Afslag på betaling af udgifter til fysioterapi. Vejledning. Berettiget forventning

§ 30 i arbejdsskadesikringsloven var optrykt på bagsiden af afgørelsen.

Den 24. november 1998 klagede a-kassen på A’s vegne over Arbejdsskadestyrelsens afgørelse. Af klagen fremgik

”

Medlemmet får af forsikringsselskabet betalt sine udgifter til fysioterapi i perioden 16. september 1997 til maj 1998 uden selv at være indblandet i betalingsprocessen, idet forsikringsselskabet afregner behandlingsudgiften direkte med fysioterapeuten.

Indtil det tidspunkt, hvor medlemmet modtager forsikringsselskabets brev af 18. september 1998 forventer medlemmet således, at forsikringsselskabet som hidtil vil afholde hendes udgift til fysioterapi – og hun har – fordi udgiften hidtil er blevet betalt uden problemer og fordi det ikke af selskabets breve fremgår, at selskabets hjælp til fysioterapi er begrænset – ingen grund til at antage at forsikringsselskabet ikke vil afholde hendes udgift til fysioterapi i perioden fra maj 1998 og fortsat. Heller ikke fremkomsten af forsikringsselskabets brev af 18. september 1998 giver efter vor opfattelse medlemmet information om, at selskabet ikke vil betale for allerede udført fysioterapi og medlemmet information om, hvordan hun skal forholde sig med hensyn til fysioterapi fra fremkomsten af brevet og frem.

Under hensyn hertil finder vi at forsikringsselskabet bør afholde medlemmets udgifter til fysioterapi udført i perioden maj 1998 til 21. august 1998, (på en klinik for fysioterapi), og i perioden fra den 24. august 1998, (på en anden fysioterapiklinik) til det tidspunkt (16. november 1998), hvor hun fra forsikringsselskabet/Arbejdsskadestyrelsen får meddelelse om, at hun ikke længere er berettiget til refusion af udgifterne til fysioterapi.”

Den 19. februar 1999 tiltrådte Den Sociale Ankestyrelse Arbejdsskadestyrelsens afgørelse. Af afgørelsen fremgik

”

Der er ikke grundlag for at udgifterne til fysioterapi i perioderne fra maj til 21. august 1998 og fra 24. august til Arbejdsskadestyrelsens afgørelse den 16. november 1998 kan betales efter loven.

Den gennemgående fysioterapi i de omhandlede perioder er ikke nødvendig for at opnå den bedst mulige helbredelse af ryglidelsen.

De kan derfor ikke få betalt udgifterne til behandlingen jf. lovens § 30 stk. 1.

Ankestyrelsen har således lagt vægt på, at fysioterapi efter maj 1998 efter lægelig erfaring ikke har nogen varig helbredende effekt på Deres ryglidelse.

Betingelserne efter lovens § 30, stk. 1 er således ikke opfyldt.

”

Den 12. marts 1999 traf Arbejdsskadestyrelsen afgørelse om at A’s men som følge af arbejdsulykken var 8 pct., og at hendes erhvervsevne var nedsat med mindre end 15 pct.

Den 20. marts 1999 klagede A til mig over Arbejdsskadestyrelsens og Ankestyrelsens afgørelser af henholdsvis den 16. november 1998 og 19. februar 1999 om afslag på betaling af udgifter til fysioterapeut i perioden fra maj 1998 til 21. august 1998 samt i perioden fra 24. august 1999 til 16. november 1998 hvor Arbejdsskadestyrelsens afgørelse forelå.

Som begrundelse for klagen anførte A bl.a. at forsikringsselskabet i brevene af 15. og 30. oktober 1997 havde givet tilsagn om betaling, og at selskabet i perioden fra 16. september 1997 til maj 1998 betalte udgiften direkte til fysioterapeuten uden at hun selv var indblandet i betalingsprocessen. Indtil det tidspunkt hvor A modtog selskabets brev af 18. september 1998, forventede hun derfor at selskabet som hidtil ville afholde udgifterne. Hun havde ingen grund til at antage at selskabet ikke ville betale fordi udgifterne hidtil var blevet betalt uden problemer, og fordi det ikke fremgik af selskabets breve at selskabets hjælp var begrænset. Hun fik heller ikke af forsikringsselskabets brev af 18. september 1998 indtryk af at selskabet ikke ville betale for allerede udført behandling eller behandling indtil Arbejdsskadestyrelsens afgørelse.

Den 8. april 1999 bad jeg Arbejdsskadestyrelsen og Ankestyrelsen om en udtalelse i anledning af klagen. Jeg bad samtidig om at myndighederne i udtalelserne bl.a. kom ind på A’s bemærkninger i klagen om at selskabet havde givet tilsagn om betaling af udgifterne til fysioterapi. Jeg henviste i den forbindelse til at jeg den 1. oktober 1998 havde iværksat en undersøgelse af en anden sag hvori der indgik en lignende problemstilling.

Den 25. maj 1999 udtalte Arbejdsskadestyrelsen sig. Af udtalelsen fremgik

”

Efter § 30 i arbejdsskadesikringsloven kan udgifter til sygebehandling med videre under sagens behandling betales, når behandlingen er nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse.

Proceduren er normalt, at skadelidte sender sine regninger til forsikringsselskabet, der herefter vurderer, om det vil godtgøre beløbet. I de tilfælde, hvor forsikringsselskabet er i tvivl eller ikke mener, at skadelidte opfylder betingelserne i § 30, sendes regningerne videre til Arbejdsskadestyrelsen med henblik på afgørelse om refunderingsspørgsmålet.

I brev af 21. september 1998 bad (forsikringsselskabet) Arbejdsskadestyrelsen om at afgøre, om (A) skulle have refunderet udgifterne til yderligere 17 fysioterapibehandlinger. Af brevet fremgik det, at forsikringsselskabet tidligere havde refunderet 39 fysioterapibehandlinger.

Arbejdsskadestyrelsen afviste den 16. november 1998, at forsikringsselskabet skulle refundere (A)’s yderligere 17 fysioterapibehandlinger, idet Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at behandlingerne ikke længere havde effekt. I denne vurdering indgik, at (A) allerede havde fået 39 behandlinger.

Forsikringsselskabets eventuelle – direkte eller indirekte – tilsagn om betaling af behandlingsudgifter er ikke bindende for Arbejdsskadestyrelsen, som alene tager stilling til, om lovens betingelser er opfyldt.”

Den 2. juli 1999 afgav Ankestyrelsen sin udtalelse. Af denne udtalelse fremgik

”

For så vidt angår en nærmere beskrivelse af betingelserne for at få betalt behandlingsudgifter efter arbejdsskadeforsikringslovens § 30 henvises til Ankestyrelsens besvarelse af 15. februar 1999 i Ombudsmandens sag vedrørende ( ).

For så vidt angår det af (A) anførte om, at der er givet tilsagn om betaling af behandlingsudgifter i forsikringsselskabets breve af 15. og 30. oktober 1997 bemærkes, at brevene af 15. og 30. oktober 1997 fra forsikringsselskabet ikke er afgørelser, som giver ret til fremtidige ydelser efter lovens § 30. Det er alene orienteringsskrivelser om, at denne lovbestemmelse giver mulighed for dækning af visse udgifter, såfremt betingelserne i lovens § 30 er opfyldte.

Der er ikke efter arbejdsskadeforsikringslovens regler mulighed for at give forhåndstilsagn om betaling af fremtidige behandlingsudgifter. Udgangspunktet for dækning af udgifter efter § 30 er, at behandling, der ønskes dækkes efter arbejdsskadeforsikringsloven, ikke bør iværksættes før der foreligger godkendelse fra Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet, men at skadelidte ikke har noget retskrav på at få dækket behandlingsudgifterne, før de almindelige betingelser herfor er opfyldt.

I brevene henvises til lovens § 30, og der er netop givet udtryk for, at såfremt betingelserne i § 30 er opfyldte, herunder at tilfældet er omfattet af loven, er der mulighed for at få udgifter til fysioterapi dækket. Det vil sige, at det fremgår, at en forudsætning for dækning af ydelserne er, at der er truffet afgørelser herom.

Ankestyrelsen tager ligesom Arbejdsskadestyrelsen alene stilling til, om arbejdsskadeforsikringslovens betingelser for at få dækket udgifter er opfyldt.

”

Af det brev af 15. februar 1999 som Ankestyrelsen henviste til i udtalelsen af 2. juli 1999, og som angår en anden lignende sag her ved embedet, fremgik

”

Ankestyrelsen kan uddybende til afgørelsen bemærke, at en række betingelser skal være opfyldte, for at sygebehandling kan blive betalt efter § 30, stk. 1. Disse betingelser følger af § 2 i Arbejdsskadestyrelsens bekendtgørelse nr. 834 af 26. september 1994 om dækning af udgifter til sygebehandling og genoptræning samt proteser m.m. efter lov om forsikring mod følger af arbejdsskade.

Der skal for det første være tale om behandling af arbejdsskadens følger. Det vil sige, at der skal være årsagsforbindelse mellem skaden og behandlingen. Jo længere tid, der er gået efter arbejdsskaden, desto større krav stilles der til dokumentation for årsagssammenhæng mellem skaden og behandlingens nødvendighed. De fysioterapibehandlinger, der i ( )’s tilfælde er tale om ligger ca. 8 måneder efter arbejdsskadens indtræden. Ankestyrelsen har herved også noteret sig, at der var tale om et forholdsvist beskedent skuldertraume.

For det andet skal behandlingen være lægeligt indiceret. Det vil sige, at behandlingen efter en lægelig vurdering skal være nødvendig, for at skadelidte kan opnå bedst mulig helbredelse for arbejdsskadens følger. Behandlingerne kan være foretaget længe efter skaden, eller der kan måske allerede være givet så mange behandlinger, at (yderligere) behandlinger efter en lægelig vurdering ikke kan anses for at have varig helbredende virkning. Sådanne behandlinger kan ikke betales. For ( )’s vedkommende har Ankestyrelsens ortopædkirurgiske lægekonsulent udtalt, at han er enig i Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, og at sagen derfor efter en lægelige vurdering er til stadfæstelse.

For det tredje skal behandlingen som udgangspunkt være af en type, der er anerkendt som tilskudsberettiget efter lov om offentlig sygesikring. Til en del behandlingsformer knytter der sig nogle særlige betingelser, der skal være opfyldte, for at udgiften kan betales. Det drejer sig blandt andet om fysioterapi, hvor behandlinger ud over det antal, hvortil sygesikringen yder tilskud, betales fuldt ud, hvis det skønnes, at behandlingen har en helbredende effekt. Denne betingelse, har Ankestyrelsen efter en lægelig vurdering ikke fundet, var opfyldt for ( )’s vedkommende.

For så vidt angår det af ( ) anførte om, at der er tale om en afgørelse med tilbagevirkende kraft, kan Ankestyrelsen bemærke, at såfremt en behandling må forventes at medføre udgifter for skadelidte, og disse udgifter ønskes dækkes af arbejdsskadeforsikringen, gælder det som udgangspunkt, at behandling ikke bør iværksættes, før godkendelse fra Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet foreligger. Der gives dog efterfølgende godkendelse af en behandlingsudgift, såfremt en forhåndsansøgning ville have medført, at skadelidte ville have fået dækket udgiften. Der er dog ikke noget retskrav på at få dækket alle udgifter, idet de føromtalte generelle betingelser skal være opfyldte. Da ( ) først har søgt om refusion af udgifter til fysioterapibehandlinger, efter at udgifterne var afholdte, kan der i sagens natur først træffes afgørelse herom efterfølgende.

”

Den 7. juli 1999 sendte jeg udtalelserne af 25. maj 1999 og 2. juli 1999 sammen med en anonymiseret kopi af brevet af 15. februar 1999 til A med henblik på eventuelle bemærkninger. A fremkom ikke med bemærkninger til materialet.

Ombudsmandens udtalelse

”Retsgrundlaget

§ 30, stk. 1 og 3, i arbejdsskadeforsikringsloven (lovbekendtgørelse nr. 1058 af 17. december 1998 af lov om sikring mod følger af arbejdsskade) har følgende ordlyd

’§ 30. Er sygebehandling eller optræning under sagens behandling nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse, kan udgifterne hertil betales i det omfang, udgifterne ikke kan afholdes efter lov om offentlig sygesikring eller som led i behandlingen på offentligt sygehus. Optræningen skal foretages som efterbehandling under lægelig kontrol i umiddelbar tilknytning til sygebehandlingen.

Stk. 3. Stk. 1 og 2 gælder også ved genoptagelse af sagen med henblik på en ændret vurdering af erhvervsevnetabet og det varige men.’

Af forarbejderne til § 30 (Folketingstidende 1991-92, tillæg A, sp. 3762) fremgår bl.a. at det fortsat er forsikringsselskaberne – efter bemyndigelse fra Arbejdsskadestyrelsen – og Arbejdsskadestyrelsen der tager stilling til spørgsmål efter bestemmelsen.

I Arbejdsskadestyrelsens bekendtgørelse nr. 834 af 26. september 1994 om dækning af udgifter til sygebehandling og optræning samt proteser m.m. efter lov om forsikring mod følger af arbejdsskade er der fastsat nærmere regler om hvornår udgifter til sygebehandling og optræning betales. Af § 2 i bekendtgørelsen fremgår

’§ 2. Udgifter i forbindelse med sygebehandling og optræning betales, hvis sygebehandlingen/optræningen er en følge af arbejdsskaden, iværksættes under sagens behandling og af forsikringsselskabet eller Arbejdsskadestyrelsen skønnes nødvendig for bedst mulig helbredelse. Det forudsættes, at udgiften ikke kan betales efter lov om offentlig sygesikring eller som led i behandlingen på et offentligt sygehus. Optræningen skal yderligere foretages som efterbehandling under lægelig kontrol i umiddelbar tilknytning til sygebehandlingen.’

Af § 7 i Arbejdsskadestyrelsens bekendtgørelse nr. 363 af 10. maj 1996 om regler for anmeldelse af arbejdsskader fremgår

’§ 7. Ved skader, der antages kun at begrunde krav på ydelser efter lovens § 30 (sygebehandling og hjælpemidler m.m.), tager forsikringsselskabet selv stilling til kravet og udbetaler eventuelle ydelser. Dette gælder dog ikke skader, der er anmeldt som pludselige løfteskader, medmindre skaden antages at være omfattet af lovens § 9, nr. 1.

Stk. 2. Samtidig med forsikringsselskabets beslutning skal skadelidte udtrykkelig gøres opmærksom på, at skaden kan forelægges Arbejdsskadestyrelsen, hvis pågældende ikke er tilfreds med selskabets standpunkt.

Stk. 3. Kan forsikringsselskabet ikke tage stilling efter stk. 1 eller er skadelidte ikke tilfreds med forsikringsselskabets beslutning, jf. stk. 2, sender forsikringsselskabet anmeldelsen til Arbejdsskadestyrelsen med oplysning om, hvori tvivlen består og med anmodning om en afgørelse. Samtidig underretter forsikringsselskabet skadelidte om sagens stilling.’

Bekendtgørelse nr. 363 af 10. maj 1996 blev ophævet ved § 9, stk. 2, i Arbejdsskadestyrelsens bekendtgørelse nr. 922 af 10. december 1998 om regler for anmeldelse af arbejdsskadeulykker, kortvarige skadelige påvirkninger og pludselige løfteskader dog således at bekendtgørelse nr. 363 anvendes på arbejdsskader der er indtruffet før 1. januar 1999. Reglerne er i den forbindelse ikke ændret på punkter der har betydning for denne sag.

Arbejdsskadestyrelsen har i en vejledning fra april 1995 om § 30 i lov om forsikring mod følger af arbejdsskade fastsat nærmere regler om § 30. Af vejledningen fremgår

’3. SYGEBEHANDLING OG OPTRÆNING M.M.

3.1. GENERELLE REGLER

Forhåndstilsagn

Styrelsen kan anbefale, at der navnlig i tvivlstilfælde indhentes forhåndstilsagn.

Da mange sager om behandlingsudgifter mv. alene behandles i forsikringsselskaberne, kan eventuelt forhåndstilsagn søges indhentet i selskaberne.

’

I afsnit VI, punkt 11 og 12 i Socialministeriets vejledning nr. 36 af 8. marts 1993 om retningslinier for samarbejdet mellem Arbejdsskadestyrelsen, forsikringsselskaber og kommuner m.fl. med henblik på koordinering af hjælpeforanstaltninger for de arbejdsskadede, jf. § 19, stk. 1, i lov om forsikring mod følger af arbejdsskade er der regler om forsikringsselskabernes opgaver. Af punkt 11 fremgår

’11. Forsikringsselskaberne tager stilling til anmeldelsen af arbejdsskader, der kun medfører betaling af udgifter til sygebehandling, optræning og hjælpemidler m.m., jf. § 30, eller ikke har erstatningsberettigende følger.

Forsikringsselskabet gør samtidig skadelidte opmærksom på, at selskabets standpunkt kan indbringes for Arbejdsskadestyrelsen.

’

Af afsnit 1, fase 2 i vejledning nr. 19023 af 26. januar 1993, ’Sådan foregår sagsbehandlingen af arbejdsulykker og erhvervssygdomme i Arbejdsskadestyrelsen og i Den Sociale Ankestyrelse’, fremgår

’

Forsikringsselskabernes opgaver

Antages ulykken kun at medføre ret til betaling af udgifter efter § 30, tager forsikringsselskabet selv stilling til sagen og betaler udgifterne.

Anerkender forsikringsselskabet ikke kravet om betaling af udgifter efter § 30, skal selskabet underrette skadelidte og samtidig udtrykkeligt gøre opmærksom på, at skadelidte kan forlange sagen sendt til Arbejdsskadestyrelsen til afgørelse.

Bemærk

Selskabets stillingtagen i den enkelte sag er ikke nogen afgørelse.

Det indebærer blandt andet, at selskabets betaling af visse udgifter efter § 30 ikke er en anerkendelse af sagen, der senere binder Arbejdsskadestyrelsen.

’

Ombudsmandens bemærkninger

Ombudsmanden behandler klager over den offentlige forvaltning (§ 7, stk. 1, i lov nr. 473 af 12. juni 1996 om Folketingets Ombudsmand). Ombudsmanden kan derimod ikke behandle klager over privates virksomhed. (Forsikringsselskabet) er ikke en del af den offentlige forvaltning. Jeg kan derfor ikke behandle forsikringsselskabets virksomhed.

Min behandling af sagen omfatter således alene Arbejdsskadestyrelsens og Den Sociale Ankestyrelses afgørelser af henholdsvis den 16. november 1998 og 19. februar 1999 og sagsbehandlingen i forbindelse med disse afgørelser. Ved afgørelserne fik De bl.a. afslag på at få dækket Deres udgifter til fysioterapi i perioden fra maj 1998 og indtil De modtog forsikringsselskabets brev af 18. september 1998.

Afgørelserne af 16. november 1998 og 19. februar 1999 er som bekendt truffet efter § 30, stk. 1, i arbejdsskadeforsikringsloven. Betaling af udgifter til fysioterapi efter § 30, stk. 1, forudsætter bl.a. – som Arbejdsskadestyrelsen og Ankestyrelsen også har anført under sagens behandling – at fysioterapien er nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse. Vurderingen af om denne betingelse er opfyldt, bygger på lægelig fagkundskab.

Ifølge reglerne for ombudsmandens virksomhed kan jeg kun i begrænset omfang tage stilling til afgørelser der helt eller delvis bygger på særlig fagkyndig viden. En kontrol af de lægefagkyndige vurderingers rigtighed – som er af afgørende betydning for denne sag – kræver en fagkundskab som jeg som ombudsmand ikke har.

Under min gennemgang af sagen har jeg derfor måttet begrænse min undersøgelse til at omfatte de juridiske spørgsmål i sagen. For så vidt angår de juridiske spørgsmål i sagen, har jeg koncentreret mig om det som jeg opfatter som hovedspørgsmålet i sagen, dvs. spørgsmålet om hvorvidt De har ret til at få betalt de udgifter til fysioterapi som De afholdt i perioden fra maj 1998 til De modtog forsikringsselskabets brev af 18. september 1998. Dette spørgsmål har sammenhæng med det spørgsmål om tilsagn om betaling af fysioterapibehandling som De rejser i klagen til mig.

I udtalelsen af 2. juli 1999 anfører Ankestyrelsen bl.a. at det efter Ankestyrelsens opfattelse fremgår af forsikringsselskabets brev af 30. oktober 1997 at det er en forudsætning for dækning af ydelser at der er truffet afgørelse herom.

Jeg forstår brevet af 30. oktober 1997 således at i tilfælde af at Arbejdsskadestyrelsen anerkendte hændelsen af 12. september 1997 som en arbejdsulykke og dermed som omfattet af arbejdsskadeforsikringsloven, var der mulighed for dækning af udgifter efter § 30, stk. 1, hvis den pågældende behandler havde overenskomst med den offentlige sygesikring.

Det står mig ikke ganske klart om min forståelse af brevet af 30. oktober 1997 falder sammen med Ankestyrelsens. Jeg har derfor gjort Ankestyrelsen bekendt med min forståelse af brevet.

Endvidere fremgår det af Ankestyrelsens udtalelse af 2. juli 1999 at der efter Ankestyrelsens opfattelse ikke er mulighed for efter arbejdsskadeforsikringsloven at give forhåndstilsagn om betaling af fremtidige behandlingsudgifter. Udgangspunktet for dækning af udgifter efter § 30 er at behandling der ønskes dækket efter arbejdsskadeforsikringsloven, ikke bør iværksættes før behandlingen er godkendt af Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet, men at skadelidte ikke har retskrav på at få dækket udgifterne før betingelserne i § 30 er opfyldt.

Ankestyrelsens udtalelse kan forstås sådan at der ikke er mulighed for at få forhåndstilsagn til dækning af fremtidige behandlingsudgifter efter § 30, stk. 1. Arbejdsskadestyrelsens udtalelse af 25. maj 1999 kan forstås på lignende måde.

Af den udtalelse som Ankestyrelsen den 15. februar 1999 afgav i den anden arbejdsskadesag (udtalelsen er også citeret ovenfor), fremgår imidlertid at der efter Ankestyrelsens opfattelse er mulighed for at få forhåndstilsagn til dækning af fremtidige behandlingsudgifter efter arbejdsskadeforsikringslovens § 30, stk. 1.

Jeg er enig i den opfattelse som kommer til udtryk i Ankestyrelsens udtalelse af 15. februar 1999 hvorefter der er mulighed for at søge om forhåndstilsagn/-godkendelse vedrørende betaling af kommende behandlingsudgifter. Jeg har bl.a. lagt vægt på at det fremgår af Arbejdsskadestyrelsens vejledning fra april 1995 at der er mulighed for at indhente forhåndstilsagn fra forsikringsselskaberne eller Arbejdsskadestyrelsen hvilket Arbejdskadestyrelsen ifølge vejledningen anbefaler i tvivlstilfælde. Tilsvarende fremgår også af Asger Friis mfl. i Arbejdsskadeforsikringsloven, 3. kommenterede udgave, 1997, side 338f.

Arbejdsskadestyrelsen har ved § 7, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 363 af 10. maj 1996 bemyndiget forsikringsselskaberne til selv at tage stilling til krav på ydelser efter § 30, stk. 1. I overensstemmelse hermed fremgår det af § 2 i bekendtgørelse nr. 834 af 26. september 1994 samt af de ovenfor citerede afsnit i vejledning nr. 36 af 8. marts 1993 og vejledningen fra april 1995 at behandlingsudgifter betales efter § 30, stk. 1, bl.a. når forsikringsselskabet skønner at behandlingen er nødvendig for bedst mulig helbredelse.

Uanset dette er det dog fortsat Arbejdsskadestyrelsen der har ansvaret for de beslutninger om betaling af udgifter efter § 30, stk. 1, som forsikringsselskabet træffer, herunder forsikringsselskabets sagsbehandling i forbindelse hermed.

Det fremgår af sagen at forsikringsselskabet betalte Deres udgifter til fysioterapi for perioden fra den 16. september 1997 til maj 1998 uden at De selv var indblandet i betalingsprocessen idet forsikringsselskabet afregnede udgifterne direkte med fysioterapeuten. Ved at betale disse udgifter vurderede forsikringsselskabet således at De var berettiget til at få udgifterne dækket efter § 30, stk. 1. Det fremgår ikke af sagen hvor mange beslutninger af denne type forsikringsselskabet traf i den pågældende periode.

Det fremgår også at forsikringsselskabet i brevene af 15. og 30. oktober 1997 bl.a. oplyste Dem om at hvis sagen var omfattet af arbejdsskadesikringsloven, gav lovens § 30, under forudsætning af at behandleren havde overenskomst med sygesikringen, mulighed for dækning af bl.a. udgifter til fysioterapibehandling. I tilknytning hertil oplyste forsikringsselskabet Dem om at selskabet imødeså regning for fysioterapibehandling/at De skulle sende regningen til selskabet.

Betingelsen om at fysioterapien var nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse, fremgår således ikke af brevene af 15. og 30. oktober 1997. Det fremgår heller ikke at der var mulighed for at søge om et forhåndstilsagn – fra forsikringsselskabet eller eventuelt Arbejdsskadestyrelsen – om dækning af kommende behandlingsudgifter. Formålet med et forhåndstilsagn er at skadelidte derved kan sikre sig at kommende behandlingsudgifter betales via arbejdsskadeforsikringsloven. Arbejdsskadestyrelsen anbefaler i sin vejledning fra april 1995 om § 30 at der navnlig i tvivlstilfælde indhentes forhåndstilsagn.

I klagen til mig anfører De bl.a. at De ikke fik vejledning om at forsikringsselskabets hjælp var begrænset.

Ifølge forvaltningslovens § 7, stk. 1, skal en forvaltningsmyndighed i fornødent omfang yde vejledning og bistand til personer der retter henvendelse om spørgsmål inden for myndighedens sagsområde.

Det antages at myndigheden også har vejledningspligt over for en borger som myndigheden er i forbindelse med selv om vedkommende ikke direkte eller indirekte har bedt om vejledning, men hvor det fremstår som naturligt og relevant at give borgeren information og vejledning eventuelt i form af supplerende oplysninger mv. i anledning af den sag som har givet anledning til kontakten mellem myndighed og borger. Jeg henviser til John Vogter i Forvaltningsloven med kommentarer, 1999, s. 204.

Der er endvidere vejledningspligt når der i en sag foreligger omstændigheder som viser at parten er uvidende om relevante bestemmelser eller har misforstået reglerne. Jeg henviser til Jon Andersen mfl. i Forvaltningsret, 1994, s. 261.

I tilfælde af at der er hjemmel for opkrævning af gebyr for sagsbehandlingen, skal borgeren have oplysning herom på et tidligt tidspunkt af sagsbehandlingen – i hvert fald hvis gebyret ikke er bagatelagtigt. Jeg henviser (på ny) til Jon Andersen mfl. i Forvaltningsret, 1994, s. 261, og John Vogter i Forvaltningsloven med kommentarer, 1999, s. 207. Jeg mener at jeg heraf kan udlede at når myndighederne skal vejlede om visse gebyrer, så skal myndighederne så meget desto mere også vejlede om muligheden for at borgeren selv kan blive pålagt at betale de pengeydelser som en sag angår; dog forudsat at dette ikke er åbenbart, og at pengeydelsen ikke er ubetydelig.

Jeg har efter min gennemgang af sagen lagt til grund at De ikke blev nærmere vejledt om at dækning af udgifterne til fysioterapi forudsatte at forsikringsselskabet eller Arbejdsskadestyrelsen vurderede at fysioterapien var nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse. Jeg har også lagt til grund at De ikke blev vejledt om muligheden for at søge forhåndstilsagn om dækning af fremtidige behandlingsudgifter.

På det grundlag mener jeg at De fik utilstrækkelig vejledning om Deres retsstilling.

Arbejdsskadestyrelsen har i sin udtalelse af 25. maj 1999 bl.a. anført at forsikringsselskabets eventuelle direkte eller indirekte tilsagn om betaling af behandlingsudgifter ikke er bindende for styrelsen der alene tager stilling til om lovens betingelser er opfyldt.

Ankestyrelsen har i sin udtalelse af 2. juli 1999 anført at skadelidte kun har retskrav på at få sine udgifter dækket hvis betingelserne i § 30, stk. 1, i arbejdsskadeforsikringsloven er opfyldt.

Myndighedernes synspunkt svarer til den formelle lovs princip hvorefter forvaltningen er bundet til at overholde loven under udøvelsen af dens virksomhed. Derfor kan forvaltningen ikke træffe afgørelser eller foretage dispositioner der strider mod loven. Jeg henviser til Jon Andersen mfl. i Forvaltningsret, 1994, s. 218.

Hvis en myndighed ikke har givet fornøden vejledning og dette har medført et retstab for den borger som har rettet henvendelse til myndigheden, vil der efter omstændighederne kunne blive tale om erstatningsansvar for myndigheden for så vidt som myndigheden i den forbindelse har handlet uforsvarligt. Jeg henviser til John Vogter i Forvaltningsloven med kommentarer, 1999, s. 216, og Jon Andersen i Forvaltningsret, 1994, s. 262.

Inden for forvaltningsretten er det almindeligt antaget at en borgers berettigede forventninger kan tillægges betydning i forskellige sammenhænge. Af Jon Andersen mfl. i Forvaltningsret, 1994, s. 242f, i et afsnit om fastlæggelse af hvilke kriterier der lovligt kan inddrages i skønsudøvelsen, fremgår at kriterier der tjener til beskyttelse af borgerens retspositioner over for forvaltningen, er almene i den forstand at sådanne kriterier vil være lovlige i stort set en hvilken som helst retlig sammenhæng. Som eksempler på sådanne almene kriterier til beskyttelse af borgerens retspositioner over for forvaltningen nævnes bl.a. at vise borgeren velvilje, at tage hensyn til borgerens gode tro og at undgå at krænke borgerens berettigede forventninger. Af Bent Christensen i Forvaltningsret – Opgaver, Hjemmel, Organisation, 1997, s. 150f, og Jens Garde mfl. i Forvaltningsret, Almindelige Emner, 1997, s. 206, fremgår noget tilsvarende. Af den nævnte henvisning til Bent Christensen fremgår i øvrigt også at almene kriterier som f.eks. borgerens berettigede forventninger bl.a. ligeledes har betydning ved tilbagekaldelse af forvaltningsakter og ved bedømmelsen af hvilke følger prøvelsesinstansens underkendelse bør have.

På skatteområdet har der været en del overvejelser om der eksisterer et såkaldt skatteretligt forventningsprincip. Det skatteretlige forventningsprincip angår navnlig spørgsmålet om og i givet fald i hvilket omfang borgeren kan støtte ret på en uformel forhåndsbesked selv om det senere viser sig at forhåndsbeskeden er ukorrekt og ikke i overensstemmelse med gældende ret. I almindelighed vil borgeren ikke kunne støtte ret på en ukorrekt forhåndsbesked. Dette fraviges dog i begrænset omfang i tilfælde hvor borgerens forventning er særlig kvalificeret hvilket beror på en særdeles konkret vurdering af sagen. På skatteområdet er der forskellig retspraksis der i begrænset omfang anerkender et sådant skatteretligt forventningsprincip. Jeg henviser til Jan Pedersen mfl. i Skatteretten 3, 2000, s. 530ff.

De modtog ikke tilstrækkelig vejledning om Deres retsstilling.

På baggrund af det som fremgår af (a-kassens) brev af 6. oktober 1998, har jeg lagt til grund at De disponerede i tillid til denne vejledning med det resultat at De fik et tab på 2.066,90 kr. vedrørende behandlingsudgifter i perioden fra maj 1998 til 21. august 1998. Det fremgår ikke nærmere hvad behandlingsudgifterne beløb sig til i perioden fra 24. august 1998 og indtil De modtog forsikringsselskabets brev af 18. september 1998. Hertil kommer at De – bl.a. ud fra forsikringsselskabets breve af 15. og 30. oktober 1997 og det forhold at Deres behandlingsudgifter i perioden fra 16. september 1997 indtil maj 1998 blev betalt af forsikringsselskabet (i øvrigt uden at De selv var indblandet i betalingsprocessen) – kan siges at have haft en forventning om at selskabet ville fortsætte med at betale behandlingsudgifterne i hvert fald indtil De modtog anden besked.

I øvrigt kan forsikringsselskabets brev af 18. september 1998 også forstås sådan at selskabet havde sendt sagen til Arbejdsskadestyrelsen med henblik på at styrelsen tog stilling til om De havde ret til at få betalt behandling der fandt sted efter at De havde modtaget brevet af 18. september 1998.

Disse overvejelser er efter det for mig oplyste ikke indgået i myndighedernes vurderinger af om De skulle have Deres behandlingsudgifter betalt efter arbejdsskadeforsikringslovens § 30, stk. 1.

Jeg har derfor henstillet til Ankestyrelsen at Ankestyrelsen genoptager behandlingen af sagen og – i lyset af det som jeg har skrevet ovenfor – træffer en ny afgørelse i sagen.

Jeg har bedt Ankestyrelsen om at underrette mig om Ankestyrelsens fornyede afgørelse.

Afslutningsvis bemærker jeg at jeg – som tidligere nævnt – har koncentreret min behandling af Deres sag om Deres ret til at få betalt Deres udgifter til fysioterapi. Jeg har således f.eks. ikke taget stilling til begrundelserne for myndighedernes afgørelser eller til om De burde have været partshørt før myndighederne traf afgørelse.

På det foreliggende grundlag foretager jeg mig ikke mere i anledning af Deres henvendelse.”

Den Sociale Ankestyrelse meddelte mig med brev af 10. oktober 2000 at styrelsen havde valgt at genoptage sagen.

Jeg meddelte herefter Den Sociale Ankestyrelse at jeg på den baggrund ikke foretog mig yderligere, men bad styrelsen om at underrette mig om afgørelsen i sagen.

Afslag på betaling af udgifter til fysioterapi. Vejledning. Berettiget forventning

Af sagen fremgik bl.a. at A mens hun var i praktik i forbindelse med din uddannelse til pædagog, den 12. september 1997 var udsat for en hændelse hvorved hun beskadigede sin ryg. Den 16. september 1997 begyndte A at gå til behandling hos en fysioterapeut.

Efter at forsikringsselskabet havde modtaget en anmeldelse om hændelsen, skrev selskabet til A den 15. oktober 1997. Af brevet fremgik

”

Efter vores opfattelse er sagen omfattet af lov om forsikring mod følger af arbejdsskade (det er dog Arbejdsskadestyrelsen der endeligt træffer afgørelse).

Om arbejdsskader generelt skal vi oplyse, at tilfælde, som antages at ville medføre varigt men, varig nedsættelse af erhvervsevnen eller uarbejdsdygtighed i mere end 5 uger, skal anmeldes til Arbejdsskadestyrelsen.

Lovens § 30 giver under forudsætning af, at behandleren har overenskomst med sygesikringen mulighed for dækning af udgifter til læge-, fysioterapeut- og kiropraktorbehandling samt transport dertil. Hertil kommer udgiften til briller og proteser.

Helbredende og smertestillende medicin – der forhandles på apotek – betales, når denne er lægeligt indiceret, dvs. nødvendig for at fremme og opnå den bedst mulige helbredelse.

Derimod kan der ikke ydes erstatning for tabt arbejdsfortjeneste, skade på tøj eller ting i øvrigt eller godtgørelse for svie og smerte.

Vi mener ikke, at der er grundlag for at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen.

Mener De imidlertid selv, at sagen bør anmeldes til Arbejdsskadestyrelsen, eller at De har krav om ydelser i henhold til § 30, beder vi Dem meddele os nærmere herom, hvorefter vi vil genoptage sagen.

Vi imødeser regning for fysioterapibehandling.”

Den 28. oktober 1997 meddelte A telefonisk forsikringsselskabet at hun ønskede sagen forelagt for Arbejdsskadestyrelsen. A oplyste i samme forbindelse at hun var sygemeldt igen, og at hun stadigvæk var i behandling.

På den baggrund skrev selskabet på ny til A den 30. oktober 1997. Arbejdsskadestyrelsen fik kopi af dette brev. Af brevet fremgik

”Under henvisning til telefonsamtale af 28. oktober 1997 er sagen videresendt til Arbejdsskadestyrelsen, der skal afgøre, om sagen er omfattet af lov om forsikring mod følger af arbejdsskade og fastsætte en eventuel erstatning.

Er sagen omfattet af loven giver § 30, under forudsætning af at behandleren har overenskomst med sygesikringen, mulighed for dækning af udgifter til læge-, fysioterapeut- og kiropraktorbehandling samt transport dertil. Hertil kommer udgiften til briller og proteser.

Helbredende og smertestillende medicin – der forhandles på apotek – betales, når denne er lægeligt indiceret, dvs. nødvendig for at fremme og opnå den bedst mulige helbredelse.

Regningen skal De sende til os.

Når Arbejdsskadestyrelsen har truffet afgørelse, om sagen er omfattet af loven, vil De høre nærmere.

”

Den 11. november 1997 anerkendte Arbejdsskadestyrelsen hændelsen af 12. september 1997 som en arbejdsulykke. Samtidig udsatte Arbejdsskadestyrelsen behandlingen af erstatningsspørgsmålet idet det ikke var muligt at vurdere den varige tilstand.

Den 24. november 1997 genoptog A sin praktikperiode. A afsluttede perioden med praktik den 30. januar 1998.

I forbindelse med besvarelse af et spørgeskema fra Arbejdsskadestyrelsen oplyste A den 10. juli 1998 bl.a. at hun stadig gik til behandling hos en fysioterapeut.

Den 19. august 1998 oplyste A telefonisk til Arbejdsskadestyrelsen at lægerne ikke kunne gøre mere for hende, og at hun havde været hos en speciallæge i neurokirurgi.

Den 27. august 1998 modtog forsikringsselskabet en regning fra A’s fysioterapeut på i alt 2.066,90 kr. for så vidt angår behandling i perioden fra maj 1998 til 21. august 1998.

Den 2. september 1998 bad Arbejdsskadestyrelsen en speciallæge i fysiurgi og reumatologi om oplysninger om behandlingen/undersøgelsen af A.

Den 3. september 1998 indsendte speciallægen i fysiurgi og reumatologi oplysningerne til Arbejdsskadestyrelsen. Heraf fremgik bl.a. at A den 3. august 1998 havde fået konstateret en diskusprolaps.

Den 18. september 1998 sendte forsikringsselskabet regningen fra fysioterapeuten videre til Arbejdsskadestyrelsen med henblik på at styrelsen tog stilling til om udgiften til yderligere fysioterapibehandlinger var omfattet af loven. Samtidig oplyste selskabet styrelsen om at selskabet havde betalt 39 behandlinger for A. Selskabet oplyste A om at henvendelsen var videresendt til Arbejdsskadestyrelsen til afgørelse af om yderligere fysioterapibehandling var omfattet af loven.

Samme dag bad Arbejdsskadestyrelsen speciallægen i neurokirurgi om at undersøge A. A blev samtidig orienteret herom.

Den 22. og 29. september 1998 talte A i telefon med Arbejdsskadestyrelsen.

Den 6. oktober 1998 skrev en a-kasse på vegne af A til Arbejdsskadestyrelsen. Af brevet fremgik

”Fra medlemmet har vi modtaget kopi af brev af 18. september 1998, hvori (forsikringsselskabet) anmoder Arbejdsskadestyrelsen om at afgøre om medlemmets udgifter til yderligere fysioterapibehandlinger er omfattet af loven.

Af forsikringsselskabets breve af 15. oktober henholdsvis 30. oktober 1997 fremgår det, at forsikringsselskabet har givet tilsagn om betaling af medlemmets udgifter til fysioterapibehandling.

Medlemmets udgifter til fysioterapi er herefter blevet betalt af forsikringsselskabet, der har fået tilsendt regning for fysioterapi af medlemmets fysioterapeut.

Medlemmet modtager aktuelt fysioterapi på (en) fysioterapiklinik, hvor hun har modtaget behandling siden maj måned 1998.

Efter fuldmagt fra medlemmet, skal vi venligst anmode Arbejdsskadestyrelsen om at oplyse om medlemmet er berettiget til refusion af udgifter til fysioterapi fra det tidspunkt, hvor hun har modtaget forsikringsselskabets brev af 18. september 1998 og frem til det tidspunkt, hvor Arbejdsskadestyrelsen afgør om hendes udgifter til yderligere fysioterapibehandlinger er omfattet af loven.

Som begrundelse for anmodningen skal vi oplyse, at medlemmet ikke selv er i stand til at afholde udgifterne til fysioterapi og at hun derfor må ophøre med fysioterapibehandlingen såfremt hun ikke får tilsagn om, at udgiften skal betales af forsikringsselskabet som hidtil og indtil det tidspunkt, hvor Arbejdsskadestyrelsen afgør om yderligere fysioterapibehandlinger er omfattet af loven.”

Den 12. oktober 1998 sendte a-kassen Arbejdsskadestyrelsen kopi af A’s brev af 8. oktober 1998. Samtidig oplyste a-kassen bl.a. at A rettelig havde modtaget behandling i perioden fra 16. september 1997 til 21. august 1998 og – på en ny klinik – i perioden fra 24. august 1998 og fortsat.

Den 10. november 1998 skrev a-kassen på ny til Arbejdsskadestyrelsen. Af brevet fremgik

”

I anledning af medlemmets oplysninger og idet vi først nu er blevet bekendt med, at selskabet endvidere har afvist at betale medlemmets udgifter til fysioterapi i perioden maj 1998 til 21. august 1998 skal vi venligst anmode Arbejdsskadestyrelsen om snarest at afgøre om – og i hvilket periode – medlemmets udgifter til fysioterapi er omfattet af arbejdsskadeforsikringsloven.

Som begrundelse for anmodning skal vi henvise til det anførte i vort brev af 6. oktober 1998. Desuden skal vi oplyse at medlemmet – i hvert fald frem til fremkomsten af selskabets brev af 18. september – ud fra det anførte i selskabets tidligere til medlemmet fremsendte breve af 15. oktober henholdsvis 30. oktober 1997 om at ’Vi imødeser regning for fysioterapibehandling’ og ’Regningen skal De sende til os’ har haft en berettiget forventning om, at hendes udgifter til fysioterapi ville blive afholdt af selskabet.

Som følge heraf finder vi det rimeligt at medlemmets udgifter til fysioterapi afholdes af selskabet indtil det tidspunkt, hvor hun af selskabet eller Arbejdsskadestyrelsen får meddelelse om, at udgifterne fremover ikke længere vil kunne afholdes.

”

Den 16. november 1998 modtog Arbejdsskadestyrelsen en udtalelse af 12. november 1998 fra speciallægen i neurokirurgi.

Den 16. november 1998 traf Arbejdsskadestyrelsen afgørelse i sagen. Af afgørelsen fremgik

”

Der er ikke grundlag for, at den nævnte udgift kan betales efter lov om forsikring mod følger af arbejdsskade.

Vi har lagt vægt på, at fysioterapi ud over de allerede refunderede 39 behandlinger ikke kan anses for at være nødvendig, for at De kan opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger. Yderligere behandlinger forventes derfor ikke at få varig helbredende effekt.

”

Ombudsmandens udtalelse

Ombudsmandens bemærkninger

Resumé

Under et praktikophold fik en pædagogstuderende ved en arbejdsskade beskadiget sin ryg. Forsikringsselskabet betalte en række fysioterapibehandlinger. Den 18. september 1998 sendte forsikringsselskabet en regning for behandling i perioden maj 1998 til 21. august 1998 videre til Arbejdsskadestyrelsen med henblik på at styrelsen tog stilling til om yderligere behandlinger kunne betales efter § 30 i arbejdsskadeforsikringsloven. Arbejdsskadestyrelsen og senere Den Sociale Ankestyrelse afviste bl.a. at udgifter i perioden fra maj 1998 og indtil kvinden modtog forsikringsselskabets brev af 18. september 1998, kunne betales efter § 30.

Ombudsmanden mente at kvinden havde fået utilstrækkelig vejledning om sin retsstilling. Ombudsmanden lagde også til grund at hun havde disponeret i tillid til denne vejledning, og at hun som følge heraf havde fået et tab der svarede til behandlingsudgifterne i perioden maj 1998 til modtagelsen af brevet af 18. september 1998. Hertil kom at kvinden ud fra nogle konkrete omstændigheder i sagen kunne siges at have haft en forventning om at forsikringsselskabet ville fortsætte med at betale udgifterne, i hvert fald indtil hun modtog anden besked.

I øvrigt mente ombudsmanden at forsikringsselskabets brev af 18. september 1998 også kunne forstås sådan at selskabet havde sendt sagen til Arbejdsskadestyrelsen med henblik på at styrelsen tog stilling til om kvinden havde ret til at få betalt behandling der fandt sted efter at hun havde modtaget brevet af 18. september 1998.

Disse overvejelser indgik efter det oplyste ikke i myndighedernes vurdering af sagen. Derfor henstillede ombudsmanden at Ankestyrelsen genoptog sagen. (J.nr. 1999-0949-023).