Grundlaget for Indenrigsministeriets udtalelse i en sag om en amtskommunes afslag på at samarbejde med et privathospital.

Grundlaget for Indenrigsministeriets udtalelse i en sag om en amtskommunes afslag på at samarbejde med et privathospital.

A klagede til mig over Indenrigsministeriets udtalelse af 6. juli 1992 vedrørende hornhindetransplantationer på privathospitalet B.

Sagens faktiske omstændigheder var følgende

Privathospitalet havde over en længere periode - med henblik på at foretage transplantationer - ønsket at opkøbe hornhinder fra Hornhindebanken på K Kommunehospital. I en skrivelse af 11. januar 1991 meddelte K Amt afslag på en ansøgning herom. Amtets begrundelse var, at hornhindekirurgi af hensyn til mulighederne for optimal behandling, efterkontrol m.v. burde koncentreres til ganske få steder i Danmark.

I den anledning rettede privathospitalet ved skrivelse af 17. januar 1991 henvendelse til Sundhedsministeriet. Privathospitalet spurgte, om det også var Sundhedsministeriets opfattelse, at der ikke burde udføres hornhindekirurgi på privathospitalet, ligesom man spurgte, om det var korrekt, at hospitalet ikke kunne købe hornhinder af K Amt.

Sagen blev efterfølgende drøftet på et møde i K Amt den 5. februar 1991. Et flertal i amtets sygehusudvalg havde stillet forslag om, at man vedtog følgende udtalelse

"Sygehusudvalget er enig i forvaltningens afvisning af salg af hornhinder til (privathospitalet B).

Amtsrådet har i overensstemmelse med Frivillige danske Bloddonorer accepteret at levere blod til (privathospitalet B). Desuden er der truffet aftale om, at patienter, som bliver akut syge under ophold på (privathospitalet B), skal indlægges på (L) Centralsygehus eller (K) Kommunehospital. Herudover har udvalget ingen interesse i at samarbejde med klinikken, idet sygehusudvalget finder dens virksomhed stridende imod de grundlæggende lighedsprincipper i det danske sygehusvæsen. Der er lagt til grund, at leverancerne til udlandet er søgt etableret til universitetsklinikker og lignende."

Et flertal af amtsrådets medlemmer stemte for forslaget.

Amtsrådsmedlem, MF, C, der havde stemt imod forslaget, klagede herefter til Indenrigsministeriet.

I anledning af privathospitalets ovennævnte skrivelse af 17. januar 1991 til Sundhedsministeriet meddelte Sundhedsstyrelsen i februar samme år Sundhedsministeriet, at der ud fra en faglig betragtning intet var til hinder for, at man udførte hornhindekirurgi på privathospitalet.

K Amt afgav den 8. april 1991 en udtalelse til Indenrigsministeriet om C's klage. Heri hed det bl.a. følgende

"...

1. Sygehusforvaltningens behandling af sagen.

Begrundelsen for at sygehusforvaltningen besluttede at (K) Kommunehospital ikke må sælge hornhinder til (privathospitalet), var at hornhindetransplantaterne ikke bør gøres til genstand for privat indtjening. Sygehusforvaltningen finder denne afgørelse sagligt begrundet, hvilket synspunkt uddybes nedenfor.

a. Der leveres ikke hornhinder fra (K) Kommunehospital til sygehuse, der kan sidestilles med (privathospitalet). Inden for Skandinavien, hvor sygehusbehandling er gratis, er der således ikke leveret hornhinder til private institutioner. Udenfor Skandinavien er der leveret hornhinder til universitetshospitaler, universitetsklinikker og andre hospitalsklinikker. Disse lande har hver deres sygehuslovgivning. Ofte er grænsen mellem det offentlige og det private sygehusvæsen mere flydende end i Danmark. Det er således ikke udelukket, at der leveres til hospitaler, hvor selvbetaling fra patienten indgår enten direkte eller via forsikringsordninger. Det kan heller ikke udelukkes at de hospitaler, der leveres til, ved siden af den almindelige sygehusbehandling, modtager private patienter. Der er ikke i noget tilfælde tale om, at der leveres til privatdrevne kommercielle hospitaler, som (privathospitalet).

b. Leverancerne af hornhinderne fra (K) Kommunehospital er led i et internationalt udvekslingssamarbejde, således at patienterne uden ventetid kan få indopereret en vævsforligelig hornhinde. I lighed med andet internationalt samarbejde om udveksling af væv og organer, forudsætter samarbejdet, at der er gensidighed i leverancerne, således at (K) Kommunehospital i princippet kan få hornhinder fra de klinikker, der leveres til. Det bør tilføjes, at der på nuværende tidspunkt endnu kun findes lignende hornhindebanker i Amsterdam, Bristol og Manchester.

c. Udvekslingen af hornhinder er samtidigt et led i et forskningsmæssigt samarbejde vedr. udvikling af hornhindebankteknikken. Leveringen af hornhinder til andre hospitaler var begrundet i et ønske om at afprøve teknikken, og har ikke haft noget kommercielt sigte. Teknikken er i øvrigt stadig under afprøvning og udvikling. Alene af den grund vil en kommerciel udnyttelse af teknikken give anledning til betænkeligheder.

d. (K) Kommunehospital har i sagens natur aldrig indgået egentlige aftaler eller kontrakter med aftagerne. Hornhinderne er leveret på baggrund af et indbyrdes tillidsforhold. K Kommunehospital vil i givet fald, f.eks. hvis der er mangel på hornhinder til egne patienter kunne aflyse leverancen. Det skal nævnes at det beløb aftagerne betaler til Kommunehospitalet er beregnet så det dækker fremstillingsomkostningerne. Hornhinden som sådan tages der ikke betaling for.

..."

I udtalelsen hed det endvidere bl.a. følgende

"...

2. Den politiske behandling af sagen.

...

Ifølge resolutionen fra Sygehusudvalgets møde så udvalget ingen interesse i at samarbejde med (privathospitalet), idet Sygehusudvalget finder dets virksomhed stridende imod de grundlæggende lighedsprincipper i det danske sygehusvæsen. Der er lagt til grund at leverancerne til udlandet er søgt etableret til universitetsklinikker og lignende.

Det fremgår således at sygehusudvalget har lagt vægt på ikke blot at der ikke leveres hornhinder til (privathospitalet) men at der heller ikke leveres hornhinder til andre klinikker, der kan sidestilles hermed. Med henvisning hertil findes den politiske beslutning ikke at stride mod lighedsgrundsætninger eller andre grundsætninger for offentlig virksomhed.

..."

Indenrigsministeriet afgav udtalelse i sagen ved skrivelse af 4. juli 1991. Heri hed det bl.a. følgende

"...

For så vidt angår den del af (K) Amtsråds begrundelse, hvorefter (privathospitalets) virksomhed findes stridende imod grundlæggende lighedsprincipper i det danske sundhedsvæsen, og at hornhindetransplantaterne ikke bør gøres til genstand for privat indtjening, bemærkes, at det ikke er en amtskommunal opgave at tage stilling til, om der skal kunne oprettes privathospitaler i Danmark, og hvordan disse hospitalers virksomhed i givet fald skal afgrænses.

Indenrigsministeriet finder på denne baggrund, at (K) Amtsråds beslutning den 5. februar 1991 om, at (K) Kommunehospital ikke må levere hornhinder til (privathospitalet), har været ulovlig, idet amtsrådet har begrundet beslutningen i hensyn, som amtsrådet ikke lovligt kan varetage, og Indenrigsministeriet har derfor i dag anmodet (K) Amtsråd om at tage sagen op til fornyet behandling og afgørelse i amtsrådet.

..."

I Indenrigsministeriets skrivelse hed det i øvrigt bl.a. følgende

"...

Endelig har Indenrigsministeriet overvejet, om det af økonomiudvalget i skrivelsen af 8. april 1991 under 1.b. anførte skal forstås således, at baggrunden for afslaget til (privathospitalet) også har været, at (K) Kommunehospital alene leverer hornhinder til klinikker, hvorfra hospitalet selv kan forventes at kunne modtage hornhinder. Under hensyn til, at (K) Kommunehospital som ovenfor nævnt i 1989 har leveret hornhinder til ca. 30 - og i 1990 til ca. 25 - forskellige klinikker i Europa og Asien, og under hensyn til, at der i 1989 og 1990 ikke er leveret til de klinikker, der ifølge redegørelsen af 8. april 1991 selv har etableret hornhindebanker, har Indenrigsministeriet dog lagt til grund, at hensynet til amtskommunens mulighed for udveksling af hornhinder ikke har været afgørende for afslaget til (privathospitalet).

..."

Sagen blev på ny behandlet i K Amt den 8. oktober 1991. Man besluttede på dette møde at fastholde afgørelsen. Herom hedder det i amtets skrivelse af 30. oktober 1991 til Indenrigsministeriet bl.a. følgende

"...

Begrundelsen herfor er den, at amtsrådet alene ønsker at levere hornhinder til hospitaler i forhold til hvilke der på hornhindeområdet enten består et gensidighedsforhold eller i fremtiden kan komme til at bestå et sådant.

Spørgsmålet om gensidighed har således stedse været den helt afgørende faktor, når der er truffet aftaler med hospitaler om levering af hornhinder, og gensidighedskriteriet omfatter såvel den faktiske udveksling af hornhinder som udveksling af forsknings- og videnskabelige resultater.

Når man fra amtsrådets side således ikke ønsker at levere hornhinder til (privathospitalet) skyldes dette, at amtsrådet må være af den opfattelse, at (privathospitalet) ikke vil kunne opfylde de krav, der skal til, for at der kan etableres et sådant gensidighedsforhold som beskrevet.

..."

I en skrivelse af 5. november 1991 bekræftede K Kommunehospital over for privathospitalet, at man ikke kunne levere hornhinder til privathospitalet.

Ved skrivelse af 29. oktober 1991 havde privathospitalet - der da var bekendt med K Amts nye afgørelse - rettet henvendelse til Indenrigsministeriet. Privathospitalet anførte, at man gerne ville indgå i et samarbejde om udveksling af forskningsresultater, men at man ikke ville være i stand til at levere hornhinder til K Kommunehospital. På den anden side var privathospitalet alene interesseret i at købe et mindre antal hornhinder. I skrivelsen hed det herudover bl.a. følgende

"...

Derudover kan det konstateres, at (K) Amt tidligere i betydeligt omfang har leveret hornhinder til hospitaler, hvor en sådan gensidighed ikke eksisterede (jvf. tidligere fremsendt liste).

...

Det er fortsat (privathospitalets) opfattelse, at der ud fra en almindelig lighedsgrundsætning skal kunne etableres en aftale mellem (K) og (privathospitalet) i dette spørgsmål. Sundhedsstyrelsen har tidligere rent fagligt godkendt hornhindetransplantationer på privathospitalet.

..."

Indenrigsministeriet afgav ved skrivelse af 6. juli 1992 på ny udtalelse i sagen. Til grund for udtalelsen lå bl.a. et telefonnotat af 2. juli 1992. Heraf fremgik det, at K Amt over for Indenrigsministeriet telefonisk havde bekræftet, at samtlige de sygehuse - herunder også i udlandet - som K Amt havde leveret hornhinder til, havde kunnet opfylde kravet om gensidighed.

I Indenrigsministeriets skrivelse hed det bl.a. følgende

"...

Det er således fortsat Indenrigsministeriets opfattelse, at en amtskommune lovligt kan beslutte, at dens sygehuse kun må levere organer til en begrænset kreds af sygehuse, såfremt udvælgelsen af de omhandlede sygehuse sker efter kriterier, der er saglige i forhold til opgaven.

(K) Amtsråd har i den ovenfor citerede skrivelse af 30. oktober 1991 til Indenrigsministeriet oplyst, at det ved udvælgelsen af, hvilke hospitaler (K) Kommunehospital leverer hornhinder til, stedse har været den helt afgørende faktor, om der enten består et gensidighedsforhold på hornhindeområdet mellem kommunehospitalet og de pågældende hospitaler, eller om der i fremtiden kan komme til at bestå et sådant. Amtsrådet har endvidere i skrivelsen oplyst, at gensidighedskriteriet omfatter såvel den faktiske udveksling af hornhinder som udveksling af forsknings- og videnskabelige resultater, og at (privathospitalet) efter amtsrådets opfattelse ikke vil kunne opfylde dette krav.

Efter Indenrigsministeriets opfattelse kan det gensidighedskriterium, der i følge det oplyste anvendes af (K) Amtsråd, ikke antages at være i strid med lovgivningen, herunder almindelige forvaltningsretlige retsgrundsætninger.

Da det - såvel af (K) Amtsråd i skrivelsen af 30. oktober 1991 som af Dem [direktøren for privathospitalet] i skrivelsen af 29. oktober 1991 - er oplyst, at (privathospitalet) ikke kan opfylde det nævnte kriterium, er der efter Indenrigsministeriets opfattelse ikke tilstrækkeligt grundlag for at antage, at (K) Amtsråds beslutning i mødet den 8. oktober 1991 har været ulovlig.

..."

Ved skrivelse af 10. juli 1992 rettede privathospitalet på ny henvendelse til Indenrigsministeriet om sagen. Privathospitalet måtte stille sig uforstående over for, at gensidighedskriteriet havde været håndhævet også overfor udenlandske hospitaler m.v.; det var således efter hospitalets opfattelse i strid med lovgivningen at importere hornhinder.

Indenrigsministeriet besvarede privathospitalets henvendelse ved skrivelse af 30. september 1992. Ministeriet henviste til bestemmelsen i § 20, stk. 3, i lov om ligsyn, obduktion og transplantation m.v., hvorefter det bl.a. er strafbart at yde eller modtage betaling for udtagelse eller overførsel af væv eller andet biologisk materiale til behandling. Efter Indenrigsministeriets (og Justitsministeriets) opfattelse ville det ikke være i strid med denne bestemmelse alene at yde betaling for de faktiske omkostninger, der for det leverende hospital er forbundet med overførslen af hornhinderne. I skrivelsen hed det endvidere bl.a. følgende

"...

Sekretariatschef (D), (K) Amtskommunes sygehusforvaltning, har

den 27. juli 1992 telefonisk over for Indenrigsministeriet oplyst, at (K) Kommunehospital ikke - hverken ved levering eller modtagelse af hornhinder - yder eller modtager betaling for selve hornhinden. Derimod betales der for de omkostninger (ca. 3 - 4.000 kr. pr. hornhinde), der er forbundet med preparering og transport af hornhinden.

Indenrigsministeriet finder på denne baggrund fortsat ikke, at (K) Amtsråds anvendelse af gensidighedskriteriet ved valg af udenlandske samarbejdspartnere på hornhindeområdet indebærer overtrædelse af gældende dansk lovgivning.

Ministeriet foretager herefter ikke videre for så vidt angår dette spørgsmål.

..."

I mellemtiden havde A, der var medlem af K Amtsråd, ved skrivelse af 17. juli 1992 påklaget Indenrigsministeriets udtalelse til mig. Ved skrivelse af 16. september 1992 tilsluttede privathospitalet sig klagen. Privathospitalet anførte bl.a., at man fuldt ud var i stand til at opfylde kravet om gensidighed.

Ved skrivelser af 5. august og 8. oktober 1992 anmodede jeg Indenrigsministeriet om en udtalelse i anledning af de indkomne klager. Indenrigsministeriet bad i den forbindelse K Amt om en udtalelse. I amtets skrivelse af 12. oktober 1992 hed det bl.a. følgende

"...

Amtsrådsmedlem (A) rejser i øvrigt tvivl om, hvorvidt gensidighedskriteriet er opfyldt.

I den forbindelse skal man gentage - jfr. i øvrigt Amtsrådets skrivelse af 30. oktober 1991 - at gensidighedskriteriet hele tiden har været og fortsat er afgørende for kommunehospitalets deltagelse i hornhindesamarbejdet.

Gensidighedskriteriet indebærer, at der kun leveres til hospitaler, der bidrager til eller potentielt har mulighed for at bidrage til udvekslingen af væv til brug for det internationale hornhindetransplantationssamarbejde. Kriteriet indebærer samtidig, at de omtalte hospitaler tillige skal indgå i et fagligt tæt forskningssamarbejde med henblik på en udvikling af hornhindebank-teknikken.

Konkluderende fastholder man derfor, at spørgsmålet om gensidighed - som tidligere nævnt - er den afgørende faktor, når der træffes aftaler med hospitaler om levering af hornhinder, og man må i konsekvens heraf afvise enhver påstand om, at (K) Amtsråd har meddelt Indenrigsministeriet faktiske oplysninger, der ikke er korrekte.

..."

I anledning af bemærkningerne i privathospitalets skrivelse af 16. september 1992 til mig anmodede Indenrigsministeriet ved skrivelse af 2. december 1992 privathospitalet om nærmere at redegøre for, hvorledes man mente at kunne opfylde gensidighedskravet. I den anledning oplyste privathospitalet i en skrivelse af 14. december 1992 til Indenrigsministeriet bl.a. følgende

"...

I relation til gensidighedskriteriet kan oplyses, at der hvad angår udveksling af forsknings- og videnskabelige resultater fra (privathospitalet) gerne indgås et sådant samarbejde. Det kan nævnes, at der med hospitalet på andre områder (eksempelvis brystkræftområdet DBCG) eksisterer et sådant samarbejde, og at vi naturligvis vil indgå loyalt i et sådant.

Med hensyn til den faktiske udveksling af hornhinder, d.v.s. leverancer fra (privathospitalet) mod køb på (K Kommunehospital) skal bemærkes følgende

Der er for det første tale om, at Privathospitalet skal anvende et mindre antal hornhinder. Det er tidligere fra (K) Kommunehospitals side oplyst, at der, om man så må sige, var flere hornhinder end efterspørgslen. Det vil sige, der foreligger overskud.

Da der kun er ganske få dødsfald på Privathospitalet, er det urealistisk at forestille sig, at vi i nævneværdigt omfang kan levere hornhinder til Kommunehospitalet. Men da (K) Kommunehospital i tidligere tilfælde har leveret hornhinder til hospitaler, der ikke har leveret hornhinder den anden vej, finder vi det - jvf. vor henvendelse til ombudsmanden - rimeligt, at man anvender samme praksis over for Privathospitalet.

Spørgsmålet har været rejst, om hospitalet kunne importere hornhinderne fra udlandet, og det er formelt muligt. Dette sker - jvf. Justitsministeriet - på grundlag af, at der kun betales de faktiske udgifter, d.v.s., der må ikke foreligge betaling af "overheads". Dette er praktisk muligt, men hospitalet har dog også den holdning, at man af etiske grunde ikke vil foretage import af hornhinder.

Hospitalet er endelig interesseret i at kunne anvende den ekspertise, som ligger på (K) Kommunehospital omkring hornhindeleverancer.

Hospitalet skal derfor gentage sit ønske og håb om leverance af hornhinder, også selvom gensidighedsprincippet i enhver henseende ikke er fulgt. Der hvor sagen formelt står er, om Privathospitalet kan levere hornhinder til (K) Kommunehospital i nævneværdigt omfang, og det kan vi ikke. På den anden side - som nævnt ovenfor -fremgår det af sagen, at praksis tidligere har været den for (K) Kommunehospital, at man har leveret, også i situationer, hvor der ikke er udtaget hornhinder på købsstedet.

..."

I en efterfølgende skrivelse af 23. december 1992 til Indenrigsministeriet henviste privathospitalet til et interview i tidsskriftet Værn om Synet, hvori professor, dr. med. E oplyste, at hornhindebanken på K Kommunehospital modtog sine hornhinder fra patienter, der døde på hospitalet.

Indenrigsministeriet afgav sin udtalelse i sagen ved skrivelse af 10. marts 1993. Udtalelsen vedrørte såvel klagen fra A som klagen fra privathospitalet. Af udtalelsen fremgik det bl.a., at Indenrigsministeriet anså gensidighedshensynet for lovligt, at det efter Indenrigsministeriets opfattelse ikke var ulovligt at importere eller eksportere hornhinder uden betaling, at privathospitalet ikke kunne antages at opfylde gensidighedskravet, og at det måtte lægges til grund, at K Amt over for andre aftagere af hornhinder stedse havde håndhævet dette krav.

A fremsatte ved skrivelse af 12. april 1993 sine bemærkninger til Indenrigsministeriets udtalelse. Ligeledes fremsatte privathospitalet - i en skrivelse af 24. marts 1993 - sine bemærkninger til udtalelsen. I privathospitalets skrivelse hed det bl.a. følgende

"...

I Indenrigsministeriets gengivelse af sagsforløbet er der ét væsentligt spørgsmål vedrørende gensidighedskriteriet, som endnu engang bør have en kommentar.

I det såkaldte gensidighedskriterium indgår der, at det er en forudsætning for (K) Amtsråd i et samarbejde, at der ved leverancer fra (K) Amt til en modtager sker udveksling af hornhinder fra afdøde "den anden vej".

Det, der fremgår af (K) Amtsråd's beskrivelse er, at der altså tages hornhinder ud på de sygehuse, som modtager leverancer fra hornhindebanken, hvor hornhinderne returneres til (K) Amt.

Imidlertid kan det jo konstateres, at (K) Amt leverer hornhinder fra deres hornhindebank til andre hospitaler, der imidlertid ikke udtager/returnerer hornhinder.

Det der er baggrunden for, at vi (jvf. Indenrigsministeriet's skrivelse (...) har fremsendt et eksemplar af tidsskriftet Værn om Synet, hvor det netop fremgår, at hornhindebanken på (K) Kommunehospital får sine hornhinder fra patienter, som dør på hospitaler i (K) Amt, og hvis pårørende giver tilladelse til obduktion. Det fremgår endvidere af artiklen, at der på grundlag af leveringer fra hornhindebanken foretages hornhindetransplantationer på (en række hospitaler og sygehuse).

Som det fremgår af artiklen - og andre dokumenter i sagen - leveres der altså rent faktisk hornhinder fra (K) Kommunehospital til sygehuse, som ikke "tilbageleverer hornhinder udtaget på modtagesygehuset". Dette vil være nøjagtigt den samme situation for (privathospitalets) vedkommende.

Det gensidighedskriterium, man stiller op over for Privathospitalet, følges tilsyneladende ikke i samarbejdet med offentlige sygehuse.

Privathospitalet må derfor henholde sig til, at der bør være lige grundlag for de offentlige sygehuse og privathospitaler her i landet, og at gensidighedskriteriet skal administreres i overensstemmelse hermed.

..."

Ved skrivelse af 5. maj 1993 meddelte Indenrigsministeriet mig, at hverken A's eller privathospitalets skrivelser gav ministeriet anledning til yderligere bemærkninger.

I en skrivelse til A og B udtalte jeg herefter følgende

"Efter § 4, stk. 2, i loven om Folketingets Ombudsmand kan ombudsmanden kun tage stilling til klager over kommunale (herunder amtskommunale) afgørelser, såfremt disse afgørelser kan påklages til en statslig myndighed, og klagemuligheden har været udnyttet. De kommunale tilsynsmyndigheder betragtes ikke i denne relation som en klagemyndighed.

Som følge af det anførte kan jeg ikke tage umiddelbar stilling til lovligheden af (K) Amts afgørelse. Min undersøgelse vedrører derfor alene spørgsmålet om, hvorvidt Indenrigsministeriet som tilsynsmyndighed burde have grebet ind over for amtet.

Det bemærkes endvidere, at Indenrigsministeriets udtalelser i sagen er afgivet i ministeriets egenskab af kommunal tilsynsmyndighed, jf. kommunestyrelseslovens § 47, stk. 1. Dette tilsyn er et legalitetstilsyn i den forstand, at Indenrigsministeriet kun kan gribe ind over for et amt, såfremt der foreligger en tilsidesættelse af lovgivningen (eller af gældende ret i øvrigt). Denne tilsidesættelse skal i øvrigt have en vis klarhed. Indenrigsministeriet kan således ikke tage stilling til rimeligheden eller hensigtsmæssigheden af afgørelser, som et amt træffer inden for rammerne af gældende ret.

Sagen rejser herefter følgende spørgsmål

Spørgsmålet om, hvorvidt Indenrigsministeriet med rette har anset gensidighedskravet for lovligt,

Spørgsmålet om, hvorvidt Indenrigsministeriet med rette har lagt til grund, at (privathospitalet) ikke opfylder gensidighedskravet, og

Spørgsmålet om, hvorvidt Indenrigsministeriet med rette har lagt til grund, at (K) Amt over for andre aftagere af hornhinder har håndhævet gensidighedskravet.

ad a) Spørgsmålet om gensidighedskravets lovlighed.

1. Der findes ikke i lovgivningen regler om, i hvilket omfang myndigheder, der er ansvarlige for det offentlige sygehusvæsen, skal samarbejde med privathospitaler. Jeg kan derfor tilslutte mig de dele af Indenrigsministeriets udtalelser af 4. juli 1991 og 6. juli 1992, hvorefter (K) Amt ikke i almindelighed har pligt til (eller er afskåret fra) at samarbejde med privathospitaler.

Det er imidlertid - som anført af Indenrigsministeriet - også klart, at (K) Amts afslag på (privathospitalets) forespørgsel om køb af hornhinder forudsætter, at der foreligger en saglig begrundelse. Dette gælder navnlig, da amtet tidligere har afsat hornhinder til anden side.

Jeg antager, at baggrunden for gensidighedskravet er, at hospitalerne i (K) Amt skal være sikre på at kunne modtage vævsforligelige hornhinder i tilfælde, hvor amtets hospitaler ikke selv ligger inde med det fornødne antal. Dette hensyn, der tilgodeser hospitalernes funktionsdygtighed og dermed behandlingen af amtetspatienter, er efter min opfattelse sagligt.

2. Efter (K) Amts oplysninger håndhæver man gensidighedskravet absolut, således at man under ingen omstændigheder vil levere hornhinder til hospitaler m.v., der ikke selv (aktuelt eller potentielt) er i stand til at levere hinder til amtets hospitaler. I forvaltningsretlig terminologi foreligger der således en begrænsning i skønsudøvelsen.

Denne praksis kan - ikke mindst i forhold til privathospitalet - forekomme ganske restriktiv; herved sigter jeg navnlig til, at (K) Kommunehospital efter det oplyste synes at have et permanent "overskud" af hornhinder, og at (privathospitalet) efter det oplyste alene har behov for ganske få hornhinder på årsbasis.

Den forvaltningsvirksomhed, der er tale om i den foreliggende sag, ligger imidlertid ikke i kernen af anvendelsesområdet for de almindelige forvaltningsretlige principper om udøvelsen af det frie skøn. I hvert fald under disse omstændigheder kan det ikke give mig anledning til kritik, at Indenrigsministeriet ikke har anset amtets praksis for så restriktiv, at der kan gribes ind efter reglerne i kommunestyrelseslovens § 61.

Et andet spørgsmål er, om det kan lægges til grund, at amtet også over for andre aftagere af hornhinder har håndhævet gensidighedskravet, og at amtets begrundelse for afslaget dermed er reel i den forstand, at den faktisk ligger til grund for afslaget. Disse problemer skal jeg berøre nedenfor under pkt. c.

ad b) Spørgsmålet om, hvorvidt (privathospitalet) opfylder gensidighedskravet.

Der har under sagen været en vis diskussion om, hvorvidt (privathospitalet) kan antages at opfylde gensidighedskravet. I privathospitalets skrivelse af 14. december 1992 til Indenrigsministeriet hedder det imidlertid herom bl.a. følgende

"...

Hospitalet skal derfor gentage sit ønske og håb om leverance af hornhinder, også selvom gensidighedsprincippet i enhver henseende ikke er fulgt. Der hvor sagen formelt står er, om Privathospitalet kan levere hornhinder til (K) Kommunehospital i nævneværdigt omfang, og det kan vi ikke. På den anden side - som nævnt ovenfor - fremgår det af sagen, at praksis tidligere har været den for (K) Kommunehospital, at man har leveret, også i situationer, hvor der ikke er udtaget hornhinder på købsstedet.

..."

Herefter må jeg anse det for ubestridt, at (privathospitalet) ikke opfylder gensidighedskravet.

Heller ikke på dette punkt kan Indenrigsministeriets udtalelse derfor give mig anledning til kritik.

ad c) Spørgsmålet om, hvorvidt (K) Amt konsekvent har håndhævet gensidighedskravet.

1. Som sagen har udviklet sig, er hovedspørgsmålet, om (K) Amt også over for andre aftagere af hornhinder har håndhævet gensidighedskravet. Dette spørgsmål har to aspekter: må det lægges til grund, at amtet ikke konsekvent har håndhævet kravet, kan det for det første være i strid med den almindelige lighedsgrundsætning at gøre kravet gældende over for (privathospitalet). For det andet kan det i givet fald være tvivlsomt, om amtets begrundelse for afslaget er reel i den forstand, at den faktisk ligger til grund for afslaget.

Der er ikke enighed mellem parterne om, hvorvidt der er en sådan konsekvens i amtets gensidighedskrav. Amtet har under sagen stedse hævdet, at man håndhæver et sådant krav, mens (privathospitalet) har gjort gældende, at dette ikke er tilfældet.

2. Udgangspunktet for de kommunale tilsynsmyndigheders vurdering af en sådan uenighed om de faktiske forhold må være, at tilsynsmyndighederne kan lægge kommunernes oplysninger til grund, jf. herved kommunestyrelseslovens § 63, hvorefter kommunen har pligt til at meddele tilsynsmyndigheden de fornødne (korrekte) oplysninger. Også bortset herfra må der i almindelighed bestå en stærk formodning for, at de oplysninger, som en offentlig myndighed meddeler en klage- eller tilsynsmyndighed, er korrekte.

I en sag som den foreliggende - hvor en kommune med en ny begrundelse fastholder en afgørelse, som tilsynsmyndigheden tidligere har erklæret for ulovlig - kan der efter omstændighederne være grund til at skærpe opmærksomheden om de oplysninger, som kommunen fremkommer med. Dette vil navnlig gælde, hvor de pågældende oplysninger slet ikke har været anført i kommunens oprindelige afgørelse. Også i denne situation må der dog være en vis formodning for, at tilsynsmyndigheden kan lægge kommunens oplysninger til grund. Forud for tilsynsmyndighedens endelige bedømmelse af sagen kan der imidlertid - afhængigt af de konkrete omstændigheder - være anledning til at foretage nærmere undersøgelser; tilsynsmyndigheden kan således f.eks. foretage yderligere høringer af vedkommende kommune eller indhente udtalelser fra statslige myndigheder, som måtte have særlige forudsætninger for at foretage en uafhængig, sagkyndig vurdering.

3. Forud for Indenrigsministeriets udtalelse af 6. juli 1992 havde (privathospitalet) ved flere lejligheder gjort gældende, at (K) Amt ikke over for andre aftagere af hornhinder havde håndhævet gensidighedskravet. Der var tale om følgende oplysninger

a. I (privathospitalets) skrivelse af 29. oktober 1991 til Indenrigsministeriet hedder det bl.a. følgende

"...

Derudover kan det konstateres, at (K) Amt tidligere i betydeligt omfang har leveret hornhinder til hospitaler, hvor en sådan gensidighed ikke eksisterede (jvf. tidligere fremsendt liste).

..."

Den liste, der henvises til i skrivelsen, er efter det oplyste udarbejdet af professor, dr. med. (E), (K) Kommunehospital. Ifølge listen har hospitalet i 1989 og 1990 udleveret henholdsvis 704 og 676 hornhinder til andre hospitaler m.v. De fleste af disse hospitaler er beliggende i Skandinavien. Herudover er der leveret hornhinder til Tyskland, Italien, Irak og Jordan. Efter oplysningerne i (K) Amts skrivelse af 12. oktober 1992 til Indenrigsministeriet er samarbejdet med hospitalerne i Irak og Jordan dog ophørt.

Jeg må forstå (privathospitalets) ovennævnte skrivelse af 29. oktober 1991 således, at der efter privathospitalets opfattelse ikke kan være tale om gensidighed i forhold til alle de omtalte hospitaler. Privathospitalet har imidlertid ikke nærmere redegjort for, hvorfor det ikke kan forholde sig således.

b. Ved skrivelse af 10. marts 1992 sendte (privathospitalet) Indenrigsministeriet en kopi af en afhandling fra tidsskriftet Refractive and Corneal Surgery. I afhandlingen, der bærer titlen Penetrating Keratoplasty in Jordan, hedder det bl.a. følgende

"...

The author also acknowledges the following institutions for their contributions to the blindness prevention program through donation of corneas: the International Eye Foundation, the Surgical Eye Expedition International (SEE-INT), the Maryland Eye Bank, the Kommune Hospital Eye Bank of (K)-Denmark, and the International Eye Bank of Sri Lanka.

..." (min fremhævelse).

(Privathospitalet) har ikke i skrivelsen til Indenrigsministeriet nærmere redegjort for betydningen af denne oplysning. Herved bemærker jeg, at det for så vidt er ubestridt, at kommunehospitalet har leveret hornhinder til Jordan. (Privathospitalet) har ikke forsøgt at dokumentere, at gensidighedskravet ikke har været opfyldt i forhold til det omhandlede hospital, og i øvrigt er hornhindeleverancerne til Jordan (og Irak) som nævnt nu ophørt.

c. Herudover bemærker jeg, at Indenrigsministeriet i den oprindelige udtalelse af 4. juli 1991 ikke selv mente at kunne lægge til grund, at (K) Amt konsekvent havde håndhævet et krav om gensidighed. I ministeriets skrivelse hedder det således bl.a. følgende

"...

Endelig har Indenrigsministeriet overvejet, om det af økonomiudvalget i skrivelsen af 8. april 1991 under 1.b. anførte skal forstås således, at baggrunden for afslaget til (privathospitalet) også har været, at (K) Kommunehospital alene leverer hornhinder til klinikker, hvorfra hospitalet selv kan forventes at kunne modtage hornhinder. Under hensyn til, at (K) Kommunehospital som ovenfor nævnt i 1989 har leveret hornhinder til ca. 30 - og i 1990 til ca. 25 - forskellige klinikker i Europa og Asien, og under hensyn til, at der i 1989 og 1990 ikke er leveret til de klinikker, der ifølge redegørelsen af 8. april 1991 selv har etableret hornhindebanker, har Indenrigsministeriet dog lagt til grund, at hensynet til amtskommunens mulighed for udveksling af hornhinder ikke har været afgørende for afslaget til (privathospitalet).

..."

Til det, som Indenrigsministeriet har anført, skal jeg bemærke, at den omstændighed, at der ikke er egentlige hornhindebanker på de hospitaler m.v., som (K) Amt har leveret hinder til, vel ikke nødvendigvis udelukker, at disse hospitaler alligevel har kunnet levere hornhinder til amtet.

4. De oplysninger, der for Indenrigsministeriet har trukket i den modsatte retning, er følgende

a. Ved skrivelse af 30. oktober 1991 meddelte (K) Amt som nævnt Indenrigsministeriet, at man under hensyn til gensidighedskravet måtte fastholde afslaget til (privathospitalet). I skrivelsen hedder det bl.a. følgende

"...

Spørgsmålet om gensidighed har således stedse været den helt afgørende faktor, når der er truffet aftaler med hospitaler om levering af hornhinder, og gensidighedskriteriet omfatter såvel den faktiske udveksling af hornhinder som udveksling af forsknings- og videnskabelige resultater.

..."

b. Umiddelbart før Indenrigsministeriet afgav sin udtalelse af 6. juli 1992, kontaktede ministeriet telefonisk (K) Amt. I Indenrigsministeriets telefonnotat af 2. juli 1992 hedder det herom følgende

"Sekretariatschef (D), (K) Amtskommunes sygehusforvaltning, har d.d. bekræftet, at samtlige sygehuse m.v., herunder også sygehuse m.v. i udviklingslande, hvortil amtskommunen har leveret hornhinder, har opfyldt det gensidighedskriterium, som amtskommunen har oplyst at lægge vægt på."

5. Spørgsmålet om, hvorvidt Indenrigsministeriet - før man afgav udtalelsen af 6. juli 1992 - burde have iværksat nærmere undersøgelser af, hvorvidt amtet konsekvent havde håndhævet gensidighedskravet, kan på den anførte baggrund forekomme vanskeligt.

På den ene side kan det for en umiddelbar betragtning forekomme tvivlsomt, om der f.eks. i forhold til hospitalerne i Irak og Jordan har bestået et (reelt) gensidighedsforhold, ligesom det må give anledning til en vis opmærksomhed, at kravet om gensidighed - der nu hævdes at være altafgørende for amtet - slet ikke er omtalt i det oprindelige afslag.

På den anden side må der lægges vægt på, at (privathospitalet) ikke - hvad der måtte forekomme nærliggende - har gjort noget forsøg på at fremkomme med en egentlig dokumentation for, at der i de omhandlede relationer ikke har kunnet bestå et (reelt) gensidighedsforhold. Hertil kommer, at samarbejdet med hospitalerne i Irak og Jordan efter det oplyste som nævnt er ophørt. Endelig har (K) Amt umiddelbart før Indenrigsministeriets udtalelse af 6. juli 1992 utvetydigt tilkendegivet, at gensidighedskravet er blevet håndhævet konsekvent over for andre aftagere af hornhinder. Efter min opfattelse vil man på grundlag af en sådan tilkendegivelse fra en kommune kun i ganske ekstraordinære tilfælde kunne kræve, at tilsynsmyndigheden iværksætter yderligere undersøgelser.

Efter en samlet vurdering er det min opfattelse, at der ikke er tilstrækkeligt grundlag for at kritisere Indenrigsministeriets udtalelse af 6. juli 1992. I den forbindelse kan jeg tilføje, at Indenrigsministeriet under sagen løbende har orienteret Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen, der ikke har haft bemærkninger til Indenrigsministeriets synspunkter.

6. Under min behandling af sagen er der kommet yderligere oplysninger frem om gensidighedsspørgsmålet. De oplysninger fra (privathospitalets) side, der kunne tyde på, at gensidighedskravet ikke har været håndhævet konsekvent, har haft samme karakter som de ovenfor beskrevne oplysninger. (K) Amt har fortsat fastholdt sine oplysninger.

Af de ovenfor anførte grunde kan jeg ikke kritisere, at Indenrigsministeriet ikke under min behandling af sagen har ændret standpunkt."

Resumé

Amtskommunen K havde afslået at levere hornhinder til privathospitalet B med henblik på transplantationer. K's begrundelse herfor var, at B's virksomhed stred mod grundlæggende principper i det danske sundhedsvæsen. Indenrigsministeriet (IM) annullerede som tilsynsmyndighed K's beslutning under henvisning til, at man havde varetaget uvedkommende hensyn.

K fastholdt afslaget over for B, men anførte nu som begrundelse, at man kun leverede hornhinder til hospitaler m.v., der selv - aktuelt eller potentielt - var i stand til at levere hinder til amtets hospitaler. B gjorde gældende, at K ikke havde håndhævet kravet over for andre aftagere af hornhinder. IM lagde imidlertid under en ny tilsynssag K's oplysninger til grund og tog afslaget til efterretning. B og amtsrådsmedlem A klagede herefter til ombudsmanden.

Ombudsmanden udtalte, at udgangspunktet i tilfælde af uenighed om de faktiske forhold må være, at tilsynsmyndigheden kan lægge kommunens oplysninger til grund. I en sag som den foreliggende - hvor en kommune med en ny begrundelse fastholder en afgørelse, som tilsynsmyndigheden tidligere har anset for ulovlig - kan der dog efter omstændighederne være grund til at skærpe opmærksomheden om kommunens oplysninger. Dette må navnlig gælde, hvor de pågældende oplysninger slet ikke har været anført i kommunens oprindelige afgørelse. Også i denne situation må der være en vis formodning for, at kommunens oplysninger er korrekte; men der kan eventuelt - afhængig af de konkrete omstændigheder - være anledning til, at tilsynsmyndigheden foretager yderligere undersøgelser. I den konkrete sag fandt ombudsmanden ikke, at der var grundlag for kritik. (J. nr. 1992-1674-426).