Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (Til landets læger m.fl.)

Kapitel 1 Generelle regler

Kapitel 1

Generelle regler

§ 1. Ved afhængighedsskabende lægemidler forstås

- Morfin og Morfinlignende smertestillende midler (opioide analgetika), jf. retningslinierne, afsnit 1.

- Sovemidler og visse angstdæmpende midler (hypnotika, sedativa, anxiolytika), jf. retningslinierne, afsnit 3.

- Visse lægemidler med centralstimulerende virkning, herunder Amfetamin mv. samt appetithæmmende midler, som nærmere omtalt i retningslinierne, afsnit 4.

- Andre lægemidler med misbrugspotentiale, som nærmere omtalt i retningslinierne, afsnit 5.

bilag 2

Bindende retningslinier for lægers ordination af

afhængighedsskabende lægemidler

Indledning

Retningslinierne uddyber Sundhedsstyrelsens cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler mv. Formålet med retningslinierne er, nærmere at præcisere den omhu og samvittighedsfuldhed lægen skal udvise i håndteringen af de vanskelige problemstillinger, der knytter sig til vurderingen af patienters behov for disse lægemidler, og derved undgå at lægen starter eller støtter et igangværende misbrug hos patienten.

Konstateres det, at en læge har afveget fra disse retningslinier ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler, vil det kunne pålægges lægen at begrunde afvigelsen. Findes begrundelsen ikke tilfredsstillende, vil Sundhedsstyrelsen kunne iværksætte sanktioner overfor lægen i form af listepligt, eller fratagelse af retten til at ordinere lægemidler af denne art, eller evt. indlede en sag om overtrædelse af lægeloven.

Mange patienter er gennem årene blevet afhængige ved ukritisk tildeling af afhængighedsskabende lægemidler. Dette gør sig særligt gældende ved tilstande som menstruationssmerter, migræne, mavesår, rygsmerter osv., og i disse tilfælde bør lægen altid overveje, om andre lægemidler end opioide analgetika kan benyttes.

Ligeledes er mange patienter blevet afhængige af sovemedicin eller nervemedicin, fordi lægen ikke forinden ordinationen har taget stilling til, om der forelå en tilstrækkelig indikation. Ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler bør disse ordineres på en sådan måde, at lægen nøje kan kontrollere forbruget og sætte ind overfor truende afhængighed.

Endelig gælder det for de afhængighedsskabende lægemidler, at lægen skal tilråde forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening, samt oplyse om faren ved samtidig indtagelse af alkohol.

Misbrug

Ved ordination af enhver form for afhængighedsskabende lægemidler skal lægen således være opmærksom på patientens eventuelle misbrugsanamnese.

Der er i de senere år sket en ændring af brugs- og misbrugsmønsteret, således at der udover opioid-injektionsmisbrugere er opstået en ny gruppe af blandingsmisbrugere, der i vid udstrækning gør brug af mange forskellige stoffer, der er kendt som afhængighedsskabende, herunder alkohol; men også andre ikke traditionelt afhængighedsskabende stoffer kan indgå i dette misbrug. Endvidere skal lægen være opmærksom på risikoen for, at recepter udskrives til personer, der fungerer som skaffere for misbrugere eller sælger medicinen til andre. Dette forhold understreger behovet for diagnose og omhyggelig monitorering i forbindelse med ordinationerne.

Der er også grund til at være opmærksom på patienter, der henvender sig med fortællinger om mistede tabletpakninger og recepter, som af forskellige grunde ikke lader sig erstatte hos egen læge.

Uforklarlige tab og tyveri (ikke politianmeldte) og forsøg på at skaffe medicin andetsteds fra bør derfor som hovedregel medføre ophør med behandlingen eventuelt over en 1 - 2 ugers aftrapningsperiode.

Erfaringsmæssigt er misbrugsproblemet også stort hvad angår angstdæmpende midler og sovemidler. Dette gælder specielt benzodiazepingruppen og midler med virkning på samme receptortyper. Disse lægemidler misbruges ofte, idet nogle patienter indtager dem i store mængder, ikke for at opnå søvn eller angstdæmpning, men for at mindske ubehaget ved dysfori og abstinenssymptomer og for at opnå eufori. Hos personer med et vedvarende og stort forbrug af disse lægemidler, bør lægen være opmærksom på, at der forekommer abstinenssymptomer ved seponering.

Information og samtykke

Lægen bør, hvis han får formodning om, at patienten hyppigt tilkalder lægevagt, orientere vagtlægerne om forholdet efter at have indhentet patientens samtykke hertil. På samme måde bør vagtlæger, speciallæger og andre orientere patientens sædvanlige læge om lejlighedsvis ordination af afhængighedsskabende stoffer, idet behandling med afhængighedsskabende medicin ikke bør ske løsrevet fra behandling af patienten i øvrigt.

Det skal understreges, at enhver form for videregivelse af helbredsmæssige oplysninger sædvanligvis kun må ske efter indhentet samtykke fra patienten. Ønsker patienten imidlertid ikke at give sit samtykke hertil, skal lægen tage dette med i sin vurdering af indikationerne for behandlingen, og som hovedregel afstå fra behandling med afhængighedsskabende lægemidler, med mindre det vil være lægefagligt uforsvarligt at undlade at behandle. Hvis en læge ordinerer afhængighedsskabende lægemidler og ikke orienterer egen læge herom på baggrund af patientens manglende samtykke hertil, må lægen på evt. forespørgsel fra embedslægeinstitutionen eller Sundhedsstyrelsen efterfølgende kunne gøre rede for baggrunden herfor.

Det skal dog bemærkes, at der ikke kræves samtykke til de indberetninger og anmeldelser, som lægen i henhold til Lægelovens § 11 samt den øvrige lovgivning er forpligtet til at afgive, fx. anmeldelser til embedslægeinstitution/Stadslægen af metadonordinationer.

Tilsyn

I medfør af lov nr. 397 af 10. juni 1987 om Sundhedsvæsenets Centralstyrelse mv. er medicinalpersoner underlagt Sundhedsstyrelsens tilsyn. Dette tilsyn udføres lokalt af embedslægeinstitutionerne/Stadslægen på Sundhedstyrelsens vegne og indebærer bl.a., at man i institutionerne via edb overvåger udskrivningen af kopieringspligtige lægemidler samt foretager stikprøvekontrol af ordinationer af andre afhængighedsskabende lægemidler på baggrund af oplysninger fra apotekerne.

Denne overvågning kan give embedslægeinstitutionerne anledning til i visse tilfælde at anmode den ordinerende læge om nærmere at gøre rede for sit ordinationsmønster eller dele heraf. Også af denne grund bør der derfor føres nøjagtige optegnelser over lægens ordinationer af afhængighedsskabende lægemidler.

En utilfredsstillende ordinationspraksis kan resultere i listepligt, fratagelse eller indskrænkning af ordinationsretten eller påtale fra Sundhedstyrelsen. I tilfælde af grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed, kan der blive tale om tiltalerejsning. I disse retningslinier beskrives de særlige forhold, der gør sig gældende ved brugen af de forskellige former for afhængighedsskabende lægemidler ved

Afsnit 1: ordination af smertestillende medicin i form af opioide analgetika

Afsnit 2: behandling af stofmisbrugere

Afsnit 3: ordination af beroligende medicin, som sovemedicin og angstdæmpende medicin

Afsnit 4: ved ordination af visse lægemidler med et snævert anvendelsesområde og centralstimulerende virkning

Afsnit 5: ordination af visse andre lægemidler med misbrugspotentiale.

Afsnit 1

Ordination af smertestillende medicin i form

af opioide analgetika

a. Generelt om opioide analgetike (opioider)

Opioider, er betegnelsen for morfin og andre præparater med mor finlignende virkninger, overfor hvilke nalokson er antagonist.

Farmakodynamik

Opioider antages at virke via opioidreceptorerne (my, delta og kappa), der findes både i centralnervesystemet og i perifere væv. De farmakologiske virkninger som analgesi, sedation, obstipation, ventrikelretention osv. antages at være resultatet af interaktion med en eller flere opioidreceptorer centralt og perifert. Opioidernes analgetiske virkning er resultat af binding til receptorer i supraspinale, spinale og perifere områder.

Opioidfølsomhed

Begrebet opioidfølsomhed beskriver det forhold, at ikke alle smertetilstande er lige velegnede til behandling med opioide analgetika (Tabel 1).

På grund af store individuelle og interindividuelle variationer defineres opioidfølsomhed ud fra det enkelte præparats dosis/virkningsforhold hos den enkelte patient som »den grad af individuel analgesi, der opnås ved dosisøgning til et slutniveau, bestemt af enten smertefrihed eller for patienten uacceptable bivirkninger«. For cancerpatienters vedkommende udvides definitionen til ».. enten smertefrihed eller ubehandlelige og for patienten uacceptable bivirkninger«.

Opioidfølsomhed er et relativt begreb, og individuelle patient-, smerte- og præparatkarakteristika betinger, at en behandlingsafprøvning skal foregå med det præparat og den administrationsform, man har til hensigt at anvende fremover. Graden af bivirkningsfri smertelindring hos den enkelte patient kan således veksle, afhængig af administrationsform og valg af præparat.

Dosisindstilling

I praksis øges opioiddosis gradvist indtil smertefrihed eller indtil patienten får bivirkninger af central art, dvs. sedation, svimmelhed, eufori, hallucinationer, kvalme etc. I sidste tilfælde reduceres dosis herefter til nærmeste lavere bivirkningsfri niveau. Langtidsbehandling med opioide analgetika gennemført efter dette princip vil ikke være kompliceret af bivirkninger af central art, der skal betragtes som overdoseringssymptomer, dvs. at der gives en for høj opioiddosis i forhold til patientens opioidfølsomme smerter.

Langtidsbehandling med opioider er en vedligeholdelsesbehandling, hvor patienten ikke direkte må kunne registrere den enkelte dosisindgift.

I den akutte smertebehandling vil det ofte være vanskeligt at gennemføre en fintitrering som beskrevet ovenfor.

»Restsmerter«

Ved mange smertetilstande vil det ikke være muligt at opnå en total og bivirkningsfri smertelindring med opioide analgetika. Tilbage vil hyppigt blive en vis »restsmerte«, som ikke bør søges behandlet med andre opioider, men hvor andre behandlingsmetoder evt. må overvejes.

b. Akutte/postoperative smertetilstande

Med moderne behandlingsprincipper (herunder nyere administrationsformer og kombinationsregimer) er det muligt at opnå effektiv analgesi ved langt de fleste akutte/postoperative smertetilstande. En god behandling af akutte smerter er væsentlig ikke blot for at sikre patienten en umiddelbar anstændig behandling, men også for på længere sigt at hindre udviklingen af mere kroniske smertetilstande. Klinisk relevante data for de hyppigst anvendte opioider til behandling af akutte smerter er angivet i Tabel 2.

c. Akutte, recidiverende smertetilstande

Man bør behandlingsmæssigt skelne mellem den egentlige akutte smertebehandling og tilstande af et mere kronisk tilsnit som exacerbationer i forløbet af en kronisk smertetilstand eller hyppigt recediverende smertetilstande som fx. menstruationssmerter, kroniske rygsmerter, migræne, kronisk pancreatitis. Ved sådanne tilstande er risikoen for etablering af et misbrugsforløb erfaringsmæssigt stort, og man bør være yderst tilbageholdende med administration af opioide analgetika til disse patienter. Paranteral administration vil under alle omstændigheder være kontraindiceret.

d. Cancersmertetilstande

Hovedprincippet i en palliativ behandling af cancerpatienter er, at de for patienten generende symptomer skal søges behandlet. Det er samtidigt væsentligt at erindre om, at en behandling af cancerpatienter altid skal indeholde en psykosocial vurdering af patientens behov.

Behandlingsretningslinier ved cancersmerter

En farmakologisk smertebehandling af cancerpatienter skal altid være en individualiseret terapi forudgået af en nøje klinisk smertemæssig vurdering. Behandlingen skal være døgndækkende og søges gennemført ved en peroral administration.

Morfin er det vigtigste af grundpræparaterne i cancersmertebehandlingen.

Opioiddosis fastlægges på baggrund af et skøn over patientens døgnbehov af det foretrukne præparat. Omregning mellem de enkelte præparater kan foregå ved anvendelse af ækvipotensoversigt (Tabel 3). Patientens skønnede døgnbehov opdeles i identiske enkeltdoser i et antal, der svarer til den kliniske virkningsvarighed af det valgte præparat. Der kan være behov for dosisjusteringer indenfor den første uges tid, hvor man som supplement kan anvende korttidsvirkende opioider i p.n.-dosering. Et konstant behov for p.n.-administration bør medføre korrektion af grunddoseringen. Under alle omstændigheder bør cancerpatienten dog altid have et p.n.-præparat til sin rådighed.

Indikationen for supplerende behandling med non-opioidt analgetikum og lægemidler i øvrigt (fx. antiemetika) skal løbende vurderes. Der vil næsten altid være indikation for en effektiv lakserende behandling. Hvad angår anden smertestillende behandling, kan det dels dreje sig om andre analgetika og fx. antikonvulsiva og antidepressiva.

Løbende kontrol med evt. dosisjusteringer vil til stadighed være nødvendig.

Hvis acceptabel smertelindring ikke kan opnås uden svære, intraktable bivirkninger ved en i øvrigt regelret iværksat og gennemført peroral opioidbehandling kan andre administrationsformer være indiceret - opioid epiduralt/spinalt, subkutan morfininfusion osv.

e. Kroniske smertetilstande

Kroniske smerter er en kompleks tilstand, involverende fysiske, psykiske og sociale faktorer. Vurderingen og behandlingen skal tage hensyn til disse forhold.

Som hovedregel skal man være tilbageholdende overfor at behandle denne patientkategori med opioide analgetika. Hos enkelte patienter med svære kroniske smertetilstande kan opioide analgetika imidlertid være et relevant middel til opnåelse af smertelindring.

Kroniske smerter vil ofte ikke eller kun delvist kunne behandles med opioider, og det vil næsten aldrig være muligt bivirkningsfrit at opnå en total smertefrihed.

Bivirkninger af central art som fx. sedation eller eufori skal betragtes som overdoseringsfænomener og må ikke forekomme i en langtidsterapi.

Behandlingsretningslinier ved kroniske smertetilstande

Indikation skal være gennemtænkt, før behandlingen iværksættes, idet man kan risikere at påbegynde en livslang terapi. Patienten skal på anden måde være ubehandlelig og have smerter af opioidfølsom type med en intensitet, der berettiger til iværksættelse af en opioidterapi. Endelig iværksættelse af behandlingen skal forudgås af en afprøvning med det præparat, man har til hensigt at anvende fremover.

For at undgå abstinensproblemer og tolerans synes en stabil, døgndækkende terapi at være afgørende. Af compliancehensyn må det antages, at en sådan behandling kun vil kunne gennemføres ved hjælp af langtidsvirkende præparater.

Behandlingen skal altid være profylaktisk, peroral og døgndækkende med anvendelse af stabile og identiske enkeltdoser indtaget med faste og identiske tidsintervaller. Der er ikke indikation for behandling med korttidsvirkende opioide analgetika oveni behandlingen med de langtidsvirkende præparater, hverken som en fast eller en p.n.-ordination.

Patienten må være medansvarlig for sin behandling, og der bør etableres en aftale mellem patient og behandler, hvoraf det fremgår, at kun een læge er behandler og ansvarlig for udstedelse af recepter. Dosisændringer må kun ske efter aftale.

Parenteral behandling i en langtidsterapi er kontraindiceret. Hvis patienten alligevel ønsker denne administrationsform, bør indikationsstillingen til langtidsbehandling med opioide analgetika revurderes.

f. Bivirkninger

Bivirkninger i forbindelse med behandling med opioide analgetika kan opdeles i centrale og perifere (Tabel 4).

Forudsætningen for et behandlingsforløb med minimale eller ingen bivirkninger er en korrekt indikation og korrekte administrations- og doseringsforhold med en nøje individuel titrering af opioiddosis til optimal lindring af patientens opioifølsomme smerter.

Bivirkninger kan imidlertid opstå, hvis behandlingen er ukorrekt institueret eller vedligeholdt. Der vil ofte være en relativ hurtig toleransudvikling overfor centrale bivirkninger som respirationsdepression og sedation, med mindre der massivt overdoseres. Derimod er toleransudviklingen overfor de perifere virkninger meget langsom eller næppe forekommende, dette gælder især obstipation. En korrekt gennemført opioidbehandling vil næsten altid være ledsaget af obstipation, og der bør altid fra starten gives en effektiv profylaktisk lakserende behandling.

Bivirkninger i forløbet af en opioidbehandling skal ikke umiddelbart medføre kritikløse skift mellem de forskellige opioider, men en fornyet vurdering af indikationsstillingen og patientens aktuelle smertetilstand.

Fysisk afhængighed - abstinensproblematik

Fysisk afhængighed er en forudsigelig farmakologisk virkning, der ses i forbindelse med gentagne opioidadministrationer hos såvel mennesker som forsøgsdyr.

Fysisk afhængighed er karakteriseret ved abstinenssymptomer i forbindelse med behandlingsophør eller dosisreduktion hos patienter, der igennem længere tid (!2-4 uger) har været i behandling med opioide analgetika. Abstinenssymptomerne er talrige og kan variere i intensitet.

Det er karakteristisk, at smertepatienter opfatter abstinenssymptomer som forværring af smerterne og kun sjældent erkender symptomerne som abstinenser.

I en langtidsbehandling vil p.n.-anvendelse af kortvarigt virkende præparater resultere i en vekslen mellem opioidpåvirkning og lette til svære abstinenssymptomer. Da abstinenssymptomer som nævnt opfattes som smerter, vil dette forhold kunne medføre et gradvist øget forbrug - en pseudotolerans. Enhver langtidsbehandling bør derfor altid være døgndækkende. Under hensyntagen til patientcompliance vil dette kun rimeligt kunne opnås ved anvendelse af langtidsvirkende præparater i stabile og identiske enkeltdoser.

Toleransudvikling

Karakteristisk for behandling med opioider er den såkaldte toleransudvikling, hvorved forstås, at en med tiden gradvis dosisøgning er nødvendig for at kunne opretholde en uændret farmakologisk effekt.

Under forudsætning af stabile døgndækkende administrationsforhold i behandlingen af opioifølsomme smerter synes toleransudvikling overfor den analgetiske effekt at være en langsom proces.

I behandlingen af opioidfølsomme smerter må toleransudvikling ikke sammenblandes med de store individuelle variationer i dosisbehov eller en på grund af en øget smerteintensitet nødvendig dosisøgning.

Psykisk afhængighed

Begrebet psykisk afhængighed er vanskeligt at definere og sammenblandes ofte med den ovenfor omtalte fysiske afhængighed, der karakteriseres ved tolerans-udvikling og abstinens-fænomener. Den psykiske afhængighed viser sig ved et tvangsmæssigt behov for at tage et medikament kontinuerligt eller periodisk for at opnå de psykiske virkninger, og af og til for at modvirke ubehaget ved et ophør. Fremskaffelse og anvendelse af stoffet kan dominere personens tilværelse.

Det drejer sig om en kompleks tilstand, hvor ikke alene præparatet, men også behandlingsindikationen og individets psyko-sociale situation spiller en rolle. I behandlingen af cancersmerter er den psykiske afhængighed sjældent et problem, men den kan være en risiko for patienter med kroniske smertetilstande og recidiverende akutte smerteanfald.

Psykisk afhængighed må ikke forveksles med pseudo-addiction, en betegnelse for uhensigtsmæssigt og underbehandlede cancersmertepatienter.

Når den psykiske afhængighed medfører, at en person lader opfyldelsen af behovet få væsentlig indflydelse på den fysiske, den psykologiske og den sociale livsførelse, kan man tale om narkomani eller stofmisbrug.

g. Misbrugspotentiale

Misbrugspotentialet for opioider har sammenhæng med forholdene omkring eufori og abstinenssymptomer og kan relateres til præparaternes fysikokemiske, farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber. Væsentligt er selvfølgelig også, om præparatet anvendes terapeutisk mod opioidfølsomme smerter eller af ikke-medicinske årsager. Præparater og administrationsformer med hurtigt indsættende effekt synes at være forbundet med et højt misbrugspotentiale og bør undgås i en langtidsbehandling.

På baggrund af bl.a. disse forhold synes kun peroral administration af langtidsvirkende præparater at være anbefalelsesværdige i en langtidsterapi.

h. Særligt vedrørende dextropropoxyfen

Dextropropoxyfen tilhører gruppen opioide analgetika. Klinisk signifikant analgetisk effekt skal kun forventes ved stabil fast dosering, hvorimod den analgetiske virkning ved p.n.-anvendelse er usikker. På grund af den toksiske metabolit norpropoxyfen er der en meget snæver margin mellem dextropropoxyfens terapeutiske og toksiske dosis.

Som hovedregel bør non-opioide analgetika (paracetamol, acetylsalicylsyre eller NSAID) anvendes ved behandlingen af lette til moderate smertetilstande, fx. gigtsmerter. Hvis dette er utilfredsstillende, og en lavdosis af et af de øvrige og mindre toksiske opioide analgetika ikke kan anvendes, kan dextropropoxyfen evt. overvejes. Lægen advares imod at ordinere dextropropoxyfen til patienter, der ikke kan administrere den af lægen angivne dosisanvisning. Dextropropoxyfenholdige lægemidler medfører et ikke ubetydeligt antalt forgiftninger og adskillige dødsfald.

Det skal endvidere indskærpes, at dextropropoxyfenholdige lægemidler ikke må ordineres til personer med medicin- eller alkoholmisbrug, ligesom stoffet kun bør ordineres til psykisk stabile patienter.

Afsnit 2

Behandling af stofmisbrugere med metadon

a. Indledning

Det overordnede ansvar for behandlingen af stofmisbrugere påhviler amternes og kommunernes social- og sundhedsforvaltninger. Behandlingen er meget forskelligt organiseret i de enkelte amter. Der er i så godt som alle amter (og i enkelte større kommuner) nedsat udvalg (samråd, socialmedicinske udvalg mv.), hvis opgave det er at vurdere, om der er indikation for brug af metadon, vurdere nødvendigheden af iværksættelse af evt. anden behandling, sikre samarbejdet med kommunernes social- og sundhedsforvaltninger, behandlingsinstitutioner, Kriminalforsorgen mv., og lægge en første behandlingsplan.

Behandling af stofmisbrugere kan være meget vanskeligt og den praktiserende læge bør derfor som hovedregel ikke på egen hånd iværksætte en metadonbehandling, specielt ikke en længerevarende metadonbehandling (> 3 mdr.). Lægen bør forinden forelægge spørgsmålet for de nævnte udvalg, subsidiært embedslægeinstitutionen/Stadslægen, som vil kunne rådgive den praktiserende læge i disse spørgsmål.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at den gravide stofmisbruger, der ikke ønsker foretaget provokeret abort, altid bør henvises til en obstetrisk afdeling ved konstateret graviditet. Den obstetriske afdeling bør hurtigst muligt inddrages i styringen af den medikamentelle behandling, planlægningen af fødslen og forløbet efter denne.

b. Afgrænsning og anvendelsesområde

Længerevarende metadonbehandling er en behandlingsform, hvor selve metadonindgiften tjener det formål at stabilisere patientens stofindtagelse, bringe det illegale misbrug til ophør og fastholde patienten i behandling, med det formål at kunne tilbyde ham/hende en række relevante sociale, pædagogiske, psykologiske og psykiatriske ydelser, som fastlægges i behandlingsplanen med henblik på at realisere de opstillede behandlingsmål. For at sikre det nødvendige social-lægelige samarbejde bør behandlingen varetages af patientens sædvanlige praktiserende læge (patienten bør være tilskrevet lægen som gruppe 1-sikret) i et samarbejde med de amtslige og kommunale social- og sundhedsforvaltninger, eller af behandlingsinstitutioner i social- og sundhedsforvaltningens regi. Hvor der er oprettet specielle amtslige/kommunale behandlingsinstitutioner, er det hensigtsmæssigt, at den indledende behandling varetages af disse. Den videre behandling af farmakologisk, socialt og psykisk stabiliserede patienter kan overgå til egen læge. Erfaring viser, at det ikke er hensigtsmæssigt, at den enkelte læge behandler mere end 5-10 narkomaner af gangen.

Praktiserende læger bør derfor ikke afvise at tage stofmisbrugere i længerevarende metadonbehandling eller afgiftning, hvis behandlingen er indiceret, og der ikke er alternativer til den praktiserende læges ordination.

c. Retningslinier for udvælgelsen af patienter til længerevarende metadonbehandling.

Der kan ikke angives bestemte indikationer for, hvilke stofmisbrugere der bør, respektive ikke bør, tilbydes længerevarende metadonbehandling. Dette må afgøres efter en individuel vurdering, og de følgende retningslinier er kun vejledende.

1. Der skal foreligge et længerevarende misbrug af opioider, dvs. stofmisbrugerens daglige tilværelse skal i årevis have været centreret om brugen af/trangen til opioider.

2. Patienten skal være motiveret for at ophøre med det illegale misbrug. Det snævre formål med selve metadonindgiften er at bringe det illegale opioidmisbrug til ophør. Hvis der fra patientens side intet ønske er om dette, er behandlingen formålsløs.

3. Andre relevante behandlingsalternativer bør være udtømte, eller umulige at etablere, uden at misbruget er bragt under kontrol. Længerevarende metadonbehandling er en krævende, og ofte meget langvarig, behandlingsform. Patienten og den behandlende instans binder sig i et forpligtende forhold over en ukendt lang tidsperiode. Derfor bør en længerevarende metadonbehandling kun undtagelsesvis være det første behandlingsvalg.

4. HIV-infektion er i sig selv ikke indikation for længerevarende metadonbehandling. Metadonindgift har i sig selv ingen smitteforebyggende effekt. Intravenøst sidemisbrug og injektion af metadon er reglen snarere end undtagelsen i dårligt kontrollerede behandlingsforløb. Den samlede behandling, og den dermed forbundne øgede sociale stabilitet, øgede selvværd og tryghed kan reducere risikoadfærd hos smittede og usmittede.

5. Længerevarende metadonbehandling bør kun iværksættes som led i en samlet socialmedicinsk behandlingsplan, og ikke som en defensiv foranstaltning i mangel på andre behandlingsmuligheder.

d. Metadondosering

Den optimale metadondosis ligger normalt mellem 40-100 mg metadon/døgn, men med store individuelle variationer. Det er yderst sjældent indiceret at overstige doser på 100 mg.

To betingelser bør opfyldes, når patiente skal indstilles på en korrekt dosering. Den daglige dosis skal være tilstrækkelig til at forhindre abstinenssymptomer, og patientens tolerance skal være tilstrækkelig til at blokere den narkotiske virkning af den givne dosis. Da man normalt ikke har kendskab til patientens forbrug af opioider, bør man indlede sin behandling med doser mellem 20-40 mg, og herefter øge dosis med 10 mg ugentligt til et niveau, hvor der ikke er subjektive eller objektive abstinenssymptomer. Langt de fleste patienter kan indstilles på doser mellem 50 og 80 mg.

Normalt kan dosis indtages en gang i døgnet. Under afgiftning kan det være rimeligt at lade patienten indtage metadon to gange i døgnet, når dosis er reduceret til < 40 mg.

e. Supplerende medikamentel behandling

Lægemiddelinteraktioner med metadon er sjældent forekommende. Buprenorfin og pentazocin bør ikke anvendes til patienter i metadonbehandling, da de kan udløse abstinenssymptomer.

Beroligende medicin, specielt benzodiazepiner, bør generelt ikke ordineres til stofmisbrugere i længerevarende metadonbehandling, fordi faren for misbrug i de fleste tilfælde overstiger den terapeutiske gevinst. Hvis man anvender disse præparater, bør ordinationen tidsbegrænses til højst 2 uger. Neuroleptika og antidepressiva kan anvendes på sædvanlige indikationer og i sædvanlig dosering.

f. Smertebehandling af stofmisbrugere

Behandlingsmæssigt er det væsentligt at skelne mellem abstinenssymptomer, der ofte opfattes som smerter, og akutte/postoperative smertetilstande samt smerter ved cancerlidelser og andre kroniske smertetilstande.

Toleransudviklingen overfor den analgetiske effekt af opioide analgetika hos opioidmisbrugere er uforudsigelig - dette gælder også for metadonbehandlede stofmisbrugere. Den analgetiske virkningsvarighed af metadon antages at være ca. (6)-8-(10) timer.

Akutte/postoperative smerter

Samme behandlingsprincipper som hos andre patienter, idet man dog skal forvente et generelt højere dosisniveau. Der bør så hurtigt som muligt tilstræbes en omlægning til en peroral døgndækkende behandling med et langvarigt virkende opioid. Hos metadonbehandlede stofmisbrugere fastholdes metadonbehandlingen, hvis det er muligt, men opdeles i 3 (-4) lige store enkeltdoser, hvorefter der supplerende behandles efter sædvanlige akutte/postoperative principper.

Cancersmerter

Der skal tilstræbes en døgndækkende individuel tilpasset analgetisk behandling, iværksat og styret efter de på side 3 angivne principper. Der må kun anvendes eet langvarigt virkende opioidt analgetikum, og førstevalgspræparat bør være metadon, hvor døgnmetadondosis opdeles i 3 (-4) lige store enkeltdoser. Det samme princip gælder for i forvejen metadonbehandlede stofmisbrugere, hvor døgnmetadondosis eventuelt må øges. P.n.-administration af kortvarigt virkende opioid bør om muligt undgås. Behandlingen er ofte yderst vanskelig, og der tilrådes en stram styring, eventuelt i samarbejde med behandlingsinstitution for stofmisbrugere eller smerteklinik.

Kroniske smertetilstande

Indikationsstillingen er vanskelig (smerter kan som tidligere anført være et abstinenssymptom) og bør ske i samarbejde enten med behandlingsinstitution for stofmisbrugere eller en smerteklinik. I øvrigt gælder samme grundprincipper som angivet i afsnit 1, dvs. en døgndækkende stramt styret analgetisk behandling med kun eet langtidsvirkende opioid, der hos disse patienter bør være metadon - eller en eventuelt opjusteret metadonbehandling hos i forvejen metadonbehandlede patienter. Døgnmetadondosis opdeles i 3 (-4) lige store enkeltdoser. P.n.-administration (herunder parenteral administration) af kortvarigt virkende opioider til denne patientkategori er kontraindiceret. Behandling af eventuelle akutte exacerbationer skal ske ved en kortvarig opjustering af den allerede iværksatte metadonbehandling.

g. Kontrolforanstaltninger

Den behandlende læge har en forpligtelse til så vidt muligt at sikre, at det ordinerede metadon ikke sælges eller misbruges. Længerevarende metadonbehandling indeholder derfor væsentlig flere kontrolelementer end andre former for behandling. Det indebærer, at den ordinerede metadon bør 1) indtages under kontrol, 2) at stofindtagelsen monitoreres ved urinkontroller, 3) og at patienten i det hele taget følges tæt. Kontrolforanstaltninger kan anskues som en støtte til patienten, men vil dog af denne oftest opfattes som netop kontrol, og dermed umyndiggørende og stemplende. Man bør således dosere sine kontrolforanstaltninger med rimelighed, men et vist element af kontrol i behandlingen kan ikke undgås, og specielt i behandlingens første faser er det nødvendigt med en tæt kontrol, dvs. at patienten tilses 1-2 gange ugentligt, og at urinkontrol foretages 2-4 gange månedligt. Det er ikke altid muligt, heller ikke i behandlingens første faser, at sikre, at metadon indtages under opsyn. Det gælder de tilfælde, hvor metadon udleveres fra apotek, og hvor metadon ordineres for flere dage ad gangen, hvilket kan være behandlingsmæssigt indiceret hos socialt stabile klienter. Det skal derfor understreges, at kontrolforanstaltninger er andet og mere en kontrolleret indtagelse og urinkontroller. Det primære er kontrol af patientens adfærd, dvs. overholdelse af aftaler, fremtoningspræg, aktivitetsniveau mv. Patienterne skal først og fremmest samarbejde om den lagte behandlingsplan, dvs. om at realisere de mål, der er lagt i behandlingen.

For at begrænse risikoen for injektion og videresalg af metadon, bør det altid ordineres som mikstur 1 mg/ml. Længerevarende metadonbehandling skal anmeldes på blanket til embedslægeinstitutionen/Stadslægen. Dette kræver ikke patientens samtykke, men det vil være hensigtsmæssigt, om patienten orienteres om lægens indsendelse af blanketten.

h. Afslutning af behandlingen

Ved afgiftning bør en afslutning af behandlingen være aftalt fra dennes start.

Når der er tale om længerevarende metadonordination, kan der skelnes mellem planlagte og ikke-planlagte behandlingsophør.

Ikke-planlagte behandlingsophør (administrative udskrivninger) medfører så godt som altid recidiv i misbrug og bør derfor søges minimeret. Men der er tilfælde, hvor patientens adfærd er så uhensigtsmæssig og belastende, at udskrivning og efterfølgende karantæne (uger til måneder), subsidiært henvisning til anden behandlingsforanstaltning, er uundgåeligt. Som eksempel på situationer, hvor det kan være nødvendigt at afbryde behandlingen, skal nævnes

- Vold mod personale eller medpatienter

- Salg af ordineret medicin

- Gentagne forgiftninger

- Uacceptabel opførsel ved afhentning af metadon på apotek

- Manglende udbytte af behandlingen, dvs. at patienten ikke følger behandlingsplanen.

Patienter i længerevarende metadonordination bør ikke afgiftes, bortset fra de tilfælde, hvor administrativ udskrivning er nødvendig, før de er socialt og psykisk stabiliserede og selv ønsker /kan motiveres for at frigøre sig fra behandlingen. I disse tilfælde taler man om planlagte behandlingsophør. Afgiftning bør ske i moderat tempo og planlægges og styres i et tæt samarbejde med patienten. Selv ved planlagte afgiftninger er recidiv til illegalt misbrug reglen, og patienten bør derfor have sikkerhed for at kunne genoptage metadonordinationen og behandlingen iøvrigt.

Afsnit 3

Ordination af beroligende medicin, som sovemedicin og angstdæmpende

medicin

a. Indledning

Alle sovemidler (hypnotika) og angstdæmpende midler (anxiolytika) i lægemiddelfortegnelsen er af Sundhedsstyrelsen betegnet som afhængighedsskabende. Generelle oversigter viser, at forbruget i Danmark ligger over det internationale gennemsnit, med det er vanskeligt at få et klart overblik over størrelsen af misbruget. Det er ikke hensigten med disse retningslinier at sætte spørgsmålstegn ved en allerede igangværende konstant fortløbende behandling med beroligende medicin af lægens sædvanlige patienter, se nærmere herom afsnit c.

Disse retningslinier har først og fremmest til hensigt at danne grundlag for lægens overvejelser i forbindelse med, at der indledes en behandling med sovemedicin eller angstsdæmpende medicin, idet brugen af benzodiazepiner kan føre til udviklingen af fysisk og/eller psykisk afhængighed. Risikoen herfor tiltager med behandlingens varighed og dosis størrelse, men der er tillige en øget risiko hos personer med et tidligere misbrug, fx. af alkohol.

Midlerne vil alle kunne føre til toleransudvikling og en vis udvikling af abstinenssymptomer ved seponering, specielt efter længere tids brug af store doser. Det vil i vid udstrækning være de samme stoffer, der bruges til såvel sovemedicin som angstdæmpende medicin. Sovemidlerne vil som hovedregel have en hurtigere virkning, men en opdeling af stofferne er ikke hensigtsmæssig.

Der skal også i forbindelse med brug af disse midler udvises forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening, specielt skal man være opmærksom på, at virkningen af alkohol øges.

b. Afgrænsning og anvendelsesområde

For sovemidler gælder det generelt, både for benzodiazepiner og for dem, der bindes til samme type af receptorer, at de er til kort tids brug. Anvendelsen bør altid begrænses til de svære, invaliderende tilfælde af søvnløshed, som belaster patienten alvorligt. Sovemidlerne bør kun bruges i 1-2 uger, hvorefter situationen og den medicinske behandling bør vurderes på ny. Skift mellem benzodiazepiner inden for samme præparattype løser ikke de problemer, der kan opstå vedrørende udvikling af tolerans og forekomst af reboundfænomener, dvs. forstærkede symptomer ved seponering.

Udover den sedative effekt har benzodiazepinerne også en sikker anxiolytisk virkning, men de bør kun bruges, hvor den sygelige tilstand kan betragtes som belastende, alvorlig og af en vis varighed. Det må dreje sig om velbeskrevne angstsyndromer, hvis forløb bør følges løbende og konsekvent under behandlingen. Det er vigtigt, at benzodiazepiner ikke bruges kritikløst mod stress, kriser eller bekymring over almenmenneskelige problemer. Ved forskellige somatiske sygdomme kan der være indikation for en kortvarig anvendelse af benzodiazepiner, men man bør være opmærksom på risikoen for maskering af somatiske symptomer.

c. Alder

Et længerevarende eller periodisk forbrug af benzodiazepiner i lav dosering som hypnoticum eller anxiolyticum er i de seneste år blevet en del af livsmønstret for en gruppe af især ældre patienter. Dette forbrug bør, isoleret betragtet, næppe give anledning til særlige forholdsregler, men holdes under kontrol.

Der er i øvrigt grund til at overveje ordinationspraksis for ældre patienter, hvor eliminationen er langsommere, og virkningen derfor ofte stærkere. Der er erfaringsmæssigt en vis risiko for overdosering af benzodiazepiner hos ældre patienter, da terapeutisk dosis for ældre således vil være mindre end for yngre. Benzodiazepiner med kort eller medium halveringstid bør foretrækkes til ældre.

d. Varighed

Benzodiazepiner bør så vidt muligt ordineres til korte behandlingsforløb. Når der er tale om anxiolytisk behandling, bør man stræbe efter en behandlingsperiode på 4 uger og allerede ved starten træffe aftale om varighed og aftrapning. Det er vigtigt at følge effekten nøje, og man bør tage sin indikationsstilling op til overvejelse, hvis de centrale symptomer - angst, anspændthed og søvnforstyrrelser - ikke er påvirket væsentligt i denne periode, idet man næppe kan forvente væsentlige nye behandlingsgevinster herefter.

Hvis det i mere kronisk forløbende angsttilstande skulle vise sig nødvendigt at fortsætte den anxiolytiske behandling med benzodiazepiner over længere perioder, må det tilrådes, at ordinationen revurderes med nogle måneders mellemrum.

e. Valg af præparat

Præparaternes farmakokinetik er af betydning for misbrugsrisikoen. Benzodiazepiner med langsom absorption og lang halveringstid må foretrækkes ved behandlingen af angsttilstande. En del iagttagelser tyder på, at præparater, der absorberes meget hurtigt, frembyder en større risiko for misbrug på grund af tendensen til fremkaldelse af rus.

Sovemidler misbruges ofte, idet nogle personer indtager stofferne for at mindske forskelligt ubehag. Det kan dreje sig om såvel små som store doser.

Lægen bør forsøge at indstille dosis efter en behandlingsplan, og patientens eventuelle forsøg på at øge dosis bør diskuteres og modvirkes.

Afsnit 4

Ordination af afhængighedsskabende lægemidler med

centralstimulerende virkning og snævert anvendelsesområde

a. Centralt stimulerende midler som Amfetamin , Ritalin (R)

Bør kun anvendes peroralt til behandling af narkolepsi og hyperkinetisk syndrom. Hos børn bør diagnosen hyperkinetisk syndrom/Minimal Brain Dysfunktion stilles af en speciallæge i børnepsykiatri.

b. Appetithæmmende midler med centralstimulerende virkning

Behandlingen med appetithæmmende midler med centralstimulerende virkning bør kun ske ved væsentlig overvægt sammen med kostvejledning og kontrol af vægttab.

Afsnit 5

Ordination af visse andre afhængighedsskabende lægemidler

Erfaringer viser, at visse hostestillende midler, antiparkinsonmidler, antihistaminer, præparater med centralnervøs virkning og obstiperende midler kan være afhængighedsskabende og indgå i et misbrug.

Som eksempler kan nævnes: Retardin , akineton , codein, og de fleste morfinholdige hostemidler.

Lægen skal ved ordination af disse stoffer være opmærksom på, at der foreligger mulighed for at fremkalde eller vedligeholde afhængighed.

Tabel 1. Eksempler på ofte helt eller delvist opioidufølsomme smertetilstande (»restsmerter«)

De-afferentieringssmerter Neuralgier Dysæstesier Centrale neurogene smertetilstande

Aktivitets- og belastningsudløste smerter

Kolik

Tenesmi

Krampetilstande i tværstribet muskulatur

(Smerter af overvejende psykosocial oprindelse (idiopatiske smerter))

Tabel 2. Parenteral administration.

Sammenlignende forhold mellem hyppigt anvendte opioider -------------------------------------------------------------------- Opioid Dosis Virknings- Begyndende Maksimal varighed virkning virkning (mg) (timer) (min) (min) -------------------------------------------------------------------- Morfin 10 3-4 15-30 50-60 Nikomorfin 10 3-4 15-20 50-60 Ketobemidon 7,5-10 3-4 15 30-60 Petidin 75-100 2-3 10 30-45 Buprenorfin 0,3-0,4 8 10-30 60-90 -------------------------------------------------------------------- Tabel 3. Ækvipotenstabel - peroral behandling med morfin og langtidsvirkende opioider -------------------------------------------------------------------- Opioid Døgndosis -------------------------------------------------------------------- Morfin 90-120 mg = 15-20 mg x 6 Depotmorfin 90-120 mg = 45-60 mg x 2 Metadon 30-45 mg = 10-15 mg x 3 Buprenorfin 1,2-1,8 mg = 0,4-0,6 mg x 3 -------------------------------------------------------------------- Tabel 4. Bivirkninger ved behandling med opioider -------------------------------------------------------------------- Centrale: Perifere: Respirationsdepression Obstipation Sedation Ventrikelretention (kvalme/opkastning) Hæmning af hosterefleks Slimhindetørhed Svimmelhed Hudkløe Eufori Besværet vandladning/urinretention Konfusion/hallucinationer Kvalme/opkastning Miosis Svedtendens

Kapitel 2 Ordination til lægens sædvanlige patienter

Kapitel 2

Ordination til lægens sædvanlige patienter

§ 2. Reglerne for lægers ordination af de i § 1 nævnte lægemidler uddybes i retningslinierne, bilag 2.

Stk. 2. De særlige forhold, der gør sig gældende ved behandling af stofmisbrugere, uddybes i afsnit 2 i retningslinierne.

Kapitel 3 Ordination til andre end lægens sædvanlige patienter (herunder

Kapitel 3

Ordination til andre end lægens sædvanlige patienter (herunder

vagtlægers ordinationer)

§ 3. Læger skal ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler være særlig opmærksom på, at der ved brug af de ordinerede midler kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed.

Kapitel 4 Særligt vedrørende brugen af metadon i misbrugsbehandling

Kapitel 4

Særligt vedrørende brugen af metadon i misbrugsbehandling

§ 4. Det vil normalt være uacceptabelt, at en læge behandler sig selv med afhængighedsskabende lægemidler.

Stk. 2. Såfremt en læge har behov for behandling med afhængighedsskabende lægemidler, bør behandlingen varetages af en anden læge.

Stk. 3. Skulle en læge undtagelsesvis have behov for at ordinere medicin, indeholdende afhængighedsskabende stoffer til sig selv, indskærpes det, at lægen ved ordination til sig selv udviser samme omhu og samvittighedsfuldhed, som han efter nedenstående retningslinier bør udvise ved tilsvarende ordinationer til patienter.

Stk. 4. En læge bør som hovedregel ikke ordinere afhængighedsskabende lægemidler gennem længere tid til nærtstående.

Kapitel 5 Rekvirering af afhængighedsskabende lægemidler

Kapitel 5

Rekvirering af afhængighedsskabende lægemidler

§ 5. Længerevarende behandling af patienter med afhængighedsskabende lægemidler bør varetages/koordineres af patientens sædvanlige læge.

Stk. 2. Har lægen patienter, der får afhængighedsskabende lægemidler med regelmæssige mellemrum, bør lægen i tilfælde af ferie eller lignende træffe aftale med patient og apotek og eventuelt en anden læge om udlevering i den pågældende periode, således at patienten ikke selv er henvist til at søge andre læger, herunder vagtlæger.

Kapitel 6 Opbevaring af medicin og recepter

Kapitel 6

Opbevaring af medicin og recepter

§ 6. Såfremt lægen får kendskab til, at patienten hyppigt tilkalder lægevagt, bør han orientere vagtlægerne om forholdet, efter indhentet samtykke fra patienten.

Stk. 2. Nægter patienten at give sit samtykke hertil, skal lægen overveje at ophøre med at behandle med afhængighedsskabende lægemidler.

Kapitel 7 Journalføring

Kapitel 7

Journalføring

§ 7. Lægen bør i de tilfælde, hvor der er tvivl om indikationsstillingen ved behandling med afhængighedsskabende lægemidler, lade patienten vurdere af en speciallæge, evt. sygehusafdeling/smerteklinik, og lade denne vurdering indgå i sin bedømmelse.

Kapitel 8 Sanktioner

Kapitel 8

Sanktioner

§ 8. De lægemidler, der nævnes i retningslinierne, bør som udgangspunkt ikke ordineres til personer uden for lægens faste klientel.

Stk. 2. Til personer udenfor lægens faste klientel, bør lægen dog altid yde den nødvendige lægehjælp på stedet.

Kapitel 9 Ikraftræden mv.

Kapitel 9

Ikraftræden mv.

§ 9. Såfremt omstændighederne nødvendiggør udstedelse af recept, bør der alene ordineres en sådan mængde af det pågældende lægemiddel, at patienten kan klare sig, indtil egen læge kan kontaktes.

Stk. 2. Lægen bør sikre sig patientens identitet ved legitimation med navn, cpr.nr. og adresse.

§ 10. Lægen bør underrette patientens sædvanlige læge om den givne behandling/ordination.

Stk. 2. Såfremt lægen finder, at patientens sædvanlige læge bør underrettes, skal patientens samtykke indhentes forinden.

Stk. 3. Nægter patienten at give sit samtykke hertil, skal lægen overveje at afstå fra at behandle med afhængighedsskabende lægemidler.

§ 11. For så vidt angår de særlige forhold, der gør sig gældende ved ordination af metadon, henvises til afsnit 2 i retningslinierne.

§ 12. Under henvisning til Lægelovens § 11 skal der ved iværksættelse af en metadonordination til en patient ske indberetning herom til embedslægeinstitutionen/Stadslægen ved anvendelse af anmeldelsesblanket, form. nr. 4106/93, jf. bilag 1.

Stk. 2. Anmeldelsesblanketten skal indsendes samtidig med, at behandlingen startes.

Stk. 3. Anmeldelsesblanketten skal indsendes til embedslægeinstitutionen/Stadslægen for det område, hvor lægen har sin konsultationsadresse, eller hvor behandlingsinstitutionen/sygehusafdelingen er beliggende.

Stk. 4. Det påhviler den læge, som er ansvarlig for ordinationen, at udfylde og indsende anmeldelsesblanketten.

§ 13. Ordinationer af afhængighedsskabende lægemidler, der tillige er kopieringspligtige, skal skrives på særlige af Sundhedsstyrelsen udformede receptblanketter, med mindre ordinationerne sker via EDB, telefax eller undtagelsesvis indtelefoneres.

Stk. 2. Der må kun anføres een ordination på hver receptblanket.

Stk. 3. Ved ordination via EDB, telefax eller telefon skal receptudstederen anføre eller oplyse sit cpr.nummer.

Stk. 4. Med hensyn til, hvilke lægemidler der er kopieringspligtige, henvises til receptbekendtgørelsen, hvoraf også fremgår de nærmere regler for rekvirering af lægemidler.

§ 14. Afhængighedsskabende lægemidler samt receptblanketter skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende personer, såvel når beholdningen forefindes i konsultationslokale mv. samt ved medtagelse under sygebesøg.

Stk. 2. Beholdningen af afhængighedsskabende lægemidler bør indskrænkes til det mindst mulige.

Stk. 3. Med hensyn til de nærmere regler for udlevering og opbevaring m.v. af afhængighedsskabende lægemidler henvises til Indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 559 af 9. november 1984 om euforiserende stoffer, med senere ændringer.

§ 15. Lægen skal føre nøjagtige optegnelser i forbindelse med ordination af de lægemidler, der er omhandlet i dette cirkulære.

Stk. 2. optegnelserne bør indeholde oplysninger om

- patientens cpr.nr. og navn

- indikation for behandlingen

- tidspunktet for behandlingen/ordinationen

- dispenseringsform

- mængde og dosering

- oplysninger i forbindelse med evt. kontakt til andre, samt patientens samtykke hertil.

§ 16. Følger en læge ikke reglerne for ordination af afhængighedsskabende lægemidler,kan Sundhedsstyrelsen i medfør af Lægelovens § 5 a pålægge lægen at føre nøjagtige optegnelser (lister) over disse ordinationer. Listepligten omfatter tidspunkt, art og mængde, patientens cpr.nr., navn og adresse samt indikation for ordinationerne og skal indsendes til embedslægeinstitutionen/Stadslægen efter nærmere af Sundhedsstyrelsen fastsatte bestemmelser.

§ 17. Begår en læge væsentlige overtrædelser af pålægget om at føre optegnelser (lister) eller fremgår det af optegnelserne, at han ordinerer afhængighedsskabende lægemidler på uforsvarlig måde, kan Sundhedsstyrelsen i henhold til Lægelovens § 5 b, stk. 1, fratage ham retten til at ordinere alle eller enkelte grupper af disse stoffer for en tid af fra 1 til 5 år eller indtil videre.

§ 18. Foruden de ovennævnte specielle sanktioner i medfør af Lægelovens kapitel I A om afhængighedsskabende stoffer kan påtale fra Sundhedsstyrelsen i medfør af Lægelovens § 6, jf. § 17, komme på tale, såfremt lægen ikke ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

§ 19. Såfremt en læge i forbindelse med ordination af afhængighedsskabende lægemidler gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed, kan der blive tale om tiltalerejsning for overtrædelse af Lægelovens§ 18, som hjemler straf i form af bøde eller hæfte.

§ 20. Cirkulæret træder i kraft den 1. august 1993.

Stk. 2. Samtidig ophæves Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 97 af 15. juni 1980 om lægers ordination af afhængighedsskabende (euforiserende) lægemidler.

Sundhedsstyrelsen, den 28. juni 1993

Palle Juul-Jensen

/ Michael von Magnus

Bilag 1 OMTRYKT

ANMELDELSE AF METADONORDINATION

(jf. Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 110 af 28. juni 1993.

om ordination af afhængighedsskabende lægemidler)

Anmeldelsen skal indgives umiddelbart efter behandlingens start

UDFYLDES PÅ SKRIVEMSKINE ELLER MED TYDELIGE BLOKBOGSTAVER -------------------------------------------------------------------- Patientens navn: CPR.nr. Adresse: -------------------------------------------------------------------- Hvem er patientens sygesikringslæge?: Er patienten gruppe 2 medlem?: ja nej -------------------------------------------------------------------- Er der etableret kontakt til behandlingsinstitution, socialforvaltning eller andre?: Hvis ja, da hvilken?: Hvis nej, da hvorfor ikke?: -------------------------------------------------------------------- Hvornår er behandlingen påbegyndt: -------------------------------------------------------------------- Formålet med behandlingen: -------------------------------------------------------------------- Behandlingsplan: -------------------------------------------------------------------- Lægens navn, konsultationsadresse/sygehusafdeling/ behandlingsinstitution: Stempel: Lægens CPR.nr.: Dato: Underskrift --------------------------------------------------------------------

Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (Til landets læger m.fl.)

Indledning

Af lovbekendtgørelse nr. 426 af 19. august 1976 om udøvelse af lægegerning, § 6, stk. 1, fremgår, at en læge under udøvelsen af sin virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Særligt for så vidt angår ordination af afhængighedsskabende lægemidler har Sundhedssstyrelsen uddybet det nærmere indhold af denne forpligtelse, senest i cirkulære nr. 97 af 15. juni 1980 om lægers ordination af afhængighedsskabende (euforiserende) lægemidler.

I henhold til samme lovs § 5a, stk. 3, afgør Sundhedsstyrelsen, hvad der skal forstås ved afhængighedsskabende stoffer. Under henvisning til den løbende ændring af forholdene på dette område, fx. nye medikamenter, oplysninger vedrørende brug/misbrug, kontrol m.m., har Sundhedsstyrelsen i dette cirkulære fastsat reglerne for ordination af afhængighedsskabende lægemidler, og i særskilte bindende retningslinier, bilag 2, uddybet de særlige forhold, der gør sig gældende for de forskellige stofgrupper.

Ingen