Vejledning vedrørende kontinuerlig intravenøs opioidinfusion til terminale patienter

Vejledning vedrørende kontinuerlig intravenøs opioidinfusion til terminale patienter

Akjtiv dødshjælp (eutanasi) er forbudt i Danmark.

I henhold til lægelovens § 6, stk. 5 kan en læge i en situation, hvor en patient er uafvendeligt døende, indgive de smertestillende og beroligende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selvom dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet.

Mange patienter med en livstruende sygdom vil i løbet af sygdomsudviklingen gøre sig tanker om, hvordan den sidste tid vil forløbe. De vil på baggrund af sådanne overvejelser ofte spørge lægen om mulighederne for optimal smertebehandling i denne periode. Lægen skal i denne situation oplyse om de mulige smertebehandlingsmetoder.

Det må understreges, at information herom først og fremmest bør tjene det formål at lindre patientens aktuelle frygt. Derfor må informationen lægge vægt på, at man vil gøre, hvad der er muligt for at lindre ubehagelige, påtrængende symptomer, såfremt patienten ønsker det.

Det bør derfor tilstræbes, at patienter med livstruende sygdomme i sygdoms- og behandlingsforløbet sammen med lægen gives mulighed for at forholde sig til de to afgørende udsigter: Håbet om den bedst tænkelige udvikling og frygten for den værst tænkelige udvikling.

I den terminale fase må lægen ved sin information til patienten og pårørende understrege alvoren i situationen - at døden snart kan indtræde, men at man samtidig vil gøre, hvad man kan for at lindre symptomerne.

Kontinuerlig intravenøs opioidinfusion ( morfindrop ) for at sikre smertefrihed hos terminale patienter og eventuelt dæmpe ledsagende angst og uro kan komme på tale i den helt terminale fase, hvis enhver mulighed for peroral behandling er ophørt, og det vurderes, at også kontinuerlig subkutan opioidinfusion er utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig. Morfindrop er således et ultimum refugium.

Beslutningen om at behandle med kontinuerlig intravenøs opioidinfusion skal fremgå af journalen med angivelse af behandlingsindikation samt dosisberegning. Der skal ske en løbende beskrivelse af patientens tilstand i journalen, og enhver dosisændring skal begrundes og noteres i journalen.

Patienter, som ikke har været i opioidbehandling, kan i begyndelsen behandles med morfin 200 mg tilsat 1000 ml 5% glukose. Blandingen infunderes over 1 døgn med ca. 40 ml per time.

Til patienter, som allerede er i opioidbehandling, omregnes den samlede døgnopioiddosis til i.v. morfin vha. ækvipotenstabel. Den udregnede morfinmængde øges med ca. 25-50% og tilsættes 1000 ml 5% glukose. Blandingen infunderes over 1 døgn med ca. 40 ml per time.

Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt, øges infusionshastigheden, alternativt suppleres med bolusinjektioner morfin 20-40 mg i.v. p.n. uden maksimum.

Næste døgnmorfindosis per 1000 ml 5% glukose skal herefter indeholde grunddoseringen fra det foregående døgn samt den i det foregående døgn evt. givne p.n. dosis.

Det skal understreges, at morfindosis ikke må øges automatisk, men kun efter individuelt behov.

Allerede iværksat epidural eller spinal opioidbehandling skal fortsætte uændret. Den hermed givne opioiddosis skal ikke indregnes i ovennævnte intravenøse dosisberegninger.

Hos alle patienter skal der anlægges uretralkateter, ligesom al anden medicin end opioid seponeres. Dog kan der ved uro og angst, der ikke er smertebetinget, tilsættes bezodiazepin, fx diazepam 50-100 mg, evt. mere per liter glukose.

Kraftig toleransudvikling forekommer i nogle, men ikke i alle tilfælde. Hos enkelte patienter kan der på trods af meget høje morfindoser ikke opnås analgesi og/eller sedation. Dette kan skyldes en kraftig toleransudvikling og/eller, at patienten har udviklet universel hyperalgesi/allodyni. Denne tilstand, der kan optræde sammen med myoklonier, er vanskelig at behandle og skyldes en paradoks reaktion på morfin og/eller morfinmetabolitter. En øget morfinindgift vil sædvanligvis forværre smertetilstanden og myoklonierne. I sådanne situationer skal morfin seponeres og erstattes af andet opioid uden neuroexcitatoriske metabolitter, fx Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Metadon eller Ketobemidon (vha. ækvipotenstabel). Hvis bivirkningerne ikke svinder, eller der i øvrigt ikke opnås tilstrækkelig effekt, kan der tilsættes infusionen Ketamin 1000 mg eller mere og benzodiazepin (fx Diazepam 50-100 mg eller mere).

Hvis den døende ønsker at tilbringe den sidste tid i sit hjem, er der intet til hinder for, at en opioidinfusion, der er påbegyndt under en sygehusindlæggelse, kan fortsætte i hjemmet under vejledning og styring af patientens egen praktiserende læge, ligesom denne selv kan tage initiativ til indledning af en opioidinfusion. Denne behandling bør foregå i et tæt samarbejde med områdets hjemmesygepleje ved både mundtlige aftaler og skriftlig journalkommunikation i hjemmet. Hjemmesygeplejen bør tilse patienten flere gange daglig, og lægen bør mindst 1-2 gange i døgnet tilse patienten med henblik på bl.a. eventuel dosisregulering.

Palle Juul-Jensen

/Michael von Magnus

Ingen