Opfølgende orienteringsskrivelse vedrørende tilskud til tandpleje efter aktivlovens § 82 a

Opfølgende orienteringsskrivelse vedrørende tilskud til tandpleje efter aktivlovens § 82 a

Social- og Integrationsministeriet har modtaget en række opfølgende spørgsmål vedrørende fortolkning og administration af reglerne om tandtilskud fra kommuner og Tandlægeforeningen.

På den baggrund har Social- og Integrationsministeriet udarbejdet en supplerende orienteringsskrivelse, som supplerer orienteringsskrivelse nr. 9616 af 19. december 2012.

Tilskud til alle former for tandpleje

Det fremgår af bemærkningerne til lovforslaget (L 85, 2012), at tilskuddet efter aktivlovens § 82 a omfatter udgifter til alle former for forebyggende og behandlende tandpleje, uanset om behandlingen er omfattet af tilskud fra regionerne efter sundhedsloven.

Tilskuddet er dog subsidiært i forhold til tilskud efter anden lovgivning og i forhold til tilskud fra fx sygeforsikringen ”danmark”.

Tilskud efter anden lovgivning eller forsikringsordning skal således fratrækkes inden beregning af tilskuddet.

Der ydes herefter 100 pct. tilskud til tandpleje efter en årlig egenbetaling på 600 kr. for personer fra 18 år til og med 24 år.

For personer, som er 25 år eller derover, ydes tilskud til dækning af 65 pct. af modtagerens egne udgifter til tandpleje, som årligt overstiger en egenbetaling på 800 kr.

Reglen gælder for alle personer, som på tidspunktet for behandlingens udførelse modtager ydelser efter lov om aktiv socialpolitik, som svarer til kontanthjælpsniveau for den enkelte modtager.

Modtageren skal opfylde de generelle betingelser for at modtage kontanthjælp i forhold til ægtefælleafhængighed og formueforhold.

Modtagerens rådighedsbeløb er i den forbindelse uden betydning.

Der er ikke fastsat begrænsninger i antallet af behandlinger, som en borger kan få tilskud til inden for et kalenderår.

Behandlingsforløb som medfører udgifter på mere end 10.000 kr.

Hvis en eller flere behandlinger tilsammen udgør et samlet behandlingsforløb, som medfører samlede udgifter på mere end 10.000 kr. (den samlede regning, dvs. incl.

egenbetaling og før fratræk af andre tilskud fra fx region eller sygeforsikring), skal kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud, og vurdere, om den foreslåede behandling er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Når der er tale om flere behandlinger, er det ikke afgørende, om behandlingerne udføres inden for en bestemt periode, men der skal tandlægefagligt set være tale om et sammenhængende og integreret behandlingsforløb.

Det vil sige, at der kan være tale om en behandlingsrække, som beløber sig til mere end 10.000 kr., og hvor behandlingsperioden kan strække sig over mere end et kalenderår.

I så fald fratrækkes egenbetalingen på hhv.

600 kr. og 800 kr. fra den del af behandlingsudgiften, der vedrører hvert påbegyndt kalenderår.

Kravet om, at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, vil efter § 82 a som hovedregel være opfyldt, hvis behandlingen er dokumenteret i et behandlingsoverslag fra tandlægen.

Det bemærkes, at tandlægen som en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at handle i overensstemmelse med almindeligt anerkendte faglige standarder på området og til at udvise omhu og uhildethed ved udfærdigelse af erklæringer, jf. kapitel 5 i bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed.

Det gælder bl.a. i forhold til tandlægens dokumentation af behandlingsbehovet i behandlingsoverslaget, herunder tandlægens vurdering af, hvorvidt der over en periode er tale om et samlet behandlingsforløb på mere end 10.000 kr.

Hvis tandlægen mod forventning ikke har handlet i overensstemmelse hermed, men foreslået en væsentlig fordyrende eller unødvendig behandling, kan kommunen afslå at godkende behandlingen, og skal i så fald i forbindelse med afgørelsen pege på alternative behandlingsforslag i henhold til almindeligt anerkendte faglige standarder.

Kommunen kan kun helt afvise at dække udgiften til tandbehandling, såfremt der er tale om behandling, som må anses for helt overflødig eller er af rent kosmetisk karakter.

Vurderingen af, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet efter § 82 a, adskiller sig således fra vurderingen efter § 82, som ifølge Ankestyrelsens praksis kræver et uopsætteligt behandlingsbehov.

Der kan fx efter § 82 a gives tilskud til forebyggende undersøgelser i forbindelse med regelmæssige eftersyn i modsætning til gældende praksis efter § 82.

Integrationsloven

§ 82 a gælder for alle personer, som modtager ydelser efter lov om aktiv socialpolitik, som svarer til kontanthjælpsniveau.

Det gælder også personer, som er omfattet af integrationslovens regler, og som modtager ydelser på kontanthjælpsniveau efter aktivloven.

Herudover kan der søges om hjælp efter aktivlovens § 82 eller integrationslovens § 36 til dækning af den del af udgiften, som eventuelt ikke dækkes af tilskuddet efter § 82 a eller efter anden lovgivning.

Administration

Det er op til kommunerne at fastlægge, hvordan tilskuddet til tandpleje administreres mest hensigtsmæssigt og enkelt for både borgere, tandlæger og tandplejere samt kommunen.

Kommunen kan fx fastlægge en administrativ praksis, sådan at det er enkelt for borgeren at dokumentere overfor tandlægen, at vedkommende er omfattet af den tilskudsberettigede personkreds.

Det er dog forudsat, at borgeren som udgangspunkt ikke skal ansøge kommunen om tilskud efter § 82 a forud for udførelsen af tandplejen.

Kommunen skal dække udgifter til behandling, som udføres i den periode, hvor borgeren er omfattet af den berettigede personkreds – uanset om borgeren efterfølgende kommer i arbejde.

Hvis borgeren kommer i arbejde midt i et behandlingsforløb, betaler kommunen for den udførte behandling, mens efterfølgende behandlinger betales af borgeren.

Kun ved behandlingsforløb, som samlet overstiger 10.000 kr., hvor kommunen skal vurdere om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, skal kommunen forhåndsgodkende tilskuddet til behandlingen.

Desuden skal personer, der ønsker at få dækket den egenbetaling, som ikke dækkes af tilskuddet efter § 82 a, ansøge kommunen om hjælp efter § 82, før behandlingen gennemføres.

Selvom kommunen giver afslag på hjælp til egenbetalingen efter § 82, skal kommunen yde det almindelige tilskud til tandpleje efter § 82 a.