Medicintilskud. Hjemmel. Sagsoplysning. Partshøring. Begrundelse

§ 3. Der er for enkelte hjælpemidler fastsat særlige bestemmelser, jf. §§ 8-19.

...

§ 7. Når behovet er til stede, jf. § 1, kan der ydes hjælp til anskaffelse af de i §§ 8-19 nævnte hjælpemidler.

§ 8. Tilskudsberettiget medicin , der ordineres på grund af en varig lidelse.

Stk. 2. Hjælpen ydes til egenudgiften over 300 kr. månedlig og udbetales månedsvis bagud.

...’

I Socialstyrelsens vejledning nr. 1 af 14. juni 1988 om ydelse af hjælpemidler i henhold til bistandslovens § 58 er der som bilag 2 optrykt ’Oplysninger om enkelte hjælpemidler’. Her står der blandt andet

’NKH --- Medicin (bek. § 8)

Det er en betingelse for hjælp til medicin, at ansøgeren på grund af varig lidelse har et vedvarende forbrug af lægeordineret tilskudsberettiget medicin, og at egenudgiften overstiger 500 kr. pr. måned.

Har ansøgeren flere varige lidelser, for hvilke der ordineres tilskudsberettiget medicin, fx en person med dårligt hjerte og gigt, kan de samlede medicinudgifter lægges til grund.

Er medicinen ordineret for en kortere periode eller uden at være et led i behandlingen af den varige lidelse, gives der ikke tilskud, selv om den varige lidelse kan være årsag til hyppigere infektionssygdomme end normalt forekommende. Som eksempel kan nævnes antibiotika mod lungebetændelse.

Kun en lille persongruppe vil være omfattet. Typisk vil det dreje sig om medicin til følgende varige lidelser

· tilskudsberettiget smertestillende medicin til personer i terminaltilstand,

· antiparkinsonmidler ved parkinsonisme,

· antihypertensiva ved for højt blodtryk,

· antirheumatika ved kronisk leddegigt og visse andre kroniske ledsygdomme,

· antiepileptika ved epilepsi,

· neuroleptika ved visse psykiatriske lidelser og

· antidepressiva ved manio-depressiv psykose.

Hjælp ydes kun til ansøgere, der selv har en egenudgift på 500 kr. månedlig. Får ansøgeren hjælp til medicin efter andre bestemmelser, fx pensionslovgivningen som personligt tillæg, bistandslovens §§ 46a eller 48, er der kun egenudgift i det omfang, disse bestemmelser ikke dækker den fulde udgift.

Personer, der er medlem af sygeforsikringen Danmark, hvor der i et vist omfang fås refusion for udgifter til tilskudsberettiget lægeordineret medicin, har kun en egenudgift for så vidt angår ikke-refunderede udgifter.

Det fastsatte beløb for egenudgiften på 500 kr. månedlig sættes i forhold til det gennemsnitlige månedlige forbrug.

Ansøgeren må orienteres om at meddele, hvis der indtræder ændring i ordinationen.’

Egenudgiften blev pr. 1. juli 1989 nedsat til 300 kr. pr. måned.

Begrebet ’vedvarende’

Som bekendtgørelsens §§ 7 og 8 er formuleret, har kommunalbestyrelsen mulighed for at udbetale økonomisk hjælp til tilskudsberettiget medicin der ordineres på grund af en varig lidelse hvis egenudgiften overstiger 300 kr. om måneden og betingelserne i § 1 er opfyldt.

Jeg har forstået Ankestyrelsens udtalelse af 5. november 1998 og SM O-89-97 således at Ankestyrelsen generelt anser Hortons Hovedpine for at være en varig lidelse.

Det fremgår af bistandslovens § 58, stk. 1, og bekendtgørelsens § 1 at økonomisk støtte til medicin bl.a. kan ydes til personer med varig nedsættelse af funktionsevnen som følge af en varig lidelse. Af bekendtgørelsens § 1, stk. 2, fremgår det at støtte bl.a. ydes når hjælpemidlet i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse for ansøgeren. Af Socialstyrelsens vejledning nr. 1 af 14. juni 1988, ’Vejledning om ydelse af hjælpemidler i henhold til bistandslovens § 58’, og Ankestyrelsens praksis fremgår det at det anses for at være en betingelse for at der kan ydes medicintilskud at ansøgeren har et ’vedvarende’ forbrug af den medicin der søges om tilskud til.

I udtalelsen af 5. november 1998 skriver Ankestyrelsen at den fortolker bestemmelserne således at beslutningen om hvorvidt tilskud kan ydes, skal træffes på baggrund af en konkret vurdering af den enkeltes helbredsforhold og forbrug af tilskudsberettiget medicin. Det er jeg ganske enig i.

Fastlæggelsen af hvilke tilfælde der er omfattet af lovens og bekendtgørelsens regler om ydelse af hjælpemidler, herunder tilskudsberettiget medicin, må ske ved fortolkning. Ved fortolkningen indgår som elementer reglernes ordlyd, forarbejderne, hidtidig forståelse i praksis, konsekvenserne af fortolkningen og hvilket formål reglen eller regelsættet har.

Reglen om støtte til hjælpemidler blev fastsat i bistandslovens § 58 ved bistandslovens indførelse i 1976. I bemærkningerne til lovforslaget (FT 1973-74, Tillæg A, spalte 705ff) står bl.a. at det forudsættes at reglerne omfatter de tilfælde hvor der efter de gældende regler i revalideringsloven ydes personer med normal erhvervsevne tilskud til livsvigtig medicin. Endvidere fremgår det af lovbemærkningerne at der i stk. 2, nr. 4 (senere stk. 5, nr. 4) er givet mulighed for – som det i praksis er sket efter såvel revalideringsloven som omsorgsloven – at fastsætte særlige betingelser for støtte til visse hjælpemidler.

Reglen blev udfyldt ved socialministeriets cirkulære nr. 210 af 4. november 1975 om ydelse af hjælpemidler, hjælp til boligindretning og omsorgsarbejde mv. efter bistandsloven. Efter pkt. 45 i dette cirkulære var der mulighed for at personer der på grund af en varig lidelse, f.eks. sukkersyge, epilepsi og astma, havde fået ordineret tilskudsberettiget medicin, kunne ydes hjælp til betaling af 25 % af bruttoudgiften når medicinforbruget var af væsentlig betydning for ansøgerens erhvervsudøvelse.

Bestemmelsen om tilskud til medicin blev ophævet ved bekendtgørelse nr. 470 af 22. oktober 1980 om ydelse af hjælpemidler efter bistandslovens § 58.

Først ved bekendtgørelse nr. 303 af 10. juni 1988 om ydelse af hjælpemidler efter bistandslovens § 58 indførtes igen en bestemmelse om hjælp til tilskudsberettiget medicin der ordineres på grund af en varig lidelse. I umiddelbar tilslutning til udstedelsen af bekendtgørelsen udsendte Socialstyrelsen den 14. juni 1988 vejledning nr. 1 om ydelse af hjælpemidler i henhold til bistandslovens § 58, som indeholdt angivelsen om at ’det er en betingelse for hjælp til medicin, at ansøgeren på grund af en varig lidelse har et vedvarende forbrug ’.

Den nærmere afgrænsning af og betingelserne for at få støtte til hjælpemidler, herunder hjælp til tilskudsberettiget medicin, er således sket ved administrativt fastsatte regler.

Lovens ordlyd eller forarbejder bemyndiger i vidt omfang ministeren til at fastlægge de nærmere betingelser for at få ydet et hjælpemiddel. På den baggrund har ministeren udstedt en bekendtgørelse der er retligt bindende såvel for borgerne som for de administrerende myndigheder. Endvidere har Socialstyrelsen udstedt en vejledning som i sig selv ikke anses for at være formelt bindende hverken for borgere eller for myndigheder, men som indeholder en beskrivelse af Socialstyrelsens egen forståelse af reglerne. Der har på grundlag af vejledningen dannet sig en praksis hos de administrerende myndigheder og særligt hos Den Sociale Ankestyrelse hvor man har fortolket bestemmelserne om tilskudsberettiget medicin således at det er en betingelse at borgeren ud over at have en varig lidelse også skal have behov for vedvarende behandling. Det fremgår således af en lang række af Sociale Meddelelser fra Den Sociale Ankestyrelse fra 1993 og frem at Ankestyrelsen har indfortolket dette krav.

Jeg må give Dem ret i at betingelsen om et ’vedvarende forbrug’ ikke har fremgået udtrykkeligt af socialministerens bekendtgørelse om ydelse af hjælpemidler efter bistandslovens § 58. Imidlertid må jeg ved min vurdering af sagen lægge afgørende vægt på at denne betingelse har indgået i Ankestyrelsens praksis i længere tid. Da der ikke i lovens ordlyd eller forarbejder er noget til hinder for at lade denne betingelse indgå, har jeg ikke tilstrækkeligt grundlag for på nuværende tidspunkt at lægge en anden fortolkning af bekendtgørelsen til grund ved min behandling af sagen. Jeg har således ikke fundet grundlag for at kritisere at Den Sociale Ankestyrelse mener at der skal være tale om et vedvarende medicinforbrug – forstået som et behov for mere end kortvarig eller lejlighedsvis brug af tilskudsberettiget medicin.

Jeg har noteret mig at det i den nugældende bekendtgørelse (nr. 123 af 19. februar 1998) om ydelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter servicelovens §§ 97 og 98 i § 9 udtrykkeligt er anført at der kan ydes hjælp til anskaffelse af tilskudsberettiget medicin der ordineres til vedvarende brug på grund af en varig lidelse.

Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amts afgørelse

Afgørelsen af om De er berettiget til økonomisk støtte, hviler for en stor del på lægefaglige vurderinger.

Ifølge reglerne for ombudsmandens virksomhed kan jeg kun i begrænset omfang tage stilling til afgørelser der helt eller delvis bygger på særlig fagkyndig viden. En kontrol af de lægefaglige vurderingers rigtighed – som er af afgørende betydning for denne sag – kræver en fagkundskab som ombudsmanden ikke har.

Sønderborg Kommune og Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt bygger også i vidt omfang deres afgørelser på vurderinger og afvejninger af andre hensyn og omstændigheder. Som ombudsmand har jeg normalt ikke særlige forudsætninger for at afveje disse forskellige hensyn og omstændigheder på en anden og bedre måde end kommunen og nævnet der beskæftiger sig med det pågældende sagsområde i det daglige.

Derfor har jeg i forbindelse med min gennemgang af sagen koncentreret min undersøgelse om de juridiske spørgsmål i sagen, herunder myndighedernes oplysning af sagen, myndighedernes partshøringspligt og begrundelserne for myndighedernes afgørelser.

Sagsoplysningen

Det er et grundlæggende princip i dansk forvaltningsret at den myndighed der skal træffe afgørelse i en sag, har ansvaret for at sagen er tilstrækkeligt oplyst. Dette indebærer at myndigheden har en pligt til at sikre sig dels at myndigheden er i besiddelse af de oplysninger der er nødvendige for at træffe afgørelse i den foreliggende sag, dels at disse oplysninger er korrekte.

I Deres sag medfører dette at Sønderborg Kommune og Det Sociale Nævn for Sønderjyllands Amt bl.a. skulle sikre at der forelå tilstrækkelige oplysninger til at belyse Deres lidelse og sværhedsgraden heraf, og dermed om De havde et ’vedvarende’ forbrug af medicin.

Det står mig ikke helt klart hvor hyppigt forbruget af medicin – efter Ankestyrelsens praksis – skal være for at dette kan karakteriseres som ’vedvarende’. Som tidligere omtalt fremgår det dog af Ankestyrelsens udtalelse af 5. november 1998 at styrelsen mener at der skal være tale om et behov for mere end kortvarig eller lejlighedsvis brug af tilskudsberettiget medicin.

I statusbedømmelsen af 22. september 1997 oplyses følgende vedrørende længden og hyppigheden af Deres migræneanfald

’Normalt varer migræneanfaldene op til 6 uger. Der kan være flere måneders mellemrum.’

Som lægens bedømmelse er formuleret, er det ikke muligt at vurdere hvor stor en del af året De har migræneanfald og behov for behandling med Imigran. Bortset fra en af Dem udarbejdet opgørelse der viser at De i perioden fra 10. maj 1997 til 2. juli 1997 havde udgifter til medicin på i alt 4.875,80 kr., findes der imidlertid ikke andre oplysninger i sagen der belyser hvor ofte og hvor længe De har migræne. Der har således ikke ved Sønderborg Kommunes og Det Sociale Nævn for Sønderjyllands Amts afgørelser foreligget præcise oplysninger om Deres medicinforbrug. Det er derfor min opfattelse at oplysningsgrundlaget ved kommunens afgørelse af 3. oktober 1997 og det sociale ankenævns afgørelse af 12. januar 1998 har været utilstrækkeligt idet myndighederne ikke har været i besiddelse af de fornødne oplysninger til at vurdere om Deres medicinforbrug er ’vedvarende’.

Jeg har gjort Sønderborg Kommune og Det Sociale Nævn for Sønderjyllands Amt bekendt med min opfattelse og har samtidig henstillet til Det Sociale Nævn for Sønderjyllands Amt at genoptage sagen til fornyet behandling og træffe en ny afgørelse i sagen. Jeg har i den forbindelse bedt nævnet om at søge Deres medicinforbrug nærmere belyst inden det træffer en ny afgørelse.

Partshøringspligten

Reglerne om hvornår en myndighed har pligt til at partshøre, det vil sige give parten lejlighed til at fremkomme med sine bemærkninger inden der træffes afgørelse, findes i forvaltningslovens § 19. Bestemmelsen har følgende indhold

’§ 19. Kan en part i en sag ikke antages at være bekendt med, at myndigheden er i besiddelse af bestemte oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, må der ikke træffes afgørelse, før myndigheden har gjort parten bekendt med oplysningerne og givet denne lejlighed til at fremkomme med en udtalelse. Det gælder dog kun, hvis oplysningerne er til ugunst for den pågældende part og er af væsentlig betydning for sagens afgørelse. Myndigheden kan fastsætte en frist for afgivelsen af den nævnte udtalelse.

Stk. 2. Bestemmelsen i stk. 1 gælder ikke, hvis

1) det efter oplysningernes karakter og sagens beskaffenhed må anses for ubetænkeligt at træffe afgørelse i sagen på det foreliggende grundlag,

2) udsættelse vil medføre overskridelse af en lovbestemt frist for sagens afgørelse,

3) partens interesse i, at sagens afgørelse udsættes, findes at burde vige for væsentlige hensyn til offentlige eller private interesser, der taler imod en sådan udsættelse,

4) parten ikke har ret til aktindsigt efter reglerne i kapitel 4 med hensyn til de pågældende oplysninger,

5) den påtænkte afgørelse vil berøre en videre, ubestemt kreds af personer, virksomheder m.v., eller hvis forelæggelsen af oplysningerne for parten i øvrigt vil være forbundet med væsentlige vanskeligheder, eller

6) der ved lov er fastsat særlige bestemmelser, der sikrer parten adgang til at gøre sig bekendt med grundlaget for den påtænkte afgørelse og til at afgive en udtalelse til sagen, inden afgørelsen træffes.

...’

Efter forvaltningslovens § 19, stk. 1, har en myndighed pligt til før afgørelsen træffes at forelægge oplysningerne vedrørende sagens faktiske omstændigheder for parten og give denne lejlighed til at komme med bemærkninger hertil hvis følgende betingelser er opfyldt

1) parten kan ikke antages at være bekendt med at myndigheden er i besiddelse af disse oplysninger,

2) oplysningerne er til ugunst for parten, og

3) oplysningerne er af væsentlig betydning for sagens afgørelse.

§ 19, stk. 2, indeholder visse undtagelser fra partshøringspligten.

Som nævnt ovenfor gælder der i dansk forvaltningsret det princip at den myndighed der skal træffe afgørelse i en sag, har ansvaret for at sagen er oplyst tilstrækkeligt. Partshøringsreglerne skal i denne forbindelse blandt andet sikre at parten får tilstrækkelig lejlighed til at kontrollere beslutningsgrundlaget inden afgørelsen træffes. Eventuelle fejl i beslutningsgrundlaget kan påpeges af parten ligesom denne også på anden måde får mulighed for at tilføje sagen sine synspunkter. Partshøringsreglerne skal endvidere tjene til at styrke tilliden til forvaltningen i forbindelse med de berørte borgeres opfattelse af den måde hvorpå myndighederne behandler deres sag.

I afgørelsen af 3. oktober 1997 anførte Sønderborg Kommune at kommunen havde indhentet oplysninger fra Deres læge, og at kommunen på baggrund af oplysningerne om hyppigheden af Deres migræneanfald ikke kunne imødekomme Deres ansøgning om tilskud til Imigran. På denne baggrund må det antages at Sønderborg Kommune anså oplysningerne vedrørende hyppigheden af Deres migræneanfald for at være af væsentlig betydning og til ugunst for Dem.

Da det ikke af sagens akter fremgår at De – før kommunen traf afgørelse – fik forelagt Deres læges statusbedømmelse med henblik på at De kunne få mulighed for at kommentere og eventuelt supplere denne, må jeg lægge til grund at De ikke er blevet partshørt over lægens statusbedømmelse hvilket jeg anser for meget beklageligt.

Jeg har gjort Sønderborg Kommune bekendt med min opfattelse.

Eftersom de faktiske oplysninger i Deres læges statusbedømmelse blev refereret i både Sønderborg Kommunes afgørelse af 3. oktober 1997 og kommunens brev til Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt af 13. november 1997 som nævnet sendte i kopi til Dem den 17. november 1997, mener jeg ikke at De kan antages at have været ubekendt med at oplysningerne indgik ved behandlingen af Deres sag i nævnet. Jeg har derfor ikke fundet grundlag for at kritisere at nævnet ikke har partshørt Dem over oplysningerne.

Begrundelse

En afgørelse der meddeles skriftligt, skal, medmindre den fuldt ud giver parten medhold, være ledsaget af en begrundelse, jf. forvaltningslovens § 22. Forvaltningslovens § 24 er sålydende

’§ 24. En begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.

Stk. 2. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Stk. 3. Begrundelsens indhold kan begrænses, i det omfang partens interesse i at kunne benytte kendskab til denne til varetagelse af sit tarv findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private eller offentlige interesser, jfr. § 15.’

Det er almindeligt antaget at en begrundelse skal indeholde en nøjagtig henvisning til de bestemmelser afgørelsen bygger på. Se for eksempel John Vogter, Forvaltningsloven med kommentarer, 1999, s. 422f, og Carl Aage Nørgaard mfl., Forvaltningsret – Sagsbehandling, 1995, s. 253.

Sønderborg Kommunes afgørelse af 3. oktober 1997 indeholder kun en generel henvisning til bistandslovens § 58, men ikke en henvisning til hvilke dele af § 58 kommunen har truffet afgørelse efter. Afgørelsen indeholder heller ikke en henvisning til hjælpemiddelbekendtgørelsens §§ 1, 3, 7 og 8. Det fremgår således ikke af begrundelsen at kravene om at medicinen skal være tilskudsberettiget, at der skal være tale om en varig lidelse, og at den gennemsnitlige månedlige udgift skal overstige 300 kr., stammer fra bekendtgørelsen. Det fremgår heller ikke af afgørelsen at kravet om at der skal være tale om et vedvarende medicinforbrug, bygger på Socialstyrelsens vejledning med bilag og Den Sociale Ankestyrelses praksis ved fortolkningen af bekendtgørelsen.

Sønderborg Kommunes begrundelse af 3. oktober 1997 opfylder således ikke kravene i forvaltningslovens § 24. Det mener jeg er beklageligt.

Jeg har gjort Sønderborg Kommune bekendt med min opfattelse.

Da De klagede over Sønderborg Kommunes afgørelse, skrev De blandt andet at De mente at betingelsen om at et eventuelt medicinforbrug skulle være vedvarende, var en ’ikke-lovhjemlet praksis, der er opstået i det administrative system’.

Selv om der ikke består en generel pligt til at komme ind på samtlige af en parts anbringender i en begrundelse, må der antages at gælde en pligt for myndighederne til at tage stilling til partsanbringender der ikke umiddelbart kan afvises som uvæsentlige eller irrelevante for afgørelsen, jf. John Vogter, Forvaltningsloven med kommentarer (1999) s. 428, og Hans Gammeltoft-Hansen mfl., Forvaltningsret (1994), s. 371f.

Da Deres anbringende om at kommunens afgørelse byggede på en praksis der ikke havde hjemmel, efter min opfattelse ikke umiddelbart kan afvises som uvæsentligt eller irrelevant, mener jeg det er beklageligt at Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt ikke i begrundelsen for afgørelsen af 12. januar 1998 forholdt sig til dette anbringende, men blot refererede det under punktet ’grundlaget for afgørelsen’.

Jeg har gjort nævnet bekendt med min opfattelse.

Den Sociale Ankestyrelses afgørelse af 26. februar 1998

Efter bistandslovens § 15, stk. 3, er det sociale ankenævns afgørelse som udgangspunkt endelig. Den Sociale Ankestyrelse kan dog i henhold til bistandsloven § 15, stk. 3, tage denne type af sager op til behandling når Ankestyrelsen skønner at sagen er af principiel eller generel betydning.

Ankestyrelsen bygger i vidt omfang sin afgørelse af om en sag har principiel eller generel betydning på vurderinger og afvejninger af en række forskellige hensyn som Ankestyrelsen blandt andet har anført i sit brev af 26. februar 1998. Som ombudsmand har jeg ikke særlige forudsætninger for at afveje disse forskellige hensyn og omstændigheder på en anden og bedre måde end Den Sociale Ankestyrelse der beskæftiger sig med det pågældende sagsområde i det daglige.

Normalt kan jeg derfor ikke gå ind i en nærmere efterprøvelse af disse vurderinger og afvejninger. Kun hvis der er tale om ganske særlige omstændigheder, kan jeg kritisere Ankestyrelsens afgørelse. Det kan for eksempel være tilfældet hvis sagen (om hvorvidt Ankestyrelsen skal tage Deres sag op til behandling) er mangelfuldt oplyst, eller afgørelsen i forhold til andre lignende sager er udtryk for en forskelsbehandling der ikke er sagligt begrundet.

Under min gennemgang af Deres sag har jeg ikke fundet sådanne særlige omstændigheder at jeg kan kritisere Den Sociale Ankestyrelses afgørelse om ikke at optage Deres sag til behandling. Jeg kan derfor ikke foretage mig mere vedrørende Den Sociale Ankestyrelses afgørelse.”

Det sociale nævn genoptog behandlingen af sagen. Efter at have fået belyst A’s medicinforbrug nærmere fastholdt nævnet sin afgørelse om at A ikke opfyldte betingelserne for tilskud til medicin.

Herefter foretog jeg mig ikke mere i sagen.

Medicintilskud. Hjemmel. Sagsoplysning. Partshøring. Begrundelse

En mand, A, klagede over Den Sociale Ankestyrelses afgørelse af 26. februar 1998 om afslag på tilskud til medicin.

Det fremgik af sagens akter at A er født i 1952, og at han lider af Hortons hovedpine. Denne lidelse medfører at A i perioder har væsentlige udgifter til lægeordineret smertestillende medicin.

Ved ansøgningsskema dateret 21. august 1997 søgte A Sønderborg Kommune om støtte til at betale hans udgifter til medicinen Imigran som er en smertestillende medicin.

I en statusbedømmelse til Sønderborg Kommune dateret 22. september 1997 skrev læge C

”Jeg har været patientens læge siden 1974. Han er hårdt ramt af Hortons hovedpine og har svær migræne.

Normalt varer migræneanfaldene op til 6 uger. Der kan være flere måneders mellemrum. Han har været undersøgt her i sommer på neuromedicinsk afd., hvor man anbefaler Imigran til behandling straks ved anfald. Han har tidligere fået andet medicin, men Imigran er det der hjælper bedst.

Der er mulighed for at udvikle resistens overfor Imigran og i så fald skal han behandles med inhalationer, der også er en meget kostbar behandling.”

Den 3. oktober 1997 afslog Sønderborg Kommune at imødekomme A’s ansøgning. I afgørelsen skrev kommunen følgende

”...

I forbindelse med Deres ansøgning om medicinhjælp, kan det oplyses, at følgende betingelser for at få tilskud efter § 58 i bistandsloven skal være opfyldt

Der skal være tale om en varig lidelse, med et vedvarende medicinforbrug.

Medicinen skal være tilskudsberettiget.

Den gennemsnitlige månedlige udgift skal overstige kr. 300,00.

I forbindelse med ansøgningen, har man indhentet yderligere oplysninger ved Deres læge, (C). Denne oplyser, at migræneanfaldene normalt varer op til 6 uger og at der kan være flere måneders mellemrum mellem anfaldene.

Udfra det oplyste om hyppigheden af anfaldene, skønnes De ikke at have et vedvarende forbrug af Imigran, hvorfor Deres ansøgning ikke kan imødekommes.

Til Deres orientering vedlægges 2 afgørelser som Ankestyrelsen har truffet omkring Hortons Hovedpine samt Migræne.

Denne afgørelse kan ankes inden 4 uger fra dato. Klagevejledning vedlægges.

...”

Ved brev dateret 21. oktober 1997 klagede A over Sønderborg Kommunes afslag til Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt idet han ikke var sikker på at afgørelsen var lovmedholdelig. I klagen skrev A blandt andet

”Min påstand er, at der hverken af loven eller cirkulæret fremgår, at medicintilskud er betinget af et vedvarende forbrug af medicin, men at kravet om det vedvarende forbrug er en ikke-lovhjemlet praksis, der er opstået i det administrative system.

...

I § 8 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 303 af 10.6.1988 anføres det alene, at der ydes hjælp til egenudgift ud over kr. 300 månedlig til medicin, der ordineres på grund af en varig lidelse.

Heller ikke her er der rejst krav om, at medicinforbruget skal være vedvarende.

Eftersom man tidligere har afgjort, at Hortons hovedpine anses for en varig lidelse, jf. SM O-89-97, er det min opfattelse, at jeg i henhold til lovgivningen er berettiget til refusion af mine udgifter til IMIGRAN, der er tilskudsberettiget, i det omfang de månedlige udgifter har oversteget kr. 300.

I det omfang der andetsteds i lovgivningen, herunder cirkulærer, er anført et krav om at medicintilskud er betinget af et vedvarende forbrug af medicin beder jeg Dem venligst tilstille mig kopi heraf.”

Den 22. oktober 1997 meddelte Sønderborg Kommune A at kommunen havde modtaget hans klage, og at kommunen ville revurdere sagen og derefter sende den videre til ankenævnet til endelig afgørelse. Vedlagt brevet var en kopi af en side i bilag 2 til Socialstyrelsens vejledning nr. 1 af 14. juni 1988, ”oplysninger om enkelte hjælpemidler”, vedrørende medicin.

Den 13. november 1997 sendte Sønderborg Kommune A’s klage videre til Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt idet kommunen fastholdt den tidligere afgørelse. I brevet refererede kommunen atter A’s læges oplysninger om hyppigheden og længden af A’s migræneanfald.

I brev af 17. november 1997 oplyste Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt A om at nævnet havde modtaget hans klage. Vedlagt brevet var en kopi af kommunens brev af 13. november 1997.

Ved brev dateret 12. januar 1998 tiltrådte Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt kommunens afgørelse. I afgørelsen skrev ankenævnet blandt andet

”Det Sociale Ankenævn er enig i kommunens afgørelse.

Ankenævnet har ved afgørelsen lagt vægt på de lægelige oplysninger, hvoraf fremgår, at der ikke er tale om et vedvarende forbrug af lægeordineret tilskudsberettiget medicin, og at De således ikke opfylder betingelserne i bistandslovens § 58.

Ankenævnet har herunder taget i betragtning, at Deres migræneanfald normalt varer op til 6 uger, men hvor der kan gå flere måneder imellem anfaldene.

Det bemærkes, at De har mulighed for at søge kommunen om økonomisk støtte i henhold til bistandslovens § 46 a, såfremt De ikke selv har økonomisk mulighed for at afholde Deres månedlige medicinudgifter.

Om lovgrundlaget henvises til §§ 1 og 8 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 303 af 6. juni 1988. Endvidere henvises til Den Sociale Ankestyrelses afgørelser meddelt i SM O-86-95 og SM O-89-97. Fotokopier vedlægges til Deres orientering.

Grundlaget for afgørelsen

De lider af Hortons Hovedpine med migræneanfald, som kan vare i op til 6 uger, men hvor der kan gå flere måneder imellem anfaldene.

Af lægelige oplysninger fremgår, at De er hårdt ramt, og at neuromedicinsk afdeling har anbefalet Imigran til behandling straks ved anfald. I perioden 10. maj 1997 til 2. juli 1997 har De haft udgifter på kr. 4.875,80.

De har derfor den 21. august 1997 søgt Sønderborg Kommune om støtte i henhold til bistandslovens § 58 til medicinudgifter.

Den 3. oktober 1997 har kommunen afslået Deres ansøgning og har herunder anført, at Deres forbrug af Imigran ikke skønnes at være vedvarende.

Den 21. oktober 1997 har De klaget over kommunens afgørelse. De mener ikke, at der i loven (bistandslovens § 58 om hjælpemidler) er angivet, at der kræves et vedvarende/varigt forbrug af medicin.”

Den 6. februar 1998 klagede A over ankenævnets afslag til Den Sociale Ankestyrelse. I klagen gentog A, at kravet om ”vedvarende forbrug” efter hans opfattelse ikke kunne være lovligt.

Ved brev dateret den 26. februar 1998 afslog Den Sociale Ankestyrelse at behandle sagen idet styrelsen ikke fandt at sagen havde principiel eller generel betydning. Til støtte herfor anførte styrelsen at nævnets afgørelse var truffet efter en konkret vurdering, og at afgørelsen ikke stred imod Ankestyrelsens praksis og ikke skønnedes at have generel betydning for retsanvendelsen på området. Herudover henviste Ankestyrelsen til at afgørelsen var i overensstemmelse med styrelsens fortolkning af bestemmelsernes ordlyd således som disse var kommet til udtryk i de SM-afgørelser som ankenævnet havde henvist til i sin afgørelse.

Den 30. april 1998 klagede A til mig. A henviste i sin klage til SM O-146-97 der efter hans opfattelse viser at Den Sociale Ankestyrelse ikke er konsekvent i sine afgørelser vedrørende spørgsmålet om vedvarende forbrug/varig lidelse.

Ved brev af 13. maj 1998 bad jeg herefter Den Sociale Ankestyrelse om en udtalelse i anledning af klagen. Jeg bad om at Ankestyrelsen forinden indhentede en udtalelse fra Det Sociale Ankenævn (nu Det Sociale Nævn) for Sønderjyllands Amt og Sønderborg Kommune om sagen.

Den 9. november 1998 modtog jeg Sønderborg Kommunes udtalelse af 30. juni 1998, Det Sociale Nævn for Sønderjyllands Amts udtalelse af 1. juli 1998 og Den Sociale Ankestyrelses udtalelse dateret den 5. november 1998.

I sin udtalelse af 30. juni 1998 skrev Sønderborg Kommune

”I forbindelse med ovennævntes ansøgning om støtte til medicin over bistandslovens § 58, har man lavet et individuelt skøn og handlet udfra gældende retspraksis i henhold til loven og dennes vejledning, der omtaler begrebet ’vedvarende forbrug’. Endvidere har man henholdt sig til Ankestyrelsens tidligere afgørelser.

Der foreligger ikke yderligere akter i sagen.”

I sin udtalelse af 1. juli 1998 skrev det sociale nævn

”– tilbagesendes Den Sociale Ankestyrelse under henvisning til at nævnet ikke har yderligere at tilføje sagen.

Der henvises til nævnets afgørelse af 12. januar 1998 og Ankestyrelsens (hidtidige) praksis, som nævnet ikke har ment at kunne imødegå.”

I sin udtalelse af 5. november 1998 skrev Ankestyrelsen

”Ombudsmanden har i brev af 13. maj 1998 anmodet om en udtalelse i anledning af en klage fra (A). I brevet har Ombudsmanden anmodet Ankestyrelsen om forinden at indhente udtalelser fra Det Sociale Ankenævn for Sønderjyllands Amt og Sønderborg Kommune. Udtalelserne vedlægges tillige med sagens øvrige akter.

For så vidt angår klagen, har Ankestyrelsen forstået den således, at (A) klager over at have fået afslag på at få sin sag om medicintilskud efter bistandsloven § 58 optaget til principiel behandling i Ankestyrelsen.

(A) har begrundet sin klage med, at Ankestyrelsen aldrig tidligere har taget stilling til spørgsmålet om indskrænkende fortolkning af bistandslovens § 58 og § 8 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 303 af 10. juni 1988 om ydelse af hjælpemidler efter bistandslovens § 58.

Ankestyrelsen har forstået dette således, at det er kravet om, at der skal være tale om et vedvarende medicinforbrug, (A) finder, er udtryk for en indskrænkende fortolkning af de nævnte bestemmelser, og at han finder kravet uhjemlet/ulovligt.

(A) har den 6. februar 1998 klaget over en afgørelse truffet af Sønderjyllands Statsamt, Det Sociale Ankenævn den 12. januar 1998. Nævnet har tiltrådt Sønderborg Kommunes afslag på ansøgning om økonomisk støtte efter bistandslovens § 58 til medicinudgifter. Nævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at der ikke er tale om et vedvarende forbrug af lægeordineret tilskudsberettiget medicin, og at betingelserne i bistandslovens § 58 således ikke er opfyldt. Nævnet har taget i betragtning, at (A)’s migræneanfald normalt varer op til 6 uger, men at der kan gå flere måneder mellem anfaldene.

I klagen til Ankestyrelsen har (A) anført, at der, efter hans opfattelse, hverken i bistandslovens § 58 eller i § 8 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 303 af 6. juni 1988, er hjemmel til at gøre tilskud til medicin betinget af et vedvarende forbrug. (A) anførte desuden, at han ikke fandt de to Sociale Meddelelser (SM O-86-95 og SM O-89-97), som kommunen og ankenævnet i sine afgørelser henviste til, for relevante, idet hans sag alene vedrører, hvorvidt der kan stilles krav om et vedvarende medicinforbrug.

I henhold til bistandslovens § 15, stk. 3 kan Ankestyrelsen optage en sag til behandling, når Ankestyrelsen skønner, at sagen er af principiel eller generel betydning, og i henhold til samme bestemmelses stk. 5 kan Ankestyrelsen kun tilsidesætte skønsmæssige afgørelser efter bistandsloven, hvis skønnet er ulovligt eller åbenbart urimeligt.

Ankestyrelsen har den 26. februar 1998 meddelt klageren afslag på at behandle sagen.

Ankestyrelsen fandt ikke, at sagen havde principiel eller generel betydning, da retstilstanden fandtes tilstrækkelig afklaret, og da nævnets afgørelse var truffet efter en konkret vurdering og ikke på det foreliggende grundlag stred imod Ankestyrelsens praksis.

For så vidt angik det i klagen anførte om vedvarende medicinforbrug, henviste Ankestyrelsen til, at afgørelsen fandtes i overensstemmelse med Ankestyrelsens fortolkning af bestemmelsernes ordlyd, og at denne fortolkning var kommet til udtryk i de SM-afgørelser, som det sociale ankenævn henviste til.

...

Hensigten med at yde tilskud til medicinudgifter efter bistandslovens regler er resumeret på side 83 og frem i delrapport om hjælpemidler fra januar 1996 udarbejdet af det af Socialministeriet i 1995 nedsatte udvalg om hjælpemidler og andre handicapkompenserende ydelser. Af side 85 fremgår, at baggrunden for medicinbestemmelsen var et ønske om at friholde personer, der vedvarende har et medicinforbrug på grund af en varig lidelse for udgifter på mere end (nu) 300 kr. månedlig. Udvalget påpeger, at de mange forskellige regler gør området uoverskueligt både for borgere og kommuner, og gør det vanskeligt for den enkelte at orientere sig om, hvilke muligheder der er for at opnå dækning af medicinudgifter. Udvalget fandt desuden, at enkelte persongrupper kom i klemme, idet regelsættet ikke dækker alle personer med egenudgifter til medicin, som det efter kompensationsbetragtninger eller økonomiske betragtninger ville være rimeligt at yde hjælp til. Som eksempel nævnes personer, som ikke har et vedvarende forbrug af medicin i § 58’s forstand, selvom de har en varig lidelse, og som ikke falder ind under § 48 eller § 46 a, selv om de har store udgifter.

Af Socialstyrelsens vejledning nr. 1 af 14. juni 1988 om ydelse af hjælpemidler i henhold til bistandslovens § 58 fremgår af bilag 2 om enkelte hjælpemidler, at det er en betingelse for hjælp til medicin, at ansøgeren på grund af en varig lidelse har et vedvarende forbrug af lægeordineret tilskudsberettiget medicin, og at egenudgiften overstiger 500 kr. pr. måned. Egenudgiftsbetalingen blev nedsat til 300 kr. pr. måned ved en ændring af bekendtgørelsen pr. 1. juni 1989.

Ankestyrelsen har i sin fortolkning af bistandslovens § 58 og §§ 1 og 8 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 303 af 10. juni 1988 lagt til grund, at offentlig støtte til medicinudgifter primært ydes efter sygesikringslovgivningens regler, og at der derudover, efter den sociale lovgivning, er mulighed for at yde tilskud til udgifter, der ikke dækkes efter sygesikringslovens tilskudsregler.

Ankestyrelsen skal, til det i klagen anførte, bemærke, at bestemmelserne er fortolket således, at berettigelsen til hjælp efter hjælpemiddelbekendtgørelsens § 8 afhænger af en konkret vurdering af den enkelte ansøgers helbredsforhold og forbrug af tilskudsberettiget medicin.

Ankestyrelsen har lagt til grund, at der skal være tale om et vist vedvarende forbrug af medicin for, at det falder ind under bistandslovens regler om hjælpemidler til personer med varige lidelser, der varigt nedsætter den pågældendes funktionsevne.

Ankestyrelsen har fundet støtte til sin fortolkning om, at der skal være tale om et vist vedvarende forbrug at medicin i ordlyden af bistandslovens § 58, stk. 1 og hjælpemiddelbekendtgørelsens § 1, stk. 1 og 2.

Ankestyrelsen finder, at det følger af fortolkninger af bestemmelsernes krav om ’varighed’ og ’væsentlighed’, at der skal være tale om lidelser af en sådan sværhedsgrad, at der skal være behov for mere end kortvarig eller lejlighedsvis brug af tilskudsberettiget medicin.

Ankestyrelsen har givet udtryk for denne fortolkning gennem årelang praksis, hvilket blandt andet ses i nedennævnte Sociale Meddelelser, omend spørgsmålet i nogle af afgørelserne ikke var hovedtemaet i sagerne, så fremgår Ankestyrelsens fortolkning dog forudsætningsvist.

Af SM-O-69-93 fremgår, at det var såvel Socialministeriets som Ankestyrelsens opfattelse, at det er en forudsætning for hjælp til medicin efter bistandslovens § 58, at der skal være tale om en vedvarende medicinindtagelse.

Af SM O-78-93 fremgår, at der ikke var tale om en varig lidelse, der krævede vedvarende forbrug af medicin.

Af SM O-26-95 fremgår, at der var tale om en varig lidelse, der betingede vedvarende behandling med Losec. Derimod kunne en anden lidelse i samme sag ikke anses for en varig lidelse, der betingede vedvarende forbrug af tilskudsberettiget medicin.

Af SM O-86-95 fremgår, at selvom der var tale om en varig lidelse, så havde den pågældende ikke et vedvarende forbrug af tilskudsberettiget medicin, hvilket ansås for en forudsætning for, at der kunne ydes hjælp efter bistandslovens § 58. Ankestyrelsen lagde vægt på hyppigheden af migræneanfaldene.

Af SM O-89-97 fremgår, at der ikke kunne ydes hjælp til medicinen Imigran til behandling af lidelsen Hortons Hovedpine. Ankestyrelsen fandt, der var tale om en varig lidelse, men under hensyntagen til hyppigheden af anfald fandtes der ikke at være tale om et vedvarende forbrug af lægeordineret tilskudsberettiget medicin.

Af SM O-146-97 fremgår, at der kunne ydes tilskud til antibiotika til en person, der led af varige hudlidelser, og som følge heraf havde et vedvarende forbrug af tilskudsberettiget medicin.

Af SM O-46-98 fremgår, at selvom der var tale om en varig lidelse, var der ikke tale om et behov for vedvarende brug af præparatet Zovir grundet herpes, idet Zovir indgives tidligt i forløbet og da som korttidsbehandling i ca. 1 uge. Behandlingen kunne gentages ved nyt udbrud.

Ankestyrelsen har blandt andet på baggrund af ovennævnte afgørelser fundet retstilstanden tilstrækkelig afklaret.

Afslutningsvis skal det nævnes, at denne fortolkning, som den er kommet til udtryk i Ankestyrelsens praksis, er videreført i § 9, stk. 1 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 123 af 19. februar 1998 om ydelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter servicelovens §§ 97 og 98.

...”

Den 12. november 1998 sendte jeg myndighedernes udtalelser til A med henblik på hans eventuelle bemærkninger.

Den 17. november 1998 fremkom A med sine kommentarer til Ankestyrelsens udtalelse.

Ombudsmandens udtalelse

”Afgørelsen af om De er berettiget til tilskud til Deres udgifter til medicinen Imigran, er truffet på grundlag af § 58, stk. 1 og 5, i den tidligere gældende lov om social bistand (bistandsloven) samt bestemmelserne i den tidligere gældende bekendtgørelse nr. 303 af 10. juni 1988 med senere ændringer om ydelse af hjælpemidler efter bistandslovens § 58 (hjælpemiddelbekendtgørelsen). Bistandslovens § 58, stk. 1 og 5, har følgende ordlyd

’§ 58. Til personer med invaliditet eller varig sygdoms- eller aldersbetinget svagelighed kan der ydes støtte til hjælpemidler, herunder merudgifter til særlige beklædningsgenstande, som

er nødvendige, for at pågældende kan udøve et erhverv, eller

i væsentlig grad kan afhjælpe pågældendes lidelse eller

i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet.

...

Stk. 5. Socialministeren fastsætter regler om

afgrænsningen af de hjælpemidler, hvortil der kan ydes støtte, og adgangen til genanskaffelse,

hvornår støtte til et hjælpemiddel ydes som lån,

i hvilket omfang modtageren selv skal bære en del af udgiften til et hjælpemiddel,

hvorvidt der skal gælde særlige betingelser for støtte til visse hjælpemidler,

hvorvidt visse hjælpemidler kan udleveres fra en institution.’

I Socialministeriets bekendtgørelse (nr. 303 af 10. juni 1988 med senere ændringer) om ydelse af hjælpemidler efter bistandslovens § 58 er følgende fastsat

’§ 1. Kommunalbestyrelsen yder hjælp til anskaffelse af hjælpemidler til personer med en varig nedsættelse af funktionsevnen på grund af invaliditet eller varig sygdoms- eller aldersbetinget svagelighed.

Stk. 2. Hjælp efter stk. 1 ydes, når hjælpemidlet i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne og derved i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse, eller er nødvendigt for at pågældende kan udøve et erhverv.

...

Ombudsmandens udtalelse

Resumé

En mand klagede over at det sociale ankenævn stadfæstede en kommunes afslag på medicintilskud. Manden led i perioder af svær migræne som følge af en kronisk sygdom. Afslaget var begrundet med at mandens medicinforbrug på grund af lidelsens karakter ikke kunne antages at være vedvarende. Denne betingelse fremgik ikke direkte af nogen bindende retsforskrifter på området.

Ombudsmanden havde ikke tilstrækkeligt grundlag for at lægge en anden fortolkning til grund ved behandlingen af sagen end den som fremgik af vejledningen og af Den Sociale Ankestyrelses mangeårige praksis.

Ombudsmanden udtalte dog at kommunen og ankenævnet ved at undlade at indhente oplysninger om hyppigheden af migræneanfaldene ikke havde oplyst sagen tilstrækkeligt.

Ombudsmanden mente det var meget beklageligt at kommunen ikke havde partshørt manden om en statusbedømmelse fra egen læge.

Ombudsmanden kritiserede at kommunen og ankenævnet ikke i forbindelse med afgørelserne havde opfyldt de almindelige krav til begrundelse. (J.nr. 1998-1301-050).