomme af 21.12.1999, journalkopi fra Børneafdelingen i (Y) i perioden 16.12.1999.

Sygehistorie

4 mdr. gammel pige med velkendt og veldiagnosticeret muskelsvind. Tilstanden er ubønhørlig fremadskridende, indtil en tilstand, hvor klienten bliver fuldstændig hjælpeløs og formentlig afgår ved døden indenfor en periode på ca. 20 år plus minus nogle år.

Diagnose

Dystofia muskularom (muskelsvind)

Vurdering

Der er tale om en 4 mdr. gammel pige med alvorlig arvelig sygdom medførende total invaliditet og død inden for en periode på ca. 20 år.

”

Den 13. februar 2000 bevilgede X Kommune B kompensation for tabt arbejdsfortjeneste efter servicelovens § 29 for en periode på 3 måneder fra den 28. februar 2000 til den 31. maj 2000. Beløbet udgjorde 12.333 kr. brutto pr. måned minus sparet dagpleje på 1.575 kr.

B klagede den 17. februar 2000 til Det Sociale Nævn for Z Amt over afgørelsen.

Af kommunens brev af 10. marts 2000 til Det Sociale Nævn for Z Amt fremgår at kommunen revurderede sagen og ændrede afgørelsen således at B i stedet fik bevilget 14.336 kr. brutto pr. måned. Kommunen fastholdt imidlertid at beløbet for sparet dagplejepasning skulle fratrækkes under henvisning til pkt. 112 i Socialministeriets vejledning om sociale tilbud til børn og unge med handicap. Kommunen fremsendte samtidig sagens akter til nævnet. Efterfølgende meddelte kommunen at journalmaterialet ved en fejltagelse ikke var vedlagt hvorfor dette blev eftersendt.

B anmodede herefter det sociale nævn om aktindsigt i sagen og modtog den 21. marts 2000 kopi af sagens akter, herunder X Kommunes journalark indeholdende lægekonsulent L’s erklæring.

B og C blev meget chokerede over lægekonsulent L’s erklæring. De drøftede den 23. marts 2000 erklæringen med lægerne på Centralsygehuset i Y der ikke mente at der var belæg for L’s udtalelse om D’s prognose.

Den 11. april 2000 tiltrådte Det Sociale Nævn for Z Amt kommunens afgørelse.

Centralsygehuset i Y sendte den 11. april 2000 en udtalelse til X Kommune hvori der bl.a. stod følgende

”(D)’s sygdom er i erklæringen beskrevet, som en alvorlig arvelig sygdom medførende total invaliditet og død indenfor en periode på ca. 20 år. Dette er en fejlagtig opfattelse af (D)’s sygdom. (D) har en medfødt muskeldystrofi, der formentlig ikke vil forværres, men som sandsynligvis vil give (D) fysiske handicaps. Det er en kronisk sygdom, hvis præcise forløb det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at udtale sig sikkert om, bl.a. er det usikkert om (D) opnår normal gangfunktion. Der er imidlertid intet belæg for at mene, at (D)’s sygdom vil føre til total invaliditet og død indenfor en periode på ca. 20 år.”

Den 26. maj 2000 meddelte X Kommune ved lægekonsulent L og socialformidler ( ) B og C at centralsygehusets brev var taget til efterretning og ville erstatte lægekonsulentens notat hvilket ville fremgå af journalen.

B og C klagede den 23. oktober 2000 til X Kommunes borgmester over lægekonsulent L’s vurdering af D. Borgmesteren svarede den 2. november 2000 at han ikke havde kompetence til at kritisere autoriseret personales faglige vurderinger, men at han alene kunne påse om sagsbehandlingen havde fulgt god forvaltningsskik. Borgmesteren anførte endvidere at han ud fra sociale og menneskelige hensyn synes at det var en god beslutning at forvaltningen havde valgt at lade centralsygehusets vurdering af diagnosen ligge til grund for sagsbehandlingen. I øvrigt udtrykte borgmesteren forståelse for at sagen havde gjort et meget ubehageligt indtryk på B og C.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og Embedslægeinstitutionen for Z Amt afviste henholdsvis den 3. oktober og 20. november 2000 at gå ind i sagen.

På vegne af B og C klagede advokat A den 12. marts 2001 til mig over at kommunens lægekonsulent ikke havde tilset D inden sin udtalelse og ikke havde gengivet D’s sygehistorie i overensstemmelse med journalen fra Centralsygehuset i Y, ligesom A klagede over at kommunen ikke var fremkommet med en undskyldning vedrørende det passerede.

Den 25. april 2001 bad jeg X Kommune om en udtalelse i anledning af klagen. Jeg bad om at kommunen forinden indhentede en udtalelse fra lægekonsulent L om sagen. Endelig bad jeg om at kommunen tilbagesendte sagen via Det Sociale Nævn for Z Amt, og skrev følgende til nævnet

”Jeg beder i den forbindelse nævnet udtale sig om hvorvidt nævnet ved udleveringen af lægekonsulentudtalelsen til forældrene var - eller burde have været - opmærksom på, dels at forældrene ikke tidligere havde set indholdet, dels at indholdet af udtalelsen var af en sådan karakter at det kunne tale for at forældrenes indsigt blev formidlet på en særlig hensynsfuld måde, jf. herved de principper for information om helbredsforhold som er fastsat i patientretsstillingslovens § 7.”

I udtalelse af 2. juli 2001 skrev X Kommune bl.a. således

”Klagen vedrører konkret dels lægekonsulentens faglige bedømmelse af en foreliggende patientjournal samt korrespondance med sygehuset og dernæst en følgepåstand om, at (X) kommune har ført fejlagtige oplysninger til forvaltningens journal i notatet den 20-01-2000.

For så vidt angår lægekonsulent (L)’s bedømmelse af de foreliggende oplysninger udtaler denne følgende til sagen

’Undertegnede, der er speciallæge i almen medicin, og har haft længere ansættelse, d.v.s. mere end 1 år på specialafdeling for børnesygdomme og samtidig har mere end 10 års erfaring som lægekonsulent må udtale følgende

I sagen vil jeg gøre klart, at jeg har udarbejdet et notat efter anmodning fra kommunen, som skulle dække den viden, der foreligger på området på nuværende tidspunkt. Jeg finder ikke anledning til på nogen måde at moderere dette eller ændre dette indlæg, ej heller på nogen måde, hvad prognose angår, idet det er den viden, der på nuværende tidspunkt ligger på området. Jeg er fuldt ud klar over, at børneafdelingen på (Y) Centralsygehus har anden opfattelse af sagen, og det respekterer jeg, men jeg kan ikke se, at min kan ændres af den grund.

Jeg har dog for at være fleksibel tilladt, at min vurdering i sagen skulle erstattes af Centralsygehusets i (Y).

Jeg kan dog kun beklage, at min længere redegørelse, som absolut ikke er beregnet for andet end sagsbehandlere i kommunen, og bestemt ikke er beregnet til oplysning for patienter, klienter eller deres pårørende og slet ikke i særdeleshed for forældrene til (D), at denne redegørelse er kommet i ufiltreret form til kendskab for klienten og dennes pårørende.

Jeg har oven i købet for at sikre mig nøje fremhævet i mit notat, at det ikke var egnet til offentliggørelse, at det ikke var omfattet af aktindsigtslovens bestemmelser om aktindsigt, men udelukkende dens undtagelser, og at klienten derfor under ingen omstændigheder måtte læse det. Desværre er akterne alligevel sendt videre til Statsamtet, som heller ikke har reageret på mine forbehold og derfra sendt videre til klienten. I den forbindelse kan jeg selvfølgelig kun beklage det skete, men jeg er uden anledning til hændelsen, og jeg er end ikke blevet spurgt om, hvorvidt det kunne sendes videre, for i så fald havde jeg selv klart aldrig givet min tilladelse.

I det andet spørgsmål, der diskuteres, er hvorvidt jeg kan tillade mig at udtale mig om noget som helst uden at have foretaget en grundig undersøgelse af den pågældende klients person. Hertil er kun at oplyse, at der foreligger en retslig afgørelse på en lægekonsulent i ( ) fra begyndelsen af 90’erne, hvor Retslægerådet har været medinddraget, og hvor det tydeligt konkluderes, at lægekonsulenter aldrig nogensinde må undersøge klienter personligt, idet de skal udelukkende komme med deres indstillinger på baggrund af det foreliggende materiale, og en undersøgelse vil givetvis medføre en subjektiv vurdering fra lægekonsulenten, og det må for alt i verden undgås.

På den baggrund kan jeg kun afvise, at jeg skulle have undersøgt klienten, inden min udtalelse.’

For så vidt angår spørgsmålet om tilførsel af fejlagtige journaloplysninger, følger det af ovenstående udtalelse fra lægekonsulent (L), at der blandt læger tilsyneladende består en faglig uenighed om rækkevidden af diagnosen hos (D).

Som konsekvens af denne uenighed har (X) kommune, som nævnt i vort brev af den 26.05.2000, valgt at lade vurderingerne fra Centralsygehuset i (Y) (mindst vidtgående) være grundlag for al videre sagsbehandling.

I brev af den 02.11.2000 udtrykker borgmesteren ’forståelse for, at den foreliggende sag har gjort et meget ubehageligt indtryk’, og handler dermed netop i overensstemmelse med god forvaltningsskik idet derved tilkendegives, at de foreliggende lægelige oplysninger - især henset til disses indbyrdes uenigheder - ikke burde have været udleveret til parten i en ikke bearbejdet form, som det skete i forbindelse med en klagebehandling (klage af den 17.02.2000 j.nr. 2000-652/80 i Det Sociale Nævn).”

Det sociale nævn sendte den 19. juli 2001 en redegørelse om sagen fra nævnets sagsbehandler hvoraf bl.a. fremgik følgende

”Nævnet har den 13. marts 2000 modtaget akterne i ovenstående sag. Journalmaterialet var ikke medsendt.

Ved brev af 10. marts 2000 oplyste kommunen, at journalmaterialet ved en fejltagelse ikke var vedlagt, hvorfor det blev eftersendt. Nævnet modtog dette brev den 14. marts 2000. Materialet bestod af 5 A4 siders journalark, hvor der ud for hver dato var noteret en overskrift markeret med fed skrift, i alt 8 fede overskrifter. Ud for datoen 20-01-2000 var den fede overskrift: ’Ikke udleveres for aktindsigt, iflg. lægekons. (L).’ Denne overskrift var ikke på anden måde fremhævet (gulet ind) eller anført med en særlig farve, streget under eller lignende. Notatet fra 20. januar 2000 stod heller ikke på en særlig side for sig, således at det var tydeligere, men startede ca. ¾ nede på side 1 af de 5 sider og fortsatte til ca. ¾ nede på side 2, altså mellem en række andre notater, der ikke var undtaget for aktindsigt.

Det fremgår endvidere hverken af kommunens oprindelige oversendelsesbrev til nævnet (modtaget i nævnet den 13. marts 2000) eller det efterfølgende eftersendelsesbrev (modtaget den 14. marts 2000), at der i sagen er oplysninger, der ikke må udleveres for aktindsigt, hvilket vel havde været naturligt, når kommunen særskilt eftersender journalmaterialet. Nævnet har ej heller modtaget nogen form for telefonisk besked herom eller er på nogen anden måde orienteret.

Nævnets standardprocedure er, at de akter der modtages fra kommunen i en sag sendes til høring hos klageren, således at borgeren har mulighed for at fremkomme med sine bemærkninger til sagens akter. Dette er en praksis som nævnet har praktiseret i mange år, og som alle kommuner i amtet er bekendt med, herunder også (X) Kommune.

Nævnet behandler hvert år omkring 1.800 klager i sociale sager og det er uhyre sjældent, at der i disse sager er akter der er undtaget fra aktindsigt, heller ikke i sager, der vedrører personer med livstruende sygdomme, som fx kræft og AIDS.

Nævnets standardprocedure om høring af klageren blev også iværksat i denne sag. Klageren fik således alle akter modtaget fra kommunen til høring, herunder kommunens journalnotater, bl.a. indeholdende notatet af 20. januar 2000.

Ved en beklagelig fejltagelse var jeg som sagsbehandler ikke opmærksom på, at det i journalen var noteret, at lægekonsulentens notat af 20. januar 2000 ikke måtte udleveres til aktindsigt. Jeg skal dybt beklage det skete, og bestræbe mig på, at det ikke sker igen.”

Samtidig udtalte nævnet bl.a. således

”På baggrund af redegørelsen skal nævnet beklage, at vi ikke var - men burde have været - opmærksomme på, dels at forældrene ikke tidligere havde set indholdet af kommunens journalnotat af 20. januar 2000, dels at indholdet af notatet var af en sådan karakter, at det kunne tale for at forældrenes indsigt blev formidlet på en særlig hensynsfuld måde.

Nævnet vil herefter indskærpe over for medarbejderne, at der i fremtiden udvises større påpasselighed, når sagsakter sendes til høring, så lignende episoder undgås.”

A indsendte den 18. september 2001 en udtalelse af 23. august 2001 fra Rigshospitalet vedrørende D og fremkom samtidig med bemærkninger til myndighedernes udtalelser i sagen. A skrev bl.a. således

”Kommunens lægekonsulent synes at handle ud fra et synspunkt om, at det er ham som subjektivt bestemmer, hvilke oplysninger/dokumenter der er undergivet aktindsigt eller ej. Det er min opfattelse, at lægekonsulentens brev af 20. januar 2000 er omfattet af reglen i forvaltningslovens § 13, stk. 1, nr. 3 og således ikke undtaget fra aktindsigt. Det at oplysningerne var af en sådan karakter, at de var egnet til at fremkalde angst og vrede, gør ikke oplysningerne undtaget fra aktindsigt, men der skal følges nogen normer for overbringelse af oplysningerne.

En subjektiv vurdering af indholdet af et dokument skal kun foretages i forhold til forvaltningslovens § 15, stk. 1-5, hvilke forhold ikke berører det her omtalte. Efter min opfattelse skal embedsmanden eller myndigheden foretage en objektiv vurdering efter reglerne i forvaltningslovens § 12, og det mener jeg ikke, at lægekonsulenten har gjort i denne sag.”

Ved brev af 21. december 2001 bad jeg om X Kommunes eventuelle bemærkninger til det A havde anført i sit brev. Kommunen meddelte den 25. januar 2002 at man ingen bemærkninger havde.

Ombudsmandens udtalelse

”1. Den lægelige vurdering af (D)’s sygdom

De har bl.a. klaget over selve indholdet af lægekonsulent (L)’s erklæring af 20. januar 2000.

Kontrol af de lægelige vurderingers rigtighed kræver en fagkundskab som ombudsmanden ikke har. Jeg har derfor ikke grundlag for at vurdere indholdet af lægekonsulentens erklæring.

Vedrørende Deres klage over at lægekonsulenten ikke har tilset (D) inden afgivelse af sin erklæring, bemærker jeg at lægekonsulenterne normalt er ansat af de sociale myndigheder som faglige konsulenter og alene skal foretage en (lægefaglig) vurdering af sagens oplysninger, navnlig de indhentede lægeerklæringer. (Se f.eks. Socialministeriets cirkulæreskrivelse nr. 13 af 28. januar 1998 om orientering om lægers opgaver i pensionssager). Jeg forstår at dette også har været lægekonsulentens opgave i denne sag.

2. Lægekonsulentens bemærkninger om indsigt

Det er et grundlæggende princip i dansk forvaltningsret at en part i en sag har ret til at se alle sagens oplysninger og dokumenter. Det følger dels af reglerne om partsaktindsigt i forvaltningsloven, reglerne om egenacces i offentlighedsloven og nu også af persondatalovens regler om indsigt i personoplysninger. Undtagelse herfra kræver særdeles tungtvejende grunde. Også i lægekonsulentudtalelser som er forblevet interne, bør der efter omstændighederne gives indsigt, jf. den sag der er omtalt i Folketingets Ombudsmands beretning for 1990, s. 216ff*, og min udtalelse af 23. maj 2001 i sagen j.nr. 1999-2095-001 der vil blive optrykt i Folketingets Ombudsmands beretning for 2001. Kopi af udtalelserne vedlægges.

På den baggrund må jeg stille mig uforstående over for lægekonsulentens bemærkninger om at hans notat ’absolut ikke er beregnet for andet end sagsbehandlere i kommunen ...’.

Lægekonsulenter skal - ligesom andre sagsbehandlere - være opmærksom på at de notater de udfærdiger, ofte er undergivet indsigt efter de nævnte regelsæt. Konsulenterne skal endvidere være opmærksom på at de ikke selv afgør spørgsmål om indsigt, og at deres eventuelle udtalelser herom ikke er bindende for de besluttende myndigheder. For samtlige notater mv. som en lægekonsulent udarbejder, må konsulenten således påregne at dokumentet kan blive undergivet indsigt hos den eller de omtalte personer.

På den baggrund må jeg tage afstand fra lægekonsulentens udtalelse om at ’klienten derfor under ingen omstændigheder måtte læse det’.

Jeg har gjort kommunen bekendt med min opfattelse og bedt kommunen orientere den pågældende lægekonsulent herom.

3. Kommunens videregivelse af erklæringen til det sociale nævn

I forbindelse med Deres klienters klage til det sociale nævn over (X) Kommunes afgørelse om tabt arbejdsfortjeneste sendte kommunen alle sagens akter - herunder kommunens interne journalmateriale indeholdende lægekonsulent (L)’s udtalelse om (D) - videre til nævnet.

Videregivelsen af lægekonsulentens erklæring var relevant for nævnets afgørelse hvorfor kommunens videregivelse heraf ikke kan give mig anledning til bemærkninger.

Jeg må imidlertid på baggrund af udtalelsen fra nævnets sagsbehandler lægge til grund at kommunen ikke i forbindelse med oversendelse af akter og journalmateriale til det sociale nævn gjorde nævnet opmærksom på at der i sagen var følsomme oplysninger som Deres klienter ikke var bekendt med.

Jeg mener at det havde været ønskeligt at kommunen havde gjort nævnet opmærksom herpå.

Jeg har gjort (X) Kommune bekendt med min opfattelse.

4. Det sociale nævns videresendelse af samtlige akter til Deres klienter

Det fremgår af nævnets udtalelse hertil at nævnet overså at der blandt sagens akter forelå følsomme oplysninger i lægekonsulent (L)’s erklæring som der ikke tidligere var givet aktindsigt i. Nævnet har beklaget at man ikke var opmærksom herpå. Jeg er enig med nævnet i at dette er beklageligt.

Nævnet har endvidere udtalt at det er enig i at Deres klienters indsigt i erklæringen burde have være formidlet på en særlig hensynsfuld måde i overensstemmelse med principperne i patientretsstillingslovens § 7. Nævnet har beklaget at det ikke skete. Jeg er enig med nævnet i at dette er beklageligt.

Jeg har gjort det sociale nævn bekendt med min opfattelse.

Jeg har noteret mig at nævnet vil indskærpe over for medarbejdere at der i fremtiden udvises større påpasselighed når sagsakter sendes til høring, med henblik på at undgå lignende episoder.

Det tilføjes at jeg ikke har fundet tilstrækkelig anledning til nærmere at kommentere spørgsmålet om hvorvidt der forelå så tungtvejende modstående hensyn at nævnet med rette kunne have undladt at give Deres klienter indsigt i lægekonsulentudtalelsen.

Jeg foretager mig herefter ikke mere i sagen.”

NOTE: (*) FOB 1990, s. 216.

Ombudsmandens udtalelse

Resumé

Et ægtepar havde kort efter deres datters fødsel fået konstateret at datteren led af en form for muskelsvind. Moren søgte herefter kommunen om godtgørelse for tabt arbejdsfortjeneste. I den forbindelse afgav kommunens lægekonsulent en udtalelse hvoraf det bl.a. fremgik at datteren ville afgå ved døden inden for en periode af ca. 20 år. Af udtalelsen fremgik at den ikke måtte udleveres til aktindsigt. I forbindelse med en klage over afgørelsen om tabt arbejdsfortjeneste til det sociale nævn søgte forældrene om aktindsigt og fik tilsendt kopi af lægekonsulentens udtalelse. Forældrene klagede efterfølgende til ombudsmanden over lægekonsulentens udtalelse.

Ombudsmanden henviste til et grundlæggende princip i dansk forvaltningsret hvorefter en part i en sag har ret til at se alle sagens oplysninger og dokumenter. Princippet udmøntes dels i reglerne om partsaktindsigt i forvaltningsloven, reglerne om egenacces i offentlighedsloven og nu også i persondatalovens regler om indsigt i personoplysninger. Undtagelse fra dette grundlæggende princip kræver særdeles tungtvejende grunde. Også lægekonsulentudtalelser som er forblevet interne, bør der efter omstændighederne gives indsigt i.´

På den baggrund havde ombudsmanden svært ved at forstå lægekonsulentens bemærkninger om at hans notat ”absolut ikke er beregnet for andet end sagsbehandlere i kommunen ...”.

Ombudsmanden udtalte at lægekonsulenter ligesom andre sagsbehandlere skal være opmærksom på at de notater de laver, ofte er undergivet indsigt efter de nævnte regelsæt. Konsulenterne skal endvidere være opmærksom på at de ikke selv afgør spørgsmål om indsigt, og at deres eventuelle udtalelser herom ikke er bindende for de besluttende myndigheder.

Ombudsmanden udtalte endvidere at det havde været ønskeligt om kommunen havde gjort nævnet opmærksom på at der i det oversendte journalmateriale var følsomme oplysninger som forældrene ikke var bekendt med.

Endelig udtalte ombudsmanden at han var enig med det sociale nævn i at det var beklageligt at nævnet ikke havde været opmærksom på at der var følsomme oplysninger der ikke tidligere var givet aktindsigt i, i lægekonsulentens udtalelse, og at det var beklageligt at forældrenes indsigt i erklæringen ikke var blevet formidlet på en særlig hensynsfuld måde i overensstemmelse med principperne i patientretsstillingslovens § 7.

Ombudsmanden noterede sig at nævnet for fremtiden for at undgå lignende episoder ville indskærpe over for medarbejdere at der blev udvist større påpasselighed når sagsakter blev sendt til høring. (J.nr. 2001-0897-409).