Vejledning om lægers journalføring (Til landets læger)

Vejledning om lægers journalføring

(Til landets læger)

1. Indledning

Vejledningen knytter sig til Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring).

Vejledningens formål er at uddybe og præcisere indholdet af cirkulæret.

1.1 Alle læger

Enhver læge skal føre journal om sin virksomhed vedrørende sygdoms- og ulykkestilfælde, såfremt lægen skønner, at tilfældets umiddelbare sandsynlige følger vil kunne foranledige det offentlige til at rette forespørgsler til ham vedrørende diagnose og behandling.

1.1.1 Læger ansat på sygehuse

For sygehuse er der ubetinget pligt til journalføring, omfattende enhver behandling, herunder på skadestuer og i ambulatorier.

1.1.2 Speciallæger

Speciallæger har pligt til at føre optegnelser over mere indgående behandlinger (fx operationer, diagnostiske undersøgelser med brug af kontrastmidler o.l.), som foretages i lægens privatkonsultation eller i patientens hjem.

1.1.3 Alment praktiserende læger

(speciallæger i almenmedicin)

Også i praksis foretages der en lang række behandlinger, som forudsætter en stadig kontakt med patienten. Det vil for at opnå en tilfredsstillende behandling og kontrol med sygdommen være nødvendigt, at lægen fører relevante optegnelser over forløbet, herunder objektive fund, laboratorieundersøgelser, ordinationer mv.

2. Journalens funktion

Sygehuslægers journalføring har til opgave at fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse, behandling og pleje, med det formål at sikre det bedst mulige grundlag for den diagnostiske proces og iværksættelsen af den adækvate behandling.

Praktiserende speciallæger, jf. pkt. 1.1.2, foretager behandlinger af sygdomstilfælde, hvor det er påkrævet, at man gennem journaloptegnelserne kan få detaljerede oplysninger om sygdommen og de udførte undersøgelser og behandlinger.

Alment praktiserende lægers behov for journalføring, jf. pkt. 1.1.3, adskiller sig fra sygehuses og praktiserende speciallægers journaler. Der er sædvanligvis tale om meget lange forløb mellem patient og læge uden behov for at kommunikere med andre læger eller sundhedsinstanser. Dette forhold må nødvendigvis præge journalens udformning. Den alment praktiserende læge skal således vurdere, hvilke oplysninger, der er relevante at tilføre journalen. Oplysningernes relevans og detaljeringsgrad må baseres på lægens skøn over, hvad der er nødvendigt for at sikre patientens udredning og behandling, og hvilke konsekvenser en begivenhed kan få.

3. Journalen

En journal er de optegnelser, som gøres, og de dokumenter, som udfærdiges eller indkommer i forbindelse med patientbehandlingen, og som indeholder oplysninger om patientens helbredstilstand og om planlagte eller gennemførte undersøgelser og behandlinger.

Journaloptegnelser har først og fremmest betydning for patientsikkerheden, både behandlingsmæssigt og diagnostisk.

Journalen er et arbejdsredskab som grundlag for undersøgelse, behandling, pleje mv.

Journalen er også et vigtigt informationsgrundlag for patienten.

Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med tilsyn og kontrol af lægers faglige virksomhed.

Herudover giver journalen mulighed for at vurdere kvaliteten og effektiviteten af det udførte arbejde, og kan være et incitament til faglig udvikling.

Journalen kan også have væsentlig betydning for lægevidenskabelig forskning.

4. Teknik

Journalen kan være fremstillet i skrift eller billede, eller der kan være tale om optagelser, som kan læses, aflyttes eller opfattes ved hjælp af tekniske hjælpemidler.

Der kan være tale om maskin- eller håndskreven tekst.

Journalen er »teknikneutral«, dvs. der findes ikke særlige regler i relation til journalføring afhængig af, hvilken teknik der er anvendt.

Elektroniske journaler skal opfylde de samme krav, som manuelt førte journaler.

Elektroniske journaloplysninger skal kunne udskrives på papir.

5. Journalføringspligt

Journaler skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og/eller behandling af patienter.

Lægen skal efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Forståeligheden er også af betydning bl.a. for dokumentation og kommunikation med andre personalegrupper, der skal bruge journaloptegnelserne i deres arbejde.

Et journalnotat skal derfor indeholde tilstrækkelig information til, at lægen for den enkelte kontakt skal kunne redegøre for problemets art, foretagne undersøgelser og behandlinger og eventuel rådgivning.

Det skal i kronologisk orden fremgå, hvornår hændelsen har fundet sted, og hvornår journaloptegnelserne er indført.

Lægen kan foretage en sortering eller resumering af indkomne undersøgelsesresultater og dokumenter, som skal indgå i journalen. Det er lægens ansvar, at relevante oplysninger er tilgængelige, og at kilden kan identificeres. Det skal fremgå tydeligt, om der er tale om originale formuleringer eller lægens tolkning.

6. Indhold

Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) § 6 opstiller en række mindstekrav til journalens indhold.

For så vidt angår sygehuse, klinikker mv. og praktiserende speciallæger anses følgende som dele af journalen

- relevante oplysninger i forbindelse med selve henvendelsen, indlæggelsen eller henvisningen

- røntgenbilleder/beskrivelser

- andet diagnostisk billedmateriale

- fotografier, videooptagelser mv.

- laboratorie- og prøvesvar

- resultatet af særlige undersøgelser, fx CTG/EKG og EEG

- resultatet af scanninger

- anæstesijournaler

- observationsjournaler/skemaer

- optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen

- ved implantation af medicinsk udstyr skal implantatet kunne identificeres. Som eksempler kan nævnes

brystproteser, intraocculære linser, ledimplantater incl. anvendt cement, andre ortopædiske implantater, pacemakere og karproteser.

Lotnummer skal anføres.

Relevant materiale, herunder kopier af journaler, der hidrører fra andre myndigheder eller enheder inden for sundhedsvæsenet, er en del af journalen.

Indikation for at iværksætte undersøgelse og behandling skal fremgå af journalen. Som væsentlige eksempler kan nævnes operative indgreb, lægemiddelordinationer, blodtransfusion mv.

Biologiske præparater er ikke en del af journalen, men resultater af prøver, beskrivelser mv., der danner grundlag for behandlingen, skal fremgå af journalen. For så vidt angår opbevaring af præparater henvises til pkt. 10. 1.3.

7. Ansvar for journalføringen

Det skal med navn fremgå, hvem der er ansvarlig for journalnotatet.

I almen praksis og i andre mindre enheder vil det være tilstrækkeligt at anvende initialer, når navnet særskilt kan identificeres.

Sygeplejeoptegnelser er ikke som sådan omfattet af journalføringspligten, men relevante oplysninger i sygeplejeoptegnelserne vedrørende undersøgelse, behandling, medicinering mv. skal fremgå af journalen ved overførelse til denne, eller ved at sygeplejeoptegnelserne vedlægges journalen.

Der er intet i lovgivningen, der forhindrer, at det på den enkelte institution eller i den enkelte praksis besluttes, at også andre personalegrupper, der selvstændigt er involveret i patientbehandlingen, kan gøre optegnelser i journalen. Der er således mulighed for, at læger, sygeplejersker og andre personalegrupper benytter en fælles journal til deres optegnelser.

8. Rettelser

Det kan være nødvendigt efterfølgende at foretage rettelser i journalen. Dette må kun ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst klart fremgår, også efter rettelsen. Overstregning, radering e.l. er altså ikke tilladt. Almindelige skrivefejl må rettes i forbindelse med selve journalføringen.

Hvis det efterfølgende konstateres, at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelse ved at markere en tilføjelse. Det skal angives, af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget.

Dette gælder, uanset journalen føres på papir eller ved hjælp af tekniske hjælpemidler som fx elektronisk databehandling.

9. Adgang til journalen

Journalen skal opbevares forsvarligt, således at uvedkommende ikke har adgang til journaloplysningerne.

Respekten for patientens integritet kræver, at man begrænser adgangen til journalen. Det er derfor kun det personale, der tager del i den enkelte patients behandling, som har adgang til journalen. Det kan også betyde, at der kun kan gives adgang til en begrænset del af journalens oplysninger. Journalen skal opbevares sikkert både under et igangværende undersøgelses- og behandlingsforløb og under arkivering.

For så vidt angår elektroniske journaler er det nødvendigt med individuelle adgangsbetingelser og andre sikkerhedsforanstaltninger.

Omgang i øvrigt med journalen skal ligeledes ske på forsvarlig vis.

Det skal af den for afdelingen eller praksis ansvarlige læge sikres, at der udarbejdes skriftlige retningslinier om adgangen til og omgangen med journaler, hvad enten der er tale om manuelle eller elektroniske journaler.

Generelt henvises til reglerne om tavshedspligt mv. i straffelovens § 152 ff, lægelovens § 9, forvaltningslovens §§ 27-32, lov om offentlige myndigheders registre §§ 16-16a og § 21 og lov om private registre § 4.

10. Opbevaring

10.1 Opbevaringspligtens længde

Det er af væsentlig betydning for bl.a. patientbehandlingen og retssikkerheden for patienter og personale, at journaler skal opbevares i et bestemt tidsrum.

Ifølge lægelovens § 13, stk. 3, skal journaler opbevares i mindst 10 år. Denne opbevaringspligt regnes fra sidste tilførsel til journalen. Pligten omfatter også de dele af journalen, der ikke er egentlige optegnelser.

Opbevaringsperioden på 10 år er en minimumsopbevaringstid. Der er ikke fastsat en øvre grænse for opbevaring af journaler.

For at kunne opfylde opbevaringskravene er det vigtigt, at der anvendes materialer og metoder, som er egnede med hensyn til krav til arkivbestandighed.

Det er tilladt at opbevare journalerne i mikrofilmet form. Når papirjournalerne er mikrofilmet kan de tilintetgøres.

10.1.1 Særligt om mikrofilm

Den ansvarlige læge, der benytter mikrofilm, skal gennem passende kontrolforanstaltninger sikre

a) at alle oplysninger, der fremgår af det originale materiale, overføres til filmen, der kontrolleres for læsbarhed, fejl eller mangler, før det originale materiale makuleres,

b) at filmen fremkaldes og opbevares på betryggende måde, således at filmens læsbarhed sikres indtil udløbet af opbevaringspligten, og

c) at filmen arkiveres således, at det teknisk er muligt hurtigt at finde billederne af en vilkårligt udvalgt journal.

10.1.2 Særligt om røntgenbilleder og

andet diagnostisk billedmateriale

Røntgenbilleder kan efter en lægelig vurdering af, hvad der i hvert enkelt tilfælde ud fra et behandlingsmæssigt synspunkt er behov for, tilintetgøres efter 5 år.

Hvis der er tale om en serie røntgenbilleder, er det tilstrækkeligt, at man sorterer de relevante billeder fra og alene opbevarer disse med en adækvat beskrivelse. Vurderingen af, hvad der er relevant, beror på et lægeligt skøn og vil ikke alene omfatte billeder, der viser afvigelser fra det normale.

Røntgenbeskrivelserne skal opbevares i mindst 10 år.

Er der tale om opbevaring af digitalt billeddiagnostisk materiale kan sletning af digitale rådata eller behandlede data ske, når man har sikret sig affotografering og opbevaring af de oplysninger i billederne, som danner grundlag for beskrivelsen og diagnosen. Når der er tale om MR og CT billeder og digitale angiogrammer, kan man derfor nøjes med at udvælge de for diagnosen relevante billeder til affotografering.

For så vidt angår ultralydbilleder er det tilstrækkeligt at opbevare beskrivelsen.

Video- og lydbånd skal opbevares, indtil de nødvendige oplysninger er journalført på sædvanlig måde.

10.1.3 Biologiske præparater

Der stilles ikke krav om opbevaring af biologiske præparater, men det anbefales generelt og særligt for så vidt angår mikroskopi- og cytologiske præparater, af behandlings- og tilsynsmæssige grunde, at opbevare præparaterne i mindst 5 år.

11. Opbevaringspligtens ophør

11.1 Praktiserende lægers journaler mv.

Opbevaringspligten ophører, hvis den praktiserende læge dør eller ophører med at praktisere. Hvis et privat sygehus eller lignende lukker ophører opbevaringspligten ligeledes. Opbevaringspligten ophører ikke, fordi patienten er afgået ved døden.

En privatpraktiserende læge, som efter overgang til edb har foretaget et resume af sine papirjournaler, eller af journaler modtaget fra patienters tidligere læger, og lagt de relevante oplysninger ind på edb, er fortsat forpligtet til at opbevare papirjournalerne indtil 10 års fristens udløb.

11.2 Offentlige sygehuses journaler

Sygehusjournaler og andre journaler i de offentlige sundhedsordninger, betragtes som sygehusejerens (amtskommunens) ejendom, som denne - inden for forvaltningslovens og lov om offentlige myndigheders registres rammer - kan disponere over.

11.3 Offentlige arkiver

Der findes særlige regler om bevaring og kassation i lov nr. 337 af 14. maj 1992 om offentlige arkiver m.v., jf. Kulturministeriets bekendtgørelse nr. 13 af 17. januar 1996 om bevaring og kassation af kommunernes og amtskommunernes arkivalier og Statens Arkivers cirkulære nr. 16 af 25. januar 1996 om bevaring og kassation af arkivalier i de amtskommunale sygehuse samt i sygehusene under Hovedstadens Sygehusfællesskab.

11.4 Destruktion

Destruktion af journalmateriale bør foregå under forsvarlige former fx ved brænding eller makulering. Embedslægeinstitutionerne og Stadslægen vil kunne yde assistance med gennemførelsen af en effektiv destruktion i de situationer, hvor en lægepraksis' journalmateriale som følge af ophør skal destrueres.

12. Aktindsigt

Journalen er omfattet af lov nr. 504 af 30. juni 1993 om aktindsigt i helbredsoplysninger.

Sundhedsministeriet har uddybet loven i vejledning nr. 193 af 7. december 1993 om aktindsigt i helbredsoplysninger.

13. Anden relevant lovgivning

Lovbekendtgørelse nr. 654 af 20. september 1991 om offentlige myndigheders registre med senere ændringer gælder for edb-registre, der føres for den offentlige forvaltning, og som indeholder personoplysninger. Lovbekendtgørelse nr. 622 af 2. oktober 1987 om private registre m.v. med senere ændringer, gælder både edb-registre og manuelle registre, forudsat at sidstnævnte er systematiske.

14. Cirkulærer mv., hvor journalføring er præciseret

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 116 af 25. juni 1990 om lægers forpligtelser i forbindelse med samtykke til transplantation fra afdøde personer.

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 117 af 25. juni 1990 om samtykke mv. til lægevidenskabelige obduktioner (hospitalsobduktioner).

Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 164 af 22. september 1992 om lægers forpligtelser i forbindelse med livstestamenter mv.

Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 163 af 22. september 1992 om information og samtykke mv. »Lægers pligt og patienters ret«.

Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 184 af 12. december 1995 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.

Sundhedsstyrelsens meddelelse af 12. december 1995 vedrørende medicinordination, medicingivning og patienters selvadministration af medicin m.m.

Sundhedsstyrelsens vejledning af februar 1996 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet.

Sundhedsstyrelsen, den 19. december 1996

Einar Krag

/ Michael von Magnus