Afslag på hjælp til medicinudgifter

Afslag på hjælp til medicinudgifter

A klagede over at hun havde fået afslag på fortsat hjælp efter bistandslovens § 48 til sine medicinudgifter.

Det fremgik af sagens akter at A var 36 år gammel og uddannet - og i arbejde som - civilingeniør. A havde haft epilepsi siden hun var 17 år, og havde tidligere fået dækket sine merudgifter til medicin mod sygdommen efter bistandslovens § 48, stk. 3 og 4.

Den 31. december 1994 udløb A's sidste medicinbevilling, og A søgte derfor Frederiksberg Kommune om fortsat tilskud til medicinen.

Den 25. januar 1995 skrev A's læge følgende statusbedømmelse

"Pt. velkendt af mig, behandles og kontrolleres for epilepsi af overlæge (B) neuromed.afd. KKHH med t. Sabrilex 500 mg 2x2 samt t tegretol 600 mg x 2. Medicinreguleringen varetages udelukkende af ovennævnte."

I statusbedømmelse af 31. januar 1995 skrev overlæge, dr.med. B følgende

"Som svar på Deres skrivelse kan man oplyse at ovenstående patient fortsat behandles med tabl. Tegretol 1200 mg dgl. og tabl. Sabrilex 4000 mg dgl.

Det er planen at behandle i endnu 6 mdr. med denne dosis, hvorefter man tager stilling til om man langsomt kan udtrappe patienten af medicinen."

I sagen foreligger desuden erklæring af 3. februar 1987 fra reservelæge C, Rigshospitalet, neuromedicinsk afdeling; erklæring af 24. november 1989 fra læge D, Rigshospitalet, og erklæring af 1. november 1991 fra overlæge, dr.med B, Hvidovre Hospital.

Den 24. marts 1995 gav Frederiksberg Kommune A afslag på ansøgningen. Kommunen skrev bl.a. følgende

"Frederiksberg kommunes Socialdirektorat beklager at der ikke fremover kan ydes økonomisk hjælp til dækning af epilepsi medicin jfr. bistandslovens § 48 stk. 4 idet De ikke opfylder de helbredsmæssige betingelser. Der henvises til sm afgørelsen 87/94.

Derimod opfylder De, de helbredsmæssige betingelser jfr. bistandslovens § 46a, som er indtægtsbestemt. I den forbindelse bedes De fremsende dokumentation for Deres indtægt samt udgifter. Herefter vil der blive taget stilling til om der kan ydes økonomisk hjælp jfr. § 46a, er dette ikke tilfældet er De jfr. bistandslovens § 58 berettiget til dækning af udgiften, der overstiger kr. 300,00 pr. måned."

A klagede over afgørelsen til Det Sociale Ankenævn for Københavns og Frederiksberg Kommuner. I klagen skrev A bl.a. at hun var anfaldsfri på grund af den operation hun fik foretaget i december 1993, og den medicin hun tog. Dette var baggrunden for at A kunne varetage et arbejde. A vedlagde en oversigt over sine udgifter og indtægter.

Under sagens behandling i ankenævnet oplyste A at hendes medicinforbrug var steget siden hun indgav klagen til nævnet. A opgjorde sit medicinforbrug til 950 kr. om måneden. Endvidere bad hun ankenævnet om at sende hende til undersøgelse hos overlæge B, neuromedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital, med henblik på at ankenævnet kunne få belyst hendes helbredsforhold nærmere.

Nævnet indhentede kontinuationsark fra neuromedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital, for perioden 25. november 1994 til 12. marts 1996.

Den 6. maj 1996 traf ankenævnet følgende afgørelse i sagen

"Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte Frederiksberg Kommune, Familieafdelingens afslag på hjælp til egenbetaling af epilepsimedicin i.h.t. bistandsloven § 46a og § 48 stk. 4.

Ved afgørelsen har nævnet lagt vægt på, at De i relation til § 46a med et rådighedsbeløb på kr. 5.100, når udgift til bolig, fagforening, forsikring, telefon, befordring, pension og privat lån er betalt, selv skønnes at være i stand til at betale udgiften til medicin uden derved at komme i trang.

I relation til § 48, stk. 4 skønnes konsekvensen af Deres lidelse ikke at have en sådan indgribende karakter i Deres daglige tilværelse, at lovbestemmelsens betingelser er opfyldt.

Ankenævnet tiltræder således Frederiksberg Kommune, Familieafdelingens afgørelse.

..."

Herefter klagede A til Den Sociale Ankestyrelse som den 26. juni 1996 afviste at tage sagen op til principiel behandling.

Den 25. juli 1996 skrev overlæge ved neuromedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital, dr.med. B følgende erklæring vedrørende A's sygdom og medicinering

"Det attesteres hermed, at ovenstående patient lider af epilepsi, som er en varig lidelse. For denne behandles hun med Lamotrigin (Lamictal) 500 mg daglig, og Vigabatrin (Sabrilex) 4000 mg daglig.

Medicinen er livsnødvendig. Patienten vil ikke kunne opretholde sit arbejde, hvis ikke hun behandles regelmæssigt med disse medikamenter."

Den 15. august 1996 klagede A til mig. A skrev bl.a. at hun tidligere havde haft konstante anfald og derfor havde været afhængig af medicin siden 1980. Fra 1980 til 1994 dækkede A's forskellige opholdskommuner hendes udgifter til medicin efter bistandslovens § 48, stk. 3 (senere stk. 4). I december 1993 blev A opereret med henblik på at blive anfaldsfri og fri for medicin. Det havde dog ikke på noget tidspunkt siden operationen været muligt at reducere medicinforbruget, og A var stadig stærkt afhængig af sin daglige medicin. A havde forsøgt at få myndighederne til at indhente yderligere lægelige oplysninger om hende, men havde gennem aktindsigt - og ud fra oplysninger fra hendes læge - kunnet konstatere at dette ikke var sket. Det var alene i kraft af medicinen at A kunne opretholde sit arbejde. Sådan havde det været under hele sygdomsforløbet. Der var ikke sket ændringer i A's tilstand som kunne begrunde at hun ikke skulle have dækket udgifterne til medicin. A fik stadig nogle krampeanfald på trods af den medicinske behandling hun var i, og hendes medicinudgifter var ca. 1.200 kr. pr. måned.

Den 26. august 1996 bad jeg Frederiksberg Kommune og Det Sociale Ankenævn for Københavns og Frederiksberg Kommuner om at udtale sig i anledning af A's klage.

Frederiksberg Kommune udtalte den 5. september 1996 bl.a. følgende

"(A) har fra 1987 fået bevilget hjælp i henhold til bistandslovens § 48, stk. 4 til betaling af medicinudgifter på grund af epilepsi.

Bevillingerne har været tidsbegrænsede, således at man når bevillingen udløb, har genvurderet hvorvidt den pågældende fortsat opfyldte betingelserne for tildeling af denne ydelse.

I forbindelse hermed har der været indhentet medicinske vurderinger, ligesom Socialdirektoratets lægekonsulenter har afgivet vurderinger i sagen.

Disse har været følgende

Skrivelse af 3. februar 1987 fra Rigshospitalet, Neuromedicinsk Afdeling.

Udtalelse af 15. juni 1987 fra almen lægekonsulent (E).

Skrivelse af 17. oktober 1987 fra Rigshospitalet, Neuromedicinsk Afdeling.

Skrivelse af 24. november 1989 fra Rigshospitalet, University Hospital.

Skrivelse af 1. november 1991 fra Dr. med (B), Speciallæge i neuromedicin.

Udtalelse af 13. november 1991, 25. november 1992 og 30. september 1993 fra almen medicinsk lægekonsulent (F).

Statusbedømmelse af 25. januar 1995 fra læge (G).

Statusbedømmelse af 31. januar 1995 fra Overlæge (B).

Udtalelse af hhv. 28. februar 1995 og 9. marts 1995 fra almen lægekonsulent (H).

Den 23. marts 1995 besluttede Socialdirektoratet at afslå at yde yderligere støtte til medicin og ved afgørelsen er der bla. lagt vægt på at pågældendes situation synes at kunne henføres til en tilsvarende sag, der var offentliggjort som SM 87 - 94."

Den 19. september 1996 udtalte Det Sociale Ankenævn for Københavns og Frederiksberg Kommuner bl.a. følgende

"For så vidt angår afslaget efter bistandslovens § 46 a skal Ankenævnet udtale, at der i ovennævntes klage af 15. august 1996 intet er anført, som kan begrunde en ændret vurdering af pågældendes økonomiske mulighed for selv at afholde egenandelen af medicinudgifterne.

Med hensyn til afslaget efter bistandslovens § 48, stk. 4, har ovennævnte bl.a. anført, at hun forgæves har haft anmodet om indhentelse af fyldestgørende oplysninger fra hospitalet.

Hertil skal bemærkes, at Ankenævnet - således som det også fremgår af notat om sagens faktiske oplysninger - til brug for sagens behandling fra Hvidovre Hospital har haft indhentet kontinuationsark vedrørende perioden frem til 12. marts 1996.

Ankenævnets neuromedicinske lægekonsulent har den 17. april 1996 udtalt følgende: 'Operativt behandlet for epilepsi uden tegn til psykisk eller organisk defekt. Passende antiepileptisk behandling giver anfaldsdækning. Ingen svære invaliderende følger efter indgreb eller behandling.'

På baggrund heraf og under hensyn til SM 0-87-94 har det været og er det stadig Ankenævnets vurdering, at ovennævnte heller ikke er berettiget til hjælp til de omhandlede medicinudgifter efter bistandslovens § 48, stk. 4.

Ankenævnet kan således fortsat henholde sig til sin afgørelse af 6. maj 1996."

Den 27. september 1996 indsendte A sine bemærkninger til myndighedernes udtalelser. A skrev bl.a. at hun havde bedt ankenævnet om at indhente en udtalelse fra overlæge B. Dette havde ankenævnet ikke gjort. Med hensyn til de lægelige oplysninger Frederiksberg Kommune henviste til i sin udtalelse, var der tale om gamle, ikke opdaterede oplysninger. Hvis A ikke fik sin medicin, ville hun være sengeliggende på et hospital; medicinen måtte derfor betragtes som livsnødvendig.

Den 23. oktober 1996 oplyste A at hendes medicin var blevet forøget, og at dette havde medført en merudgift for hende på 120 kr. om måneden.

Den 25. juni 1997 bad jeg Den Sociale Ankestyrelse og Socialministeriet om at udtale sig om myndighedernes fortolkning af bistandslovens § 48, stk. 4, i relation til A's sag og til SM O-87-94.

Ankestyrelsen udtalte bl.a. følgende den 30. juli 1997

"Baggrunden for Deres henvendelse er en konkret sag, hvor en kvinde i kommunen og det sociale ankenævn har fået afslag på fortsat hjælp til dækning af medicinudgifter til epilepsimedicin. Begge myndigheder har henvist til Ankestyrelsens afgørelse af SM-O-87-94.

Det er korrekt som gengivet i brevet fra ombudsmanden, at Ankestyrelsen i denne sag fandt, at ansøgeren, som led af epilepsi ikke var berettiget til støtte til epilepsimedicin som en merudgift ved forsørgelsen.

Ankestyrelsen begrundede afgørelsen med, at ansøgeren som epileptiker var omfattet af den personkreds, der er nævnt i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 863 af 11. december 1986 som ændret ved bekendtgørelse nr. 449 af 24. juni 1987 om afgrænsning af personkredsen efter bistandslovens § 48, stk. 4. Men det er tillige en betingelse for støtte efter bistandslovens § 48, stk. 4, at der skal være tale om et vidtgående fysisk eller psykisk handicap. Ved et vidtgående handicap forstås et handicap, hvis konsekvens for den enkelte er af meget indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med betydelige hjælpeforanstaltninger for at opnå en tilnærmelsesvis normal tilværelse, jf. pkt. 39 i Socialministeriets vejledning af 3. juli 1987 om hjælp efter bistandslovens § 48.

Da ansøgeren var symptomfri og velfungerende på den beskrevne behandling, fandt Ankestyrelsen ikke, at hun havde et vidtgående handicap, og ansøgeren var derfor ikke berettiget til støtte.

Det fremgik af de lægelige oplysninger i sagen, at personen fortsat havde et behov for medicin, men at hun var fuldstændig velfungerende og symptomfri i behandling. Udgiften til medicin udgjorde ca. kr. 85 pr. måned.

Ifølge bistandslovens § 48, stk. 4 er Socialministeren bemyndiget til at foretage den nærmere afgrænsning af personkredsen.

Dette er sket med Socialministeriets bek. 863 af 11. december 1986 som ændret ved bek. nr. 449 af 24. juni 1987. Der kan herefter ydes dækning til merudgifter ved forsørgelsen af følgende grupper af personer med vidtgående fysiske eller psykiske handicap: åndssvage, sindslidende, epileptikere, vanføre, herunder personer med respirationsinsufficiens, talelidende, blinde og svagsynede samt døve og tunghøre.

Det er Ankestyrelsens opfattelse, at man for at høre under personkredsen, som er nævnt i bekendtgørelsen, dels skal have en af diagnoserne, som er nævnt heri, dels skal have et vidtgående handicap.

Ankestyrelsen finder, at der ved et vidtgående handicap må forstås et handicap, hvis konsekvenser for den enkelte er af meget indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med betydelige hjælpeforanstaltninger for at opnå en tilnærmelsesvis normal tilværelse jf. punkt 39 i Socialministeriets vejledning af 3. juli 1987 om hjælp efter bistandslovens § 48. Det vil bero på en konkret vurdering i hvert tilfælde, om der er tale om et vidtgående handicap.

Ankestyrelsen har i SM-O-87-94 fundet, at en velbehandlet, symptomfri og velfungerende epilepsi ikke kunne betegnes som et vidtgående handicap i § 48, stk. 4's forstand.

Ved vurderingen af om der foreligger et vidtgående fysisk eller psykisk handicap skal der således efter Ankestyrelsens opfattelse tages hensyn til hvorledes personens funktionsevne er efter behandling, herunder medicinering.

Det er fortsat muligt i sådanne tilfælde at søge hjælp til medicin efter bistandslovens § 58 med en egen betaling på 300 kr./måned eller efter bistandslovens § 46a, hvis vedkommende er i økonomisk trang."

Socialministeriet tilsluttede sig i brev af 18. august 1997 Ankestyrelsens udtalelse.

Ombudsmandens udtalelse

"Jeg har koncentreret min undersøgelse om den del af myndighedernes afgørelser der vedrører bistandslovens § 48, stk. 4.

Bestemmelsen har følgende ordlyd, jf. lovbek. nr. 1024 af 13. december 1994 optrykt med samme ordlyd i lovbek. nr. 110 af 26. februar 1996

’ § 48.

' Stk. 4 . Personer med et vidtgående fysisk eller psykisk handicap, der har ophold i eget hjem, har ret til at få dækket de nødvendige merudgifter ved forsørgelsen, der er en følge af handicappet. Personer, som er døvblinde, har herudover ret til i fornødent omfang at få hjælp af en særlig kontaktperson. Socialministeren fastsætter regler om afgrænsningen af den personkreds, der har ret til bistand.'

Forarbejderne til lovens § 48, stk. 4, indeholder ikke en nærmere definition af eller forklaring på hvordan udtrykket 'vidtgående fysisk eller psykisk handicap' skal forstås.

I Socialministeriets bek. nr. 863 af 11. december 1986 som er ændret ved bek. nr. 449 af 24. juni 1987, er følgende fastsat om personkredsen

' § 1. Hjælp til dækning af merudgifter ved forsørgelsen kan ydes til følgende grupper af personer med vidtgående fysiske eller psykiske handicap:åndssvage, sindslidende, epileptikere, vanføre, herunder personer med respirationsinsufficiens, talelidende, blinde og svagsynede samt døve og tunghøre.'

I Socialministeriets vejledning nr. 104 af 3. juli 1987, pkt. 2, om hjælp efter bistandslovens § 48 står bl.a. følgende

' Formålet med § 48

2 ....

Formålet med bestemmelsen er gennem ydelse af hjælp at medvirke til, at personer med handicap kan forblive i eget hjem, og at familien kan leve så normalt som muligt på trods af og med handicappet. ...

De ydelser, der er tale om efter § 48, er som nævnt merudgifter ved forsørgelsen, dvs. udgifter, som den pågældende ikke ville have haft, hvis der ikke havde været tale om et handicap.'

Vejledningens pkt. 39 har følgende ordlyd

' Om 'vidtgående handicap'

39 . Udtrykket vidtgående handicap betyder i denne forbindelse, at der skal være tale om en vedvarende, dvs. langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af meget indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med betydelige hjælpeforanstaltninger for at opnå en tilnærmelsesvis normal tilværelse.

Den pågældende vil som regel være berettiget til invaliditetsydelse og evt. pleje- eller bistandstillæg efter pensionslovgivningen.

Det beror på en konkret vurdering i det enkelte tilfælde, om en person har et vidtgående handicap.'

Efter bistandslovens § 48, stk. 4, kan der ydes økonomisk hjælp til personer der opholder sig i eget hjem, og som har et vidtgående fysisk eller psykisk handicap. Hjælpen består i dækning af de merudgifter ved forsørgelsen der er en følge af handicappet, f.eks. udgifter til medicin.

Socialministeriet har i den bekendtgørelse der er nævnt ovenfor, nærmere afgrænset den personkreds der - når lovens øvrige betingelser er opfyldt - kan få hjælp efter lovens § 48, stk. 4. Det er heri udtrykkeligt fastslået at epileptikere er omfattet af personkredsen.

Den Sociale Ankestyrelse og Socialministeriet har i udtalelserne til mig givet udtryk for den opfattelse at der ved vurderingen af om der er tale om et vidtgående fysisk eller psykisk handicap - altså om der kan ydes hjælp efter lovens § 48, stk. 4 - skal tages hensyn til hvordan personens funktionsevne er efter behandling, herunder medicinering. Ankestyrelsen og Socialministeriet har således anført at en velbehandlet epilepsi der gør personen symptomfri, ikke vil kunne betegnes som et vidtgående handicap i lovens forstand.

Jeg kan ikke tilslutte mig denne retsopfattelse.

Jeg er for så vidt enig med Ankestyrelsen og Socialministeriet i at personer med en af de opregnede lidelser i bekendtgørelsen ikke uden videre tillige kan anses for at have et vidtgående fysisk eller psykisk handicap i lovens forstand. Dette bygger på en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde.

Det afgørende spørgsmål er imidlertid på hvilket grundlag vurderingen af om der foreligger et vidtgående fysisk eller psykisk handicap, skal foretages.

Det er efter min mening mest nærliggende at forstå ordene 'vidtgående fysisk eller psykisk handicap' i lovens § 48, stk. 4, sådan at vurderingen af handicappet skal foretages uafhængigt af den løbende (eller varige) behandling den pågældende er i, til afhjælpning af handicappet; jf. herved også at bestemmelsen omhandler 'følger af handicappet'. Ankestyrelsens og Socialministeriets forståelse af bestemmelsen har efter min opfattelse ikke støtte i bestemmelsens ordlyd, ligesom der heller ikke er noget i lovens forarbejder der kan anføres til støtte for myndighedernes retsopfattelse.

De administrative bestemmelser i ministeriets bekendtgørelse og i vejledningen kan efter min opfattelse heller ikke anføres til støtte for en retsopfattelse vedrørende forståelsen af 'vidtgående fysisk eller psykisk handicap' der er afvigende fra lovens forståelse af udtrykket. Jeg henviser herved til det almindelige legalitetsprincip.

Ankestyrelsens og Socialministeriets antagelse om at vurderingen af handicappet skal foretages efter behandling, herunder medicinering, harmonerer dårligt med formålet med lovens § 48, stk. 4 - som også er omtalt i vejledningen - hvorefter personer med handicap skal have hjælp så de kan leve så normalt som muligt på trods af og med handicappet.

Endelig henviser jeg til at myndighedernes retsopfattelse fører til at merudgifter til epilepsimedicin som gør en epileptiker symptomfri, ikke vil kunne dækkes efter lovens § 48, stk. 4, hvorimod de samme udgifter for så vidt ville kunne dækkes hvis medicinen ikke (eller kun delvis) virkede efter hensigten. Dette resultat forekommer mig uholdbart uden støtte i loven eller dens forarbejder.

Sammenfattende mener jeg således ikke at der som anført af Ankestyrelsen og Socialministeriet er holdepunkter for at fortolke lovens § 48, stk. 4, sådan at medicineringen af personen skal indgå i vurderingen af om der er tale om et vidtgående fysisk eller psykisk handicap. En epilepsilidelse skal således ikke være symptomgivende for at der kan ydes hjælp til medicinudgifter efter lovens § 48, stk. 4, når symptomfriheden netop skyldes medicineringen. Jeg kan på den baggrund heller ikke tilslutte mig indholdet af SM 0-87-94.

Jeg har gjort Den Sociale Ankestyrelse og Socialministeriet bekendt med min opfattelse.

Det fremgår af oplysningerne i sagen at De er epileptiker, og at Deres lidelse er varig. Jeg må endvidere ud fra oplysningerne i sagen lægge til grund at den medicin De får, er livsnødvendig for Dem. På trods af den medicinske behandling De er i, får De stadig ind imellem krampeanfald. De kan kun opretholde Deres arbejde i kraft af den medicin De får hver dag. Deres månedlige udgifter til epilepsimedicin er senest oplyst til at være ca. 1.320 kr.

Det er derfor min opfattelse at De er omfattet af den personkreds der er berettiget til at få dækket merudgifterne ved forsørgelsen efter bistandslovens § 48, stk. 4.

På denne baggrund har jeg henstillet til Det Sociale Ankenævn for Københavns og Frederiksberg Kommuner at genoptage sagen og træffe en ny afgørelse i lyset af det jeg har anført. Jeg har bedt ankenævnet underrette mig om afgørelsen.

..."

Det Sociale Ankenævn for Københavns og Frederiksberg Kommuner meddelte mig senere at nævnet havde truffet afgørelse om at A var berettiget til fortsat hjælp til medicinudgifter, da vurderingen af betingelsen 'vidtgående fysisk eller psykisk handicap' i bistandslovens § 48, stk. 4, skal foretages uafhængigt af den løbende eller varige behandling og A's epilepsimedicin var livsnødvendig for A og afgørende for at hun kunne opretholde sit arbejde og i øvrigt være velfungerende.

Jeg meddelte ankenævnet at jeg tog den nye afgørelse til efterretning og ikke foretog mig mere i sagen.

Ombudsmandens udtalelse

Resumé

En kvinde der led af epilepsi, fik dækket sine merudgifter til medicin. Medicinen var en nødvendighed for at hun kunne arbejde og i øvrigt have en velfungerende dagligdag.

Det sociale ankenævn afslog at fortsætte udbetaling af hjælp til medicinudgifterne under henvisning til at sygdommen ikke havde en tilstrækkelig indgribende karakter i kvindens daglige tilværelse. Den Sociale Ankestyrelse afviste at tage sagen op til principiel behandling. I sin udtalelse til ombudsmanden henviste Ankestyrelsen til at der ved vurderingen af lovens betingelse om vidtgående fysisk eller psykisk handicap skal tages hensyn til hvorledes personens funktionsevne er efter behandling.

Ombudsmanden var ikke enig i Ankestyrelsens retsopfattelse. Ombudsmanden mente at ordene "vidtgående fysisk eller psykisk handicap" skal forstås sådan at vurderingen af handicappet skal foretages uafhængigt af den løbende eller varige behandling den pågældende er i. Ombudsmanden henviste til at myndighedernes retsopfattelse førte til at udgifter til medicin som gør en person symptomfri, ikke ville kunne dækkes, hvorimod de samme udgifter for så vidt ville kunne dækkes hvis medicinen ikke virkede efter hensigten. Ombudsmanden henstillede derfor til ankenævnet at sagen blev genoptaget, og at nævnet traf en ny afgørelse i lyset af det anførte. (J.nr. 1996-1942-050).