Cirkulære om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) (Til landets læger)

§ 1. Ved en journal forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger og observationer mv. af patienten.

Stk. 2. Omfattet af journalen er også materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observation mv.

Stk. 3. Biologiske præparater er ikke en del af patientjournalen.

§ 2. En journal kan føres både manuelt og på elektronisk medium.

Journalføringspligt

§ 3. Pligten til at føre ordnede optegnelser (journaler) gælder enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling af patienter.

Stk. 2. Det påhviler den læge, der benytter medhjælp ved udøvelsen af lægevirksomhed, at drage omsorg for, at undersøgelser og behandlinger mv., der på lægens ansvar udføres af medhjælpen, journalføres.

§ 4. Der skal føres journaler i forbindelse med lægelig undersøgelse og behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige eller private institutioner, hvor der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling af patienter.

Stk. 2. Telefoniske kontakter til patienter skal i fornødent omfang journalføres, hvis den rådgivning, der er ydet, er et led i vurderingen og/eller behandlingen af patientens tilstand.

Stk. 3. Lægen skal også journalføre rådgivning indhentet fra en anden læge i forbindelse med vurderingen og/eller behandlingen af patienten.

§ 5. Journaloplysninger skal indføres i journalen i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Stk. 2. Journalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (navn, dato og om nødvendigt klokkeslæt).

Indhold

§ 6. For hver patient oprettes en journal, der indeholder

1) patientens navn, alder (cpr.nr.) og bopæl,

2) dato for kontakten (konsultationen/behandlingen mv.),

3) årsagen til patientkontakten,

4) undersøgelsesresultater, herunder resultater af eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose,

5) diagnose eller lægens skøn angående sygdommens art,

6) iværksat behandling, herunder operative indgreb,

7) ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde),

8) henvisning til undersøgelse og/eller behandling og oplysninger herfra om diagnose og udførte behandlinger,

9) hvilken information, der er givet til patienten, herunder udleveret skriftligt informationsmateriale, og patientens tilkendegivelser på baggrund af den givne information, jf. Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 163 af 22. september 1992 om information og samtykke mv. »Lægers pligt og patienters ret«,

10) aftaler om kontrol.

Stk. 2. Journaler på sygehuse, klinikker og praktiserende speciallægers journaler, bortset fra speciallæger i almen medicin, skal desuden indeholde oplysninger om

a) indikation for undersøgelsen/behandlingen,

b) hvem der har foretaget undersøgelse og behandling, herunder varetaget delopgaver ved fx operative indgreb,

c) særlige forhold som fx allergi,

d) oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr,

e) konkret rådgivning,

f) beslutninger truffet på afdelingskonferencer.

Rettelser

§ 7. Oplysninger i journalen må ikke efterfølgende slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Adgang til journalen og opbevaring

§ 8. Journaler skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til optegnelserne.

§ 9. Journaloptegnelser skal af vedkommende læge, klinik eller sygehus opbevares i mindst 10 år, jf. lægelovens § 13, stk. 3.

Stk. 2. Opbevaringspligten løber fra den seneste optegnelse i journalen.

Stk. 3. Med patientens samtykke kan journaler fra en privat praksis overdrages til en anden praksis, der har taget patienten i behandling, til fortsat opbevaring.

Stk. 4. Når en privatpraktiserende læge ophører med at praktisere eller en privat klinik/sygehus lukker, ophører lægens forpligtelse til at opbevare patientjournalerne.

Stk. 5. Opbevaringspligtens ophør efter stk. 4, er ikke til hinder for, at journalen med patientens samtykke overdrages til anden læge, der har taget patienten i behandling. Opbevaringspligten påhviler herefter den modtagende læge. Journalen kan i denne situation også udleveres til patienten selv.

§ 10. En læge, der har undersøgt og/eller behandlet en patient, kan med patientens samtykke overdrage journaloptegnelserne herom til en anden læge efter patientens valg.

Stk. 2. Opbevaringspligten efter overdragelse som anført i stk. 1, påhviler herefter den modtagende læge.

§ 11. Et samtykke til at overdrage journaloptegnelserne, jf. §§ 9 og 10, kan være enten mundtligt eller skriftligt.

Ansvar

§ 12. Journalføringspligten påhviler den for undersøgelsen, behandlingen mv. ansvarlige læge.

Vejledning

§ 13. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet vejledning nr. 236 af 19. december 1996 om lægers journalføring.

Ikrafttræden

§ 14. Cirkulæret træder i kraft den 1. februar 1997.

Stk. 2. Samtidig ophæves Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 144 af 9. juli 1981 vedrørende vejledende retningslinier for praktiserende lægers/speciallægers optegnelser (journalføring).

Sundhedsstyrelsen, den 19. december 1996

Einar Krag

/ Michael von Magnus

Cirkulære om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser

(journalføring)

(Til landets læger)

Indledning

Lovbekendtgørelse nr. 632 af 20. juli 1995 om udøvelse af lægegerning § 13 (lægeloven) omhandler lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), og i Indenrigsministeriets (nu Sundhedsministeriet) bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 er der fastsat regler for lægers pligt til at føre ordnede optegnelser over deres lægevirksomhed.

Hertil kommer at en læge i medfør af lægelovens § 6, stk. 1, under udøvelsen af sin gerning er forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket efter Sundhedsstyrelsens opfattelse forudsætter ordnede optegnelser.

Formålet med cirkulæret

Cirkulæret præciserer hvilke krav, der stilles til sygehusansatte lægers journalføring, jf. lægelovens § 13.

Samtidig indeholder cirkulæret en revision af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 144 af 9. juli 1981 vedrørende vejledende retningslinier for praktiserende lægers/speciallægers optegnelser (journalføring).

Med mindre andet er anført, gælder cirkulærets bestemmelser generelt, dvs. både for sygehusjournaler og for journaler, der føres af praktiserende speciallæger og alment praktiserende læger (speciallæger i almen medicin), vagtlæger og andre læger i forbindelse med undersøgelse og behandling af patienter.

Journaler