Skrivelse om sygedagpengelovens § 7 om uarbejdsdygtighed

Skrivelse om sygedagpengelovens § 7 om uarbejdsdygtighed

Formålet med denne skrivelse er at give en orientering om reglerne om uarbejdsdygtighed i § 7 i lov om sygedagpenge (loven), herunder udvalgte principafgørelser, som Ankestyrelsen har offentliggjort siden udstedelse af vejledning nr. 9300 af 25. juni 2008 (om sygedagpenge).

Skrivelsen er et supplement til ovenstående vejledning om sygedagpenge samt vejledning om sygedagpengeperioden og forlængelse nr. 9042 af 26. januar 2015.

Ankestyrelsen har oplyst Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering, at de har fokus på sager vedrørende sygedagpengelovens § 7 om uarbejdsdygtighed, og at det kan forventes, at der vil blive truffet principafgørelser på området.

Det kan derudover oplyses, at Ankestyrelsen vil påbegynde en praksisundersøgelse af området i 2. halvår 2015.

Man kan holde sig orienteret om Ankestyrelsens principafgørelser m.m. på Ankestyrelsens hjemmeside: www.ast.dk .

1.

Generelt om uarbejdsdygtighed i sygedagpengeloven

Sygedagpenge udbetales ved hel eller delvis uarbejdsdygtighed på grund af sygdom.

Retten til sygedagpenge ophører delvist den dag, hvor den sygemeldte igen er delvist arbejdsdygtig og ophører helt den dag, hvor den sygemeldte igen er helt arbejdsdygtig.

Det er kommunen, som løbende skal vurdere, om betingelserne for at modtage sygedagpenge er til stede.

Retten til sygedagpenge er betinget af, at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom.

Det fremgår af lovens § 7, stk. 1.

Kommunen skal foretage en konkret og individuel vurdering af, om personen er uarbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand.

Afgørelsen af, om en person anses for uarbejdsdygtig, skal ske på grundlag af en samlet vurdering af sygdommen og dens indvirkning på den sygemeldtes arbejdsevne.

Det betyder, at personer, som har en sygdom, men som ikke er uarbejdsdygtige på grund af sygdommen, ikke har ret til sygedagpenge.

Ankestyrelsen har i en række principafgørelser fastlagt praksis for vurdering af den sygemeldtes uarbejdsdygtighed.

Det fremgår af principafgørelse 177-12, at kommunen skal foretage en selvstændig vurdering af uarbejdsdygtighed efter sygedagpengeloven.

Det betyder, at kommunen ikke på baggrund af arbejdsløshedskassens rådighedsvurdering kan anse den sygemeldte for arbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand.

Til gengæld skal det som udgangspunkt indgå med stor vægt i vurderingen af, om en person fortsat er uarbejdsdygtig, hvis den pågældende selv har raskmeldt sig til arbejdsløshedskassen.

Derudover fremgår det bl.a. af principafgørelse 3-15, at vurderingen af uarbejdsdygtighed ved sygemeldingen skal foretages i forhold til den sygemeldtes beskæftigelse før sygemeldingen.

Efter - som udgangspunkt - 3 måneders sygefravær skal vurderingen af den sygemeldtes uarbejdsdygtighed foretages efter en bred vurdering.

Det betyder efter praksis, at uarbejdsdygtigheden skal vurderes i forhold til de arbejdsområder, som pågældende på baggrund af sin uddannelse eller arbejdserfaring ville kunne varetage eventuelt efter en kortere oplæring.

I særlige tilfælde kan udgangspunktet om, at vurderingen skal foretages efter tre måneder, fraviges.

Se mere i afsnittet om ”Bredt/smalt vurderingsgrundlag”.

Angående udbetaling af sygedagpenge fremgår det af principafgørelse 83-14, at kommunen som udgangspunkt skal påbegynde udbetalingen af sygedagpenge, når kommunen har modtaget en ansøgning om sygedagpenge, og det er konstateret, at den sygemeldte opfylder de grundlæggende betingelser for udbetaling af sygedagpenge, herunder beskæftigelseskravet.

Kommunen skal altså ikke vente på dokumentation for uarbejdsdygtighed, inden kommunen udbetaler sygedagpenge.

Kommunen kan kun vente med at udbetale sygedagpenge for at indhente lægelige akter, hvis der er væsentlig tvivl om, hvorvidt den sygemeldte er uarbejdsdygtig på grund af sygdom.

Hvis efterfølgende lægelige akter viser, at den sygemeldte ikke har været uarbejdsdygtig, skal udbetalingen af sygedagpenge ophøre.

Kommunen kan kræve de udbetalte sygedagpenge tilbagebetalt efter lovens § 71, stk. 2, hvis betingelserne herfor er opfyldt.

2.

Delvis uarbejdsdygtighed i sygedagpengeloven

Reglerne for delvis uarbejdsdygtighed i sygedagpengelovens forstand fremgår af lovens § 7, stk. 2.

2.1.

Lønmodtagere

En lønmodtager er delvis uarbejdsdygtig på grund af sygdom, når det skønnes, at den pågældende kun kan udføre arbejdet delvis, eller når to eller flere behandlinger, der er foreskrevet af en læge eller tandlæge, medfører delvist fravær fra arbejdet.

Det er en betingelse, at lønmodtagerens fravær er på mindst 4 timer pr. uge, inklusiv befordring og ventetid ved ambulante behandlinger.

Betingelsen om mindst 4 timers fravær pr. uge gælder ikke for en person, der er ansat i et fleksjob efter § 70 c i lov om aktiv beskæftigelsesindsats.

Det er præciseret i principafgørelse D-17-03, at nedsatte sygedagpenge ved delvist fravær er baseret på en nedsættelse af arbejdstiden og ikke på en nedsættelse af arbejdsmængden.

Således kunne en dagplejemor, der på grund af sygdom reducerede antallet af børn i dagpleje og fortsatte arbejdet på fuld tid, ikke få nedsatte sygedagpenge.

2.2.

Selvstændige erhvervsdrivende

En selvstændig erhvervsdrivende er delvis uarbejdsdygtig, når det skønnes, at den pågældende højest kan udføre halvdelen af sit normale arbejde, jf. lovens § 7, stk. 2.

Det er præciseret i principafgørelse D-19-91.

I afgørelsen fremgår det, at en gårdejer, som normalt har en ugentlig arbejdstid på 60 timer, vil have ret til nedsatte sygedagpenge, hvis det skønnes, at han kun kan arbejde 20 timer om ugen.

3.

Vurderingsgrundlag

3.1.

Bredt/smalt vurderingsgrundlag

Vurderingen af en persons uarbejdsdygtighed skal som udgangspunkt foretages i forhold til beskæftigelsen før sygemeldingen, jf. lovens § 7, stk. 3, 1. punktum.

Efter 3 måneders sygefravær skal vurderingen ske på grundlag af den sygemeldtes uddannelses- og beskæftigelsesområde, medmindre der er særlige grunde, der taler for andet med hensyn til tidspunktet for vurderingen, jf. lovens § 7, stk. 3, 2. punktum.

Det betyder, at det i kommunens vurdering af, om der er tale om uarbejdsdygtighed i sygedagpengelovens forstand, også skal indgå, om den sygemeldtes fravær har stået på i kortere eller længere tid.

Smal vurdering: Den sygemeldtes uarbejdsdygtighed vurderes – som udgangspunkt – i de første 3 måneder i forhold til beskæftigelsen før sygemeldingen.

Efter det smalle vurderingsgrundlag er der tale om uarbejdsdygtighed, hvis den pågældende er ude af stand til at udføre noget af det arbejde, som ligger inden for personens hidtidige arbejdsområde.

Hvis arbejdsgiveren har mulighed for at sætte den sygemeldte til andet arbejde inden for personens faglige område, som ikke hindres af sygdommen, kan pågældende ikke længere anses for uarbejdsdygtig, uanset om den sygemeldte fortsat er fraværende.

Bred vurdering: Den sygemeldtes uarbejdsdygtighed vurderes – som udgangspunkt – efter 3 måneders fravær i forhold til den pågældendes uddannelse- og beskæftigelsesområde.

Ankestyrelsen har præciseret, at det betyder, at uarbejdsdygtigheden skal vurderes i forhold til de arbejdsområder, som den pågældende på baggrund af sin uddannelse eller arbejdsområde ville kunne varetage, evt.

efter en kortere oplæring.

Denne vurdering skal ske uafhængigt af, om den pågældende fortsat får løn fra arbejdsgiveren eller er opsagt.

Kommunen kan fravige 3 måneders-reglen, hvis der er særlige grunde, som taler for at anlægge vurderingen i forhold til uddannelses- og beskæftigelsesområdet på et tidligere eller senere tidspunkt i sygefraværsperioden.

Ved bedømmelsen af, om den brede vurdering skal foretages tidligere eller senere end efter 3 måneder, kan kommunen bl.a. lægge vægt på, om den sygemeldte fortsat er ansat på den arbejdsplads, hvorfra sygemeldingen skete, og om den pågældende kan forventes at kunne vende tilbage til sit hidtidige arbejdsområde.

I principafgørelsen 3-15 fremgår det, at ved vurdering af uarbejdsdygtighed på grund af sygdom, kan kommunen som hovedregel ikke fra første fraværsdag bedømme uarbejdsdygtigheden på et bredere grundlag end det hidtidige arbejde.

Dog kan den brede vurdering lægges til grund allerede fra første sygedag, hvis der er tale om en ny sygemelding få dage efter, at kommunen har truffet afgørelse om ophør af udbetaling af sygedagpenge efter en bred vurdering, og hvis pågældende sygemeldes igen fra samme eller lignende arbejde.

I principafgørelsen 2-15 fremgår yderligere, at vurderingen af, om en selvstændig erhvervsdrivende er uarbejdsdygtig efter en bred vurdering, skal foretages ud fra samme vilkår som for en lønmodtager.

Ankestyrelsen vurderer således, at der ikke er særlige hensyn at tage i forhold til, at der er tale om en selvstændig virksomhed, der eventuelt ikke vil kunne drives videre, hvis den selvstændige skal varetage et andet arbejde.

Der kan i nogle tilfælde, hvor sygemelding alene skyldes arbejdspladsproblemer, anlægges en bredere vurdering før 3 måneders sygefravær.

Således fremgår det af principafgørelse D-09-08, at en bredere vurdering i det konkrete tilfælde kunne anlægges før 3 måneders sygefravær for en lønmodtager, som ifølge en lægeerklæring kun var sygemeldt i forhold til den virksomhed, der havde fritstillet den pågældende.

3.2.

Vurderingsgrundlag for delvis uarbejdsdygtige

Hvis en person er delvis uarbejdsdygtig, skal kommunen være opmærksom på den bredere vurdering af uarbejdsdygtigheden.

Nedsatte sygedagpenge kan ikke ydes som en kompensation for varigt tab af indtægt i et erhverv, hvor den pågældende ikke kan forventes at genvinde fuld erhvervsevne.

3.3.

Vurderingsgrundlag for ledige

For arbejdsledige er bedømmelsesgrundlaget det arbejdsområde, som den arbejdssøgende står til rådighed for, jf. lovens § 7, stk. 4.

Det betyder i praksis, at den ledige skal stå til rådighed for alt passende arbejde, hvilket vil sige det arbejde, som den ledige kan bestride.

4.

Ophør af sygedagpenge

Retten til sygedagpengene ophører helt eller delvist den dag, hvor den sygemeldte er helt eller delvist arbejdsdygtig – uanset om den pågældende genoptager arbejdet eller raskmelder sig, jf. lovens § 7, stk. 5, 1. punktum.

Det betyder, at kommunen skal standse udbetalingen af sygedagpenge den dag, hvor det vurderes, at den sygemeldte igen er arbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand.

Enten i den samme beskæftigelse som før sygemeldingen, eller i en anden type beskæftigelse inden for den sygemeldtes uddannelses- og beskæftigelsesområde, eventuelt med specielle skånehensyn.

Kommunen er ved denne vurdering ikke bundet af arbejdsløshedskassens afgørelse om, hvorvidt pågældende kan stå til rådighed for arbejdsmarkedet og kan modtage arbejdsløshedsdagpenge.

Før udbetalingen af sygedagpenge standses, skal kommunen efter § 7 a i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område (retssikkerhedsloven) tage stilling til, om der er behov for yderligere foranstaltninger, som f.eks. et fleksjob, for at bringe personen tilbage til arbejdsmarkedet.

I denne forbindelse skal den pågældende, pågældendes egen læge, den faglige organisation, virksomheder m.fl. inddrages, i det omfang det skønnes relevant.

Det fremgår af principafgørelse D-14-08, at standsning af sygedagpenge er ophør af en erhvervsrettet foranstaltning.

Bestemmelsen i retssikkerhedsloven § 7 a om ophør af erhvervsrettede foranstaltninger har karakter af en garantiforskrift, og ved manglende overholdelse af en garantiforskrift kan det formodes, at afgørelsen indholdsmæssigt er påvirket.

4.1.

Stationærtidspunktet

Retten til sygedagpenge kan ophøre tidligere end nævnt ovenfor, når den sygemeldtes helbredstilstand er stationær og kommunen efter en individuel, konkret vurdering af personens arbejdsevne skønner, at den sygemeldte ikke er berettiget til revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension, jf. lovens § 7, stk. 5, 2. punktum.

Lægeligt set er der tale om en helbredsmæssig stationær tilstand, når alle disse betingelser er opfyldt

Alle tre forhold skal være gældende.

Det, at en lidelse er stationær, og der således ikke længere kan forventes en bedring i helbredstilstanden, er ikke i alle tilfælde ensbetydende med, at arbejdsevnen ikke kan udvikle sig.

Kun en del af den sygemeldtes arbejdsevne kan nemlig begrundes i helbredsforholdene.

Andre forhold har også betydning, herunder bl.a. faktorer som arbejdsmarkedstilknytning, pågældendes arbejdsopgaver, personlighed, familie og netværk i øvrigt.

Da det er arbejdsevnen, der er det centrale i spørgsmålet om uarbejdsdygtighed – herunder i forbindelse med vurderingen af stationærtidspunktet – kan der, som det bl.a. fremgår af principafgørelse D-2-02, ikke udelukkende lægges vægt på de lægelige oplysninger om sygemeldtes helbredstilstand.

Der skal ske en nærmere vurdering af den sygemeldtes arbejdsevne.

Kommunen skal foretage en konkret afklaring af, om den sygemeldte har ret til revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension inden en evt.

standsning af udbetalingen af sygedagpenge på grund af, at pågældendes tilstand er stationær.

4.2.

Revurderingstidspunktet

Udbetalingen af sygedagpenge skal senest ophøre ved revurderingstidspunktet, jf. §§ 24 eller 25, medmindre betingelserne for forlængelse af sygedagpengeperioden efter §§ 27 eller 29 er opfyldt, jf. lovens § 7, stk. 5, 3. punktum.

Det gælder også, selv om personen fortsat er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom.

I de tilfælde, hvor personen ved revurderingstidspunktet efter § 24 fortsat er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom, men ikke kan blive forlænget efter reglerne i sygedagpengeloven, har personen ret til et jobafklaringsforløb med ressourceforløbsydelse, jf. § 24, stk. 2.

1.

den eller de behandlende læger ikke finder behov for yderligere diagnostik,

2.

lægerne vurderer, at tilstanden er fyldestgørende behandlet, og

3.

der er gået den tid, lægen har angivet for, at behandlingens fulde virkning kan bedømmes.