Hepatitisvejledning

Hepatitisvejledning

Indholdsfortegnelse

I. Indledning II. Oversigt over nomenklatur III. Lovgivningsmæssige forhold IV. Hepatitis A 1. Generelt Udbredelse Sygdomsforløb Laboratorieundersøgelser Smitterisiko og smitteveje 2. Profylakse Hygiejniske forholdsregler Patient i hjemmet Børneinstitutioner Ansatte i levnedsmiddelbranchen Immunprofylakse ved hepatitis A Immunglobulin Hepatitis A vaccine Beskyttelse Bivirkninger Anbefalinger vedrørende immunprofylakse mod hepatitis A Hepatitis A i husstanden Rejsende Børneinstitutioner Erhvervsmæssig risiko Antistofundersøgelser Sammenfatning V. Hepatitis B 1. Generelt Udbredelse Sygdomsforløb og kronisk infektion Laboratorieundersøgelser Smitterisiko og smitteveje Grupper i Danmark med høj forekomst 2. Profylakse Hygiejniske forholdsregler Generelt Børn Børneinstitutioner Erhverv Immunprofylakse Hepatitis B vaccine Beskyttelse Bivirkninger Administration Revaccination Hepatitis B immunglobulin Anbefalinger vedrørende immunprofylakse I. Vaccination forud for eksposition Patientgrupper Personalegrupper II. Vaccination efter uheld, der medfører eksposition III. Vaccination og injektion af HBIG til nyfødte af HBsAg positive mødre Organisatoriske forhold Økonomiske forhold VI. Hepatitis C Udbredelse Sygdomsforløb og bærertilstand Laboratorieundersøgelser Smitterisiko og smitteveje VII. Hepatitis D Udbredelse Sygdomsforløb Laboratorieundersøgelser VIII. Hepatitis E Udbredelse Sygdomsforløb Laboratorieundersøgelser IX. Anvendelse af laboratorieundersøgelser Akut hepatitis Kronisk hepatitis X. Stikordsregister

I. Indledning

En lang række virus kan hos mennesket fremkalde en parenkymatøs leverpåvirkning - hepatitis. I Danmark er de 3 almindeligst forekommende former hepatitis A, hepatitis B og hepatitis C.

Herudover er der en mindre gruppe af forskellige former for leverbetændelse, der kan skyldes hepatitis D virus, hepatitis E virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus og eventuelt andre virus. Enkelte bakterier kan forårsage parenkymatøs leverpåvirkning.

Sygdommene ligner hinanden klinisk, men de serologiske fund, prognose samt smitteveje er forskellige. Ved hjælp af serologiske undersøgelser har det i mange år været muligt specifikt at påvise infektion med hepatitis A virus og hepatitis B virus, og siden 1990 har det været muligt at påvise infektion med hepatitis C virus.

Uden for Danmark er virushepatitis et betydeligt større sundhedsproblem, og forekomst af de forskellige hepatitisformer er langt højere i Afrika, Asien, Sydamerika og Grønland.

I de senere år har der i Danmark årligt været anmeldt omkring 200 tilfælde af akut hepatitis A og ca. 100 tilfælde af akut hepatitis B. Af de 50 anmeldte tilfælde af hepatitis C er de fleste sandsynligvis kroniske infektioner. De anmeldte tilfælde er minimumstal, og de reelle tal kendes ikke.

II. Oversigt over nomenklatur

Hepatitis A tidligere betegnet infektiøs hepatitis/epidemisk hepatitis/smitsom gulsot. HAV hepatitis A virus. anti-HAV antistof mod hepatitis A virus. anti HAVIgM antistof mod hepatitis A virus af immunglobulin M type. Hepatitis B tidligere betegnet serumhepatitis/inokulationshepatitis. HBV hepatitis B virus. HBsAg hepatitis B »surface« antigen. anti-HBs antistof mod hepatitis B »surface« antigen. HBcAg hepatitis B »core« antigen. anti-HBc antistof mod hepatitis B »core« antigen. anti-HBcIgM antistof mod hepatitis B »core« antigen af immunglobulin M type HBeAg hepatitis B »e« antigen. anti-HBe antistof mod hepatitis B »e« antigen. HBIG hepatitis B immunglobulin. Hepatitis C HCV hepatitis C virus. anti-HCV antistof mod hepatitis C virus. HCV-PCR undersøgelse for hepatitis C viræmi ved gen- forstærkningsteknik. Hepatitis D HDV hepatitis D virus. HDAg hepatitis D antigen. Anti-HDV antistof mod hepatits D virus. Hepatitis E undersøgelse aftales for tiden med Statens

Seruminstitut.

III. Lovgivningsmæssige forhold

I medfør af § 26 i lov nr. 114 af 21. marts 1979 om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme (epidemiloven), samt Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1012 af 14. december 1993 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv. skal hepatitis A, hepatitis B og hepatitis C skriftligt anmeldes på blanket til 1) embedslægeinstitutionen på patientens opholdssted og 2) Statens Seruminstitut, epidemiologisk afdeling. Der anvendes formular 1507, der gratis kan rekvireres fra firmaet Barfod og I. Chr. Petersen A/S, Fabriksparken 56, Postboks 1332, 2600 Glostrup, tlf 42 45 15 16.

Ifølge Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 236 af 2. maj 1973 om anmeldelse af arbejdsulykker mv. til Arbejdstilsynet skal der foretages anmeldelse i tilfælde af eksposition ved et erhvervsbetinget uheld, der medfører sygefravær i mindst een dag udover tilskadekomstdagen. Anmeldelsen foretages til sikkerhedsrepræsentanten og til arbejdsgiveren, som skal indberette dette til Direktoratet for Arbejdstilsynet. Indtil videre er der mulighed for anmeldelse til Direktoratet for Arbejdstilsynet også i tilfælde, hvor uheldet ikke har medført fravær. Dette er ikke lovpligtigt.

Hepatitis, der skyldes erhvervsbetinget smitte, skal anmeldes til Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen (jf. Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 1126 af 15. december 1992 om lægers og tandlægers pligt til at anmelde arbejdsbetingede lidelser til Direktoratet for Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen).

For arbejde, der medfører risiko for overførsel af smitte, gælder følgende regelsæt

Arbejdsministeriets lovbekendtgørelse nr. 184 af 22. marts 1995 om arbejdsmiljø.

Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 864 af 10. november 1993 om biologiske agenser og arbejdsmiljø.

Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 1165 af 16. december 1992 om arbejdsmedicinske undersøgelser.

Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 651 af 23. juli 1992 om sikkerhedskrav mv. til personlige værnemidler, som ændret ved bekendtgørelser nr. 185 af 14. marts 1994 og nr. 563 af 24. juni 1994.

Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler.

Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 561 af 24. juni 1994 om indretning af tekniske hjælpemidler.

Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 867 af 13. oktober 1994 om arbejdets udførelse.

Ifølge de nævnte bestemmelser skal det sikres

- at de ansatte gøres bekendt med de sundhedsrisici, der er forbundet med arbejdet, herunder mulighed for smitte, og de forholdsregler, der derfor skal overholdes,

- at arbejdet planlægges, tilrettelægges og udføres således, at risikoen for stik- og skæreulykker samt hud- og slimhindekontakt med blod, væv og vævsvæsker eller afføring fra mennesker undgås,

- at tekniske hjælpemidler til forebyggelse af stik- og skæreulykker samt hud- og slimhindekontakt med blod, væv og vævsvæsker anvendes,

- at nødvendige personlige værnemidler anvendes.

Ansvaret for planlægning, tilrettelæggelse og udførelse af de nævnte forholdsregler påhviler arbejdsgiveren. Dette skal ske i samarbejde med de ansatte og sikkerhedsorganisationen og tilpasses de lokale forhold. Sikkerhedsorganisationen kan søge rådgivning hos det lokale hygiejneudvalg, hygiejnesygeplejersken, arbejdstilsynskredsen og evt. bedriftssundhedstjenesten.

Kravene ifølge Arbejdsmiljølovgivningen kan opfyldes ved, at arbejdet enten udføres i overensstemmelse med de ovenstående retningslinier eller på anden lige så forsvarlig måde.

Vedrørende specifik profylakse henvises til hepatitis A profylakse og hepatitis B profylakse.

Vedrørende regler om bortskaffelse af affald henvises til

Miljøstyrelsens vejledning nr. 1/1984 om bortskaffelse af sygehusaffald (under revision).

Kommunernes affaldsregulativer.

Sundhedsstyrelsens vejledning om bortskaffelse af »specielt sygehusaffald« til personalegrupper i den primære sundhedstjeneste. Forebyggelse og hygiejne: 10, 1989.

IV. Hepatitis A

1. Generelt

Udbredelse Sygdommen skyldes overvejende indførsel af smitte fra endemiske områder med efterfølgende spredning. Ca 1/3 af anmeldte patienter med hepatitis A menes således at være smittet under udlandsophold. Hepatitis A var tidligere hyppigere i Danmark, hvorfor antistoffer mod sygdommen er hyppigere forekommende i de ældre aldersklasser.

I Afrika, Asien og Sydamerika forekommer sygdommen som en infektion fortrinsvis blandt børn, og over 80% af befolkeningen over 20 år har anti-HAV som udtryk for tidligere infektion. I Syd- og Østeuropa er forekomsten af hepatitis A noget højere end i de nordeuropæiske lande.

Sygdomsforløb Inkubationstiden varierer fra 2 til 6 uger. Klinisk er det ikke muligt at skelne hepatitis A fra de øvrige hepatitisformer, men smitteveje og inkubationstid kan dog være vejledende. Hepatitis A forløber ofte uden symptomer hos børn. Sygdommen kan især hos voksne kræve indlæggelse, men fører sædvanligvis til fuld helbredelse og giver ikke anledning til kroniske følgetilstande i leveren. Fulminant forløb ses i under 1 o/oo af kliniske tilfælde.

Fig. 1. Det serologiske forløb af hepatitis A infektion

Laboratorieundersøgelser Af fig. 1 fremgår, at hepatitis A virus (HAV) udskilles i fæces i de sidste uger af inkubationstiden. Virus forsvinder før eller kort efter begyndelsen af den ikteriske fase. Antistoffer mod hepatitis A virus (anti-HAV) forekommer allerede i den akutte fase af sygdommen, når hurtigt maksimum og persisterer herefter formentlig resten af livet. Det anses for sikkert, at tilstedeværelsen af anti-HAV beskytter mod reinfektion. Antistoffer mod hepatitis A virus af IgM type (anti-HAVIgM) forekommer hurtigt i sygdommens akutte fase, men kan med den anvendte metode kun påvises i op til 3 måneder herefter. Anti-HAVIgM er således diagnostisk for aktuel hepatitis A infektion (se tabel 1). Påvisning af hepatitis A virus i fæces udføres ikke rutinemæssigt.

Tabel 1. Tolkning af hepatitis A serologi

--------------------------------------------------------- Total anti-HAV Anti-HAVIgM Tolkning --------------------------------------------------------- 0 (0) (*) Ikke immun, aldrig haft hepatitis A + 0 immun, haft hepatitis A for mere end 3 mdr. siden + + akut hepatitis A inden for de sidste 3 mdr. ---------------------------------------------------------

(*)Anti-HAVIgM undersøges ikke, hvis total anti-HAV er 0.

Smitterisiko og smitteveje Risikoen for smitte med hepatitis A virus er beskeden for befolkningen som helhed. Smittevejen er fækal - oral. Risikoen for smittespredning følger kurven for virusudskillelse i fæces med maksimum i sidste del af inkubationstiden. Smitterisikoen er størst ved tæt kontakt og øges, hvis de hygiejniske forhold er ringe.

Der er størst risiko for smitteoverførsel i husstanden. Smittespredning i dagsinstitutioner og efterfølgende smittespredning i hjemmene forekommer. Sådanne udbrud bliver ofte først erkendt ret sent i forløbet, da tilfældene blandt børnene hyppigt forløber subklinisk. Derfor stilles diagnosen i mange tilfælde først, når flere voksne er blevet syge. Risiko for smittespredning er størst, når børn i »blealderen« er inficeret.

Børn i indvandrerfamilier fra endemiske områder er særlig udsat for smitte med hepatitis A ved besøg i hjemlandet. Efter tilbagekomst til Danmark kan børn med subklinisk infektion give anledning til sekundærtilfælde, ofte hos voksen. Der er endvidere set udbrud af hepatitis A i asylcentrene.

Under de hygiejniske forhold, der i dag råder på sygehusene, ses nosokomiel smitteoverførsel med hepatitis A virus ikke.

Hepatitis A smitte fra levnedsmidler er sjælden i Danmark. I det sydlige udland forekommer der undertiden smitteoverførsel med vand og ikke varmebehandlet mad (salat, skaldyr, etc.).

2. Profylakse

Hygiejniske forholdsregler

Patient i hjemmet Når en patient med hepatitis A passes i hjemmet, er den vigtigste forholdsregel at foretage omhyggelig håndvask inden spisning og tilberedning af mad samt efter toiletbesøg og hjælp til vask af patienten. Alle familiemedlemmer bør have eget håndklæde.

Der bør overholdes almindelige hygiejniske forholdsregler ved rengøring, tøjvask og opvask.

Det kan være hensigtsmæssigt at overholde de nævnte forholdsregler i hjemmet, hvis der er hepatitis A i barnets institution, da barnet i inkubationstiden kan smitte familien.

Skønt udskillensen af virus i fæces sædvanligvis ophører kort efter symptomernes fremkomst, bør blod og fæces anses for at frembyde smittefare, indtil patienten er klinisk rask.

Ansatte i hjemmeplejen bør ved hjælp til personlig pleje af en patient med hepatitis A anvende egnede eengangshandsker. Overtrækskittel eller forklæde anvendes, når forurening af tøj er sandsynlig.

Børneinstitutioner Smittespredning i institutionerne undgås ved at overholde almindelige hygiejniske forholdsregler. Vedrørende generelle principper for hygiejne i daginstitutioner henvises til »Vejledning om hygiejne i daginsitutioner«. Sundhedsstyrelsen, Hygiejnemeddelelser: 6. 1986, ny udgave 1987.

Hvis der er mistanke om hepatitis A smitte i instutitionen, bør de sædvanlige hygiejniske forholdsregler suppleres med følgende

- personalet bør bruge eengangshandsker, når en ble med afføring skiftes,

- der bør kun anvendes eengangsbleer, eengangsvaskeklude og eengangshåndklæder,

- efter hver skiftning afvaskes underlaget grundigt eller aftørres med sprit eller spritservietter,

- hænderne vaskes grundigt eller indgnides med hånddesinfektionsmiddel, fx med spritgel i 70% koncentration tilsat håndplejemiddel (evt. kan spritservietter anvendes),

- toiletter afvaskes med almindeligt rengøringsmiddel efter hvert toiletbesøg.

Endvidere er det vigtigt, at børnene vasker hænderne grundigt efter toiletbesøg og før spisning. Tandbørstning og pædagogisk madlavning kan eventuelt undlades i en periode.

For at hindre yderligere smittespredning er det afgørende, at de hygiejniske forholdsregler hurtigst muligt skærpes.

Ansatte i levnedsmiddelbranchen Personer beskæftiget i levnedsmiddelbranchen skal være sygemeldte, indtil de er klinisk raske, jf. Miljøministeriets bekendtgørelse nr. 121 af 28. marts 1980 om datailforhandling, herunder ved servering m.m. af levnedsmidler.

Immunprofylakse ved hepatitis A

Der er 2 muligheder for immunprofylakse mod hepatitis A. I Danmark har man tidligere udelukkende anvendt immunglobulin til beskyttelse mod hepatitis A, men nu er der til brug fra 1-års alderen registreret vaccine mod hepatitis A.

Immunglobulin

I de tilfælde, hvor man ønsker en hurtigt indsættende og kortvarig beskyttelse, kan der være indikation for at anvende immunglobulin. Intramuskulær injektion med humant normalt immunglobulin forebygger hepatitis A, hvis det gives forud for eksposition. En vis effekt kan dog forventes ved injektion op til 10 dage efter udsættelsen. Immunglobulin giver beskyttelse i 2-5 måneder, afhængigt af dosis. Vedrørende dosis for immunglobulin, se Lægemiddelkataloget.

Der er ikke kontraindikation mod at give immunglobulin til gravide.

Hepatitis A vaccine

Hepatitis A vaccination er indiceret, når der er behov for langvarig beskyttelse. Hepatitis A vaccine består af formalininaktiveret hepatitis virus bundet til aluminiumhydroxyd og konserveret med fenoxyethanol.

Beskyttelse En fuld vaccinationsserie giver beskyttelse i mange år. Vaccinen gives i.m. i regio deltoidea. Vedrørende dosis, se den vedlagte brugsanvisning og Lægemiddelkataloget.

Der er endnu ikke tilstrækkelig dokumentation for effekten af postexposure vaccination.

Bivirkninger Udover lokalreaktion kan der undertiden forekomme kortvarig feber, kvalme, hovedpine og utilpashed efter vaccination.

Anbefalinger vedrørende immunprofylakse mod hepatitis A

Hepatitis A i husstanden I tilfælde af hepatitis A tilrådes det at give immunglobulin til medlemmerne af patientens husstand. Da hepatitis A infektion sædvanligvis forløber mildt hos børn under 10 år, er der kun sjældent indikation for immunglobulinprofylakse hos disse.

Familier, der modtager adoptivbørn fra områder, hvor hepatitis A er endemisk, anbefales immunglobulin umiddelbart før barnets ankomst.

Rejsende Personer, der rejser til højendemiske områder, bør have immunprofylakse. Dette gælder også rejsende til dele af det østlige Europa. Udover turistrejsende vil eksempelvis personer, der udstationeres, militærpersonale og søfolk kunne have gavn af immunprofylakse.

Når det drejer sig om kortvarige ophold kan immunglobulin anvendes. Ved langvarige ophold og hyppig rejseaktivitet til endemiske områder vil vaccinen med fordel kunne anvendes.

Børneinstiutioner I tilfælde af udbrud i børneinstitutioner kan det anbefales, at de ansatte og eventuelt visse af forældrene får immunglobulin efter en konkret vurdering. Denne vurdering foretages af embedslægen og i tilfælde af risiko for erhvervsmæssig smitte tillige Arbejdstilsynets læge. Lignende forholdsregler kan være relevante på asylcentre. Erfaringsmæssigt kan man gå frem som følger

Når det drejer sig om vuggestuer, vil man anbefale immunglobulin til de ansatte, der har passet barnet, såfremt der kun har været eet tilfælde, og det er sandsynligt, at smitten er erhvervet uden for institutionen. Hvis det er sandsynligt, at der er sket smittespredning i institutionen, anbefales immunglobulin til øvrige ansatte, der kan være blevet udsat. Herudover kan det være relevant at anbefale immunglobulin til forældre og søskende over 10 år til børn på den stue, hvor de fleste tilfælde har været erkendt (oftest spædbørnsstuen).

Når det drejer sig om daginstitutioner for renlige børn og om skoler, vil der almindeligvis ikke være grund til at anbefale immunglobulin.

I særlige situationer kan det være indiceret at anbefale immunglobulin og/eller hepatitis A vaccine også til børn under 10 år for at stoppe smittespredningen.

Der er i dag ingen pligt for det offentlige til at betale for immunglobulin og/eller hepatitis A vaccine, men i nogle tilfælde har kommunen betalt i forbindelse med udbrud i daginstitutioner.

Erhvervsmæssig risiko Erhvervsmæssig smitte med hepatitis A er sjælden og kan almindeligvis undgås ved overholdelse af hygiejniske forholdsregler. I nogle tilfælde kan Arbejdstilsynets læge og embedslægen vurdere, at der er behov for immunprofylakse. Arbejdsgiveren skal betale for profylaktiske foranstaltninger, når der er tale om en erhvervsmæssig risiko. Afhængigt af forholdene kan immunglobulin anvendes i tilfælde af kortere varende smitterisiko, medens hepatitis A vaccine anvendes ved en vedvarende erhvervsmæssig risiko.

Antistofundersøgelser Ældre mennesker eller personer fra højendemiske områder, herunder flygtninge eller danskere, der har rejst meget eller været udstationeret, vil have øget forekomst af hepatitis A antistoffer. Det kan derfor hos sådanne grupper være relevant at måle IgG-antistoffer, inden der gives hepatitis A profylakse.

Sammenfatning I de tilfælde, hvor der er behov for en kortvarig og hurtigt indsættende beskyttelse mod hepatitis A, er immunglobulin indiceret.

Hepatitis A vaccine vil først og fremmest være indiceret til personer med hyppige eller længerevarende udlandsrejser. Herudover vil vaccinen kunne være indiceret som profylakse i forbindelse med udbrud, hvor persongrupper ønskes mere permanent beskyttet, eller der er vedvarende erhvervsmæssig risiko.

V. Hepatitis B

1. Generelt

Udbredelse Hepatitis B forekommer overalt i verden, men forekomsten er særlig høj i tropiske områder. Det anslås, at der globalt er mellem 250 og 300 mill. med kronisk hepatitis B virus (HBV) infektion. Prævalensen varierer fra 0.1% i Nordamerika og Nordeuropa til mere end 20% i visse dele af Afrika og Sydøstasien. I Grønland er der fundet prævalenser på 5-15%. I Syd- og Østeuropa er forekomsten noget højere end i de nordeuropæiske lande (se tabel 2).

I Danmark forekom hepatitis B i slutningen af 1960'erne og begyndelsen af 1970'erne især hos stofmisbrugere. I begyndelsen af 1980'erne forekom sygdommen hovedsageligt som en seksuelt overført sygdom. Erhvervsbetinget smitte med hepatitis B forekom i ca. 5% af rapporterede tilfælde. Med indførelse af retningslinier om blodbåren smitte er den erhvervsmæssige risiko for hepatitis B mindsket i de senere år. Transfusionsoverført hepatitis B er ikke set i Danmark i mange år, da donorblod screenes.

Tabel 2. Geografisk forekomst af hepatitis B markører

--------------------------------------------------------------------- Skandinavien, Østeuropa, Middel- Grønland, dele af Vesteuropa, havslandene, Ja- Kina, Sydøstasien, Nordamerika pan, Sydvestasien, Afrika og tropisk og Australien tidligere Sovjet Sydamerika Mellem- og Syd- amerika --------------------------------------------------------------------- Lav Intermediær Høj HBsAg 0,1-0,5% HBsAg 2-7% HBsAg 8-20% Anti-HBs 4-6% Anti-HBs 20-55% Anti-HBs 70-95% Infektion i barne- Infektion neonatalt Infektion neonatalt alderen sjælden og hos børn hyppig og hos børn hyppig ---------------------------------------------------------------------

Sygdomsforløb og kronisk hepatitis Inkubationstiden varierer fra 6 uger til 6 måneder, men er hyppigst omkring 3 måneder.

Efter HBV smitte udvikles klinisk akut hepatitis hos ca. 50% af voksne, men sygdomsudvikling er sjældnere hos børn og immundefekte. Sygdomsvarigheden er fra få uger til flere måneder.

Fulminant forløb af hepatitis B ses hos under 1% af samtlige patienter med hepatitis B.

Kronisk HBV infektion ses i Danmark hos under 1 promille af befolkningen. Risikoen for at en HBV infektion bliver kronisk er ca. 5-10% hos voksen, 25-50% hos børn og op til 90% ved perinatal smitte. Kronisk infektion er oftest livsvarig.

Hvis en patient er HBsAg positiv 6 måneder efter akut hepatitis B sygdom, er infektionen kronisk. Hos patienter uden erkendt akut sygdom gælder: såfremt to på hinanden følgende blodprøver taget med 6 måneders mellemrum er HBsAg positive, har personen kronisk HBV infektion.

Den initiale fase af kronisk infektion vil ligesom den akutte infektion oftest være karakteriseret af betydelig virusreplikation (HBeAg pos). Denne tilstand er hos voksne oftest ledsaget af leverenzymforhøjelser og symptomer på kronisk hepatitis. Hos børn og immundefekte personer ses dog ikke sjældent normale leverenzymer.

Ved kronisk infektion vil børn have større risiko end voksne for fortsat at være HBeAg positive. Personer med kronisk infektion, der også er HBeAg positive, er mere smittefarlige. Disse personer har større risiko for at udvikle komplikationer. Hos en del af disse patienter forekommer såkaldt spontan serokonversion fra HBeAg positiv til anti-HBe positiv ledsaget af brat aftagende virusreplikation og normalisering af leverenzymer. Sidstnævnte tilstand, der oftest er varig, betegnedes tidligere som »rask HBsAg bærer tilstand«. Vedvarende kronisk hepatitis kan udvikle sig til skrumpelever (cirrhose) med risiko for senere udvikling af leverancer (hepatocellulært carcinom).

Kronisk hepatitis, specielt med positiv HBeAg, udvikles oftere, når HBV-infektionen forekommer tidligt i livet hos f.eks. nyfødte samt i de tilfælde, hvor infektionen optræder hos patienter med erhvervet eller medfødt immundefekt (hæmodialysepatienter, leukæmipatienter, iatrogent immunsupprimerede patienter, patienter med Down's syndrom).

Hvis der hos en klinisk rask person påvises HBsAg i serum, bør vedkommende undersøges for tilstedeværelse af HBeAg og for leversygdom. Patienter med kronisk HBV infektion bør henvises til specialafdeling med henblik på vurdering af mulighederne for eventuel behandling.

Det anbefales at undersøge personer, der tilhører grupper med høj forekomst (herunder adoptivbørn og indvandrere fra højrisikoområder), med henblik på eventuel henvisning og behandling eller vaccination af husstandsmedlemmer.

Tidligere var hepatitis B hyppigere forekommende i Danmark. Forekomst af personer med markører fra gennemgået infektion (HBsAg positive eller anti-HBs positive) varierer fra under 1% hos børn og op mod 5% hos ældre.

HBV infektion kan kompliceres med hepatitis D (HDV) infektion (tidligere kaldet »delta agens«), (se hepatitis D side 34). HDV kan kun smitte samtidigt med HBV eller hos personer, der allerede har kronisk HBV infektion. Samtidig infektion med HBV og HDV (co-infektion) forløber oftest som almindelig HBV infektion. HDV infektion hos personer med kronisk HBV infektion (super-infektion) kan give anledning til akut hepatitis, udvikling af kronisk hepatitis eller forværring af allerede bestående kronisk hepatitis.

Laboratorieundersøgelser De forskellige serologiske forløb af hepatitis B er illustreret i figur 2.

I slutningen af inkubationstiden forekommer HBsAg og HBeAg i serum. Begge antigener kan påvises ved sygdommens start. I ukomplicerede tilfælde kan HBsAg påvises i op til 3 måneder efter sygdommens start, mens HBeAg svinder hurtigt. Det første antistof, der kan påvises, er anti-HBc. Anti-HBcIgM har særlig interesse i visse situationer. Undertiden påvises anti-HBe, senere kommer anti-HBs. Sidstnævnte persisterer formentligt resten af livet og yder beskyttelse mod ny hepatitis B infektion.

Fig. 2. Serologiske forløb af hepatitis B infektioner.

Udviklingen af kronisk hepatitis B infektion

1. HBsAg pos, HBeAg pos

2. HBsAg pos, HBeAg neg.

Tabel 3. Tolkning af hepatitis B seorlogisk undersøgelse

HBsAg positive bør undersøges for HBEAg og anti-HBe.

Smitterisiko og smitteveje Risikoen for at pådrage sig smitte i dag må anses for betydelig mindre end for 20-30 år siden, og ekspositionsrisikoen fx for ansatte inden for sundhedsvæsenet er på grund af ændrede procedurer betydeligt reduceret.

De vigtigste smittemåder for hepatitis B er

- seksuel kontakt,

- inficeret blod, der kommer ind i blodbanen,

- overførsel fra inficeret mor til barn under fødslen.

Smittevejene er i princippet ens ved hepatitis B og HIV-infektion. Man har tilskrevet de senere års reduktion i tilfælde af sexuelt overført hepatitis B, at forholdsregler mod HIV-smitte også forebygger overførsel af hepatitis B. Hepatitis B virus er væsentligt mere resistent og mange gange mere infektiøst end HIV.

Grupper i Danmark med høj forekomst af hepatitis B markører (over 20%)

1) Homoseksuelle mænd med mange seksualpartnere.

2) I.V. stofmisbrugere.

3) Patienter med Down's syndrom. Især blandt personer med Down's syndrom, der bor på institution, er fundet meget høj forekomst af hepatitis B markører, men også hjemmeboende patienter med Down's syndrom har større risiko for at udvikle hepatitis B.

4) Andre udviklingshæmmede, der bor på institution.

5) Læger med mangeårig funktion i kirurgisk speciale.

6) Indvandrere fra højrisikoområder.

2. Profylakse

Hygiejniske forholdsregler

Generelt Med henblik på forholdsregler mod overførsel af hepatits B smitte henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte, oktober 1992, og AT-anvisning 4.9.1.1. juni 1998 »AIDS og forebyggelse af HIV-infektion«. Smittemærkningen af prøver generelt, også hvad angår hepatitis B, bortfaldt pr. 1. januar 1990.

Da hepatitis B virus er mere resistent og mere infektiøst end HIV, anbefales midler, der er virksomme over for både hepatitis B og HIV-virus i situationer og ved procedurer, hvor smitteoverførsel kan forekomme.

Ved utensiliedesinfektion foretrækkes varmebehandling af de anvendte utensilier i en dekontaminator (vaskemaskine). De virksomme kemiske midler er i øvrigt klorholdige desinfektionsmidler eller glutaraldehyd.

Ved desinfektion af overflader, fx desinfektion efter spild af infektiøst materiale (fx blod), er de klorholdige midler bedst egnede. Grundig vask er tilstrækkelig til hud- og hånddesinfektion og kan anvendes til ikke synligt forurenede overflader. Midlerne og metoderne er nærmere beskrevet bl.a. i vejledninger fra Statens Seruminstitut: »Råd & anvisninger om desinfektion«, 5. rev. udg. 1992 (ny udgave udkommer april 1996), »Råd & anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible gastrointestinale fiberendoskoper«, 2. udg. 1989 og Informationsmateirale om »Autolancetter og hepatitis B«, 1991.

For hepatitis B foreligger mulighed for anvendelse af immunprofylakse, der dog bør opfattes som et supplement til de hygiejniske forholdsregler.

På linie med HIV-smittede bør patienter med akut og kronisk HBV infektion instrueres i, hvordan de undgår at smitte andre (sexuelt, stofmisbrug, blod- og organdonation mv.).

Børn Læger og jordemødre bør være meget opmærksomme på at afklare, om en gravid har risiko for at være HBsAg positiv, da forebyggelsen er effektiv, hvis immunprofylakse påbegyndes lige efter fødslen. Smitteoverførsel til barnet sker oftest i forbindelse med fødslen. Risikoen er størst, hvis moderen også er HBeAg positiv.

Udenlandske adoptivbørn bør undersøges for, om de har kronisk HBV infektion, idet de under opvæksten kan smitte deres husstandskontakter. Såfremt barnet er HBsAg positiv, bør familien tilbydes vaccination. Barnet bør følges med blodprøver, og det bør i god tid før puberteten afklares, om barnet stadig har kronisk infektion.

Børneinstitutioner

HBsAg positive børn kan optages i daginstitutioner o.l. på lige fod med andre børn. Dette gælder også HBeAg positive børn. I nogle dele af verden er der set smitteoverførsel mellem børn, men dette er ikke påvist i Danmark. Der er ikke grund til særlige profylaktiske foranstaltninger, og maskinopvask og tøjvask er tilstrækkelig.

Det er forældrenes beslutning, om de ønsker institutionen informeret.

I særlige tilfælde kan embedslægeinstitutionen vurdere, at forholdene i en daginstitution kan sidestilles med forholdene i døgninstitution. Dette kan være tilfældet, når det drejer sig om institutioner for udviklingshæmmede børn. I en sådan situation kan det være relevant at iværksætte særlige foranstaltninger.

Erhverv Der er ingen restriktioner med hensyn til valg af erhverv. Der foreligger enkelte meddelelser fra udlandet om hepatitis B udbrud, der kunne spores tilbage til professionel kontakt med HBsAg positive (læge, tandlæge etc.). En sådan smitteoverførsel har altid kunnet bringes til ophør ved almindelige forholdsregler.

Immunprofylakse ved hepatitis B

Hepatitis B vaccine

Hepatitis B vaccinen er genteknologisk fremstillet. Vaccinen er ikke som de første hepatitis B vacciner fremstillet ud fra blod fra kronisk inficerede personer.

Beskyttelse Vaccination medfører dannelse af antistof (anti-HBs) rettet mod overflade (»surface-antigenet«), HBsAg.

Efter en vaccinationsserie danner mere end 95% beskyttende antistoffer (et antistofniveau >= 10 IU anti-HBs/1). En mindre del danner kun minimale mængder eller ingen antistoffer, og for disse er beskyttelsen usikker. Er der initialt opnået et titerniveau på >= 10 IU/1, taler hidtidige iagttagelser for, at beskyttelsen varer i mindst 10 år, selvom antistoftitrene efterhånden falder. En eventuel fornyet eksposition kan bevirke en antistofstigning, men formentlig ikke klinisk sygdom. Der kan dog muligvis være en kortvarig viræmisk fase, hvor personen kan smitte. Revaccination medfører antistofstigning inden for 2 uger.

Undersøgelser har vist, at hos de personer, der har dårligt/intet antistofrespons efter den primære vaccinationsserie, er der kun respons i beskedent omfang efter fornyet vaccination (også efter en fornyet serie på 3 vaccinationer).

Visse forhold vides at disponere for nedsat vaccinationseffekt: Alder over 50 år, Down's syndrom, dialysekrævende tilstand, overvægt, rygning og HIV-infektion.

Almindeligvis anbefales ikke antistofundersøgelse som kontrol af vaccinationseffekten. I de tilfælde, hvor en undersøgelse alligevel er fundet indiceret og har vist minimale mængder eller ingen antistoffer, må man vurdere, om der er stærk indikation for at forsøge en gentagen vaccination.

Bivirkninger Alvorlige vaccinationskomplikationer er ekstremt sjældne og skyldes som oftest allergi over for tilsætningsstoffer. En del vaccinerede får lokal ømhed og enkelte temperaturstigning.

Administration Med de for tiden markedsførte vacciner omfatter en fuld vaccinationsserie 3 vaccinationer, hvor nummer 2 og 3 gives henholdsvis 1 og 6 måneder efter nummer 1. Efter eksposition anbefales dog et 4-dosis vaccinationsforløb med vaccination straks, 1 måned og 2 måneder efter ekspositionen, samt den 4. dosis 12 måneder efter ekspositionen. Det anbefales at anvende den samme slags vaccine til alle vaccinationerne i vaccinationsserien, da der ikke foreligger undersøgelser af effekten ved anvendelse af forskellige slags vacciner. Ved senere revaccination kan der skiftes vaccine. Rutinemæssig antistofkontrol anbefales ikke.

Gravide kvinder bør i almindelighed ikke vaccineres. Ved eksposition, fx stiklæsion, bør vaccination dog gennemføres både af gravide og af ammende kvinder.

Bedst effekt opnås, når vaccinen gives intramuskulært. Det anbefales at give børn og voksne vaccinen på udsiden af overarmen i musculus deltoideus. Hos nyfødte er muskelmassen her ikke tilstrækkeligt udviklet, og det anbefales, at vaccinen gives på udsiden af lårets forside i musculus vastus lateralis. Vaccinen bør ikke gives i glutealregionen, da dette medfører dårligere vaccinationseffekt. Intradermal vaccination anbefales almindeligvis ikke, da effekten er usikker. For at undgå blødning kan vaccinen hos hæmofilipatienter gives subkutant i sædvanlig dosis eller intradermalt i en dosis på 0,1 ml.

Revaccination På baggrund af den nuværende viden om varighed af beskyttelsen, anbefales det at revaccinere personer 10 år efter, at den primære vaccinationsserie er afsluttet, hvis de stadig har øget risiko for hepatitis B smite. Revaccination gives som 1 dosis.

Hepatitis B immuglobulin

Man har kun dokumenteret effekten af humant hepatitis B immunglobulin (HBIG), når det givet til nyfødte samtidigt med påbegyndelse af en vaccinationsserie.

For nyfødte , hvis mødre er HBsAg positive, ved man, at risikoen for at barnet får kronisk HBV infektion, herunder også bliver HBeAg positiv, er stor. Hvis barnet får både hepatitis B immunglobulin og vaccine hurtigt efter fødslen og helst inden for 72 timer, reduceres risikoen for infektion med en faktor 10-20 også når moderen er HBeAg positiv. I de få tilfælde, hvor behandlingen ikke virker, er barnet formentlig allerede smittet forud for fødslen.

Anvendelse af hepatitis B immunglobulin i andre situationer anbefales ikke længere.

Anbefalinger vedrørende immunprofylakse mod hepatitis B

Følgende 3 situationer er relevante

I. Vaccination forud for eksposition.

II. Vaccination efter uheld, der medfører eksposition.

III. Vaccination og injektion af HBIG til nyfødte af HBsAg positive mødre.

I. Vaccination forud for eksposition

Har en person tidligere haft hepatitis B, er vaccination overflødig, men ikke skadelig. Hvis personen tilhører en højrisikogruppe, dvs. at forekomsten af markører er over 20%, anbefales det inden eventuel vaccination at undersøge for tilstedeværelse af anti-HBs og HBsAg. Er en af prøverne positiv, skal personen ikke vaccineres.

1. Seksualpartnere til personer med kronisk hepatitis B infektion

Hepatitis B vaccination bør overvejes hos homoseksuelle mænd samt personer med gentagne tilfælde af seksuelt overførte sygdomme.

2. I.v. stofmisbrugere

3. Personer med Down's syndrom, også hjemmeboende

Vaccinationen bør påbegyndes, når diagnosen er stillet. Børn over 10 år og voksne gives dobbelt dosis.

4. Alle beboere i institutioner for udviklingshæmmede

(Personer med vidtgående psykiske og fysiske handicap), der bor under husstandslignende forhold sammen med kroniske HBsAg positive

Der er en øget forekomst af hepatitis B markører hos beboere på institutioner for udviklingshæmmede. Også personer, der periodevis er på aflastningsophold (ofte patienter med Down's syndrom) har øget forekomst af hepatitis B. Det anbefales således, at der udføres hepatitis B serologisk undersøgelse af alle beboere på disse institutioner, se også punkt 8.

5. patienter, der skal/er i kronisk hæmodialysebehandling

Disse patienter har øget risiko for udvikling af kronisk HBV infektion, hvis de inficeres. Det anbefales at give dobbeltdosis vaccine. Effekten af vaccinationen er bedst, hvis den udføres, før patienten er kommet i dialyse eller er blevet transplanteret.

6. Patienter med hæmofili

Hæmofilipatienter anbefales vaccination, selv om risikoen for at få overført hepatitis B med faktorpræparater anses for at være minimal. Vaccination kan ske subkutant i normal dosis eller intradermalt for at nedsætte risikoen for blødning. Ved intradermal injektion anvendes 1/10 af normaldosis.

7. Husstandsmedlemmer til personer med kronisk HBV infektion

8. Pesonalegrupper

- læger, der går ind i kirurgisk speciale, dvs. også gynækologi/obstetrik, øre-, næse-, halssygdomme samt øjensygdomme.

- jordemødre

- patologer og kapelassistenter

- tandlæger og andet klinikpersonale, der regelmæssigt behandler patienter i højrisikogrupper, fx i.v. stiknarkomaner og indvandrere fra højrisikoområder. Man skal specielt være opmærksom på, at børn oftere bliver HBeAg positive og dermed mere smittefarlige.

- visse laboranter, der ved daglig håndtering af blod skønnes at have en væsentlig risiko for uheld, der kan medføre eksposition for hepatitis B smitte.

Dette gælder også andet sundhedspersonale, der har lignende arbejde.

- ansatte i institutioner for udviklingshæmmede

a) hvor der under husstandslignende forhold findes en eller flere HBeAg positive beboere, anbefales det, at personalet i pågældende boenhed tilbydes vaccination. Blod, der indeholder HBeAg, er væsentligt mere smitsomt end blod, der alene indeholder HBsAg.

b) i almindelighed anses HBsAg positive beboere ikke for at udgøre smitterisiko for personalet, når de er HBeAg negative. Kun hvis en sådan beboer har en adfærd , der indebærer særlig risiko bør personalet i pågældende boenhed tilbydes vaccination. I dette tilfælde er det således en konkret vurdering af den enkelte beboers adfærd (evt. med bistand fra embedslægeinstitutionen og arbejdstilsynets læge), der ligger til grund for beslutningen.

- andet personale, der har en væsentlig risiko for smitteoverførsel og stiklæsioner, fx ved stik- eller skæreulykker med blodforurenede kanyler, knive mv.

Enkeltstående uheld behandles som beskrevet nedenfor (se afsnit II).

9. Udlandsrejsende

- ansatte inden for sundheds- og omsorgsområdet, der skal arbejde i risikoområder, incl. Grønland (se tabel 2).

- pårørende , herunder børn til ansatte, der vil få nær fysisk kontakt med befolkningen i risikoområder.

- andre personer , der vil få nær fysisk kontakt med befolkningen i risikoområder. (Se tabel 2).

10. Indvandrere fra højrisikoområder

Det anbefales, at indvandrere eller flygtninge fra højrisikoområder undersøges for kronisk hepatitis B med henblik på eventuel behandling og vaccination af husstand.

II. Vaccination efter uheld, der medfører eksposition for hepatitis B

Den vigtigste smittekilde er blod (husk også næseblod, menstruationsblod og blødende hæmoroider), men også blodige vævsvæsker samt visse dybereliggende vævsvæsker som spinalvæske og amnionvæske. Næsesekret, spyt, sved, tårer, urin, fæces og opkast anses i almindelighed ikke for smittefarligt, medmindre der er synlig blodtilblanding.

Ved uheld, der medfører a) hudpenetration af sandsynligt hepatitis B inficeret materiale, eller b) sprøjt på hud eller slimhinder foretages skylning/afvaskning med vand og sæbe. Hudlæsioner påføres jodsprit 2,5% eller hospitalssprit to gange.

I tilfælde af hudpenetration eler sprøjt på slimhinde eller på defekt hud udtages blodprøve til hepatitis B serologisk undersøgelse (HBsAg og anti-HBs). Derefter gives 1. dosis hepatitis B vaccine. Hvis prøven viser tegn på tidligere infektion, vaccineres ikke yderligere. Ved mistanke om samtidig HIV-smitte, følges Sundhedsstyrelsens vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte, oktober 1992.

Vurderingen af risikosituationer foretages af arbejdsgiveren i samarbejde med sikkerhedsorganisationen, men i tvivlstilfælde foretages vurderingen i et samarbejde mellem arbejdstilsynets læge og embedslægen (jf. AT-cirkulæreskrivelse 8/1995 om vaccination mod hepatitis, meningitis, polio og tetanus). Ud over en generel risikovurdering kan foretages en konkret vurdering af ekspositionsrisikoen og herunder inddrages eventuelt laboratorieundersøgelser. Arbejdstilsynet kan afgive påbud om vaccination.

Efter uheld, der medfører eksposition for hepatitis B, anbefales vaccination med 4 doser med vaccination straks, 1 måned, 2 måneder og 12 måneder efter ekspositionen.

Det anbefales så hurtigt som muligt efter uheldet at give en vaccination både til uvaccinerede og til tidligere hepatitis B vaccinerede. Samtidigt undersøges for anti-HBs.

Hos tidligere vaccinerede kan antistofniveauet være faldet til minimale eller umålelige mængder. Hos sådanne personer vil man anbefale fuld vaccinationsserie på 4 doser.

Såfremt en tidligere vaccineret har beskyttende antistofniveau, gives kun den ene vaccination.

III. Vaccination og injektion af HBIG til nyfødte af HBsAg positive mødre

Alle gravide bør nogen tid før fødslen udspørges om risikofaktorer: Om kvinden selv eller seksualpartner

- er født eller opvokset i risikoområde (se tabel 2),

- er nuværende eller tidligere i.v. stofmisbruger,

- har haft seksuel kontakt med i.v. stofmisbruger,

- har haft seksuel risikoadfærd,

- har været udsat for erhvervsmæssig eksposition.

I bekræftende fald undersøges moderens blod for HBsAg.

Hvis moderen findes HBsAg positiv, skal der før forventet fødsel rekvireres vaccine og immunglobulin, så barnet umiddelbart efter fødslen kan gives 1 injektion af hepatitis B immunglobulin (250 i.e. intramuskulært) samt få påbegyndt en vaccinationsserie på 4 vaccinationer. Vaccinen gives i.m. antero-lateralt på låret. Hepatitis B immunglobulin og vaccine gives to forskellige steder på kroppen.

Når barnet er påbegyndt vaccinationsserien, er der ingen risiko ved amning.

Organisatoriske forhold

Erfaringerne har vist, at der ved uheld, der medfører eksposition for hepatitis B, har været vanskeligheder ved at få rådgivning og gennemført vaccination. Det anbefales derfor, at der i hvert amt etableres mindst eet behandlingssted, hvortil personer kan henvises umiddelbart efter formodet eksposition. Risikovurdering og behandling vil hensigtsmæssigt kunne finde sted i modtagelsen på det sygehus, der har det nærmeste samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling, blodkank og klinisk/mikrobiologisk afdeling. Såfremt de efterfølgende vaccinationer skal gives af den praktiserende læge, bør man medgive patienten oplysninger om, hvorledes vaccinationerne skal foretages.

Økonomiske forhold

Efter ansøgning til Sundhedsstyrelsen kan der opnås et individuelt tilskud på 75% af hepatitis B vaccinens pris. Ordningen praktiseres således, at alle, der tilhører en af de af Sundhedsstyrelsen nævnte risikogrupper, får bevilliget tilskud til vaccination, med mindre arbejdsgiveren skal betale.

Tilskuddet er livsvarigt uanset antallet af vaccinationer. Der benyttes skema til »Ansøgning om tilskud til medicin«. På skemaet skal anføres, hvilken risikogruppe personen tilhører. Skemaet rekvireres i Sundhedsstyrelsens lægemiddelafdeling, telefon 44 88 91 11.

Det har været almindelig praksis, at arbejdsgiver betaler for vaccination af de personalegrupper, der er omfattet af anbefalingerne. Arbejdsgiveren kan af Arbejdstilsynet påbydes at tilbyde arbejdstagerne vaccination enten generelt eller efter en konkret vurdering, hvori embedslægen og Arbejdstilsynets læge skal inddrages. (jf. AT-cirkulæreskrivelse 8/1995 om vaccination mod hepatitis, meningitis, polio og tetanus).

VI. Hepatitis C

Hepatitis C var tidligere inkluderet i gruppen hepatitis non-A, non-B. Påvisning af antistof rettet mod hepatitis C virus (anti-HCV) blev tilgængelig i 1990.

Udbredelse Forekomsten af antistoffer mod hepatitis C er geografisk forskellig. Der er en høj forekomst af anti-HCV i Sydeuropa og USA, og den højeste hyppighed er fundet i Japan, hvor 1,5% af bloddonorerne er anti-HCV positive.

I Nordeuropa er der fundet lav hyppighed, idet 0,04% af bloddonorerne er anti-HCV positive. Hovedparten heraf har kronisk HCV infektion og vil kunne smitte via blodet.

Sygdomsforløb og bærertilstand Primær HCV infektion er ofte subklinisk, og smitten afsløres derfor ikke gennem udvikling af symptomgivende akut leverbetændelse. Fra smitte via donorblod ved man, at HCV efter 8-12 uger kan give anledning til akut leverbetændelse med gulsot, feber og medtaget almentilstand. Dette kan vare et par måneder. Det akutte forløb er oftest mildt, men fulminant hepatitis C forekommer. Ca. 1/4 af de smittede får kliniske symptomer på hepatitis.

Uanset klinisk eller subklinisk primær infektion vil størstedelen udvikle kronisk HCV infektion. Forløbet heraf er oftest snigende med langsomt udviklet kronisk hepatitis, ikke sjældent med betydelige svingninger i sygdomsaktiviteten. Det skønnes, at 20% af pateinter med kronisk hepatitis C vil udvikle cirrhose efter 10-20 år med risiko for senere udvikling af hepatocellulært carcinom.

Ved påvisning af kronisk hepatitis C anbefales henvisning til en specialafdeling med henblik vurdering af mulighederne for evt. behandling. Langtidseffekten af behandling er usikker.

Laboratorieundersøgelser Diagnosen baseres på påvisning af specifikke antistoffer mod hepatitis C (anti-HCV). Dette kan suppleres med undersøgelse for hepatitis C viræmi ved HCV-PCR teknik, en genforstærkningsteknik.

Smitterisiko og smitteveje Hepatitis C kunne tidligere overføres med blod eller blodprodukter. Den væsentligste smittevej synes nu at være stofmisbrug. Risiko for overførsel af HCV ved sexuel kontakt er meget ringe. Overførsel af smitte fra mor til barn er yderst sjælden.

Siden 1. juni 1991 skal blod og blodkomponenter, som anvendes til transfusion, være undersøgt og fundet negativt for antistof mod hepatitis C.

VII. Hepatitis D

Hepatitis D virus (HDV) kaldtes tidligere delta agens.

HDV smitter på samme måde som HBV, enten samtidigt med HBV smitten eller hos personer, der allerede har kronisk HBV infektion.

Udbredelse Blandt i.v. stofmisbrugere med kronisk hepatitis B infektion er 30-50% anti-HDV positive.

Sygdomsforløb Samtidig infektion med HBV og HDV (co-infektion) forløber oftest som almindelig HBV infektion. HDV infektion hos personer med kronisk HBV infektion (super-infektion) kan give anledning til akut hepatitis, udvikling af kronisk hepatitis eller forværring i allerede bestående kronisk hepatitis.

Man kan i nogle tilfælde forsøge behandling af HDV infektion, men effekten heraf er usikker.

Laboratorieundersøgelser Hepatitis D infektion kan påvises ved undersøgelse for HDAg eller anti-HDV. Både ved co-infektion og super-infektion er HDAg kun kortvarigt positiv. Den vigtigste undersøgelse er derfor påvisning af anti-HDV. Både ved co-infektion og super-infektion kan undertiden påvises anti-HDV af IgM type.

VIII. Hepatitis E

Udbredelse Hepatitis E forekommer i Asien og i Nordafrika. Disse steder har der været omfattende epidemier hovedsageligt forårsaget af drikkevand kontamineret med fæces. Smitten er fæcal-oral.

Hepatitis E har været diagnosticeret i Danmark hos patienter, der har opholdt sig i endemiske områder. Sekundær smitte er meget sjælden.

Sygdomsforløb Inkubationstiden er ca. 1 måned. Symtomerne ved en hepatitis E infektion ligner symptomerne ved hepatitis A infektion. Der er fulminant forløb i 1-2% af tilfældene. Der er ikke rapporteret om kronisk hepatitis efter hepatitis E infektion.

Laboratorieundersøgelser Serologisk undersøgelse foretages for tiden efter aftale med Statens Seruminstitut.

IX. Anvendelse af laboratorieundersøgelser

Akut hepatitis

Ved mistanke om akut hepatitis anbefales følgende undersøgelser for at afklare, hvilken hepatitisform, det drejer sig om

1. anti-HAVIgM

2. HBsAg (evt. HBeAg/anit-HBe for at afgøre, i hvilken grad personen er smitsom)

3. anti-HBcIgM kan anvendes ved mistanke om akut hepatitis for at skelne mellem akut og kronisk hepatitis.

4. anti-HCV

Kronisk hepatitis

Ved mistanke om kronisk hepatitis bør undersøges for

1. HBsAg (HBeAg/anti-HBe)

2. anti-HCV