Vejledning om aktindsigt i helbredsoplysninger

Vejledning om aktindsigt i helbredsoplysninger

1. Indledning

Ved lov nr. 504 af 30. juni 1993 om aktindsigt i helbredsoplysninger får patienter en udvidet adgang til at se de oplysninger om deres helbredsforhold, som der er foretaget optegnelse af inden for sundhedsvæsenet.

Loven træder i kraft den 1. januar 1994 og har virkning for oplysninger i patientjournaler m.v., som er nedskrevet efter lovens ikrafttræden. Der er endvidere aktindsigt i oplysninger i sygehusjournaler ført i tiden fra 1. januar 1987, idet ret til aktindsigt heri blev indført med lov om offentlighed i forvaltningen.

2. Hvilke institutioners og personers journaler m.v. er omfattet?

Retten til aktindsigt udvides med den nye lov, således at den omfatter alle patientjournaler, patientoptegnelser og patientregistre, der i forbindelse med en sundhedsmæssig ydelse er udarbejdet af autoriserede sundhedspersoner eller på autoriserede sundhedspersoners ansvar. Herved forstås de journaler m.v., som udfærdiges i forbindelse med undersøgelse, behandling eller pleje af patienter, jf. lovens § 1, stk. 1.

Loven gælder derimod ikke for oplysninger i registre, som er omfattet af lov om offentlige myndigheders registre, eller for registrering, der udelukkende finder sted til videnskabelige eller statistiske formål, jf. lovens § 1, stk. 2.

Hvor helbredsoplysninger er indeholdt i et register, f.eks. Landspatientregisteret, har en registreret person efter begæring ret til at få meddelelse om de oplysninger, der er registreret om vedkommende, jf. § 13 i lov om offentlige myndigheders registre, jf. lovbekendtgørelse nr. 654 af 20. september 1991.

Retten til aktindsigt omfatter efter loven kun journaler m.v., der er udarbejdet af autoriserede sundhedspersoner, dvs. læger, tandlæger, sygeplejersker, jordemødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter, kliniske tandteknikere, fodterapeuter og kiropraktorer.

For psykologer etableres fra 1. januar 1994 en autorisationsordning under Socialministeriet. Med hensyn til ret til aktindsigt i autoriserede psykologers journaler er der i § 14, stk. 3, i lov nr. 494 af 30. juni 1993 om psykologer m.v. fastsat regler, der svarer til reglerne i lov om aktindsigt i helbredsoplysninger.

Retten til aktindsigt omfatter herefter journaler m.v. udfærdiget af autoriserede sundhedspersoner på sygehuse, klinikker, ambulatorier og andre institutioner, hvor der foretages undersøgelse, behandling eller pleje af patienter, hvad enten disse sygehuse m.v. er offentlige eller private.

Herefter omfattes både private sygehuse som gigt- og sclerosehospitalerne og private betalingssygehuse samt private behandlingsklinikker.

Efter reglerne omfattes nu også f.eks. sygeplejefaglige optegnelser (ofte benævnt sygeplejekardex), journaler m.v. på kommunale tandplejeklinikker og optegnelser hos skolelæge/sundhedsplejerske, ligesom plejejournaler på plejehjem bliver omfattet.

Dernæst omfattes journaler og optegnelser i privat praksis ført af en autoriseret sundhedsperson. Dette vil typisk omfatte journaler m.v. ført af alment praktiserende læge, speciallæge, tandlæge, specialtandlæge, kiropraktor, fysioterapeut, fodterapeut og klinisk tandtekniker.

Også optegnelser, der foretages af autoriserede sundhedspersoner som led i undersøgelse, behandling eller pleje i private hjem, omfattes af retten til aktindsigt. Dette gælder f.eks. vagtlægers, sundhedsplejerskers og hjemmesygeplejerskers optegnelser.

Tilsvarende omfattes optegnelser på institutioner uden for sundhedsvæsenet, f.eks. journaler ført i Kriminalforsorgens syge- og hospitalsafdelinger, når optegnelserne er foretaget af autoriserede sundhedspersoner som et led i undersøgelse, behandling eller pleje. Det samme gælder journaler ført på Statens Øjenklinik under Socialministeriet.

Oplysninger, der f.eks. i forbindelse med pleje nedskrives af ikke-autoriserede sundhedspersoner, omfattes af loven i det omfang, disse oplysninger indføres i patientjournalen m.v., f.eks. fordi de noteres ned efter bemyndigelse fra den autoriserede sundhedsperson og på dennes ansvar. Derudover vil patienten, hvor der er tale om offentlige institutioner have adgang til aktindsigt i ikke-autoriserede sundhedspersoners optegnelser efter reglerne i offentlighedsloven (§§ 4, stk. 2, 8 og 11). En smidig anvendelse af princippet om meroffentlighed, jf. offentlighedslovens § 4, stk. 2, vil kunne løse de fleste praktiske problemer i denne forbindelse.

Optegnelser om enkeltpersoners helbredsforhold, der foretages af andre end autoriserede sundhedspersoner og uden at indgå som et led i sundhedsmæssig undersøgelse, behandling eller pleje, er ikke omfattet af loven. Det betyder, at en anmodning om aktindsigt heri ikke skal behandles efter reglerne i lov om aktindsigt i helbredsoplysninger, men efter reglerne i offentlighedsloven, forvaltningsloven eller registerlovgivningen eller efter de specielle regler, der gælder for det pågældende område.

Det kan f.eks. være helbredsoplysninger, der indgår i sager, som er under behandling i Arbejdsskadestyrelsen eller i Den Sociale Ankestyrelse. Det kan også være oplysninger om analyser af blod eller urin, der er foretaget i kontrolmæssigt øjemed, f.eks. inden for Kriminalforsorgen.

3. Aktindsigtens formål og bestemmelsens ikrafttræden

Der har siden 1. januar 1987 været ret til aktindsigt i sygehusjournaler. Nu udstrækkes denne ret til også at gælde bl.a. praktiserende sundhedspersonales patientjournaler m.v. Formålet hermed er både at tilgodese borgernes retssikkerhed og at styrke tillidsforholdet og dialogen mellem patient og sundhedspersonale.

Loven, der er optrykt som bilag 1 til vejledningen, træder i kraft den 1. januar 1994. Det betyder, at der indføres ret til aktindsigt i de oplysninger, som er nedskrevet i journaler m.v. efter denne dato. I de tilfælde, hvor praktiserende sundhedspersoner har anvendt elektronisk databehandling til journalføring, vil der efter lovens § 5, stk. 2, være ret til aktindsigt også i oplysninger, der er tilført journalen før lovens ikrafttræden. Dette skyldes, at der efter § 7 a i lov om private registre, jf. lovbekendtgørelse nr. 622 af 2. oktober 1987, tidligere er indført ret til indsigt i journaler, som føres på edb.

Den ret til aktindsigt i manuelle sygehusjournaler, der blev indført ved § 9 i lov om offentlighed i forvaltningen, videreføres nu af § 2 i lov om aktindsigt i helbredsoplysninger. Der er derfor fortsat ret til aktindsigt i sygehusjournaler udfærdiget efter 1. januar 1987 og i tilførsler til eksisterende sygehusjournaler foretaget efter dette tidspunkt.

Udgangspunktet er fortsat, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen, herunder ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i denne, samt eventuel brevveksling med f.eks. andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag.

Selv om patienten ikke har et retskrav på aktindsigt i journaler m.v. ført før 1. januar 1994 eller før 1. januar 1987 for så vidt angår sygehusjournaler, vil den ansvarlige autoriserede sundhedsperson ikke være afskåret fra at give patienten aktindsigt i sådanne helbredsoplysninger. Det kan ske efter en konkret vurdering af journaloplysningernes indhold og deres betydning for patienten.

I de tilfælde, hvor journaler m.v. oprettet før 1. januar 1994 (eller før 1. januar 1987 for sygehusjournalers vedkommende) indgår i en såkaldt afgørelsessag (f.eks. en pensions- eller klagesag), vil disse journaler være omfattet af reglerne om parters aktindsigt i kapitel 4 i forvaltningsloven, jf. lov nr. 571 af 19. december 1985.

Det bemærkes, jf. også pkt. 9 i denne vejledning, at der ikke med lov om aktindsigt i helbredsoplysninger sker nogen ændring af reglerne om journalføring. Kredsen af autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, tandlæger m.fl.), der efter særlig lovgivning er forpligtet til at føre ordnede optegnelser, udvides heller ikke. Sundhedsstyrelsen vil dog i foråret 1994 udsende ajourførte regler om journalføring.

3. Formålet med vejledningen

Vejledningen har til formål at gøre både amtskommuner og kommuner, sundhedspersonale samt offentligheden i almindelighed opmærksom på de nye regler og at vejlede om, hvordan patienten i praksis kan opnå indsigt i sin journal m.v.

I det følgende belyses forskellige spørgsmål i forbindelse med reglernes anvendelse

Hvem har ret til aktindsigt?

Fremgangsmåde ved anmodning om aktindsigt.

Hvordan gives aktindsigt?

Hvornår kan anmodning om aktindsigt afslås?

Klage over afgørelser om aktindsigt.

Journalføring.

Gebyr.

Tvivlsspørgsmål.

4. Hvem har ret til aktindsigt?

Det er den patient, der er eller har været indlagt på sygehus, eller som i øvrigt er blevet undersøgt, behandlet eller plejet, som har krav på at se den journal, der i forbindelse hermed er oprettet af en autoriseret sundhedsperson. Det kan dog undtagelsesvis forekomme, at et ønske om aktindsigt ikke eller ikke fuldt ud kan imødekommes, jf. undtagelsesbestemmelsen i lovens § 2, stk. 2. Se nærmere herom i pkt. 7 nedenfor.

Særligt om aktindsigt i børns og plejehjemsbeboeres journaler

Det er ikke nogen betingelse for aktindsigt, at patienten er myndig eller er i stand til at forstå oplysningerne i journalen m.v. Et barn er således også - ud fra sundhedspersonens vurdering af barnets modenhed - berettiget til aktindsigt.

Forældremyndighedens indehaver for et mindreårigt barn og værgen for den personligt umyndiggjorte har ligeledes ret til aktindsigt i den pågældendes journal.

Den, som journalen vedrører, kan bemyndige en anden til på sine vegne at benytte adgangen til aktindsigt i det omfang, vedkommende selv ville have ret dertil. Dette er i overensstemmelse med det almindelige princip om, at den enkelte normalt har adgang til at lade sig bistå eller repræsentere af andre.

Det skal desuden fremhæves, at såfremt nære pårørende til f.eks. en alderdomssvækket plejehjemsbeboer fremsætter anmodning om aktindsigt i den pågældendes plejehjemsjournal, bør der normalt ikke stilles krav om indhentelse af en formel fuldmagt fra plejehjemsbeboeren (eller om umyndiggørelse og beskikkelse af værge), hvis plejehjemspersonalet i øvrigt er bekendt med, at de nære pårørende gennem længere tid har varetaget den pågældendes interesser, og hvis plejehjemsbeboeren må antages at være indforstået hermed eller selv har bedt de pårørende om at bistå sig.

Særligt om aktindsigt i en afdød patients journal

Det vil normalt være naturligt at informere de nærmeste efterladte pårørende om en afdød patients sygdomstilfælde og i den forbindelse at lade dem se eller få kopi af afdødes journal, jf. dog nedenfor.

Hvis de pårørende anmoder om aktindsigt for at undersøge, om der er begået fejl ved behandlingen, er der ikke grundlag for at give afslag, da der her er tale om en varetagelse af den afdødes interesser.

Også i øvrigt bør de pårørende have adgang til at se journalen og/eller til at få kopi heraf, medmindre en konkret interesseafvejning mellem på den ene side hensynet til afdøde eller andre private interesser og på den anden side de pårørendes interesse i at se journalen falder således ud, at de pårørendes interesse skønnes at måtte vige. Det kan f.eks. være tilfældet, hvis journalen indeholder oplysninger om afdøde eller om forholdet mellem den afdøde og de pårørende, som det konkret må antages, at den afdøde ikke ville have ønsket, de pårørende blev bekendt med.

Særligt om aktindsigt til tredjemand

I forbindelse med tegning af livs- eller pensionsforsikring, hvor helbredsoplysninger er af betydning, er det sædvanlig praksis, at forsikringstager ved sin underskrift på forsikringsansøgningen giver sit forsikringsselskab eller sin pensionskasse fuldmagt til aktindsigt i sin journal. Dette sker oftest i et supplement til en særlig helbredserklæring, der er udfyldt af forsikringstager, eller i en særlig helbredsattest, der er udfyldt af såvel forsikringstager som forsikringstagers læge. På tilsvarende måde gives fuldmagt til aktindsigt ved forsikringsbegivenhedens eventuelle indtræden, dvs. på skadesanmeldelsen.

Denne praksis er baseret på den oplysningspligt, der efter forsikringsaftalelovens §§ 4-6 og 22 påhviler en forsikringstager.

I disse tilfælde må det sikres, at det klart fremgår af fuldmagten på forsikringsansøgningen eller skadesanmeldelsen, hvilket formål aktindsigten (helbredsoplysningerne) skal anvendes til. Forsikringsselskabet vil nemlig kun være berettiget til at rekvirere de journaloplysninger, der er nødvendige til det givne formål.

Ved forsikringstegningen skal oplysningerne anvendes til en vurdering af den risiko, forsikringsselskabet påtager sig ved at tegne forsikringen. En fuldmagt til aktindsigt i denne forbindelse omfatter derfor kun oplysninger om forsikringstagerens helbred forud for tegningstidspunktet. Dette gælder, uanset hvornår fuldmagten gøres gældende.

Indeholder journalen oplysninger, der ikke vedrører forsikringstagerens helbredsforhold og derfor ikke er relevante for forsikringsselskabets risikobedømmelse, bør aktindsigten til forsikringsselskabet ikke omfatte sådanne oplysninger.

Når der gives fuldmagt til aktindsigt ved forsikringsbegivenhedens indtræden, vil de relevante oplysninger være de helbredsoplysninger, der knytter sig til og nærmere belyser forholdene i forbindelse med skaden og erstatningens fastsættelse. Der kan således ikke i almindelighed videregives oplysninger om behandlinger, arvelige sygdomme m.v., der er uden betydning for forsikringsbegivenheden.

Hvis et forsikringsselskabs anmodning om aktindsigt på grundlag af en fuldmagt giver anledning til tvivl, vil det være hensigtsmæssigt, at der rettes henvendelse til forsikringsselskabet eller patienten herom. Det vil f.eks. gælde, hvis der skønnes at være behov for at få patientens præcisering af, hvilke oplysninger fuldmagten skal anses at vedrøre. Det kan f.eks. være tilfældet i forbindelse med en skadesanmeldelse, hvor journalen indeholder oplysninger om behandling af en lidelse, der er opstået efter forsikringstegningen, når oplysningerne skønnes irrelevante i forhold til skaden og erstatningens fastsættelse. Spørgsmålet om relevans kan dog undertiden være vanskeligt for en ikke-forsikringskyndig at vurdere.

Frasortering af oplysninger kan enten ske ved overdækning i forbindelse med fotokopiering eller ved at tilbageholde dele af journalen med oplysning om, at dele er udeladt.

I visse tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at lade aktindsigten til en tredjemand, f.eks. et forsikringsselskab, foregå via patienten. Der vil da være adgang til at overdrage en journalkopi til patienten, således at det overlades til denne selv at tage stilling til spørgsmålet om videregivelse af oplysningerne i journalen.

5. Fremgangsmåde ved anmodning om aktindsigt

Der stilles ikke formkrav i forbindelse med anmodning om aktindsigt. Anmodningen kan fremsættes mundtligt eller skriftligt over for den pågældende sundhedsperson eller det pågældende sygehus m.v. I privat praksis vil det sædvanligvis være naturligt, at en anmodning om aktindsigt fremsættes i forbindelse med en konsultation, hvor patienten i øvrigt er til behandling m.v.

Den, der anmoder om aktindsigt, skal dog afkræves legitimation, medmindre sundhedspersonen eller sygehuset m.v. på forhånd kender den pågældende. Det skal tilføjes, at der efter gældende overenskomster på sygesikringsområdet ikke kan kræves honorar for meddelelse af aktindsigt.

6. Hvordan gives aktindsigt?

Når en anmodning om aktindsigt er fremsat, skal der snarest tages stilling til anmodningen. Afgørelsen træffes af den myndighed, den institution eller den autoriserede sundhedsperson, som har patientjournalen i sin besiddelse, jf. lovens § 3, stk. 1. For sygehusjournalers vedkommende træffes afgørelsen af den overlæge, der er ansvarlig for den pågældende sygehusafdeling, eller af en anden sundhedsperson, som overlægen har bemyndiget hertil. Med hensyn til sygeplejekardex kan afgørelsen træffes af oversygeplejersken.

Der skal også tages stilling til, om aktindsigten gennemføres ved, at patienten får lejlighed til at se journalen igennem på stedet eller ved at få udleveret en afskrift eller kopi af journalen, jf. lovens § 3, stk. 2. Der bør ikke stilles krav om personligt gennemsyn af journalen på stedet, hvis det i øvrigt er ubetænkeligt at udlevere fotokopi til patienten af journalen.

Hvis en anmodning om aktindsigt ikke bliver imødekommet eller afslået inden 10 dage efter, at den er modtaget, er den pågældende myndighed, institution eller sundhedsperson forpligtet til at underrette patienten om grunden hertil. Patienten skal samtidig have besked om, hvornår en afgørelse kan forventes, jf. lovens § 3, stk. 3.

Aktindsigt kan praktisk gennemføres ved, at patienten får lejlighed til at læse journalen på stedet. Hvor journalen føres på edb, kan patienten få lejlighed til at læse skærmbilledet. Hvis der er grund til at antage, at patienten har behov for hjælp til at forstå oplysningerne i journalen, skal der tilbydes hjælp og vejledning. Dette kan ske ved, at sundhedspersonen i fornødent omfang gennemgår journalen med patienten. Patienten har dog ret til at afslå et tilbud om gennemgang af sin journal.

Såvel under indlæggelse som i forbindelse med konsultation i lægepraksis kan det være naturligt og hensigtsmæssigt, at lægen gennemgår journalen med den patient, der har ønsket aktindsigt. Denne fremgangsmåde er i overensstemmelse med princippet om lægers pligt til at vejlede og oplyse patienter om deres sygdomstilfælde og om behandlingsmulighederne, jf. lægelovens § 6, stk. 2, og Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 163 af 22. september 1992 om information og samtykke m.v.

Hvis patienten anmoder om fotokopi af journalen, eventuelt i uddrag, skal anmodningen normalt imødekommes, medmindre helt særlige forhold gør sig gældende. Helt særlige forhold kan f.eks. være dokumenternes antal, karakter eller form.

Afslag på udlevering af kopi på grund af antallet af dokumenter vil dog normalt kun kunne gives, hvis antallet er overordentligt stort.

Afslag på grund af dokumenternes form vil normalt kun kunne gives, hvis det er umuligt eller i hvert fald meget vanskeligt eller bekosteligt at få fremstillet kopi af særlige aktstykker som f.eks. prøver, modeller, lydbånd, røntgenbilleder eller lignende.

Regler om betaling for kopier m.v. er fastsat i Sundhedsministeriets bekendtgørelse om betaling for afskrifter, edb-udskrifter og fotokopier m.v., der er optaget som bilag 2 til vejledningen. Se nærmere herom i vejledningens pkt. 10.

Hvis patienten ønsker kopi af røntgenbilleder eller andre specielle dokumenter som f.eks. lystryk, lydbånd, film, modeller og lignende, kan det altid - efter forudgående underretning af patienten - kræves, at patienten betaler omkostningerne ved fremstillingen af kopien(erne), jf. bekendtgørelsens § 3.

7. Hvornår kan anmodning om aktindsigt afslås?

Det fremgår af lovens § 2, stk. 2, at aktindsigt i oplysninger i patientjournaler m.v. kan begrænses i det omfang, patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

Bestemmelsen skal forstås sådan, at der i hvert enkelt tilfælde, hvor det overvejes at begrænse adgangen til aktindsigt, skal foretages en konkret afvejning af på den ene side patientens interesse i at få de pågældende oplysninger og på den anden side afgørende hensyn til patienten selv. Ved afgørende hensyn til patienten selv tænkes navnlig på, om det må antages at ville være til alvorlig skade for patienten, hvis denne på det pågældende tidspunkt eller i den pågældende situation gøres bekendt med oplysningerne. Bestemmelsen forudsættes kun anvendt i ganske få tilfælde, eksempelvis hvor det drejer sig om en alvorlig, uhelbredelig og fremadskridende sygdom, og der er en nærliggende risiko for, at patientens psykiske tilstand alvorligt vil lide under at blive gjort bekendt med oplysningerne.

Endvidere kan det komme på tale at anvende bestemmelsen i forbindelse med behandlingen af patienter med psykiske lidelser, hvis der foreligger afgørende behandlingsmæssige hensyn, som taler imod at give aktindsigt. I sådanne tilfælde kan et afslag undertiden begrænses til kun at være midlertidigt, således at der f.eks. kun gives afslag på aktindsigt på det stadium i et behandlingsforløb, hvor aktindsigten skønnes at kunne være særligt belastende for patienten.

Ved »afgørende hensyn til andre private interesser«, som ligeledes kan nødvendiggøre et afslag på aktindsigt, forstås f.eks. tilfælde, hvor pårørende har afgivet oplysninger til journalen uden patientens vidende, og kendskab hertil må antages at kunne være alvorligt belastende for forholdet mellem patienten og de pårørende. Der bør dog som udgangspunkt gives aktindsigt i den resterende del af journalen, medmindre andre hensyn taler herimod.

Aktindsigt vil også kunne nægtes over for forældre (forældremyndighedens indehaver) til en mindreårig under omstændigheder, hvor forældrenes interesse i aktindsigt bør vige for afgørende hensyn til den mindreårige. Det kan f.eks. være tilfældet, hvis journalen indeholder oplysninger om anvendelse af prævention, om abortindgreb eller om behandling for kønssygdomme, som er sket uden forældrenes vidende.

Også i forbindelse med psykolog- eller psykiaterundersøgelser af en mindreårig kan der forekomme tilfælde, hvor aktindsigt bør nægtes forældrene i oplysninger, som den mindreårige er fremkommet med.

Hvis adgangen til aktindsigt er begrænset i forhold til patienten selv, vil den være begrænset i samme omfang i forhold til den, der anmoder om aktindsigt på grundlag af en fuldmagt fra patienten.

I sundhedspersonens afvejning af, om aktindsigt bør begrænses helt eller delvis, bør i øvrigt den omstændighed inddrages, at det kan give anledning til ængstelse og uro hos patienten, når det undtagelsesvis findes nødvendigt at afslå eller begrænse aktindsigten.

I tilfælde af, at der kun kan gives delvis aktindsigt, kan den pågældende sundhedsperson formidle aktindsigten ved at referere journalen for patienten med udeladelse af de oplysninger, der undtages fra aktindsigten. Hvis patienten herefter anmoder om fuld aktindsigt, må sundhedspersonen meddele patienten, at anmodningen ikke kan imødekommes.

Patienten skal, når der gives delvis aktindsigt, i almindelighed gøres bekendt med, at der er dele af journalen, der er udeladt. Kun i de tilfælde, hvor der er grund til at antage, at det vil være til alvorlig skade for patienten at få kendskab til, at oplysninger tilbageholdes, kan sundhedspersonen undlade at give patienten oplysning om tilbageholdelsen. Det bør da noteres i patientens journal, hvilke oplysninger der ikke er givet aktindsigt i, og med hvilken begrundelse. En sådan journalpåtegning kan også undtages fra aktindsigt.

Et afslag på anmodning om aktindsigt skal ledsages af en begrundelse samt klagevejledning.

8. Klage over afgørelser om aktindsigt

Det fremgår af lovens § 3, stk. 4, at der kan klages over afgørelser om aktindsigt til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Dette gælder alle former for afgørelser om aktindsigt, dvs. både afgørelser, der går ud på helt eller delvist afslag på anmodning om aktindsigt ud fra en sundhedsfaglig vurdering, afslag på anmodning om udlevering af kopi og afgørelser vedrørende betaling for udlevering af kopi m.v. Klager kan eventuelt indgives til Patientklagenævnet igennem embedslægeinstitutionerne.

Klage over afslag på anmodning om aktindsigt i en autoriseret psykologs journal kan indgives til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, når den autoriserede psykolog udøver virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Uden for sundhedsvæsenet kan et afslag påklages til den myndighed, som er klageinstans i forhold til den autoriserede psykologs virksomhedsområde i øvrigt i den sag, som anmodningen om aktindsigt vedrører. Der henvises til § 14, stk. 5, i lov nr. 494 af 30. juni 1993 om psykologer m.v., som hører under Socialministeriet.

Patientklagenævnets afgørelse kan efter § 3, stk. 4, i lov om aktindsigt i helbredsoplysninger ikke indbringes for anden administrativ myndighed, således heller ikke for sundhedsministeren.

9. Journalføring.

Lov om aktindsigt i helbredsoplysninger stiller ikke i sig selv ændrede krav til journalføring inden for sundhedsvæsenet.

Af § 16 i Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 163 af 22. september 1992 om information og samtykke følger, at lægen skal føre optegnelser i patientens journal om, hvilke oplysninger der er givet patienten, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet.

For praktiserende lægers vedkommende er journalføringspligten fastsat i Indenrigsministeriets (nu Sundhedsministeriets) bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 om lægers pligt til at føre optegnelser og i Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 144 af 9. juli 1981 vedrørende vejledende retningslinier for praktiserende lægers/speciallægers optegnelser.

Det følger af ovennævnte bekendtgørelse, at optegnelserne om den enkelte patient i hvert fald skal give oplysning om

1) patientens navn, alder og bopæl,

2) tidspunktet for behandlingens indledning,

3) lægens skøn angående sygdommens art og

4) den iværksatte behandling.

I de vejledende retningslinier i ovennævnte cirkulære har Sundhedsstyrelsen yderligere tilkendegivet, at det er nødvendigt at føre optegnelser i forbindelse med patientkontakter, når der foretages behandling, når forholdene indicerer fortsat kontrol, når der ordineres receptpligtige lægemidler, og når der henvises til undersøgelse og/eller behandling hos anden læge, laboratorium eller sygehus.

Efter de vejledende retningslinier skal hver patientjournal indeholde følgende oplysninger

- Patientens navn, fødselsdato og bopæl,

- tidspunktet for konsultation(er)/behandling(er),

- årsagen til henvendelsen,

- diagnosen,

- den iværksatte behandling - ved ordination af receptpligtige lægemidler: navn, styrke, mængde (evt. reiterering) samt dosering.

Pligten til at føre journaler på sygehuse, klinikker og lignende er fastsat i lægelovens § 13, stk. 2. Sygehusjournalen skal fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem de sundhedspersoner, der er ansat på en afdeling, med det formål at danne grundlaget for den diagnostiske proces og iværksættelsen af den adækvate behandling.

Journalen skal ud over de nødvendige persondata omfatte oplysninger om patientens sygehistorie, om resultaterne af diverse laboratorie- og røntgenundersøgelser m.v. samt om de observationer, diagnostiske overvejelser og behandlingsordinationer, der finder sted, således at journalen er dækkende for, hvad der er sket i forbindelse med undersøgelse og behandling af patienten.

Af journalen skal det klart fremgå, hvilke læger eller andre faggrupper der er ansvarlige for de enkelte notater.

Herudover er der ved bekendtgørelser og vejledende retningslinier fastsat journalføringsregler for tandlæger, jordemødre, kiropraktorer og kliniske tandteknikere, jf. § 15 i lov om tandlæger, § 11 i lov om jordemødre, § 9 i lov om kiropraktorer m.v. og § 9 i lov om kliniske tandteknikere.

Sundhedsstyrelsen vil som nævnt i pkt. 2 ajourføre journalføringsreglerne i 1994.

10. Gebyr for udlevering af kopi

Reglerne om gebyr er fastsat i Sundhedsministeriets bekendtgørelse af 7. december 1993 om betaling for afskrifter, edb-udskrifter og fotokopier, der udleveres efter lov om aktindsigt i helbredsoplysninger, jf. bilag 2 til denne vejledning.

Første gang en patient efter anmodning får udleveret kopi af sin journal, vil dette som hovedregel være gratis for patienten, jf. bekendtgørelsens § 2, stk. 1.

Herudover er det hovedreglen, at der betales 10 kr. for første side og 1 kr. for hver påbegyndt følgende side af dokumenterne i en patientjournal, jf. bekendtgørelsens § 1, stk. 1. Disse beløbsrammer er identiske med, hvad der følger af Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 647 af 18. september 1986 om betaling for afskrifter og fotokopier. Når aktindsigt meddeles ved fotokopi, tilfalder en eventuel betaling herfor vedkommende myndighed, private praksis m.v.

Hvis den praktiserende sundhedsperson, der udleverer journalkopi(er), enten udleverer en edb-udskrift eller ikke har det nødvendige fotokopieringsudstyr eller lignende til sin disposition, vil der også første gang, der gives aktindsigt ved journalkopi kunne forlanges betaling. I disse tilfælde kan den autoriserede sundhedsperson kræve 10 kr. pr. påbegyndt side, dog maksimalt 200 kr, jf. bekendtgørelsens § 1, stk. 2. Disse beløb svarer til, hvad der hidtil har kunnet kræves betalt efter Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 123 af 11. marts 1993 om betaling for skriftlige meddelelser om indholdet af private edb-registre.

De anførte beløb dækker også eventuelle forsendelsesomkostninger, jf. bekendtgørelsens § 1, stk. 3.

Med hensyn til kopi af røntgenbilleder m.v. kan patienten altid - efter forudgående underretning herom - afkræves betaling svarende til omkostningerne ved kopieringen, jf. bekendtgørelsens § 3, samt ovenfor under pkt. 6.

Der kan i øvrigt kun kræves betaling, hvis udlevering af afskrift, edb-udskrift eller fotokopi sker efter udtrykkelig anmodning fra den, som ønsker aktindsigt, jf. bekendtgørelsens § 1, stk. 4.

11. Tvivlsspørgsmål m.v.

Tvivlsspørgsmål vedrørende forståelsen af reglerne om aktindsigt i helbredsoplysninger, herunder denne vejledning, rettes til Sundhedsministeriet.

Indenrigsministeriets (nu Sundhedsministeriets) Vejledning nr. 128 af 5. november 1986 om aktindsigt i sygehusjournaler ophæves samtidig.

Sundhedsministeriets vejledning, den 7. december 1993

Torben Lund

/ Steen Loiborg

Bilag 1 Lov nr. 504 af 30. juni 1993 om aktindsigt i helbredsoplysninger

Bilag 2 Bekendtgørelse nr. 938 af 7. december 1993 om betaling for afskrifter, edb-udskrifter og fotokopier, der udleveres efter lov om aktindsigt i helbredsoplysninger. Bilag 1 og 2 er udeladt her da de har været offentliggjort i Lovtidende, samt forefindes i Retsinformation.

Ingen