Inspektion af Kastanjehusene (ersålydende)

§ 2 er sålydende

'Fysisk magtanvendelse i form af, at den pågældende fastholdes eller føres til andet opholdssted, er dog tilladt, såfremt den pågældende enten udviser en sådan adfærd, at fortsat ophold i fællesskabet er uforsvarligt, eller såfremt den pågældende derved forhindres i at skade sig selv. Denne magtanvendelse skal afpasses efter forholdene i den enkelte situation og må ikke gå ud over det strengt nødvendige.

Stk. 2. Handlinger, som har været nødvendige for at modstå eller afværge et påbegyndt eller overhængende uretmæssigt angreb og ikke åbenbart går ud over, hvad der under hensyn til angrebets farlighed, angriberens person og det angrebne retsgodes betydning er forsvarligt, omfattes af straffelovens bestemmelser om nødværge, hvorefter der kan blive tale om at gå videre i forsvaret end anført i stk. 1. En medarbejder kan således også gribe ind og hjælpe i udøvelsen af nødværge.'

5.2. Magtanvendelse i Kastanjehusene - nøgletal

Pr. 1. oktober 1997 er magtanvendelser for 1995 - 1997 opgjort således

Magtanvendelser

Registrerede magtanvendelser

T-huset

X-huset

Y-huset

Kastanjehusene totalt

Magtanvendelser i 1995

97

44

28

169

Magtanvendelser i 1996

102

30

24

154

Magtanvendelser i 1997 (Prognose på basis af årets første 9 mdr.)

39

23

21

83

For så vidt angår T-huset blev det under inspektionen oplyst at beboerne her er mere belastede og selvdestruktive end de fleste øvrige beboere. Det blev endvidere oplyst at det store omfang af magtanvendelser i T-huset navnlig skyldtes 2 beboere, hvoraf den ene ikke længere er på institutionen og den anden er blevet mere velmedicineret. Af oplysninger jeg modtog med et brev af 25. november 1997 fra amtskommunen fremgår det således at der for den sidstnævnte beboer alene er registreret henholdsvis 45, 77 og 12 magtanvendelser for årene 1995, 1996 og 1997.

5.3. Karakteren af magtanvendelsen

Magtanvendelsesbekendtgørelsen indeholder - udover de ovenfor citerede regler i § 2 - bestemmelser om anvendelse af fiksering og anbringelse i lukket institution. Under inspektionen blev det oplyst at disse indgreb anvendes uhyre sjældent og ikke var anvendt i de seneste år. Kofoedsminde i Rødby er landets eneste lukkede institution og anvendes af Københavns Amt kun i forbindelse med domsanbragte. Ligeledes har der ikke i de seneste år været eksempler på anvendelse af fiksering (mekanisk tvangsmiddel i form af bælte, håndremme, fodremme eller livstykke).

Efter magtanvendelsesbekendtgørelsens § 10, stk. 3, skal institutionens leder straks sende indberetning til amtsrådet hvis der er begrundet mistanke om en (af en medarbejder begået) strafbar handling der er undergivet offentlig påtale.

I notat af 19. november 1997 har amtskommunen oplyst at der ikke har været tilfælde hvor der har været mistanke om strafbare forhold f.eks. egentlig vold eller åbenbar overdreven nødværge efter § 10, stk. 3, i bekendtgørelsen.

5.4. Gennemgang af indberetninger om magtanvendelse

Efter magtanvendelsesbekendtgørelsens § 10, stk. 1., skal anvendelse af nødværge (efter § 2, stk. 2) indberettes til amtsrådet. Den i § 2, stk. 1, beskrevne form for fysisk magtanvendelse skal således ikke indberettes.

§ 8 i magtanvendelsesbekendtgørelsen er sålydende

'Institutioner, der ikke er godkendt som lukkede, kan aflåses om natten og undtagelsesvis i kortere perioder af dagen. En institution, der er aflåst hele eller næsten hele døgnet, skal være godkendt som lukket institution.'

Kastanjehusene er ikke en lukket institution og bestemmelsen udelukker således at institutionen - herunder dele af institutionen - er aflåst i hele eller næsten hele døgnet, således at beboerne ikke kan komme ud når de ønsker det.

Det er umiddelbart min opfattelse at der ikke er hjemmel til at opretholde den ordning der er i X-huset. Jeg beder om at amtskommunen nærmere redegør for den ordning, som amtskommunen efter det oplyste har givet tilladelse til, herunder oplyser om amtskommunen er af den opfattelse at beboerne har ret til/krav på at komme ud når de ønsker det og hvordan sådanne situationer håndteres. Jeg beder endvidere amtskommunen om at oplyse om baggrunden for forskellene i de 3 huse vedrørende aflåsning af dørene. Hvis ordningen i X-huset helt eller delvist er et resultat af (personale)ressourcemæssige overvejelser, beder jeg om at amtskommunen udtrykkeligt redegør herfor.

7. Personaleforhold

7.1. Personalesituationen generelt

På tidspunktet for inspektionen var den samlede personalenormering på Kastanjehusene som nævnt ovenfor under punkt 2, 61,5 fuldtidsansatte, heraf fire i den fælles administration (forstander, psykolog, akademisk medarbejder og administrativ medarbejder). Af de øvrige 57,5 fuldtidsstillinger var 20,5 besat med uddannede pædagoger, 20 med omsorgsmedhjælpere (fastansat personale uden fagligt kvalificerende uddannelsesmæssig baggrund) mens 17 faste stillinger var ubesatte og derfor dækket med løst tilknyttet (timelønnet) personale. Under inspektionen understregede institutionens ledelse at man har tilknyttet mange gode omsorgsmedhjælpere, men at både forvaltningen, institutionen og repræsentanterne for de pårørende anså det som et stort problem, at det er så vanskeligt at få fagligt uddannet personale.

I forbindelse med amtsrådets beslutning om fremrykning af og justering af temaplanen er der i 1997 og 1998 afsat midler til et rekrutterings- og fastholdelsesprojekt (personaleudvikling). Herudover er der udarbejdet et internt uddannelsessystem som omhandler autisme, psykiatri og etik (menneskesyn og værdighed) mm.

Et andet stort personaleproblem har været det store sygefravær. Forvaltningen oplyste at det store fravær har været med til at gøre institutionen ustabil, men at man forventer at den kommende omstrukturering og udflytning der vil betyde færre beboere på de enkelte afdelinger, vil mindske presset på personalet både fysisk og psykisk og forhåbentlig vil medføre et lavere sygefravær. Der er i øvrigt en tydelig tendens til at fraværet allerede nu er for nedadgående.

7.2. Særlige spørgsmål vedrørende personaledækningen

På baggrund af det møde som inspektionschef Lennart Frandsen afholdt med nogle repræsentanter fra de pårørende rejste jeg i brev af 12. januar 1998 til amtskommunen blandt andet to spørgsmål vedrørende personaledækning; dels om vikardækning ved sygdom o.lign. (7.2.1), dels om afdelingsledernes deltagelse i det pædagogiske arbejde direkte i forhold til beboerne. (7.2.2.)

7.2.1. Vikardækning

Det er en målsætning på Kastanjehusene at et vagtteam pr. afdeling udgøres af mindst fire medarbejdere (d.v.s. to medarbejdere pr. 'afdelingsdel').

I forbindelse med sygdom forekommer det at der kun er tre medarbejdere på en afdeling og således kun én i en afdelingsdel, der kan bestå af op til seks beboere.

Pårørenderepræsentanterne oplyste bl.a., at en ansat i tilfælde af sygdom hos en kollega er alene på vagt, indtil der er skaffet en vikar for den sygemeldte. Det påhviler da den ansatte der er alene på vagt, at ringe efter en vikar. Dette bevirker at den pågældende i den periode vanskeligt kan udøve funktioner i relation til beboerne. Det blev oplyst, at der kan gå ganske lang tid (op til to timer) med at skaffe en vikar, da der ikke er et egentligt vikarkorps eller lignende med mulighed for hurtigt at tilkalde en vikar (bagvagt).

Beboerrepræsentanterne har i brev af 29. december 1997 supplerende oplyst følgende

'... at det påhviler den ansatte, der er alene på vagt, at ringe efter en vikar. Men i virkeligheden sker dette meget sjældent, fordi medarbejderen ikke har tid til at gå fra beboerne for at ringe efter vikar. Det er almindelig praksis, at personalet selv prøver at skaffe vikar i tilfælde af sygdom hos en kollega. Afdelingslederen involveres oftest kun, hvis der er væsentlige problemer, personalet ikke selv kan klare. Afdelingslederen kan så beordre folk på vagt. Alenevagter opstår når personale eller afdelingsleder ikke kan få fat i en vikar. Særlig problematisk er det ved akutte sygemeldinger. Møder en medarbejder i morgenvagt kl. 7 og får en sygemelding fra en kollega, er det vanskeligt at skaffe en vikar. Kan nattevagten ikke blive, vil denne medarbejder typisk gå i en alenevagt, hvor 6 beboere skal vaskes, have tøj på, have morgenmad og ud af døren til dagtilbud på hverdage. Indløber sygemeldingen om aftenen, vil det være personalet i aftenvagten, der skal sørge for at skaffe en vikar til næste morgen. Det betyder, at en af aftenvagterne skal gå fra og kan bruge op til 2 timer på kontoret for at ringe rundt til forskellige kollegaer og tilkaldevikarer i stedet for at være sammen med beboerne. Det er et problem at personalet skal bruge så meget tid på selv at skaffe vikarer. Vi har tidligere foreslået et vikarkorps.'

På min anmodning om bemærkninger til det anførte har institutionens leder i et notat af 26. januar 1998 blandt andet anført følgende

'...Afdelingerne har ud fra normeringen selv udviklet gruppeopdelingen med en fordeling af beboere og medarbejdere. Når der i pårørende sammenhænge tales om enearbejde, kan det forstås således, at den enkelte medarbejder er overladt til sig selv ikke blot i gruppen, men i afdelingen som helhed. Implicit ligger der i gruppeopdelingen, at de tilstedeværende medarbejdere har pligt til at træde til for at hjælpe hinanden, når der er behov. Der vil altid være mindst tre medarbejdere på arbejde i afdelingen samtidig. Selvom medarbejderne har deres hovedfunktion i hver deres gruppe, er det ikke ensbetydende med at de ikke taler sammen. Alle aktiviteter koordineres og prioriteres inden arbejdet påbegyndes, enten ved morgenmødet eller gennem døgnrapport eller kardex således, at alle f.eks. er vidende om, hvordan personalesituationen ser ud og derfor kan hjælpe hinanden derefter.

Vedr. 'enevagter'

Der har været enkeltstående tilfælde, hvor det har været vanskeligt at skaffe dækning til en vagt i en gruppe, men et konstant tidsforbrug på op til to timer til at skaffe dækning til en vagt, som det beskrives, er yderst sjældent.

...

Tilkaldevikarer

Hver afdeling i Kastanjehusene har et antal (10-20) tilkaldevikarer tilknyttet. Som følge af personalesituationen er det vores mål at udbygge dette antal yderligere, således at alle tre afdelinger hver har ca. 20 tilkaldevikarer.

...

Proceduren ved akut fravær

Medarbejderen melder sig syg i afdelingen. Det er da op til afdelingen selv at skaffe dækning for den manglende arbejdskraft. Det foregår på forskellig vis i de tre afdelinger. Men et er fælles vedr. sygemeldinger til morgenvagter, som indkommer til nattevagten. Nattevagten har da til opgave at finde en afløser, lykkes det ikke bliver nattevagten indtil der er mødt mindst tre medarbejdere på arbejde. I tilfælde af utryghed omkring de sikkerhedsmæssige spørgsmål bliver nattevagten indtil afdelingslederen er mødt ind, hvorefter situationen revurderes. Herefter tager afdelingslederen over, og på morgenmødet kl. 10.00 tilrettelægges opgaverne i overensstemmelse med personalesituationen.

Ved melding om akut sygefravær uden for afdelingslederens arbejdstid (dvs. weekend, aften, nat) kontakter medarbejderne en vikar, og hvis dette er forgæves løses problemet som regel ved at faste medarbejdere kontaktes for omlægning af tjeneste eller evt. ved overarbejde. Afdelingslederen kan kontaktes og beordres i overarbejde. Arbejdsmarkedsbetingelserne spiller ligeledes her en rolle, -fridøgn, 11-timersreglen, samlede antal weekender samt betingelserne for afvikling af merarbejde/overarbejde osv. Dette skal medtænkes i den overordnede vurdering af kontinuiteten i afdelingen og i den øvrige planlægning af aktiviteter. Der hviler også et hensyn til medarbejderen. De fleste fastansatte er i den alder, hvor de har børn og familie, og har brug for ordnede arbejdsforhold.

Faktuelle oplysninger vedr. dækningen af vagter - herunder forekomsten af 'enevagter'

I henhold til spørgsmålet om forekomsten af enevagter, er der foretaget en opgørelse baseret på fire måneder af 1997 - de to første (jan.-feb.) og de to sidste (nov.-dec.). Det er indberettede aften og morgenvagter (i alt ca. 240 dækningsvagter pr. afdeling), som udgør materialet. Kriteriet for opgørelsen er en dækning på minimum fire medarbejdere pr. afdeling såvel morgen som aften.

T-Huset: fire aftenvagter med tre medarbejdere, otte morgenvagter med tre medarbejdere i tidsrummet kl. 7.00-9.00. Syv morgenvagter, hvor nattevagten har dækket ved overarbejde.

X-Huset: tre aftenvagter, hvor der har været tre til at dække fra kl. 19.00, to morgenvagter med tre medarbejdere. to morgenvagter, hvor nattevagten er trådt i overarbejde.

Y-Huset: En aftenvagt med tre medarbejdere, tre morgenvagter med tre medarbejdere og tre morgenvagter, hvor nattevagten er trådt i overarbejde.'

I en kommentar hertil har pårørenderepræsentanterne i brev af 24. februar 1998 blandt andet anført følgende

'Når vi har rejst spørgsmålet om 'alene vagter', er det fordi, vi mener, det er helt urimeligt, at en medarbejder skal være alene med 6 beboere. Man skal her vide, at næsten samtlige beboere i Kastanjehusene kræver medarbejderens støtte til at udføre forskellige færdigheder og funktioner i hverdagen (amtets beboerundersøgelse januar 1996). Det er hårdt arbejde såvel fysisk og psykisk at være i 'alene vagt' med 6 beboere fra Kastanjehusene. Det er også et dårligt tilbud for de 6 beboere. Der er mindre tid til aktiviteter sammen med beboerne. Mindre tid til individuelle hensyn, mindre tid til snak og hygge. Resultatet bliver ofte urolige og støjende beboere, som render frem og tilbage i gangen.

Eksempelvis var der i 1996, 79 'alene vagter' på en af afdelingerne. (X-huset; min tilføjelse) 42 morgenvagter og 17 aftenvagter som 'alene vagter' på hverdage og 15 morgenvagter og 5 aftenvagter som 'alene vagter' i weekender.'

I brev af 10. marts 1998 bad jeg amtskommunen om yderligere oplysninger vedrørende målsætningen om at udbygge vikarkorpset til ca. 20 tilkaldevikarer pr. afdeling.

I et notat af 23. marts 1998 har institutionen uddybende redegjort for at der er sket et fald i vagtforløb med mindre end 4 medarbejdere pr. vagttime, når 1996 opgørelsen for X-huset (som pårørenderepræsentanterne henviste til) lægges til grund for en sammenligning.

I notatet er blandt andet anført følgende

'X-Huset forklarer bl.a. faldet med, at der er kommet flere fastansatte medarbejdere, idet afdelingen i 1996 kørte med ubesatte stillinger i årets første 2 måneder. Y-Huset forklarer, at såfremt der er sket et fald der, skyldes det strukturændringer i retning af et mere struktureret arbejdsmiljø samt nye og mere stabile medarbejdere. T-Huset har ikke noget sammenligningsgrundlag i forhold til tidligere år, men understreger at der altid planlægges med et team på mindst 4 medarbejdere.

Årsagen til et fald kan bl.a. være en markant nedgang i sygefraværet i 1997. Nedgangen i sygefraværet er sket i alle 3 afdelinger, og tendensen ser ud til at fortsætte.

...

Kastanjehusene fik i 1997 tilført lønsum svarende til en opnormering med 6 medarbejdere, samt midler til sikring af, at der kan ansættes uddannede medarbejdere i alle stillinger. Tilførslerne til lønbudgettet hang nøje sammen med, at der skulle skabes forbedrede forhold for beboerne.

Nedgangen kan også skyldes, at der er stillet skærpede forventninger til at tilkaldevikarerne træder til, når institutionen henvender sig, - det vil sige, institutionens behov i højere grad bliver opfyldt. Såfremt man ønsker ansættelse som tilkaldevikar, så forventes det, at man er villig til også på institutionens præmisser at påtage sig vagter.

Det kan se ud som om, at institutionen befinder sig i en stabiliserende periode, som bl.a. er en medvirkende årsag til, at den i højere grad også opfylder bl.a. målsætningen om, at et vagtteam minimum udgør 4 medarbejdere pr. afdeling.'

Om tilkaldevikarkorpset har institutionen i notatet oplyst, at den aktuelle fordeling udgøres af henholdsvis 18, 14 og 20 tilkaldevikarer i T-, X- og Y-huset. Det er oplyst at en annoncering efter yderligere vikarer har givet et utilfredsstillende resultat, men at man forventede at have et fuldt ud bygget korps inden udgangen af maj 1998.

Jeg har stor forståelse for at de pårørende er meget utrygge ved at der i visse tilfælde kun er 1 medarbejder i en gruppe ('afdelingsdel') på op til 6 beboere. Jeg må også - på baggrund af det institutionen har anført - lægge til grund at disse situationer søges undgået i videst muligt omfang. I den forbindelse hæfter jeg mig særligt ved at forholdene tilsyneladende er blevet afgørende bedre.

Jeg beder amtskommunen/institutionen oplyse mig - eventuelt tilsvarende skematisk som i institutionens notat af 23. marts 1998 - om den positive udvikling er fortsat. Jeg beder herunder om oplysninger om hvorvidt vikarkorpset er udbygget som forventet.

7.2.2. Afdelingsledernes rolle

Under mødet den 3. december 1997 rejste pårørenderepræsentanterne spørgsmål om hensigtsmæssigheden af at afdelingslederne ikke deltager i det pædagogiske arbejde direkte i forhold til beboerne og herunder ikke indgår i vagtplanerne.

På min anmodning om yderligere oplysninger og bemærkninger til dette forhold har institutionen i notatet af 26. januar 1998 nærmere redegjort for en afdelingsleders opgaver.

I notatet er der endvidere anført følgende

'Afdelingslederen indgår i arbejdsplanen, men ikke i planlagt vagtdækning. Arbejdstiden er normalt planlagt på ugens 5 første hverdage. Hver afdeling er bemandet med op til 40 medarbejdere inkl. vikarer. Når der er festligheder i husene, bestyrelsesmøder, samrådsmøder, hjemmebesøg mm., så planlægges der også med weekend og aftenarbejde. Forskelligt fra hus til hus oparbejder afdelingslederen en del overarbejde, som oftest er optjent ved direkte klientrettet arbejde, -tilkald mm. Afdelingslederne går ind i det direkte klientrettede arbejde således, at de træder til, når der er behov derfor.

Afdelingslederen møder ind mellem 8.00 og 9.00 og træder til, når der er direkte brug for ekstra ressourcer omkring beboerne, - eks. afløser en nattevagt der er trådt i overarbejde og ikke har kunnet skaffe en vikar til dækning af sygdom.

Afdelingslederen har det daglige overordnede ansvar for afdelingen og dermed vagtplanen, som for den enkelte fastansatte medarbejder skal være kendt mindst 4 uger inden den træder i kraft. Arbejdsplanen strækker sig som regel over en måned. Den sidste vagt på planen skal således være kendt 9 uger i forvejen. Herefter delegeres den i praksis ud til de medarbejdere, der er på vagt. Det betyder at afdelingslederen har det overordnede ansvar for beboerne, herunder at der er tilstrækkeligt personale på arbejde, som kan skabe trivsel for beboerne.

Tilrettelæggelsen og ansvaret for det pædagogiske arbejde ligger hos afdelingslederen samt det uddannede personale. Afhængig af strukturen i de enkelte afdelinger, arbejdes der løbende med udvikling af pædagogiske metoder i tilknytning til de enkelte beboere.

Der arbejdes i øjeblikket med at beskrive alle funktioner i Kastanjehusene, med henblik på at kunne beskrive de konkrete jobfunktioner - stillingsbeskrivelser. Resultatet foreligger medio 1998. Afdelingsledernes jobfunktioner skal her til februar gennemgås, hvilket betyder at det vedlagte materiale på nuværende tidspunkt udgør en skitse til beskrivelse af afdelingslederens jobfunktioner.

Afdelingslederens manglende deltagelse i almindelig vagtdækning skyldes tillige hensynet til den enkelte beboer, idet der hver dag er mellem 3 og 4 beboere hjemme, som nyder godt af afdelingslederens selskab. Afdelingslederens rolle i forhold til beboeren er blandt andet at deltage i deres liv, som en nær og betroet ven. I de tre afdelinger er det afdelingslederne, der har fulgt beboerne igennem længere tid, hvilket betyder at de har et godt kendskab til den enkelte beboer. At afdelingslederne ikke deltager i det daglige arbejde giver nogle muligheder for at følge den enkelte beboer på et andet plan, som indgår i den pædagogiske praksis og skaber trivsel for den enkelte beboer.'

Pårørenderepræsentanterne har i brev af 24. februar 1998 fremsendt følgende bemærkninger hertil

'Afdelingsledernes funktion

Vi kan godt se af NWC's notat, at afdelingslederne har mange opgaver. Vi ved også, at forvaltningen lagde en masse administrative opgaver ud til institutioner og afdelinger i forbindelse med indførsel af pension til beboerne. Vi hverken kan - eller skal vurdere, om der i Kastanjehusene er behov for en fuldtids administrativ afdelingsleder i hvert hus. I så fald behøver det ikke være en pædagog. Vi mener, at man kan få en bedre udnyttelse af de pædagogiske ressourcer, hvis afdelingslederen indgår i den planlagte vagtdækning i morgenvagten fra kl. 7-9 på hverdage. Kl. 9 er de fleste sendt på dagtilbud. Afdelingslederen kan herefter tage sig af det administrative arbejde. Der vil være tre andre medarbejdere til at tage sig af de 3-4 beboere, der er hjemme på grund af 'hjemmedag'. For at afdelingslederen har muligheder for at følge det pædagogiske arbejde i huset på andre tider, kunne det være hensigtsmæssigt, at hun indgår i et par aftenvagter og en weekendvagt om måneden.'

Spørgsmålet om den bedst mulige udnyttelse af de pædagogiske ressourcer, herunder spørgsmålet om i hvilket omfang, afdelingslederne skal indgå i det direkte klientrelaterede arbejde beror i vidt omfang på en fagkyndig pædagogisk vurdering som det ligger udenfor ombudsmandens opgaver at tage stilling til.

Jeg må - navnlig på baggrund af redegørelsen i institutionens notat af 26. januar 1998 - lægge til grund at tilrettelæggelsen af arbejdet i Kastanjehusene er foretaget på grundlag af saglige, pædagogiske overvejelser. Jeg bemærker at jeg ikke herved har taget - og ikke indenfor rammerne af min virksomhed kan tage - stilling til om tilrettelæggelsen af det pædagogiske arbejde kan ske på en anden og mere hensigtsmæssig måde.

Jeg foretager mig herefter ikke mere vedrørende dette forhold. Jeg finder dog at burde pege på at de kvartårlige bestyrelsesmøder i Kastanjehusene må være et egnet forum til en drøftelse af disse spørgsmål, herunder af pårørenderepræsentanternes eventuelle forslag til ressourceudnyttelsen. Jeg henviser blandt andet til at samarbejdet i bestyrelsen - der består af tre pårørenderepræsentanter, forstanderen og to repræsentanter for personalet - efter det oplyste er velfungerende.

8. Personlig hygiejne

Under mødet den 3. december 1997 oplyste pårørenderepræsentanterne at de i mange tilfælde ikke fandt at beboernes personlige hygiejne er tilfredsstillende.

På min anmodning om bemærkninger hertil har institutionen i notatet af 26. januar 1998 blandt andet anført følgende

'Hygiejne

Problemerne omkring opretholdelsen af standarder på beboernes personlige hygiejneforhold kan tage sit afsæt i nødvendigheden af at gribe til ulovlige magtanvendelser. Årsagen hertil kan være, at det er en temmelig voldsom overskridelse af beboerens intimsfære at få udført tandbørstning, vask mm. aftørring/vask efter toiletbesøg, af en person, man endnu ikke har vundet tillid til eller i al almindelighed efter egen aktuelle tilstand (jvf. beboergruppens diagnoser og udviklingstrin). Der kan ligeledes være tale om et etisk dilemma, hvor den enkelte medarbejder i samråd med afdelingslederen har ansvaret for de handlinger, der foretages grundet situationen. Der kan også være tilfælde, hvor der optræder tærskelforskelle mellem afdeling og den enkelte pårørende. Alle beboere er i bad mindst een gang om dagen og oftest flere.

...

Instruktion i personlig hygiejne foregår i afdelingen, og det er et område der ofte følges op på. I institutionen er vi også opmærksomme på, at vi kan begå fejl, og at kvaliteten vil være stigende i takt med en stabilisering af personalesituationen. Det skal i denne sammenhæng heller ikke udelades at nævne, at der i afdelingerne er beboere, der frit selv kan foretage toiletbesøg uden medarbejderinvolvering. At beboerne har sådanne færdigheder medfører ikke en løbende kontrol på, hvorvidt de har tørret sig korrekt eller ej, idet dette kan medføre en negativ effekt på funktionsniveauet, uden at dette skal forstås som en undskyldning, men mere som udtryk for, hvilke overvejelser, der kan ligge til grund for praksis.

Vore brugere kommer på daghjem og er ofte i forbindelse med sygeplejersker, fysioterapeuter, læger, tandlæger, psykiatere der alle har pligt til at påtale manglende/dårlig personlig hygiejne, men det er ikke fra den side vi modtager kritik.'

I mit brev af 10. marts 1998 til Københavns Amtskommune anmodede jeg om yderligere oplysninger vedrørende instruktionen af medarbejderne i bistand til personlig hygiejne. Jeg bad endvidere om oplysninger om hvilke skriftlige klager (fra pårørende) over hygiejnestandarden amtskommunen og institutionen havde modtaget og afgjort i 1997.

I institutionens notat af 23. marts 1998 er der nærmere redegjort for instruktionen til medarbejdere vedrørende beboernes personlige hygiejne, herunder de skriftlige individuelle instrukser der er for hver enkelt beboer.

Københavns Amtskommune har med brev af 27. marts 1998 sendt de tre klager (og afgørelserne herpå) der er indgivet i 1997 vedrørende beboernes hygiejne.

De fleste beboere på Kastanjehusene er efter det oplyste ikke i stand til at varetage deres egen personlige hygiejne uden hjælp fra personalet. Flere af beboerne er f.eks. nødt til at anvende ble.

Jeg må lægge til grund at det er institutionens målsætning at beboernes personlige hygiejnestandard så vidt muligt er i overensstemmelse med de normer - for f.eks. tandbørstning og aftørring/ vaskning efter toiletbesøg - der kan siges at gælde i samfundet i øvrigt.

Jeg må endvidere lægge til grund at der forekommer tilfælde hvor den personlige hygiejne har ligget under denne standard.

Det følger efter min opfattelse af almene betragtninger om menneskeværdig behandling af borgerne, at beboerne på Kastanjehusene bør have en alment vurderet god hygiejnestandard. Som anført af institutionen vil reglerne om lovlig magtanvendelse og mere etiskprægede vurderinger om overskridelse af beboernes intimsfære i nogle tilfælde føre til at personalet må undlade at gennemføre bistand til (optimal) personlig hygiejne.

Udover det anførte finder jeg ikke at kunne opstille mere generelle principper på dette område. Jeg foretager mig på det foreliggende grundlag ikke mere vedrørende dette forhold.

9. Afslutning

Inspektionen af Kastanjehusene gav mig et positivt indtryk af institutionens fysiske rammer, efter gennemførslen af de umiddelbare forbedringer som amtsrådet havde vedtaget.

Det er selvsagt ikke muligt inden for rammerne af en inspektion at få en dækkende opfattelse af hvordan beboerne og det klientrelaterede arbejde fungerer i det daglige. Det var dog umiddelbart mit indtryk at ledelsen og personalet søgte at varetage opgaverne med respekt og forståelse for de enkelte beboers meget vanskelige situation.

Jeg har dog - også på baggrund af de spørgsmål der efterfølgende blev rejst af pårørenderepræsentanterne - fået indtryk af, at de problemer der har været med at rekruttere og fastholde fagligt uddannet personale og med at skaffe vikardækning ved (de hyppige) sygemeldinger, i nogen grad har vanskeliggjort det pædagogiske arbejde med beboerne som institutionen har ønsket at praktisere.

Jeg finder det derfor positivt at disse problemer tilsyneladende er aftagende.

10. Underretning

Denne rapport sendes til Kastanjehusene og Københavns Amtskommune, og - i endelig udgave - tillige til Folketingets Retsudvalg og til repræsentanterne for de pårørende til beboerne på Kastanjehusene."

I brev af 30. november 1998 med bilag meddelte Københavns Amtskommune mig at Københavns Amtsråd på et møde den 18. november 1998 havde tiltrådt en indstilling om besvarelse af nogle spørgsmål, som jeg rejste i rapporten. Amtskommunen henviste til nærmere uddybning og begrundelse til et notat af 30. oktober 1998 fra amtskommunen; et notat der har foreligget for amtsrådet ved rådets behandling af sagen.

I en opfølgningsrapport af 19. januar 1999 meddelte jeg herefter følgende

"1. Rapporten side 10 - udendørsarealer - støj og lugtgener

I rapporten anmodede jeg om oplysning om, hvad der videre måtte være sket vedrørende et forhold om støj og lugtgener fra en nærliggende erhvervsvirksomhed.

Amtsrådet har på mødet den 18. november 1998 tiltrådt en indstilling om, at spørgsmålet besvares således

'Gentofte Kommune vil genoptage en sag om gener fra virksomheden ...' (Jeg er bekendt med virksomhedens navn og adresse; min bemærkning).

Af notatet af 30. oktober 1998 fra Københavns Amtskommune til brug for amtsrådets møde den 18. november 1998 er bl.a. følgende oplyst

'Kastanjehusene har den 9. oktober 1998 rykket Gentofte Kommune for svar. Gentofte Kommune har med skrivelse, der vedlægges i kopi (bilag 1) svaret, at kommunen i indeværende år vil genoptage sagen vedrørende lugtgener fra den pågældende virksomhed.'

Af det vedlagte bilag 1 (brev af 22. oktober 1998 fra Gentofte Kommune, min bemærkning) fremgår bl.a. følgende

'Miljøsektionen kan oplyse, at der er taget beslutning om i løbet af 1998 at genoptage sag vedrørende lugtgener i forbindelse med drift af virksomheden ...

På baggrund af BST-rapport af 8.5.1995 samt Deres følgebrev af 18.5.1995, foretog Miljøsektionen en undersøgelse af aktiviteter på de virksomheder, som støder op til bebyggelsen Vangede Huse. Støj- og lugtgener blev lokaliseret til ..., som således fik en henstilling om afhjælpning af støjgener. Virksomheden har efterfølgende udført støjdæmpende foranstaltninger, som er godkendt af kommunen. Kopi af forslag, som således er gennemført vedlægges.

Vedrørende lugtgener blev virksomheden gjort opmærksom på, at mulige løsninger for at afhjælpe disse gener skulle overvejes, herunder brug af .....

Rapport, udarbejdet tidligere af virksomhedens konsulent, oplyste om et forbrug af ..., som ikke gav anledning til krav om en rensning af luft inden udledning.

Miljøsektionen vil ved snarlig henvendelse til virksomheden få klarlagt, hvilken løsning på problemet man vil foreslå. Ønskes imidlertid at fortsætte med den hidtidige driftsform og samme råvarer, skal virksomheden kunne dokumentere, at spredning af ... fra afkast sker i henhold til gældende miljølovgivning.

...'

Jeg forstår brevet fra Gentofte Kommune således, at kommunen alene genoptager en sag om lugtgener. Jeg har i den forbindelse noteret mig, at kommunen har oplyst, at virksomheden i 1995 har udført støjdæmpende foranstaltninger, som er godkendt af kommunen.

Hvis institutionen fortsat finder, at der er støjgener forbundet med den pågældende virksomhed, finder jeg det mest korrekt, at spørgsmålet indbringes eksplicit for Gentofte Kommune. På baggrund af den tid, der er gået siden udførelsen af de støjdæmpende foranstaltninger, og i mangel af nærmere oplysninger om karakteren af generne i 1995 og på tidspunktet for inspektionen, kan jeg ikke vurdere, om forholdet skal betragtes som en ny sag, der henhører under kommunen, eller som en sag, der vedrører spørgsmålet om kommunens tilsyn.

For så vidt angår lugtgener, har jeg taget det oplyste til efterretning, at Gentofte Kommune vil genoptage sagen.

Jeg anmoder om oplysning om, hvad der videre sker vedrørende spørgsmålet om henholdsvis støj og lugtgener.

2. Rapportens punkt 5.4 - frister for indberetning af magtanvendelse

A. I rapporten på side 16 bad jeg om amtskommunens bemærkninger til, hvorledes det kan påses, at fristen for den implicerede medarbejder (senest dagen efter episoden at afgive en skriftlig indberetning til institutionens leder) er overholdt. Det modtagne materiale, jf. nærmere nedenfor, indeholder ikke bemærkninger hertil.

Jeg beder igen om amtskommunens bemærkninger til spørgsmålet.

B. I rapporten på side 17 udtalte jeg, at indberetningsfristen (på tre dage for videresendelse til amtsrådet) i enkelte tilfælde ikke var overholdt, hvilket jeg fandt beklageligt.

Amtsrådet har på mødet den 18. november 1998 tiltrådt en indstilling om, at spørgsmålet besvares således

'- frister for indberetning af magtanvendelse indskærpes institutionerne,'.

Af notatet af 30. oktober 1998 fremgik om dette spørgsmål bl.a. følgende

'På den givne foranledning er der udsendt et brev til samtlige berørte institutioner, hvori det indskærpes, at det er forstanderens og afdelingsledernes ansvar, at medarbejderne indleverer indberetningerne til ledelsen senest dagen efter indgrebet, ligesom det er ledelsens ansvar, at indberetningerne videresendes til vedkommende faglige afdeling senest 3 dage efter (bilag 2).

Det skal i denne forbindelse bemærkes, at de i bekendtgørelsen indeholdte frister ikke altid er uproblematiske. Nogle af de episoder, der skal indberettes, vil til tider have en karakter, der gør, at den umiddelbart implicerede medarbejder ikke kan nedskrive indberetningen i umiddelbar tilknytning til episoden af psykiske grunde. I enkelte tilfælde kan episoden for medarbejderen betyde, at denne må melde sig syg i tilknytning til begivenheden eller skal have krisehjælp i umiddelbar tilknytning hertil. Såfremt der ikke har været andre vidner til et angreb på medarbejderen, kan det betyde, at etdøgnsfristen ikke altid kan efterkommes.

Ligeledes kan det være vanskeligt for lederen at kommentere indberetningen inden for 3 dage, såfremt den implicerede medarbejder har en vagtplan, hvor den pågældende ikke er til stede i dagtimerne, har fri eller afspadserer, hvis lederen har brug for en uddybning af indberetningen eller lignende. Det er i denne forbindelse indskærpet lederne, at såfremt en yderligere undersøgelse for denne er nødvendig, skal indberetningen påføres en oplysning om dette og indsendes inden fristen. Lederens bemærkninger skal fremsendes snarest muligt, således at forvaltningen kan behandle indberetningen inden de 6 uger, der er fristen herfor.'

Det nævnte bilag 2 er et brev af 26. oktober 1998 til bl.a. samtlige botilbud og institutioner i Voksen-handicap afdelingen. Af brevet fremgår bl.a. følgende

'Efter magtanvendelsesbekendtgørelsens § 10, stk. 2, skal indberetning om magtanvendelse være afgivet af den implicerede medarbejder senest dagen efter episoden.

Det er den pågældende forstanders og/eller afdelingsleders ansvar, at denne frist overholdes.

Såfremt den direkte implicerede medarbejder ikke er i stand til at foretage indberetningen inden for den angivne frist, skal der henvises til, at medarbejdere, der har overværet episoden ligeledes er pligtige til at meddele lederen deres forklaring inden for samme frist, ligesom medarbejdere, der i øvrigt har begrundet viden om episoden er pligtige til at meddele deres viden til lederen, bekendtgørelsens § 10, stk. 4 og 5.

Ligeledes efter bekendtgørelsens § 10, stk. 2, skal forstanderen videresende indberetningen med sine bemærkninger til forvaltningen inden 3 dage. Såfremt en yderligere undersøgelse på botilbudet eller i institutionen er nødvendig, før forstanderen kan komme med sine bemærkninger, skal indberetningen inden for fristen fremsendes til forvaltningen med oplysning herom. Forstanderens bemærkninger skal herefter være forvaltningen i hænde, således at det her er muligt at behandle indberetningen inden for den i bekendtgørelsens § 10, stk. 9, indeholdte frist på 6 uger.

Reglerne i bekendtgørelsen suppleres i Københavns Amt med, at indberetninger, der klart indeholder overtrædelser af magtanvendelsesbekendtgørelsen som hidtil skal indsendes til forvaltningen (evt. ved fax) uden ugrundet ophold, ligesom indberetninger om magtanvendelser, hvor forstanderen selv har været impliceret, skal indsendes til forvaltningen senest dagen efter episoden.'

For så vidt angår indberetning 'senest dagen efter' (etdøgnsfristen), bemærker jeg følgende

Jeg kan for så vidt have forståelse for, at der kan forekomme sådanne særlige tilfælde, at den umiddelbart implicerede medarbejder ikke kan foretage indberetning inden for etdøgnsfristen, som fastsat i magtanvendelsesbekendtgørelsen. I mangel af nærmere oplysninger om omfanget af sådanne særlige tilfælde går jeg imidlertid ud fra, at tilfældene er sjældent forekomne.

Som det fremgår af den skriftlige indskærpelse af 26. oktober 1998 fra Københavns Amtskommune, har medarbejdere, der har overværet episoden, ligeledes pligt til at meddele lederen deres forklaring inden for den samme frist. Omfanget af de tilfælde, hvor lederen ikke inden for fristen får kendskab til et tilfælde af magtanvendelse, synes derved at blive reduceret.

Tilbage står således de tilfælde, hvor der ikke har været vidner til stede. Som det fremgår af det, der er anført ovenfor, må jeg gå ud fra, at omfanget heraf er meget ringe.

Uanset at omfanget (formentlig) er meget ringe, giver problemstillingen mig anledning til at henstille til amtskommunen at overveje, hvorvidt der af kontrolhensyn bør indføres en notatpligt, hvorefter den umiddelbart implicerede medarbejder i tilknytning til (den senere) indberetning noterer indberetningsdatoen og redegør for årsagen til, at indberetningen sker efter udløbet af etdøgnsfristen. I et vist omfang har spørgsmålet sammenhæng med det ovenfor under punkt A anførte.

For så vidt angår indberetning inden for en frist på tre dage, bemærker jeg følgende

Jeg tager det oplyste - hvorefter lederen (forstanderen) under alle omstændigheder videresender indberetning om episoden til forvaltningen inden for tre dage - og den skriftlige indskærpelse heraf til efterretning. Jeg foretager mig ikke mere vedrørende spørgsmålet.

3. Rapportens punkt 5.4 - reaktion på indberetninger

I rapporten på side 18 bad jeg om oplysning om, hvorvidt der i tiden fra den 1. januar 1997 til den 1. september 1998 er eksempler på reaktioner af et andet indhold og med en anden formulering fra amtskommunens side over for Kastanjehusenes indberetninger.

Amtsrådet har på mødet den 18. november 1998 tiltrådt en indstilling om, at spørgsmålet besvares således

'- kun i 4 ud af 182 tilfælde af indberetning om magtanvendelse er der reageret med andet end godkendelse fra forvaltningens side,'.

Af notatet af 30. oktober 1998 fremgår om dette spørgsmål følgende

'Af 182 indberetninger fra den pågældende periode er 4 af forvaltningen vurderet som værende i strid med magtanvendelsesbekendtgørelsen og har givet anledning til særlige reaktioner. Reaktionerne har været fra tilrettevisning til afskedigelse.

Det skal i den forbindelse bemærkes, at Københavns Amt arbejder med en i forhold til magtanvendelsesbekendtgørelsens § 10 udvidet indberetningspligt. Der skelnes her ikke mellem indgreb efter § 2, stk. 1, og § 2, stk. 2, i bekendtgørelsen. Det skal ses på baggrund af, at mange episoder vil indeholde elementer af begge bestemmelser, ligesom sondringen mellem medarbejderens aktive pædagogiske indgreb efter stk. 1 og nødværge efter stk. 2, for mange kan være vanskelig. Yderligere bruges indberetningerne også i forvaltningens aktive tilsyn med institutionerne, bl.a. disses psykosociale arbejdsmiljø.'

Jeg må forstå oplysningerne fra Københavns Amtskommune således, at der kun i de fire tilfælde, hvor indberetningerne har givet anledning til særlig reaktion, er anvendt en formulering, der adskiller sig fra den formulering, som er citeret i min rapport på side 18. Jeg må således lægge til grund, at der i de øvrige 178 tilfælde er anvendt en formulering svarende til den citerede, herunder formuleringen i tredie afsnit 'Det skal dog indskærpes ...'

Som det fremgår af notatet af 30. oktober 1998, har forvaltningen vurderet, at 178 indberetninger ikke har været i strid med magtanvendelsesbekendtgørelsen. Det forhold i sig selv danner ikke grundlag for en antagelse af, at forvaltningen ikke har foretaget en konkret vurdering. Herefter har jeg ingen bemærkninger til, at forvaltningen i disse tilfælde har anvendt en standardformulering, som svarer til afsnit 1 og 2 i den formulering, som jeg har citeret det ovenfornævnte sted.

Indskærpelsen i tredie afsnit har denne ordlyd

'Det skal dog indskærpes, at episoder, der fører til magtanvendelse jf. bekendtgørelsens § 2, stk. 1 eller lovlig nødværge jf. § 2, stk. 2, løbende skal evalueres/vurderes med henblik på ændring af de pædagogiske metoder og tiltag i dagligdagen omkring den enkelte bruger.'

Det forhold, at der er sket indskærpelse i (mindst) 178 ud af 182 tilfælde må derimod umiddelbart give mig anledning til at antage, at der ikke er foretaget en konkret vurdering af, hvorvidt der er grundlag for indskærpelsen. Jeg anmoder om amtskommunens bemærkninger hertil. Jeg beder i den forbindelse amtskommunen om at oplyse, hvorvidt disse mange indskærpelser har medført, at amtskommunen har foretaget sig noget.

4. Rapportens punkt 6 - aflåsning

Amtsrådet har på mødet den 18. november 1998 tiltrådt en indstilling om, at spørgsmålet besvares således

'- der er taget initiativ til, at aflukningen af X-huset bringes i overensstemmelse med gældende regler,'.

Af notatet af 30. oktober 1998 fremgår om dette spørgsmål bl.a. følgende

'Ad a) På den givne foranledning er der den 28. oktober 1998 foretaget en kritisk gennemgang af samtlige yderdøre på Kastanjehusene. Der vil i denne sammenhæng blive overvejet en ændret løsning på de særlige problemer i X-Huset. Der henvises til særskilt notat herom af 28. oktober 1998 (bilag 3) samt til det nedenfor anførte om ændret lovgivning.

Ad b) Det er klart amtets opfattelse, at beboere på amtets botilbud - herunder Kastanjehusene - har ret til at komme ud, såfremt de ønsker dette. De vil i givet fald blive fulgt, såfremt de ikke på egen hånd kan færdes på området. I et vist omfang vil beboernes ønske om at komme ud kunne imødekommes gennem brug af udenomsarealerne til botilbudet.

Med meget dårligt fungerende beboere, som på Kastanjehusene, kan det imidlertid til tider være svært at tolke beboernes ønsker. Det, at en beboer forlader en af afdelingerne, behøver således ikke at være udtryk for et ønske om at komme ud, men kan skyldes almindelig forvirring, angst eller lignende. Det må her være medarbejdernes vurdering, hvorvidt den pågældende ved at forlade huset, vil være til fare for sig selv. Det samme gør sig gældende, såfremt en beboer vil forlade huset i en påklædning eller i det hele i et vejrlig, hvor den pågældende udsætter sig for helbredsmæssig fare ved at færdes ude også selv om dette sker med ledsagelse.

I den foreliggende magtanvendelsesbekendtgørelse ses der ikke hjemmel til at bruge magt for at tilbageføre en beboer til botilbudet, såfremt beboeren har bevæget sig ud i en for den pågældende skadelig tilstand. Brug af magt vil her alene kunne begrundes i almindelige nødretlige vurderinger. Det nedenfor af Socialministeren bebudede ændringsforslag til lov om sociale service vil - såfremt det gennemføres i sin foreliggende form - give klarere hjemmel på dette område.

Ad c) Ordningerne er tilblevet i takt med, at der har været behov for dem. De er derfor udtryk for en mere individuel vurdering af, hvad der i forhold til særligt ambulerende beboere i de tre huse har været skønnet det mindst indgribende i forhold til de pågældende beboeres adfærd og muligheder.

Ad d) Ordningen i X-Huset er alene lavet ud fra et beskyttelseshensyn. Der er ikke ved ordningen taget hensyn til personaleressourcemæssige betragtninger, idet en tilførelse af yderligere ressourcer ikke i sig selv ville give den fornødne beskyttelse af beboerne. Baggrunden for forvaltningens accept af ordningerne har været den relativt høje personalenormering på de tre afdelinger. Ordningen i X-Huset og i de to andre afdelinger må på den anden side ses i sammenhæng med, at beboerne ikke altid har en klar forståelse for tider, og at ambulerende beboere om natten med en personaledækning, hvis udgangspunkt er, at beboerne sover, vil være et problem. Der skal i denne forbindelse henvises til, at det efter bekendtgørelsens § 8 er tilladt at aflåse institutionen om natten.

Det skal bemærkes, at spørgsmålet om beskyttelse af meget svage til tider ambulerende beboere har været drøftet i et udvalg under Socialministeriet, der i januar 1998 afgav en rapport om psykisk handicappedes retsstilling. Socialministeriet vil på baggrund af dette udvalgsarbejde fremsætte forslag til ændring af bl.a. § 109 i lov om social service. Forslaget indeholder bl.a. forslag til gennem brug af elektroniske sporings- og alarmeringsmidler at imødegå en række af de her rejst problemer. Forvaltningen følger behandlingen af forslaget og vil på baggrund af, hvad der bliver vedtaget i Folketinget, genoverveje sikkerhedsproblemerne på Kastanjehusene.'

Af bilag 3 - et notat af 28. oktober 1998 fra Københavns Amtskommune - fremgår følgende

' X-Huset.

Hoveddøren er aflåst hele døgnet og kan alene lukkes op med nøgle.

Døre fra gangen umiddelbart bag hoveddørene til de to afdelinger er aflåst for at hindre beboerne i at løbe fra den ene afdeling til den anden.

I den ene afdeling er havedøren fra et opholdsrum lukket med vrider i håndtagshøjde og modsat rettet vrider højere på døren. Døren kan åbnes uden nøgle.

Der er yderligere tre døre fra afdelingen og ud, 2 fra køkkenet og 1 fra en mellemgang. Alle tre døre er aflåst med nøgle.

Da det er nødvendigt at hensynet til roen i huset, at de to afdelinger holdes adskilt, har det især været dørene til haven, der har været drøftet både med hensyn til brandsikkerhed og i forhold til, at afdelingen ikke fik karakter af lukket institution. Hoveddøren bruges således kun i forbindelse med at beboerne ledsages ud af huset. Beboerne skal i almindelighed ledsages, når de er ude, da de selv ikke på det relativt beskyttede område er tilstrækkeligt trafiksikre. Det skal bemærkes, at der særligt morgen og eftermiddag i forbindelse med afhentning og hjemkomst fra dagtilbud er en til tider ret tæt trafik med handicapbusser i området.

Der har været afprøvet flere muligheder, f.eks. dobbelt dørhåndtag (børnehavemodellen). Det har vist sig ikke at yde tilstrækkelig beskyttelse imod, at beboere forlader huset upåklædt eller ikke tilstrækkeligt påklædt eller på anden måde i en tilstand, hvor det vil være helbredsmæssigt skadende for de pågældende.

Det blev derfor for nogle år siden aftalt at forsøge modellen med dobbelt modsat drejede vridere. Det (har) vist sig at fungere i den ene afdeling, men har i den anden afdeling særligt grundet to beboeres adfærd ikke været tilstrækkeligt. De to beboere afsøger alle døre i huset med henblik på, om de kan åbnes, og en åben yderdør vil som hovedregel føre til, at de løber ud i området.

Afdelingen har efterfølgende udskiftet den nederste vrider med almindelig lås, således at det kræver nøgle for at komme ud.

Denne løsning skønnes ikke lovhjemlet og udgør også et problem i forhold til brandsikkerheden, uanset at der altid er en vågen person i vagt.

Det blev aftalt at forsøge den oprindeligt aftalte model med to vridere genetableret og suppleret med en infrarød alarm, der udløser en klokke e.l., såfremt den krydses. Alarmen kan slås fra, når døren om sommeren står konstant åben.

Yderligere blev det aftalt at undersøge om hoveddørens lukkemekanisme kan ændres. Der er to døre ind til hovedgangen med en lille mellemgang (vindfang) imellem. En løsning kunne muligt være et slusesystem, således at den inderste hoveddør kan umiddelbart åbnes, men skal være helt lukket bag den, der går ud, inden den næste dør kan aktiveres. Det ville kombineret med en lydalarm på den inderste dør give medarbejderne en tilstrækkelig reaktionstid til at konstatere, hvem der er ved at forlade huset og i hvilken kondition.

Y-Huset.

Hoveddøren er ikke aflåst i dagtimerne, men kan åbnes med almindeligt dobbeltgreb, hvoraf det ene sidder højere end det andet (børnehavemodellen).

Øvrige døre har almindelige låse, der kræver nøgle fra begge sider. Havedørene er normalt ikke låst i dagtimerne.

T-Huset.

Hoveddøren er ikke låst i dagtimerne og åbnes ved almindeligt håndtag. I den ene afdeling er der havedør med indvendig vrider. I den anden afdeling kræver havedøren nøgle, såfremt den er låst. Da denne afdeling i forhold til hoveddøren og den anden afdeling har en mellemdør, der almindeligvis holdes aflåst (som i X-Huset) blev det aftalt, at havedøren også her udstyres med indvendig vrider af brandmæssige årsager.'

I brev af 30. november 1998 har Københavns Amtskommune oplyst, at den løsning, der vedrører aflukning af yderdøre i X-Huset, og som er skitseret i notatet af 28. oktober 1998, er sat i værk.

Indledningsvis tager jeg til efterretning amtskommunens oplysning dels om amtskommunens opfattelse, at beboerne på Kastanjehusene har ret til at komme ud, hvis de ønsker det, dels om måden sådanne situationer håndteres på.

For så vidt angår X-huset bemærker jeg følgende

Jeg har noteret mig amtskommunens oplysning om, at ordningen i X-huset alene er lavet ud fra et beskyttelseshensyn, og at der ved ordningen ikke er taget hensyn til personaleressourcemæssige betragtninger.

Jeg har også noteret mig amtskommunens oplysninger om, at det er nødvendigt af hensyn til roen i huset at holde de to afdelinger i huset adskilt, og at døre fra gangen umiddelbart bag hoveddørene til de to afdelinger er aflåst for at hindre beboerne i at løbe fra den ene afdeling til den anden. Herudover har jeg noteret mig oplysningen om, at modellen med dobbelt modsat drejede vridere på - forstår jeg - havedøren fungerer i den ene afdeling. I den anden afdeling har den samme model efter det oplyste ikke fungeret, hvorfor afdelingen har udskiftet den nederste vrider med en almindelig lås.

Jeg tager til efterretning, at amtskommunen ikke skønner, at den (tidligere) anvendte løsningsmodel, der - så vidt jeg forstår - kun vedrører den ene afdeling i X-huset, er lovhjemlet, og at amtskommunen som følge heraf har iværksat en anden løsningsmodel med genetablering af to vridere suppleret med en infrarød alarm.

Jeg tager også til efterretning, at der - som jeg forstår det - tillige er iværksat en ændring af hoveddørens lukkemekanisme, således at der i forbindelse med hoveddøren og mellemgangen (vindfanget) i X-huset etableres et slusesystem.

For så vidt angår Y-huset og T-huset, tager jeg det oplyste om aflåsning af husene til efterretning. Jeg har i den forbindelse noteret mig amtskommunens oplysning om, at havedøren i den ene afdeling udstyres med indvendig vrider i stedet for en aflåsningsform ved hjælp af nøgle.

5. Rapportens punkt 7 - personaleforhold

Amtsrådet har på mødet den 18. november 1998 tiltrådt en indstilling om, at spørgsmålet besvares således

'- der er fortsat positiv udvikling i faldet af sygelighed, mens der stadig arbejdes med at rekruttere og fastholde uddannet personale og rekruttere vikarer.'

Af notatet af 30. oktober 1998 fremgår om dette spørgsmål bl.a. følgende

'Der er af Kastanjehusene udarbejdet et notat herom af 28. oktober 1998 (bilag 4), der er en opfølgning på et materiale, der tidligere er fremsendt til Folketingets Ombudsmand.

Det fremgår heraf, at målsætningen om, at mindst 4 medarbejdere skal udgøre et vagtteam fortsat ikke fuldt ud har kunnet fastholdes. Særligt for T-Huset har der i september måned i år været problemer, der dog konkret kan begrundes og ikke er udtryk for en udviklingstendens.

Sygefraværet er på alle tre afdelinger fortsat nedadgående. Målsætningen for antallet af tilkaldevikarer er ikke nået, men er set i sammenhæng med det dalende sygefravær af vigende betydning.

Der har været en stigning i antallet af magtanvendelsesindberetninger og arbejdsskader. Det er af Kastanjehusene oplyst, at det kan henregnes til enkelte beboere, der har haft det dårligt i perioder, samt til særlige forhold i T-Huset i september måned.

Selv om tallene ikke i sig selv bekræfter en fortsat positiv udvikling og at (det) fortsat er svært at rekruttere og fastholde uddannet arbejdskraft, er især det fortsat faldende fravær p.g.a. sygdom udtryk for en fastholden af den tidligere dokumenterede udvikling.'

Bilag 4 er et notat af 28. oktober 1998 fra Pensionatet Kastanjehusene. Heraf fremgår det, at beboergrundlaget har ændret sig siden inspektionen, således at antallet af beboere på tidspunktet for afgivelsen af notatet er således: T-huset 7 beboere (tidligere 8), X-huset 12 beboere (tidligere 12) og Y-huset 9 beboere (tidligere 10).

I følge notatet udgør antal registrerede arbejdsskader for 1998 - på grundlag af en prognose på basis af årets første 9 måneder - 20. (For årene 1995, 1996 og 1997 var de tilsvarende tal 32, 20 og 12).

Antallet af registrerede magtanvendelser udgør for 1998 - på grundlag af en tilsvarende prognose - 154. (For årene 1995, 1996 og 1997 var de tilsvarende tal 169, 154 og 83).

Antallet af registreringer på 'kradseskemaer' udgør for 1998 - fortsat på grundlag af en tilsvarende prognose - 584. (For årene 1995, 1996 og 1997 var de tilsvarende tal 646, 631 og 460).

I notatet er om disse forhold anført følgende

'Opgørelsen af hhv. arbejdsskader, magtanvendelser og kradseskemaer viser en stigning i forhold til tidligere materiale, hvilket dels skyldes at enkelte beboere har haft meget vanskelige perioder og dels at indberetningspligten er blevet skærpet. En forholdsmæssig stor del af magtanvendelserne i T-Huset vedrører september måned, hvor personalesituationen tidligere er omtalt.'

Jeg har noteret mig amtskommunens oplysning om udviklingen på de nævnte områder og amtskommunens oplysning om de bagvedliggende forhold. På det foreliggende grundlag foretager jeg mig ikke noget i anledning af det oplyste.

Jeg har også noteret mig amtskommunens oplysning om, at sygefraværet på de tre afdelinger fortsat er nedadgående.

For så vidt angår antallet af henholdsvis uddannede medarbejdere omregnet til fuldtidsstillinger og omsorgsmedhjælpere ligeledes omregnet til fuldtidsstillinger, har jeg noteret mig oplysningerne i notatet af 28. oktober 1998. Det fremgår af disse, at der på begge områder er sket en stigning.

For så vidt angår antallet af tilknyttede tilkaldevikarer, syntes dette (pr. 28. oktober 1998) totalt set at være blevet forbedret med en enkelt. Fordelingen på de enkelte huse har ændret sig.

Om personalesituationen fremgår i øvrigt følgende af notatet

'Det skal bemærkes, at det stadig er vanskeligt at rekruttere medarbejdere til Kastanjehusene. Den hidtidige annoncering har ikke givet tilfredsstillende resultater, hvorimod samarbejdet med AF-Storkøbenhavn har udviklet sig til et godt samarbejde.

Vedrørende målsætningen om mindst 20 tilkaldevikarer pr. afdeling, har denne været svær at opfylde til enhver tid. Ovenstående tal er præget af at en del af de tilknyttede tilkaldevikarer enten er kommet ind på videregående uddannelser eller blevet fastansat i omsorgsmedhjælperstillinger. I takt med det faldende sygefravær (jvf. afsnit om sygefravær) er efterspørgslen på tilkaldevikarer blevet mindre, hvilket samtidig bevirker, at det bliver sværere at fastholde alle tilkaldevikarerne på grund af for lidt arbejde.'

På grundlag af de modtagne oplysninger vedrørende de forhold, der er anført umiddelbart ovenfor, er det min opfattelse, at der for disse forholds vedkommende isoleret set er tale om en fortsat positiv udvikling. Dette uagtet det forhold, at amtskommunens målsætninger ikke er blevet nået.

For så vidt angår spørgsmålet om antal vagtforløb med mindre end fire medarbejdere pr. vagttime, har Pensionatet Kastanjehusene bl.a. oplyst følgende i notatet af 28. oktober 1998

I august måned 1998 totalt fire aftenvagter og ni morgenvagter og i september måned 1998 totalt 14 aftenvagter og 13 morgenvagter.

Til denne opgørelse har Kastanjehusene tilføjet følgende oplysning

'Opgørelsen er lavet på de mest aktuelle data. Det skal bemærkes, at tallene for T-Huset i september afviger væsentligt fra de øvrige huse og er dermed ikke repræsentative. T-Huset var i september præget af stort fravær grundet almindelig sygdom, 2 medarbejderes langtidssygdom, 2 arbejdsskader og 2 medarbejdere fritaget for tjeneste. Yderligere skal det bemærkes, at generelt gælder det, at mange medarbejdere (både tilkaldevikarer og omsorgsmedhjælpere) starter på videregående uddannelsesforløb pr. 1. september.

Vi vil derfor anse august for at være mere repræsentativ, dog med det forbehold at måneden er i slutningen af ferieperioden.'

Selv om tallene for september måned lades ude af betragtning, synes den tidligere positive udvikling på dette område at have vendt sig.

I følge et notat af 23. marts 1998 fra Pensionatet Kastanjehusene udgjorde - omregnet til helårsniveau for 1997 - antal aftenvagter gennemført med tre medarbejdere i teamet 24 og antal morgenvagter - ligeledes gennemført med tre medarbejdere - 24.

På baggrund af tallene for august 1998 vil en opgørelse omregnet til helårsniveau for 1998 udvise henholdsvis 48 og 108 aften- og morgenvagter, der er gennemført med tre medarbejdere.

Tallet i sig selv udviser en efter min opfattelse stor stigning.

Hertil kommer, at Kastanjehusene, som det fremgår af min rapport på side 24 f., forklarede et fald i de nævnte tal i forhold til 1996 med bl.a. en øgning af fastansat personale, mere struktureret arbejdsmiljø, og en markant nedgang i sygefraværet.

Som det fremgår ovenfor, er det fastansatte personale blevet yderligere øget, ligesom sygefraværet er blevet yderligere reduceret. På den baggrund må det umiddelbart vække bekymring, at antallet af aften- og morgenvagter, der er gennemført med tre medarbejdere, skulle have undergået en stigning af det kalkulerede omfang.

Jeg er opmærksom på, at en enkelt måned - der yderligere ligger i slutningen af ferieperioden - udgør et meget spinkelt beregningsgrundlag, og at dette beregningsgrundlag er behæftet med stor risiko for fejlberegning af det årlige antal vagter af den nævnte karakter.

Jeg beder derfor amtskommunen/institutionen om at oplyse mig om antallet af de nævnte vagter på et grundlag, som amtskommunen/institutionen anser for repræsentativt for hele året og dermed mere sammenligneligt med tallene for 1997. Jeg går i den forbindelse ud fra, at de beregnede tal for 1997 ikke ændrede sig væsentligt.

Som jeg anførte i min rapport på side 25, lægger jeg til grund, at situationer med kun en medarbejder i en gruppe ('afdelingsdel') på op til seks beboere søges undgået i videst muligt omfang.

Hvis en nærmere opgørelse af antallet af aften- og morgenvagter med tre medarbejdere i teamet for 1998 udviser en væsentlig stigning i forhold til 1997, beder jeg amtskommunen/institutionen om tillige at oplyse mig om, hvorvidt det forhold måtte give amtskommunen/institutionen anledning til at foretage sig noget, og i bekræftende fald hvad.

Folketingets Retsudvalg, Pensionatet Kastanjehusene og repræsentanter for de pårørende til beboerne på Kastanjehusene modtager en kopi af denne opfølgningsrapport."

§ 10, stk. 2 og stk. 9, er sålydende

' Stk. 2. Den implicerede medarbejder skal senest dagen efter episoden afgive skriftlig indberetning derom til institutionens leder, der med sine kommentarer samt forklaringer fra personer, der har overværet episoden, inden 3 dage videresender indberetningen til amtsrådet. Så vidt muligt skal indberetningen ledsages af klientens redegørelse for episoden.

Indberetningen skal indeholde følgende oplysninger

de særlige forhold, der begrunder indgrebet,

tidspunktet for den handling, der har givet anledning til indgrebet,

tidspunktet for indgrebet,

indgrebets varighed,

beskrivelse af indgrebets art,

beskrivelse af indgrebets formål,

hvem, der foretog indgrebet,

klientens tilstand i den tid, indgrebet fandt sted.

...

Stk. 9. Amtsrådet træffer afgørelse i sagen inden 6 uger.'

I forbindelse med inspektionen anmodede jeg om kopi af indberetninger om anvendelse af nødværge fra oktober 1996 og oktober 1997 (magtanvendelsesbekendtgørelsens § 10, stk 1) samt kopi af amtsrådets afgørelser i disse sager (magtanvendelsesbekendtgørelsens § 10, stk. 9).

I notatet af 19. november 1997 er der anført følgende om proceduren i Københavns Amtskommune vedrørende behandling af magtanvendelsesindberetninger

'Indberetningerne går fra medarbejderen til afdelingsleder og forstander. Med forstanderens/afdelingslederens bemærkninger sendes indberetningerne til Voksen handicapafdelingen i forvaltningen.

Såfremt en magtanvendelse giver anledning til tvivl om, hvorvidt bekendtgørelsens grænser er overskredet, forelægges indberetningen for forvaltningens juridiske konsulent.

Vurderes det herefter, at reglerne er overtrådt underrettes social- og sundhedsudvalget herom med angivelse af de skridt, overtrædelsen har givet anledning til.

Selve beslutningsprocessen er således delegeret til forvaltningsniveau.

...

Magtanvendelsesindberetningerne omfatter både bekendtgørelsens § 2, stk. 1 og § 2, stk. 2. Der sondres i Københavns Amt ikke her, idet mange episoder vil indeholde momenter af begge bestemmelser, f.eks. begyndende som et lovligt indgreb efter stk. 1, hvorefter situationen udvikler sig til nødværge efter stk. 2.'

Jeg har modtaget tre indberetninger fra oktober 1996 og 8 indberetninger fra oktober 1997.

Ved indberetningerne er der i alle tilfælde anvendt et fortrykt skema 'Indberetning om fysisk magtanvendelse' fra Københavns Amtskommune, Social- og Sundhedsforvaltningen.

Som anført af amtskommunen i notatet af 19. november 1997 sondres der ikke mellem magtanvendelse efter § 2, stk. 1 - hvor der ikke er indberetningspligt - og nødværgetilfældende efter § 2, stk. 2, som efter § 10 skal indberettes til amtsrådet. Jeg har - på baggrund af oplysningerne i indberetningerne - ved mine bemærkninger nedenfor lagt til grund at langt de fleste tilfælde (også) er omfattet af indberetningspligten, men mine bemærkninger skal ses med forbehold herfor.

Efter bekendtgørelsens § 10, stk. 2, skal den implicerede medarbejder senest dagen efter episoden afgive en skriftlig indberetning til institutionens leder. Det fremgår ikke af indberetningsskemaerne eller i øvrigt af det materiale som jeg har modtaget, hvornår medarbejderen har foretaget indberetning.

Jeg beder om amtskommunens bemærkninger til hvorledes det kan påses at denne frist er overholdt.

Indberetningsskemaerne indeholder i øvrigt rubrikker til de oplysninger (1-8) der kræves efter bekendtgørelsens § 10, stk. 2.

Efter § 10. stk. 2, skal indberetningen 'inden tre dage' videresendes til amtsrådet.

For så vidt angår de 3 sager som jeg modtog fra oktober 1996 er tidspunktet for indgrebet henholdsvis den 1. oktober, den 16. oktober og den 17. oktober og indberetningerne er sket henholdsvist den 9. oktober, den 8. november og den 30. oktober.

Indberetningsfristen er således ikke overholdt, hvilket er beklageligt.

For så vidt angår indberetningerne fra oktober 1997 - under den nye institutionsleder - er fristen på indberetningen iagttaget.

Jeg foretager mig derfor ikke mere vedrørende dette forhold.

I et af tilfældene (vedrørende (...)) er der alene anført et klokkeslæt og således ikke dato for indgrebet, hvilket jeg går ud fra er en enkeltstående fejltagelse.

Jeg foretager mig derfor ikke mere vedrørende dette forhold.

På baggrund af det materiale jeg har været forelagt, må jeg i øvrigt lægge til grund at institutionens behandling af indberetningerne har været i overensstemmelse med kravene i bekendtgørelsens § 10.

Efter bekendtgørelsens § 10, stk. 9, skal amtsrådet træffe afgørelse i sagen inden 6 uger.

Denne frist er iagttaget i samtlige tilfælde.

Amtsrådets afgørelse - delegeret til forvaltningen, jf. notatet af 19. november 1997 - er i samtlige tilfælde enslydende således

'Institutionen har i (måned, år) sendt (1 eller flere) episode(r), hvor der er udøvet fysisk magt overfor (beboerens navn).

Efter beskrivelsen at dømme, har der i pågældende situation ikke været anvendt indgreb, der har været mere vidtgående end strengt påkrævet.

Det skal dog indskærpes, at episoder, der fører til magtanvendelse jf. bekendtgørelsens § 2, stk. 1 eller lovlig nødværge jf. § 2, stk. 2, løbende skal evalueres/vurderes med henblik på ændring af de pædagogiske metoder og tiltag i dagligdagen omkring den enkelte bruger.'

Den fuldstændige enslydende formulering - herunder indskærpelsen ('Det skal dog indskærpes') - kan umiddelbart give det indtryk at den konkrete vurdering som skal foretages i hvert enkelt tilfælde ikke er sket. Jeg har imidlertid ikke anledning til en sådan antagelse på det foreliggende grundlag. Jeg finder dog at burde udbede mig oplysning om hvorvidt der i tiden fra den 1. januar 1997 til den 1. september 1998 er eksempler på reaktioner af et andet indhold og med en anden formulering fra amtskommunens side overfor Kastanjehusenes indberetninger.

6. Om adgangen til aflåsning af yderdøre

Som det fremgår af det der er anført ovenfor under afsnit 3.1 er der forskellige ordninger i de 3 huse vedrørende aflåsning af yderdøre i dagtimerne: i X-huset er hoveddøren - efter tilladelse fra amtskommunen - permanent aflåst, i Y-huset er der åbne døre, men med en ringeanordning der alarmerer personalet når døren åbnes, og i T-huset er yderdørene ikke aflåst om dagen. Under inspektionen blev det fra amtskommunen oplyst at der ikke er udarbejdet generelle retningslinier på dette område.

Jeg må efter det oplyste lægge til grund at de fleste af beboerne i Kastanjehusene ikke er i stand til at færdes på egen hånd, herunder i trafikken, uden at der er risiko for at de kan være til fare for sig selv.

Inspektion af Kastanjehusene

Den 19. oktober 1998 afgav jeg følgende rapport til institutionen Kastanjehusene og Københavns Amtskommune

"1. Indledning

...

Som et led i (ombudsmandens) inspektionsvirksomhed foretog jeg sammen med inspektionschef Lennart Frandsen og tre af embedets øvrige medarbejdere den 19. november 1997 inspektion af institutionen Kastanjehusene.

På baggrund af presseomtale af forholdene på institutionen den 9. januar 1997 havde jeg af egen drift iværksat en undersøgelse af forholdene på Kastanjehusene. Efter en foreløbig undersøgelse bad jeg om underretning om resultatet af nogle undersøgelser, som det fremgik af dagspressen at Københavns Amtskommune ville iværksætte.

Jeg modtog herefter - med breve af 10. marts 1997 og 22. april 1997 - amtskommunens materiale i sagen, herunder amtsrådets beslutning af 19. marts 1997 om fremrykning og justering af temaplanen om botilbud til psykisk udviklingshæmmede voksne og om iværksættelse af umiddelbare forbedringer på blandt andet Kastanjehusene.

Den 15. juli 1997 meddelte jeg amtsborgmesteren at jeg tog amtsrådets beslutning af 19. marts 1997 til efterretning. Jeg meddelte samtidig at jeg ønskede at foretage inspektion af Kastanjehusene.

For så vidt angår Kastanjehusene indebar amtsrådets beslutning af 19. marts 1997 blandt andet at der blev gennemført nogle umiddelbare forbedringer. Der var tale dels om tilførsel af lønsummer til nye stillinger, dels gennemførelse af de mest nødvendige istandsættelser i institutionens afdelinger. Endvidere indebar beslutningen at der blev iværksat et personaleudviklingsprojekt med det formål at tiltrække og fastholde kvalificerede medarbejdere. Den 6. august 1997 meddelte amtsborgmesteren mig at de umiddelbare forbedringer på institutionen forventedes afsluttet inden udgangen af september 1997.

Forud for inspektionen den 19. november 1997 modtog jeg forskelligt materiale og kortbilag vedrørende institutionen, blandt andet med oplysninger om de forbedringer der var foretaget samt oplysninger om de generelle planer for amtskommunens institutioner for psykisk udviklingshæmmede.

Inspektionen bestod af samtaler (en indledende og en afsluttende) med ledelsen fra Københavns Amtskommune, Social- og Sundhedsforvaltningen, ledelsen og medarbejderrepræsentanter fra Kastanjehusene og repræsentanter fra de pårørende samt af en rundgang på Kastanjehusenes tre afdelinger.

I tilslutning hertil udarbejdede jeg et notat med et referat af samtalerne og af mine iagttagelser fra rundgangen.

Under inspektionen bad jeg endvidere om forskelligt materiale, herunder om indberetninger efter magtanvendelsesbekendtgørelsen.

Med brev af 22. januar 1998 sendte jeg referatet fra samtalerne og notatet om rundgangen til institutionen og amtskommunen med henblik på eventuelle bemærkninger. Disse bemærkninger modtog jeg med amtskommunens brev af 19. februar 1998. Bemærkningerne er indarbejdet i rapporten.

Efter inspektionen havde inspektionschefen et møde med tre af repræsentanterne for pårørende til beboerne vedrørende nogle forskellige forhold som de pårørende ønskede uddybet, herunder navnlig vedrørende personalesituationen og vedrørende beboernes hygiejne.

På den baggrund skrev jeg den 12. januar 1998 til amtskommunen om disse forhold. Amtskommunen svarede den 30. januar 1998 bilagt et notat af 26. januar 1998 fra Kastanjehusenes leder.

Efter at have indhentet beboerrepræsentanternes bemærkninger hertil skrev jeg til amtskommunen den 10. marts 1998 og stillede nogle yderligere spørgsmål. Amtskommunen besvarede min forespørgsel i brev af 27. marts 1998 bilagt et notat af 23. marts 1998 fra Kastanjehusenes leder.

Denne rapport har i foreløbig udgave været sendt til Københavns Amtskommune og institutionen Kastanjehusene for at forvaltningen og institutionen kunne få lejlighed til at komme med eventuelle yderligere bemærkninger om faktiske og retlige forhold, som rapporten måtte give anledning til. Der fremkom en enkelt bemærkning der er indarbejdet i rapporten.

2. Generelt om Kastanjehusene

Kastanjehusene er en institution (boform) under Københavns Amtskommune for personer der er psykisk udviklingshæmmede i svær grad, jf. lov om social service, § 92, stk. 1 (på tidspunktet for inspektionen, bistandslovens § 112, stk. 1). Kastanjehusene består af tre afdelinger (T-huset, X-huset og Y-huset) med i alt 31 beboere i alderen 25-45 år (på tidspunktet for inspektionen). Personalenormeringen var pr. 1. oktober 1997 61,5 fuldtidsstillinger.

Ifølge amtskommunens planer om botilbud til psykisk udviklingshæmmede skal der i løbet af 1999 tages nye institutioner i brug, hvilket blandt andet vil betyde en delvis udflytning fra Kastanjehusene. De eksisterende bygninger der i dag udgør Kastanjehusene, skal ligeledes moderniseres i løbet af 1999, hvorefter hvert hus skal tjene som bolig for 6-8 personer (mod i dag op til 12 personer).

Som følge af amtsrådets beslutning af 19. marts 1997 (fremrykning af temaplanen mm.) var der i det seneste halve år forud for inspektionen foretaget en række umiddelbare forbedringer. Ifølge nogle nøgletal for Kastanjehusene opgjort pr. 1. oktober 1997 var der således udført udendørs forbedringer for i alt ca. kr. 155.000 indendørs forbedringer for i alt kr. 450.000 og indkøbt inventar for ca. kr. 157.000. Derudover var der afsat midler til en permanent forbedret personalebemanding (kr. 2.100.000 i 1997 og kr. 4.300.000 i de efterfølgende år).

3. Bygningsmæssige forhold

Under rundgangen havde jeg og mine medarbejdere lejlighed til at se samtlige lokaliteter i institutionen. Langt den overvejende del af beboerne var på det tidspunkt i dagtilbud udenfor institutionen og de fleste værelser og fællesrum var således tomme under rundgangen.

3.1. Bygninger og adgangsforhold

Kastanjehusene består af tre nogenlunde lige store bygninger, T-huset, X-huset og Y-huset, der hver for sig er opdelt i to dele (grupper) adskilt af hovedindgangen. På tidspunktet for inspektionen var belægningen og adgangsforholdene således

T-huset: Otte beboere, fire i hver del af huset, opdelt i en mere og en mindre rolig gruppe.

Hoveddøren og dørene mellem grupperne er ikke låst om dagen, og det sker at beboerne stikker af. Det er dog sjældent, da disse beboere befinder sig bedst i vante omgivelser og derfor ikke har lyst til at forlade afdelingen.

X-huset: 12 beboere med seks i hver del af huset i alderen 26-42 år. Af disse beboere har kun én et egentligt sprog, de øvrige kommunikerer med tegn og gestikulering.

Hoveddøren er låst, og der er særlige dørgreb, da der har været mange problemer med at beboerne stak af. Der er søgt om tilladelse hos amtskommunen til at holde døren låst, hvilket er givet.

Y-huset: Ti beboere samt en ledig plads.

På hoveddøren er der foroven monteret håndtag. Døren har en klokke der ringer når døren åbnes, så personalet derved bliver opmærksom på, når døren går op. Dette har været nødvendigt, da nogle af beboerne går udenfor, hvis døren er åben. Hvis beboerne ønsker at komme ud, bliver den pågældende fulgt af en af de ansatte.

Under afsnit 6 nedenfor har jeg behandlet spørgsmålet om adgangen til at holde yderdørene aflåst.

3.2. Beboernes værelser

Værelserne er alle indrettet individuelt, nogle med farvede vægge. Der er mange løse genstande som f.eks. billeder, nips, opslagstavler, ghettoblastere o.lign., uden at det efter det oplyste har givet anledning til problemer af betydning. Et sted er der ingen løse genstande, og møbler er fastgjort, da beboeren kan finde på at smide med tingene. Det er beboerne selv der finansierer indretningen.

Beboerne (og de pårørende) er selv med til indretningen, hvilket giver rummene et hyggeligt og personligt præg. Værelserne og deres indretning giver mig ikke anledning til bemærkninger.

3.3. Toiletter/baderum

Der er to baderum/toiletter i hver halvdel af husene. Det ene rum indeholder en brusekabine, en håndvask og et aflukket toilet med lås. Det andet rum indeholder en brusekabine, et badekar, en håndvask og et toilet uden afskærmning. Nogle beboere kan ikke tåle afskærmning, og der skal være mulighed for hjælp fra personalets side. Det blev i relation til den kritik, der har været rejst af pressen af toiletternes størrelse, oplyst at de ikke er blevet udskiftet.

Jeg kunne konstatere at der ikke - som det ellers var fremgået af omtale i pressen - er tale om børnetoiletter. Rummene var i øvrigt nymalede og inventaret var nydeligt.

3.4. Fællesrum

Fællesrum er indrettet med spisebord, sofagruppe, sofabord, reoler, fjernsyn, musikanlæg, grønne planter og billeder på væggene. Væggene er nymalede og der er kommet forbedret belysning. Møblerne i opholdsrummene er finansieret af institutionen, men nogle af beboerne har egen stol der.

Der var pænt og rent og virkede hyggeligt.

3.5. Køkken

Der er et køkken i hver del af husene; i nogle af husene i forbindelse med opholdsrummet. Køkkenerne bruges kun til at færdigbehandle maden, der kommer fra centralkøkkenet på Lillemosegård. T-huset forsøger dog at forbedre/forskønne kosten lidt. Det blev oplyst af personalet at maden generelt er god, men at den kan dog til tider kan være lidt kedelig og bære præg af at være lavet i et storkøkken. Nogle af beboerne hjælper til i køkkenet f.eks. med at skrælle kartofler og smøre madpakke.

Køkkenerne fremstod pæne og rene.

3.6. El-installationer

Flere steder såvel i beboelsesrum som i fællesrum kunne det umiddelbart konstateres, at el-installationer ikke fremstod som udført i den faglige standard, som det bl.a. af sikkerhedshensyn i en institution som Kastanjehusene må fordres.

På baggrund af mine bemærkninger om el-installationerne har institutionen i brev af 2. februar 1998 oplyst at disse er blevet gennemgået af en installatør for fejl og mangler, der herefter vil blive udbedret.

Jeg går ud fra at forholdene herefter er bragt i en forsvarlig stand og jeg foretager mig ikke mere vedrørende dette spørgsmål.

3.7. Udendørsarealerne

Der er boldarealer og grønne områder fælles for de tre huse. Ved alle huse er der endvidere nyt gyngestativ og terrasse omgivet af et hegn.

Institutionens ledelse oplyste at der ind imellem er meget støj og lugtgener fra en nærliggende erhvervsvirksomhed. Gentofte Kommunes tekniske forvaltning der har målt støjniveauet, har konkluderet at støjen er over den tilladte grænse. Institutionen udtrykte utilfredshed over at der herefter ikke var sket yderligere.

I brev af 22. januar 1998 henviste jeg institutionen til i første omgang at rette henvendelse til Gentofte Kommune med henblik på en afklaring af hvad kommunen agtede at foretage sig. I brev af 2. februar 1998 oplyste institutionen at der nu var rettet henvendelse til Gentofte Kommune.

Jeg anmoder om oplysning om hvad der videre måtte være sket vedrørende dette forhold.

4. Beboerne

4.1. Klientel

Klientellet på Kastanjehusene er psykiske udviklingshæmmede i svær grad og mange er meget dårligt fungerende. Der er tale om personer med et lavt funktionsniveau og gennemgribende udviklingsforstyrrelser. De fleste af beboerne er således næsten uden verbalt sprog og anvender i stedet tegn og gestikuleringer. Hovedparten af beboerne er diagnosticeret som infantile autister med psykiatrisk overbygning.

Der er således tale om en beboergruppe der har brug for en meget forudsigelig hverdag og har behov for hjælp i næsten alle dagligdagens situationer.

Kastanjehusene har ikke selv dagtilbud men langt de fleste af beboerne er i et sådant tilbud udenfor institutionen. Det blev oplyst at der overvejende var stor tilfredshed med disse ordninger hos beboerne og personalet.

Der er ingen fast dagligdagsrytme. De fleste af beboerne bestemmer således selv hvornår de står op og går i seng. Man tilstræber imidlertid fra personalets side at opretholde en normal rytme med dag og nat.

4.1.1. Fejlanbragt beboer

Under rundgangen i T-huset blev der oplyst at en 23-årig mandlig beboer formentlig måtte betegnes som fejlanbragt. Hans hoveddiagnose er døvstumhed og selvom han tillige havde haft udviklingsforstyrrelser burde han nu have mulighed for at klare sig i en institution for døve.

I mit brev til institutionen af 22. januar 1998 bad jeg om oplysninger om hvad der var eller agtedes foretaget vedrørende anbringelsen af denne beboer.

Institutionens leder oplyste i brev af 2. februar 1998 at der nu var sikret en plads for den pågældende i ungdomshuset under Institutionen for Døve og at dette tilbud måtte betegnes som optimalt. Den pågældende forventedes at kunne flytte omkring 1. juli 1998.

Jeg går ud fra at flytningen er gennemført og jeg foretager mig ikke yderligere vedrørende dette forhold.

4.2. Beboernes økonomiske forhold

Beboerne får alle den højeste førtidspension. De betaler selv for opholdet på institutionen, dvs. husleje og en servicepakke. Overskuddet forsøges brugt på den enkelte beboer og beboerens værelse i et samarbejde mellem den pågældende beboer, personalet og eventuelle pårørende (værger). En gang om året bliver der sammen med de pårørende indgået en serviceaftale, der indeholder budget for tøj, inventar, lommepenge, rejser og andre arrangementer. Dette budget forsøger man at arbejde indenfor. Hvis budgettet overskrides, kontaktes de pårørende for godkendelse. For de beboere, der ikke har pårørende, er forstanderen kontaktperson.

5. Magtanvendelse

5.1. Retsgrundlaget

I Socialministeriets bekendtgørelse nr. 568 af 21. december 1979 med senere ændringer (magtanvendelsesbekendtgørelsen) er reglerne om magtanvendelse m.v. i institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap. Bekendtgørelsen der er udstedt med hjemmel i bistandslovens § 14, er nu - i medfør af § 109 i lov om social service - uændret videreført i medfør af bekendtgørelse nr. 349 af 15. juni 1998 om magtanvendelse mv. i botilbud efter lov om social service § 92 og § 93, stk. 1, nr. 1.

Efter bekendtgørelsens § 1, stk. 4, er fysisk magtanvendelse bortset fra de i § 2 nævnte tilfælde, ikke tilladt.

Resumé

I november måned 1997 foretog ombudsmanden inspektion af institutionen Kastanjehusene.

Ombudsmanden stillede spørgsmål i anledning af permanent aflåsning af hoveddøren på en af afdelingerne, og kom med bemærkninger om opretholdelse af en god personlig hygiejnestandard hos beboerne. Ombudsmanden bad endvidere om oplysninger om bla. personalesitutationen.

Ombudsmanden modtog indberetninger mv. for nærmere angivne perioder om magtanvendelse. Gennemgangen heraf gav på et enkelt punkt anledning til kritik. (J.nr. 1997-1908-069).