Delegation af lovgivningskompetence. Hjemmel. Bekendtgørelse af direktoratsanordninger

§ 3, stk. 4, i bekendtgørelsen giver Sundhedsstyrelsen adgang til at dispensere fra kravene i § 2, stk. 1, ud fra et samlet fagligt skøn. I Deres brev af 21. januar 1997 anfører De, at ’det er en kendt sag, at Sundhedsstyrelsen i flere tilfælde har dispenseret fra tremånedersreglen’. Endvidere at De er ’bekendt med mindst et tilfælde, hvor en kollega er blevet fritaget for gennemførelse af 3 mdrs. gynækologi på baggrund af, at vedkommende allerede havde sikret sig en praksis og skulle til at starte som praktiserende læge’.

Som meddelt Dem i ministeriets brev af 7. februar 1997 har Sundhedsstyrelsen over for ministeriet tilkendegivet, at dispensation alene gives, hvor det ud fra en samlet sundhedsfaglig/uddannelsesfaglig vurdering i det konkrete tilfælde kan betragtes som forsvarligt, og at Sundhedsministeriet ikke finder grundlag for at kritisere Sundhedsstyrelsens administration af dette område.

Da De angiver, at det er ’en kendt sag’ og at De er ’bekendt med mindst et tilfælde’, hvor dispensation er givet i en sag, der kan sammenlignes med Deres, skal man opfordre Dem til at konkretisere disse sager over for Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet. Ministeriet vil herefter konkret vurdere, om der eventuelt kan være tale om tilsidesættelse af en almen lighedsgrundsætning eller andre basale retsprincipper i Deres tilfælde.

...”

Efter yderligere brevveksling med Sundhedsministeriet klagede A ved brev af 23. oktober 1997 til mig.

Jeg bad den 14. november 1997 Sundhedsministeriet om en udtalelse i anledning af klagen, og om at ministeriet oplyste mig om hvorledes den omtalte 3-måneders-regel anvendes i praksis. Jeg bad om at ministeriet først indhentede en udtalelse fra Sundhedsstyrelsen.

Den 27. februar 1998 skrev Sundhedsstyrelsen bl.a. følgende til ministeriet

“Bekendtgørelse nr. 658 af 20. september 1990, § 4, stk. 2, bemyndiger Sundhedsstyrelsen til at fastsætte de krav, der kan stilles, for at uddannelsesstillinger skal kunne godkendes. Bekendtgørelsen bygger således på en forudsætning om uddannelsesophold på afdelinger, der er fundet egnet til uddannelse, og det forudsættes (§ 7), at Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over afdelinger, der er godkendt til uddannelsen. Dermed forudsættes også, at nogle afdelinger eventuelt ikke kan godkendes eller kun kan godkendes med visse modifikationer. Sundhedsstyrelsen har løbende offentliggjort en sådan klassifikationsliste, blandt andet ved at lade den trykke i Lægeforeningens Vejviser. Bekendtgørelsen og klassifikationslisten skal ses i sammenhæng og udgør tilsammen et samlet sæt uddannelsesregler. De tidsmæssige krav, der stilles i bekendtgørelsens § 1, nr. 3, skal forstås som tidskrav for de afdelinger, der er godkendt, og som tæller 1:1. For andre afdelinger gælder klassifikationens særlige regler, herunder at det er vurderet, at man skal have ekstra lang og eventuelt ekstra sammenhængende tid for at opveje, at afdelingen ikke har samme uddannelsesmæssige tyngde som andre afdelinger. Klassifikationsreglernes kontinuitetskrav er en betingelse for, at man har godkendt, at ansættelse på afdelingen skal være tællende.

Med hensyn til den praktiske anvendelse af den i § 3, stk. 2 omtalte ’3 måneders regel’, kan Sundhedsstyrelsen oplyse, at man har skelnet mellem ansættelser på fuldt tællende afdelinger og ansættelser på øvrige afdelinger. Ved ansættelser på fuldt tællende afdelinger har man kunnet dele sin ansættelse op i korterevarende ansættelser, dog mindst af 3 måneders varighed, jf. § 3, stk. 2. Ved ansættelser på andre afdelinger har der været krav om kontinuerlig ansættelse, hvis dette har været forudsat i klassifikationslisten. I helt særlige tilfælde har man - for så vidt angår ansættelser på fuldt tællende afdelinger - accepteret, at ansættelser af under 3 måneders varighed har kunnet tælle med. Der har i de pågældende tilfælde været tale om, at ansættelserne er blevet afbrudt i forholdsvis kort tid (ca. 1-4 måneder) pga. f.eks. sygdom eller barselsorlov, og at den pågældende er vendt tilbage til samme afdeling med samme uddannelsesansvarlige overlæge. Ved ansættelser på ikke fuldt tællende afdelinger har kontinuitet derimod været en betingelse for, at ansættelsen kunne godkendes som tællende. Sundhedsstyrelsen har derfor været yderst restriktiv med at dispensere fra kontinuitetsbestemmelserne i klassifikationslisten.

I relation til klagerens formodning om uoverensstemmelse mellem de af Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet udfærdigede telefonnotater - herunder, at Sundhedsministeriet på egen hånd skulle have fundet på en regel om kontinuitet - skal henvises til afdelingsklassifikationslisten s. 53, hvoraf fremgår af fodnote 2, at 12 måneders sammenhængende ansættelse godkendes som 6 måneders gynækologi/obstetrik og 6 måneders kirurgi. (Af fodnote 1 fremgår, at der ved den tidligere 36-måneders uddannelse var krav om 6 måneders sammenhængende ansættelse. Dette kunne anerkendes som 3 måneders gynækologi/obstetrik og 3 måneders kirurgi). Det fremgår af Sundhedsstyrelsens telefonnotat af 4. februar 1997, at Sundhedsstyrelsen har oplyst Sundhedsministeriet om blandt andet ’uddannelsesreglerne for kirurgi/gynækologi/obstetrik i henhold til klassifikationslisten af 1. januar 1990, hvor 60-måneders uddannelseskravene fremgår’. Der er således ikke - som anført af klageren - tale om nogen uoverensstemmelse mellem telefonnotaterne.”

Den 11. marts 1998 skrev Sundhedsministeriet til mig. For så vidt angik administrationen af 3-måneders-reglen, henviste ministeriet til Sundhedsstyrelsens udtalelse. I øvrigt henholdt ministeriet sig til afgørelsen af 2. maj 1997.

Jeg sendte A kopi af de to udtalelser med henblik på at han kunne få lejlighed til at komme med sine bemærkninger. Den 20. april 1998 skrev A til mig. Han anførte bl.a. at der ikke var overensstemmelse mellem ministeriets beskrivelse af kontinuitetskravet i brevet af 2. maj 1997 og Sundhedsstyrelsens beskrivelse af praksis for anvendelsen af 3-måneders-reglen i udtalelsen af 27. februar 1998 som ministeriet havde henholdt sig til.

Efter at have gennemgået sagen fandt jeg det nødvendigt at bede Sundhedsministeriet om en supplerende udtalelse. Jeg skrev i den forbindelse følgende til ministeriet den 28. december 1998

“...

Sundhedsstyrelsens afslag på at medregne (A)’s ansættelse på (H) Sygehus’ kirurgiske afdeling er begrundet i at ansættelsen ikke har været af 12 måneders varighed, jf. klassifikationslisten. Hertil kommer at der skal være tale om kontinuerlig ansættelse.

Sundhedsministeriets begrundelse synes at være en anden idet ministeriet har anført at allerede fordi (A) ikke har haft seks måneders sammenhængende ansættelse på det pågældende sted, jf. bekendtgørelsens § 2, pkt. 3, litra d, kan hans ansøgning ikke godkendes.

Sundhedsstyrelsen har i sin udtalelse af 27. februar 1998 til ministeriet uddybet begrundelsen for sin opfattelse. Jeg har forstået styrelsen sådan at den fastholder at en ansættelse på (H) Sygehus’ kirurgiske afdeling skal have en varighed på 12 måneder. Desuden er det styrelsens opfattelse at for de afdelinger hvor der i klassifikationslisten stilles krav om længere ansættelse end angivet i bekendtgørelsen (de ’ikke fuldt tællende’ stillinger), skal hele ansættelsesperioden være sammenhængende hvis dette har været forudsat i klassifikationslisten. Bekendtgørelsens § 3, stk. 2, 2. punktum, hvorefter ansættelser på mindre end tre måneder ikke godkendes, finder derfor ikke anvendelse. For ’fuldt tællende’ stillinger kan der imidlertid medregnes ansættelser på tre måneder og mere idet disse er omfattet af bekendtgørelsens § 3, stk. 2, 2. punktum.

I udtalelsen hertil af 11. marts 1998 har ministeriet dels henholdt sig til sin afgørelse i sagen og dels henvist til Sundhedsstyrelsens udtalelse af 27. februar 1998 for så vidt angår spørgsmålet om en sammenhængende ansættelsesperiode. Da styrelsens udtalelse tilsyneladende er forskellig fra ministeriets afgørelse, er det ikke helt klart for mig hvad der er ministeriets opfattelse.

Jeg beder derfor ministeriet oplyse mig om hvordan de to forskellige begrundelser forholder sig til hinanden.

Jeg beder også ministeriet om at oplyse mig om baggrunden for at Specialistnævnet - sådan som sagen er oplyst for mig - ikke er blevet hørt i forbindelse med afslaget på at meddele dispensation, jf. bekendtgørelsens § 9.

Endelig bemærker jeg at klassifikationslisten, som er offentliggjort i Lægeforeningens Vejviser, er udstedt på baggrund af Sundhedsstyrelsen efter bemyndigelsen fra sundhedsministeren i § 7 i bek. nr. 658 af 20. september 1990. I den forbindelse beder jeg ministeriet meddele mig hvilke overvejelser det har gjort sig vedrørende bekendtgørelsesformen for klassifikationslisten, herunder om den - også i betragtning af delegationen fra sundhedsministeren til Sundhedsstyrelsen - burde have været offentliggjort i Lovtidende.

...”

Den 22. marts 1999 modtog jeg Sundhedsministeriets udtalelse af 19. marts 1999. Af udtalelsen fremgik bl.a. følgende

“ Ad 1. Forskellige begrundelser

...

Som det fremgår af ministeriets brev af 2. maj 1997, er det ministeriets opfattelse, at der intet kan udledes fra tre-måneders reglen om, hvorvidt der kræves kontinuerlige uddannelsesforløb, jf. side 2, afsnit 3 og 4, i brevet.

Ministeriets afgørelse i sagen er en ’allerede fordi’-afgørelse, jf. ministeriets brev af 7. februar 1997, side 2, 1. og 2. nye afsnit. Dette betyder, at ministeriet har anset det for unødvendigt at gå ind på andre argumenter, da den anførte begrundelse anses for tilstrækkelig for at begrunde afgørelsen. Det bemærkes, at ministeriets afgørelse forholder sig til den konkrete afdeling – (H) Sygehus, kirurgisk afdeling - hvor (A) har været ansat. Kontinuerlighedskravet vedrører derfor en ikke fuldt tællende afdeling, jf. Sundhedsstyrelsens udtalelse af 27. februar 1998.

Sundhedsstyrelsen har argumenteret på en anden måde. Også denne argumentation fører til, at man må afslå dispensationsansøgningen.

Efter Sundhedsministeriets opfattelse er der ikke uoverensstemmelse mellem begrundelserne.

Ad 2. Specialistnævnets manglende inddragelse

Sundhedsstyrelsen har bemyndigelse til at behandle dispensationsansøgninger på det lægelige videreuddannelsesområde, jf. for alment praktiserende læger § 9 i bekendtgørelse nr. 658 af 20. september 1990. Styrelsen afgør, om en ansøgning har en så principiel karakter, at Specialistnævnet bør inddrages. Sundhedsstyrelsen har ikke vurderet, at (A)’s dispensationsansøgning indeholdt principielle aspekter.

Ad 3. Bekendtgørelsesformen for klassifikationslisten

Aktuelt udgives ’klassifikationslisten’ som en bog på 248 sider: ’Enkeltstillingsklassifikation, pr. 1. januar 1998’, der udsendes af Sundhedsstyrelsen. Der vedlægges et eksemplar.

Bogen, der til slut indeholder de aktuelle uddannelsesbekendtgørelser (side 225-248) udsendes til alle relevante interessenter

De amtslige videreudannelsesudvalg, sundheds-/sygehusforvaltningerne i amterne, Hovedstadens Sygehusfællesskab, alle sygehusledelser/administrationer, alle sygehusafdelinger, det færøske og grønlandske sundhedsvæsen, de videnskabelige selskaber, Lægeforeningen, Amtsrådsforeningen, Sundhedsministeriet, Specialistnævnet, Specialistnævnets tilforordnede, Specialistnævnets uddannelsesbedømmelsesudvalg og kursusledere.

De enkelte videreuddannelsesudvalg udsender enkeltklassifikationen til de alment praktiserende læger.

I forbindelse med turnustildelingen, der finder sted i slutningen af lægestudiet, sendes enkeltstillingsklassifikationen til de studerende, der tilmelder sig turnusordningen.

Efter Sundhedsministeriets opfattelse er denne offentliggørelse fuldt ud tilstrækkelig og fuldt ud betryggende under hensyntagen til materialets specielle og omfattende karakter og den begrænsede målgruppe. Materialet er ikke egnet til offentliggørelse i Lovtidende - bortset fra bekendtgørelserne.

Tidligere arbejdede man i det lægelige videreudannelsessystem med klassifikation af afdelinger (’afdelingsklassifikation’) og ikke som nu med klassifikation af de enkelte stillinger. Afdelingsklassifikationslisten var - også i 1990 som (A)’s sag vedrører - selvsagt kortere end enkeltstillingsklassifikationen. Også tidligere udsendte Sundhedsstyrelsen listen til alle relevante interessenter.

Til slut bemærkes, at (A)’s brev af 12. januar 1999 ikke indeholder nye oplysninger eller argumenter, hvorfor ministeriet ikke har bemærkninger hertil.”

I brev af 12. april 1999 fremkom A med bemærkninger til Sundhedsministeriets udtalelse. Han konkluderede at uddannelseskravet inden for gynækologi/obstetrik er 6 måneder, at 3-måneders-reglen må finde anvendelse, og at det burde være muligt for ham at opnå dispensation fra 3-måneders-reglen for så vidt angik de sidste 2 måneder af hans ansættelse på H Sygehus’ kirurgiske afdeling.

Jeg sendte A’s brev til Sundhedsministeriet med henblik på eventuelle bemærkninger. Ministeriet fremsatte ikke yderligere bemærkninger.

Ombudsmandens udtalelse

” 1. Min undersøgelse

Sundhedsstyrelsen har som begrundelse for sit afslag på at godkende den gynækologiske/obstetriske del af Deres uddannelse henvist til at ansættelsen på (H) Sygehus (2 + 4 måneder) ikke har fundet sted i en 12-måneders kontinuerlig ansættelsesperiode. Sundhedsministeriet var enig med styrelsen i at Deres ansættelse på (H) Sygehus ikke kunne tælle med i Deres uddannelse til praktiserende læge. Begrundelsen var imidlertid en anden; nemlig at De ikke med Deres opdelte forløb på 2 og 4 måneder ville kunne opfylde kravet om 6 måneders kontinuerlig uddannelse.

Under min behandling af sagen sendte jeg en supplerende høring til Sundhedsministeriet og spurgte hvordan de to begrundelser forholdt sig til hinanden. Sundhedsministeriet svarede den 19. marts 1999 at ministeriets afgørelse var en ’allerede fordi’-afgørelse, og at der ikke var uoverensstemmelse mellem begrundelserne.

Selv om der således fortsat er to forskellige begrundelser for afslaget, har jeg forstået Sundhedsministeriet således at man er enig i Sundhedsstyrelsens regelanvendelse i sagen og i princippet også tilslutter sig styrelsens begrundelse for afslaget. Jeg har endvidere forstået Sundhedsministeriet således at ministeriet mener at man kan begrunde afslaget på to lige gode måder.

Under henvisning hertil har jeg besluttet at koncentrere min undersøgelse om Sundhedsstyrelsens regelanvendelse og begrundelse i sagen. Jeg henviser i den forbindelse til ombudsmandslovens § 16, stk. 1, hvorefter ombudsmanden afgør om en klage giver tilstrækkelig anledning til undersøgelse.

Endvidere har jeg besluttet ikke at tage stilling til spørgsmålet om inddragelse af Specialistnævnet i beslutningen om ikke at dispensere fra uddannelseskravet. Jeg henviser ligeledes til ombudsmandslovens § 16, stk. 1.

2. Retsgrundlaget

De begyndte Deres uddannelse til speciallæge i almen medicin (tidligere benævnt alment praktiserede læge) i 1985. På det tidspunkt var kravene til uddannelsen fastlagt i bekendtgørelse nr. 324 af 2. juni 1982. Bekendtgørelsen blev med virkning fra den 1. januar 1991 afløst af bekendtgørelse nr. 658 af 20. september 1990 om uddannelse af alment praktiserende læger. Det fremgår af denne bekendtgørelses § 11, stk. 5, at læger der har påbegyndt uddannelsen efter 1982-bekendtgørelsen, har ret til at få de før den nye bekendtgørelses ikrafttræden gennemførte dele af uddannelsen medregnet, men at de i øvrigt er omfattet af 1990-bekendtgørelsen.

Efter den gældende bekendtgørelse (bekendtgørelse nr. 654 af 3. juli 1996 om uddannelse af speciallæger) har læger som har påbegyndt uddannelse i henhold til 1982-bekendtgørelsen og 1990-bekendtgørelsen, ret til at færdiggøre uddannelsen efter de hidtil gældende regler. I de gældende bekendtgørelser om uddannelse af speciallæger (nr. 599 af 27. juni 1996 og nr. 654 af 3. juli 1996) og i de mellemliggende bekendtgørelser (nr. 898 af 27. november 1993 og nr. 1011 af 14. december 1993) er der i øvrigt fastsat nærmere regler om muligheden for at opnå ret til at betegne sig som speciallæge i almen medicin.

Bekendtgørelserne er udstedt med hjemmel i lægelovens § 3, stk. 2 (lovbekendtgørelse nr. 632 af 20. juli 1995). Bestemmelsen har følgende ordlyd

’ § 3.

Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter regler for videreuddannelse udover den i § 2, stk. 5, nævnte uddannelse med henblik på udøvelse af nærmere bestemte lægelige funktioner, herunder virke i almen praksis og for anvendelse af særlige betegnelser for læger, der har gennemgået sådan uddannelse.’

Bekendtgørelse nr. 324 af 2. juni 1982 indeholder bl.a. følgende bestemmelser

’ § 2. Tilladelsen til at betegne sig som alment praktiserende læge er betinget af

3. En uddannelse af 42 måneders varighed ud over turnusuddannelsen på 18 måneder, jf. Indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 551 af 25. november 1976 om uddannelse til selvstændigt virke som læge, som ændret ved bekendtgørelse nr. 512 af 24. november 1980. De i alt 60 måneders uddannelse skal omfatte

d. 6 måneders ansættelse som reservelæge på gynækologisk/obstetrisk afdeling med svangreambulatorium eller på kirurgisk afdeling med gynækologisk/obstetrisk belægning og svangreambulatorium.

Stk. 2. Ansættelser af mindre end 3 måneders varighed kan ikke medregnes i de i stk. 1 nævnte uddannelseskrav.

§ 3. Den i § 2, stk. 1, nr. 3 a-f nævnte uddannelse skal foregå på afdelinger og i praksis, der af Sundhedsstyrelsen er godkendt hertil. Sundhedsstyrelsen udarbejder efter indstilling fra specialistnævnet en oversigt over godkendte afdelinger og praksis.

Stk. 2. Sundhedsstyrelsen kan efter indstilling fra specialistnævnet fravige de uddannelseskrav, der er nævnt i § 2, stk. 1, nr. 3 a-f, såfremt lægen har gennemgået anden uddannelse, der efter Sundhedsstyrelsens skøn kan sidestilles hermed.’

Bekendtgørelse nr. 658 af 20. september 1990 indeholder bl.a. følgende bestemmelser

’ § 2. Tilladelsen til at betegne sig som alment praktiserende læge er betinget af

...

3) En uddannelse af 42 måneders varighed ud over turnusuddannelsen på 18 måneder, jf. Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 657 af 20. september 1990 om uddannelse til selvstændigt virke som læge. De i alt 60 måneders uddannelse skal omfatte

...

d) 6 måneders ansættelse som reservelæge på gynækologisk/obstetrisk afdeling med svangreambulatorium eller på kirurgisk afdeling med gynækologisk/obstetrisk belægning og svangreambulatorium.

...

§ 3. Uddannelsen til alment praktiserende læge skal være opnået ved ordinær ansættelse efter forudgående opslag og ansøgning i stillinger på sygehusafdelinger, almen lægepraksis m.v. Sundhedsstyrelsen godkender de stillinger (uddannelsesstillinger), hvori ansættelse kan indgå som en bestemt del af uddannelsen til alment praktiserende læge (enkeltstillingsklassifikation).

Stk. 2. Ansættelse skal ske som heltidsansættelse. Ansættelser af mindre end 3 måneders varighed kan ikke medregnes i de i § 2, stk. 1 nævnte uddannelseskrav.

...

Stk. 4. Sundhedsstyrelsen kan fravige de uddannelseskrav, der er nævnt i § 2, stk. 1, nr. 3 a-f. såfremt lægen har gennemgået anden uddannelse, der efter Sundhedsstyrelsens skøn kan sidestilles hermed.

§ 4. Sundhedsstyrelsen fastsætter målbeskrivelsen for uddannelsen til alment praktiserende læge.

Stk. 2. Sundhedsstyrelsen fastsætter bestemmelser om hvilke krav, der stilles til afdelinger og lægepraksis med hensyn til uddannelsesprogram, evaluering m.v., for at afdelingen eller lægepraksis kan få godkendt uddannelsesstillinger, jf. § 3.

...

§ 7. Sundhedsstyrelsen offentliggør de af styrelsen givne tilladelser til at betegne sig som alment praktiserende læge samt en liste over uddannelsesstillinger på afdelinger, institutioner m.v. og i lægepraksis, som af Sundhedsstyrelsen er godkendt til ansættelse i forbindelse med uddannelsen til alment praktiserende læge.

...

§ 9. Sundhedsstyrelsen kan dispensere fra de almindelige bestemmelser, styrelsen fastsætter i medfør af denne bekendtgørelse, herunder meddele tilladelse til at en person kan betegne sig som alment praktiserende læge på grundlag af en i udlandet helt eller delvist erhvervet tilsvarende uddannelse. Dispensation gives efter indstilling fra det i § 8 nævnte Specialistnævn.

...

§ 11.

...

Stk. 7. Sundhedsstyrelsen kan fastsætte bestemmelser for den nærmere tilrettelæggelse af overgangen fra den hidtil gældende afdelingsklassifikation til den fra 1. januar 1991 indførte enkeltstillingsklassifikation, jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 1.’

Som det fremgår af § 3, stk. 1, i 1982-bekendtgørelsen skulle uddannelsen efter denne bekendtgørelse finde sted på godkendte afdelinger (afdelingsklassifikation). Efter 1990-bekendtgørelsen (og senere bekendtgørelser) skal uddannelsen finde sted i godkendte stillinger (enkeltstillingsklassifikation).

Efter bestemmelsen i 1990-bekendtgørelsens § 11, stk. 7, har Sundhedsstyrelsen i enkeltstillingsklassifikationen pr. 1. januar 1995 fastsat overgangsregler hvorefter afdelingsklassifikationen først blev afløst af enkeltstillingsklassifikationen den 1. januar 1995. Indtil 31. december 1996 var der herudover fastsat særlige overgangsregler for så vidt angår uddannelsen i almen medicin. For Deres uddannelsesforløb i gynækologi/obstetrik gælder på den baggrund – selv om De som udgangspunkt følger 1990-bekendtgørelsen – afdelingsklassifikationen (især § 3, stk. 1, i 1982-bekendtgørelsen).

Den relevante klassifikationsliste er listen fra 1990. Listen er bl.a. offentliggjort i Lægernes Vejviser. I listen er angivet de afdelinger der er godkendt til ansættelse i forbindelse med uddannelsen til alment praktiserende læge. I listens afsnit II (uddannelse til alment praktiserende læge), pkt. d, vedrørende uddannelse i gynækologi/obstetrik er der bl.a. anført følgende

’ d. Gynækologi/obstetrik

...

60 måneders uddannelsen: 6 måneders gynækologi/obstetrik.

...

KIRURGISKE AFDELINGER MED GYNÆKOLOGI/OBSTETRIK

361)

602)

(H) Sygehus, kirurgisk afdeling

3

6

...

2) 12 måneders sammenhængende ansættelse godkendes som 6 måneders gynækologi/obstetrik og 6 måneders kirurgi.’

Om klassifikationslistens opbygning er bl.a. anført følgende i listens afsnit III

’Klassifikationslistens opbygning

For hvert speciale er der i klassifikationslistens 1982- og 1987-kolonner givet en oversigt over samtlige godkendte afdelinger. Ud for hver afdeling er anført, med hvor mange måneder en ansættelse kan indgå i henholdsvis introduktionsuddannelsen og 1. reservelægeuddannelsen.

Listen giver oplysning om specificerede begrænsninger ved godkendelsen. Som hovedregel skal ansættelsen ved en afdeling, der kun tæller delvis, suppleres med ansættelse ved en afdeling, der tæller til hele den pågældende del af uddannelsen. ... I nogle tilfælde godkendes ansættelsen med en vis værdi ved forlænget ansættelse - f.eks. 18 måneder ved 36 måneders ansættelse eller 6 måneder ved 12 måneders ansættelse. Såfremt det er angivet, at 12 måneders ansættelse tæller som 6 måneder, gælder tilsvarende, at 6 måneders ansættelse tæller som 3 måneder. Listen angiver dernæst ved hvilke afdelinger eller kombinationer af afdelinger undervisningsstillinger er godkendt.

Sidst angives på hvilke afdelinger den supplerende uddannelse kan opnås, opdelt i specialer, jf. uddannelsesreglerne.

...

Kriterier for klassifikationen

Klassifikationen er foretaget på grundlag af oplysninger om afdelingernes funktionsområder - herunder graden af specialisering inden for fagområdet og forekomst af f.eks. akut modtagefunktion og ambulatoriefunktion - afdelingernes størrelse målt ved antal indlæggelser, ambulante konsultationer eller antal undersøgelser, stabsopbygning, vagttilrettelæggelse m.m. Desuden er der taget hensyn til arten af det pågældende sygehus, herunder den øvrige specialeudbygning og relation til andre institutioner.

...’

3. Afgørelsen om afslag på anerkendelse som speciallæge i almen medicin

A. Sundhedsstyrelsens udarbejdelse af klassifikationslisten

Som det fremgår af punkt 2, har jeg lagt til grund at Deres uddannelsesforløb i gynækologi/obstetrik skal bedømmes efter klassifikationslisten fra 1990 og de tilhørende bestemmelser i 1982-bekendtgørelsen (især § 3, stk. 1). Baggrunden herfor er at selv om 1990-bekendtgørelsen trådte i kraft den 1. januar 1991 og således indførte enkeltstillingsklassifikation, var der i § 11, stk. 7, givet Sundhedsstyrelsen en adgang til at fastsætte overgangsregler. Disse overgangsregler var fastsat i ikrafttrædelsesafsnittet i enkeltstillingsklassifikationen fra 1. januar 1995.

Efter § 3, stk. 1, i 1982-bekendtgørelsen skal Sundhedsstyrelsen godkende de afdelinger hvorpå speciallægeuddannelsen skal foregå. Herudover skal Sundhedsstyrelsen udarbejde en oversigt over godkendte afdelinger og praksis. Sådan som bestemmelsen er formuleret, giver det anledning til tvivl hvorvidt bestemmelsen giver Sundhedsstyrelsen kompetence til at træffe afgørelser i forhold til de enkelte sygehusafdelinger og til at udarbejde en oversigt herom, eller om der med bestemmelsen er givet Sundhedsstyrelsen en egentlig regelfastsættende kompetence. Meget taler for at Sundhedsstyrelsen i forhold til de enkelte afdelinger fik kompetence til at træffe afgørelse om godkendelse. På den anden side synes oversigten over de godkendte afdelinger i sammenhængen at virke som regelfastsættelse. Jeg har dog ikke fundet anledning til at tage endelig stilling hertil. Efter overgangsreglen i § 11, stk. 7, i 1990-bekendtgørelsen er der imidlertid ikke tvivl om at meningen i hvert fald vedrørende overgangsreglerne har været at give Sundhedsstyrelsen en egentlig adgang til at fastsætte regler om overgangen fra afdelingsklassifikation til enkeltstillingsklassifikation.

Det er antaget i den forvaltningsretlige litteratur at der normalt – ud fra en vurdering af nogle almindelige kriterier – kan ske delegation af afgørelseskompetence til myndigheder der findes på et trin lavere plan i et statsligt hierarki. Det er mere tvivlsomt i hvilket omfang en minister der ifølge loven er tillagt en kompetence til at udstede regler, kan videredelegere denne kompetence til f.eks. en styrelse under ministeriet, jf. bl.a. Karsten Loiborg mfl., Forvaltningsret (1994), 1. udgave, s. 93f, Ross og Espersen, Dansk Statsforfatningsret (1980), 3. udgave, s. 501-502, Folketingets Ombudsmands beretning for året 1993, s. 46, og Folketingets Ombudsmands beretning for året 1998, s. 212.

Jeg kan på det foreliggende grundlag ikke kritisere at Sundhedsstyrelsen har fundet at have hjemmel til at godkende de enkelte afdelinger og udarbejde en oversigt herover. Jeg har herved lagt vægt på at der ikke er tale om typisk regelfastsættelse, men derimod om en offentliggørelse af godkendte afdelinger og i den forbindelse regler med overvejende konkret sigte. Jeg bemærker at Sundhedsstyrelsen utvivlsomt i forhold til Sundhedsministeriet må antages at have den lægelige fagkundskab.

Det er endvidere Deres synspunkt at Sundhedsstyrelsen ikke ved godkendelsen af de enkelte afdelinger må stille krav om varigheden af de enkelte ’uddannelseselementer’. Disse skulle efter Deres opfattelse være endeligt fastlagt ved Sundhedsministeriets bekendtgørelse.

Efter min opfattelse kunne Sundhedsstyrelsen hvis der var sagligt behov herfor, fastslå at der var afdelinger som slet ikke kunne godkendes som uddannelsesafdelinger. Jeg finder på denne baggrund at Sundhedsstyrelsen, uden at dette i sig selv er i strid med legalitetsprincippet, som det mindre vidtgående må kunne fastslå at der for visse afdelinger stilles uddybende krav til uddannelsens varighed.

B. Burde klassifikationslisten være bekendtgjort i Lovtidende?

Som det fremgår af det foregående afsnit, er det tvivlsomt om Sundhedsstyrelsen efter § 3, stk. 1, i 1982-bekendtgørelsen fik kompetence til at træffe afgørelse i forhold til de enkelte afdelinger på sygehusene, eller om der var tale om regelfastsættende kompetence. For så vidt angår overgangsreglerne fastsat under henvisning til § 11, stk. 7, i 1990-bekendtgørelsen, er der dog ingen tvivl. Her har meningen været at give Sundhedsstyrelsen regelfastsættende kompetence.

I Sundhedsministeriets udtalelse til mig af 19. marts 1999 har ministeriet tilkendegivet at det er ministeriets opfattelse at klassifikationslisten på grund af sin specielle og omfattende karakter ikke er egnet til offentliggørelse i Lovtidende. Ministeriet mener at den udsendelse der finder sted til forskellige relevante udvalg, nævn, sygehusafdelinger, alment praktiserende læger og til de studerende der tilmelder sig turnusordningen, er fuldt ud tilstrækkelig offentliggørelse af listen.

Det følger af Lovtidendelovens § 2, stk. 2, at alle ministerielle anordninger, uanset under hvilken betegnelse de er udstedt, skal kundgøres i Lovtidende, medmindre det ved kongelig anordning bestemmes at de ikke skal indføres i Lovtidende men, kundgøres på anden måde, jf. 2. led i den nævnte bestemmelse. Forskriftsmæssig kundgørelse af en ministeriel anordning er en gyldighedsbetingelse, dvs. en betingelse for at anordningen kan håndhæves over for borgerne, jf. bl.a. Karsten Loiborg mfl., Forvaltningsret (1994), s. 382.

Klassifikationslisten fra 1990 sammenholdt med overgangsreglerne i klassifikationslisten fra 1995, er – uanset i hvilket omfang der deri fastsættes regler der normerer retsstillingen over for borgerne eller kundgøres trufne afgørelser – ikke en ministeriel anordning da den er udstedt af Sundhedsstyrelsen. Listen er en såkaldt direktoratsanordning der ikke udtrykkeligt er omfattet af Lovtidendelovens ordlyd. Der er ikke fastsat skrevne regler for hvordan sådanne forskrifter kundgøres.

I den statsretlige litteratur er det diskuteret om sådanne direktoratsanordninger skal kundgøres i Lovtidende, og i givet fald hvilken retsvirkning en manglende kundgørelse har. De fleste fremstillinger hælder til at de bør kundgøres i Lovtidende på samme måde som egentlige ministerielle anordninger. Se bl.a. Henrik Zahle, Dansk Forfatningsret I (1995), 2. udgave, s. 350-351, Ross og Espersen, Dansk Statsforfatningsret (1908), 3. udgave, s. 514-515, Peter Germer, Statsforfatningsret (1995), 2. udgave, s. 108-109, Jerzy Sawicki, Kundgørelse og ikrafttrædelse af love og anordninger (1984), s. 36 og 46, og betænkning nr. 740/1975 om Lovtidende og Ministerialtidende, s. 14.

Under hensyn til at spørgsmålet om hvorvidt en direktoratsanordning skal kundgøres i Lovtidende, ikke er endeligt afklaret i retspraksis, og da der endvidere ikke er tale om en typisk regelfastsættelse, finder jeg ikke på dette punkt fuldt tilstrækkeligt grundlag for at kritisere at Sundhedsstyrelsen har håndhævet reglerne over for Dem/lagt de enkelte afdelingsgodkendelser til grund. Jeg har endvidere lagt vægt på at den offentliggørelsesprocedure som Sundhedsministeriet har beskrevet, synes tilstrækkelig til at klassifikationslisten kommer til de berørte personers kundskab.

Jeg har på ovenstående baggrund ikke grundlag for at kritisere indholdet af Sundhedsstyrelsens og Sundhedsministeriets afgørelse om ikke at anerkende Dem som speciallæge i almen medicin.

Jeg foretager mig herefter ikke mere i anledning af Deres konkrete sag .”

NOTER: (*1) FOB 1993, s. 46, FOB 1998, s. 212.

Delegation af lovgivningskompetence. Hjemmel. Bekendtgørelse af direktoratsanordninger

Det fremgik af sagens akter at en læge, A, den 15. september 1996 søgte Sundhedsstyrelsen om at blive anerkendt som speciallæge i almen medicin.

Sundhedsstyrelsen meddelte ved brev af 7. oktober 1996 A at han ikke opfyldte kravene for så vidt angik den gynækologiske/obstetriske del af uddannelsen. I brevet skrev Sundhedsstyrelsen bl.a. følgende

“I ansøgningsskemaet påfører De, at ansættelse ved kirurgisk afdeling, (H) sygehus i 2 ansættelsesperioder henholdsvis 4 og 2 måneder skal indgå som den gynækologisk/obstetriske del af uddannelsen.

Sundhedsstyrelsen skal bemærke, at såfremt en ansættelse ved denne afdeling skal medtælle som gynækologi/obstetrik, skal ansættelsen finde sted i en 12 måneders kontinuerlig ansættelsesperiode. Dette ville herefter kunne tælle som henholdsvis 6 måneders kirurgi og 6 måneders gynækologi/obstetrik.

For at opnå speciallægeanerkendelse i almen medicin, skal De supplere Deres uddannelse med 6 måneders gynækologi/obstetrik. Ansættelsen skal finde sted i en klassificeret stilling.”

A skrev til Sundhedsstyrelsen den 16. oktober 1996. I brevet anførte han bl.a. at kravet i bekendtgørelsen om uddannelse af alment praktiserende læger (bekendtgørelse nr. 658 af 20. september 1990) til længden af uddannelsen i gynækologi og obstetrik alene var 6 og ikke 12 måneders ansættelse.

Ved brev af 5. november 1996 svarede Sundhedsstyrelsen følgende

“...

I henhold til Sundhedsstyrelsens klassifikationsliste af 1. januar 1990, skal uddannelsesforløb der skal indgå i et videreuddannelsesforløb finde sted på afdelinger, der i henhold til klassifikationslisten er gældende for uddannelsen. Styrelsen vedlægger til orientering kopi af klassifikationslisten af 1. januar 1990, hvoraf det fremgår, at ansættelse ved bl.a. (H) Sygehus, kirurgisk afdeling skal være af 12 måneders samlet ansættelsesforløb for at medtælle som gynækologi/obstetrik.

...”

Ved brev af 15. november 1996 bad A styrelsen betragte sine to ansættelser på kirurgisk afdeling på H Sygehus som en samlet ansættelse. Samtidig fastholdt han at der alene kunne stilles krav om en 6 måneders ansættelsestid og ikke om en 12 måneders ansættelsestid som krævet af Sundhedsstyrelsen. Imidlertid henholdt styrelsen sig i brev af 26. november 1996 til sine tidligere svar. Styrelsen skrev bl.a. følgende

“Endvidere skal Sundhedsstyrelsen meddele, at forespørgselen om dispensation i den gynækologisk/obstetriske del af uddannelsen er besvaret ved styrelsens breve af 7. oktober samt 5. november 1996. Der er i disse besvarelser taget stilling til Deres ansøgning om dispensation for ønsket om, at 4 måneders ansættelse i 1992 samt 2 måneder i 1993 kan godkendes/sidestilles med en samlet 6 måneders kontinuerlig ansættelse.”

A skrev på ny til Sundhedsstyrelsen den 12. december 1996. I brevet bad han igen om at styrelsen sidestillede hans to ansættelser med én 6-måneders-ansættelse. Han redegjorde for omstændighederne ved ansættelserne og for sin arbejdserfaring inden for gynækologi/obstetrik. Endvidere anførte han at styrelsen ikke kunne kræve 12 måneders kontinuerlig ansættelse på en blandet kirurgisk afdeling når § 2, nr. 3, litra d, i bekendtgørelsen om uddannelse af alment praktiserende læger netop nævner “ansættelse som reservelæge på gynækologisk/obstetrisk afdeling med svangreambulatorium eller på kirurgisk afdeling med gynækologisk/obstetrisk belægning og svangreambulatorium”. Han anførte at styrelsen ikke i klassifikationslisten kunne regulere ansættelsesperiodens længde, men alene ansættelsesstedet.

Styrelsen svarede ved brev af 10. januar 1997 følgende

“...

Sundhedsstyrelsen skal samtidig meddele, at ansættelser, der skal indgå som del af et videreuddannelsesforløb til speciallæge, skal finde sted på en af de af Sundhedsstyrelsen godkendte uddannelsesafdelinger. Hvilke afdelinger, der er godkendt til klinisk uddannelse i videreuddannelserne til henholdsvis selvstændigt virke som læge, alment praktiserende læge og speciallæge er opført i den for ansættelsestidspunktet gældende klassifikationsliste, for Deres vedkommende klassifikationslisten af 1. januar 1990. Som tidligere meddelt, fremgår det, at såfremt den gynækologiske/obstetriske del af uddannelsen gennemføres på en godkendt kirurgisk/gynækologisk/obstetrisk afdeling (i henhold til klassifikationslisten af 1. januar 1990) skal ansættelsen gennemføres i en sammenhængende ansættelsesperiode.

Sundhedsstyrelsen finder ikke grundlag for at dispensere fra dette krav.

...

Ovenstående afgørelse kan ankes til Sundhedsministeriet ...”

A klagede den 21. januar 1997 til Sundhedsministeriet der afviste hans klage ved brev af 7. februar 1997. I brevet skrev ministeriet bl.a. følgende

“Som De selv anfører, er den relevante bestemmelse § 2, stk. 1, nr. 3, litra d, i Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 658 af 20. september 1990 om uddannelse af alment praktiserende læger. Efter denne bestemmelse, som De selv citerer i Deres brev, stilles der krav om 6 måneders ansættelse som reservelæge på gynækologisk/obstetrisk afdeling med svangreambulatorium eller på kirurgisk afdeling med gynækologisk/obstetrisk belægning og svangreambulatorium.

Uddannelsesreglernes krav om uddannelsesforløb bygger i det foreliggende tilfælde på den forudsætning, at der skal være tale om et kontinuerligt forløb.

Allerede fordi Deres forløb på (H) Sygehus består af to adskilte forløb af henholdsvis 4 og 2 måneders varighed, vil De ikke kunne opfylde kravet om 6 måneders kontinuerlig uddannelse. Det er i den forbindelse uden betydning, hvordan man i øvrigt vægter forløb på blandede kirurgiske afdelinger. Opfyldelsen af det basale krav på 6 måneders kontinuerlig uddannelse i det pågældende speciale er derfor ikke opfyldt, og vil kun kunne opfyldes ved nyansættelse i anden stilling i 6 måneder, som beskrevet i Sundhedsstyrelsens brev af 10. januar 1997.

I slutningen af Deres brev påberåber De Dem lighedsbetragtninger, idet De angiver, at andre i forbindelse med tildeling af speciallægeanerkendelse i almen medicin har fået dispensation for gynækologi/obstetrik.

Sundhedsstyrelsen har over for ministeriet oplyst, at dispensation alene gives, hvor det ud fra en samlet sundhedsfaglig/uddannelsesfaglig vurdering i det konkrete tilfælde kan betragtes som forsvarligt. Dette finder Sundhedsstyrelsen ikke er tilfældet i Deres sag.

Sundhedsministeriet finder ikke grundlag for at kritisere Sundhedsstyrelsens administration af dette område, hverken med hensyn til fortolkningen af uddannelsesreglerne eller med hensyn til dispensationsmeddelelse.”

A skrev til Sundhedsministeriet den 20. februar 1997. Han anførte at ministeriet ikke havde hjemmel til at kræve 6 måneders kontinuerlig ansættelse. Endvidere bad han ministeriet revurdere spørgsmålet om dispensation fra 3-måneders-reglen i bekendtgørelsens § 3, stk. 2, 2. pkt., hvorefter ansættelse af mindre end 3 måneders varighed ikke kan medregnes i ansættelsesperioden.

A rykkede for svar flere gange indtil ministeriet svarede ved brev af 2. maj 1997. Ministeriet beklagede ekspeditionstiden og skrev endvidere følgende

“...

Det centrale punkt i Deres argumentation bag påstanden om ’ukorrekt forudsætning’ er, at De ikke mener, at der i regelgrundlaget er hjemmel til at stille krav om kontinuerlig ansættelse i det krævede 6 måneders uddannelsesforløb i gynækologi/obstetrik.

Sundhedsstyrelsens krav om kontinuerlig ansættelse hviler på den lægefaglige begrundelse, at læger, der ønsker at praktisere i almen medicin (alment praktiserende læger), skal have en grundig uddannelse i specialet gynækologi/obstetrik, da henvendelser om graviditet og kvindesygdomme er ofte forekommende i almen praksis. De tidsmæssige minimumsrammer herfor er 6 måneders kontinuerlig ansættelse inden for specialet. Det er efter Sundhedsministeriets opfattelse umiddelbart indlysende, at man rent fagligt lærer mere i 6 måneders kontinuerlig ansættelse end i et opsplittet forløb.

Efter Sundhedsministeriets opfattelse er det eneste problem i denne forbindelse, om Sundhedsstyrelsen i regelgrundlaget (bekendtgørelse nr. 658 af 20. september 1990 om uddannelse af alment praktiserende læger) har tilstrækkelig hjemmel til at stille dette krav om kontinuerlig ansættelse.

Først bemærkes, at der i bekendtgørelse 658/1990 ikke eksplicit er taget stilling til spørgsmålet. Spørgsmålet må derfor afklares gennem en fortolkning af reglerne.

Bestemmelsen i § 3, stk. 2, hvorefter ansættelser af mindre end 3 måneders varighed ikke kan medregnes i uddannelseskrav nævnt i § 2, stk. 1, skal forstås efter sin umiddelbare ordlyd. Fra denne bestemmelse kan ikke sluttes, at alle de i § 2, stk. 1, opregnede tidsforløb kan sønderdeles i elementer af 3 måneders varighed.

I de enkelte tidsforløb (af længere varighed) i § 2, stk. 1, er der i selve bekendtgørelsesteksten angivet, at tidsforløbet til en vis grad kan sønderdeles, typisk i forløb af 6 måneders varighed. Dette forudsætter, at de længere tidsforløb kan sønderdeles, men der kan heraf intet udledes om, hvilke krav om kontinuerlighed, der skal være tale om. Alle bestemmelserne synes dog at pege på kontinuerlige forløb af typisk 6 måneders varighed. Det bemærkes, at bestemmelsen om gynækologi/obstetrik (§ 2, stk. 1, nr. 3, litra d) ikke indeholder bestemmelser om deling af det 6 måneders ansættelsesforløb.

Da en rent sproglig fortolkning af bestemmelserne ikke fører til noget éntydigt resultat, må man anvende formålsfortolkning, dvs. fortolkning baseret på baggrunden for reglen i § 2, stk. 1, nr. 3, litra d. Baggrunden for reglen er rent lægefaglige overvejelser, og er angivet i sidste afsnit på side 1. Formålet med de 6 måneders ansættelse er således opnåelse af grundig uddannelse i specialet gynækologi/obstetrik, og denne opnås kun i et kontinuerligt forløb. Splittes forløbet op i mindre dele, opnås ganske enkelt ikke den nødvendige kunnen inden for området.

Sundhedsministeriet finder således, at reglerne giver Sundhedsstyrelsen hjemmel til at stille krav om kontinuerlighed i ansættelsen, hvor kandidaten skal lære gynækologi/obstetrik. Ministeriet finder ikke basis for at kritisere Sundhedsstyrelsens fortolkning og administration af reglerne.

Ombudsmandens udtalelse

Jeg foretager mig herefter ikke mere i anledning af Deres konkrete sag

Resumé

En læge søgte Sundhedsstyrelsen om at blive anerkendt som speciallæge i almen medicin. Sundhedsstyrelsen afslog ansøgningen under henvisning til at lægen ikke opfyldte uddannelseskravet for så vidt angik gynækologi/obstetrik. Afgørelsen blev stadfæstet af Sundhedsministeriet.

Ifølge lægeloven skal sundhedsministeren fastsætte regler for lægers videreuddannelse med henblik på at blive anerkendt som speciallæge. Ministeren havde på den baggrund udsendt en bekendtgørelse om uddannelse af speciallæger. Efter bekendtgørelsen skal lægers uddannelse for at kunne danne grundlag for en anerkendelse som speciallæge i almen medicin foregå på godkendte afdelinger, og Sundhedsstyrelsen var ifølge bekendtgørelsen bemyndiget til at udarbejde en oversigt over godkendte afdelinger. Sundhedsstyrelsen havde udarbejdet en såkaldt klassifikationsliste hvoraf fremgik hvilke afdelinger der var godkendt. Klassifikationslisten var ikke offentliggjort i Lovtidende, men var bl.a. udsendt til forskellige relevante instanser og til de lægestuderende. For så vidt angik nogle godkendte afdelinger, var der i klassifikationslisten stillet uddybende krav til uddannelsens varighed i forhold til hvad der fremgik af bekendtgørelsen. Ansøgeren i denne sag havde uddannet sig i gynækologi/obstetrik på en afdeling hvor der blev stillet krav om ansættelse af længere varighed.

Ombudsmanden mente ikke der var grundlag for at kritisere at Sundhedsstyrelsen mente at have hjemmel til at godkende de enkelte afdelinger og udarbejde en oversigt herover, eller at Sundhedsstyrelsen for visse afdelingers vedkommende stillede større krav til uddannelsens varighed end de som fremgik af bekendtgørelsen. Ombudsmanden mente klassifikationslisten var en såkaldt direktoratsanordning. Under hensyn til at spørgsmålet om hvorvidt en direktoratsanordning skulle kundgøres i Lovtidende, ikke var endeligt afklaret i retspraksis og da der endvidere ikke var tale om typisk regelfastsættelse, mente ombudsmanden ikke at have fuldt tilstækkeligt grundlag for at kritisere at Sundhedsstyrelsen havde håndhævet reglerne i klassifikationslisten over for klageren.

Ombudsmanden havde dermed ikke grundlag for at kritisere at lægen ikke var blevet anerkendt som speciallæge i almen medicin. (J.nr. 1997-2942-429).