Intern meddelelse nr. 7/1994 om genoptagelse af arbejdsskadesager (Til de godkendte forsikringsselskaber m.fl.)

Intern meddelelse nr. 7/1994 om genoptagelse af arbejdsskadesager

(Til de godkendte forsikringsselskaber m.fl.)

Med denne meddelelse ophæves Intern Meddelelse om genoptagelse af afgjorte sager på foranledning af andre end

Sikringsstyrelsen/1982 samt Intern Meddelelse nr. 5/1991 fra 8. kontor om lægeerklæringer i genoptagelsessituationer.

Er en sag afgjort, kan genoptagelse komme på tale

( § 24 og § 34 ).

Genoptagelse overvejes, når skadelidte henvender sig herom i en afgjort eller afvist sag og beder styrelsen se på sagen igen. Eventuelt kan styrelsen overveje genoptagelse på grundlag af oplysninger udefra uden udtrykkelig anmodning om genoptagelse.

Revision er en form for genoptagelse, som sker på styrelsens foranledning. En revision indebærer, at styrelsen revurderer sagen m.h.p. men og/eller erhvervsevnetab. Revisionsterminen fastsættes ved den første ( eller ved en senere ) afgørelse, idet styrelsen meddeler, at vi på ny vil tage sagen op på et nærmere angivet tidspunkt.

1. Genoptagelse på skadelidtes foranledning

Ønsker skadelidte sin sag genoptaget, må han over for styrelsen overbevisende sandsynliggøre, at der er grundlag herfor.

Det er ikke tilstrækkeligt, at han fortsat mener, at tilstanden f.eks. berettiger til højere mengodtgørelse eller højere erstatning for erhvervsevnetab. En sådan opfattelse vil derimod kunne blive betragtet som en anke.

a. Genoptagelse afslås straks

Ønsker skadelidte sagen genoptaget, kan dette umiddelbart afslås, hvis

1. der er gået så kort tid siden afgørelsen, at der ikke kan antages at være sket ændringer, eller

2. de nye oplysninger ikke ændrer sagens tidligere afgørelse, eller

3. det i øvrigt fremgår klart af anmodningen, at der ikke er sket væsentlige ændringer i skadelidtes forhold.

b. Genoptagelse overvejes

Henviser skadelidte til nye konkrete forhold, der giver styrelsen rimeligt grundlag for at antage, at der er tale om ændringer, der formodes at føre til et andet udfald af sagen, sendes meddelelse til skadelidte og selskabet om, at styrelsen overvejer at genoptage sagen. Samtidig anmoder vi om ny samtykkeerklæring med henblik på indhentelse af nye oplysninger.

Nye konkrete forhold kan være ny sygeperiode som følge af skaden, ny sygehusbehandling eller nye sociale oplysninger f.eks. om arbejdsskift, arbejdsophør eller tilkendelse af social pension.

Dette kan give anledning til, at styrelsen overvejer, f.eks. i teammøde med læger eller i lægekonference eller på referatarket, om sagen skal genoptages. Det kan også indebære, at styrelsen indhenter yderligere oplysninger fra sygehus, læge eller kommune. Sagen er ikke af disse grunde formelt set genoptaget.

Er en undersøgelse hos speciallæge m.h.p. en erklæring nødvendig til klarlæggelse af, om sagen skal genoptages, betaler forsikringen en sådan erklæring, uden at sagen af den grund betragtes som genoptaget.

c. Sagens genoptagelse

Når styrelsen har tilstrækkeligt materiale til at afgøre, om sagen kan genoptages, træffes afgørelsen hurtigst muligt. Styrelsen sender da meddelelse om, at sagen nu er genoptaget, henholdsvis ikke kan genoptages. Afgørelsen herom kan ankes af forsikringsselskabet, respektive skadelidte.

Det er ikke arten af oplysninger, der bestemmer, om en sag anses for genoptaget. Der er tale om et konkret skøn i den enkelte sag. F.eks. kan een sag genoptages på grundlag af journaloplysninger, mens det i en anden sag er nødvendigt at indhente en speciallægeerklæring før stillingtagen til genoptagelse.

Er sagen genoptaget, betragtes den som genoptaget tilbage fra datoen for styrelsens modtagelse af skadelidtes anmodning herom.

2. Genoptagelse på styrelsens foranledning

Undertiden fremgår det inddirekte af sagen, at der er grundlag for at overveje genoptagelse eller straks genoptage sagen.

F.eks. kan kommunens sociale oplysninger, indhentet m.h.p. erhvervsevnetab, tillige indeholde lægelige oplysninger om forhold, der giver styrelsen grundlag for at se på menet igen.

Eller Ankestyrelsen har indhentet oplysninger til brug for ankebehandling af menspørgsmålet, men disse oplysninger indeholder også materiale til revurdering af erhvervsevnetabet.

Genoptages sagen i sådanne tilfælde, betragtes sagen som genoptaget fra datoen for styrelsens meddelelse herom.

Herefter anvendes samme fremgangsmåde som ovenfor beskrevet under 1, c.

3. Revision

Her har styrelsen tidligere taget initiativ til at revurdere sagen efter en given periode, baseret på almen erfaring om, at der lægeligt er grund til efter en vis tid at se på sådanne sager igen. Eventuelt meddeler styrelsen, at sagen revideres straks (f.eks., når vi træffer en foreløbig afgørelse, fordi vi ikke kan træffe endelig afgørelse, før toårsfristen er overskredet).

En sag betragtes som under revision fra den tidligere fastsatte dato herfor, selvom styrelsen ikke har foretaget sagsskridt endnu udadtil på den pågældende dato.

Om styrelsen konkret har foretaget sagsskridt udadtil på den pågældende dato er i denne forbindelse uden betydning.

Det er vigtigt, dels af statistiske grunde, dels af hensyn til sagsbetaling, og i øvrigt som en rimelig service over for skadelidte, at de relevante breve udsendes på de rette tidspunkter i forhold til de forskellige sagsskridt.

Ingen