Arbejdsskadestyrelsens vejledende retningslinjer for anerkendelse i sager om hjerneskader efter arbejde med opløsningsmidler

Arbejdsskadestyrelsens vejledende retningslinjer for anerkendelse i sager om hjerneskader efter arbejde med opløsningsmidler

-INDHOLDSFORTEGNELSE

1. Indledning....................................... 4

2. Baggrund......................................... 4

3. Udsættelseskriterier............................. 5

4. Alderens manglende betydning..................... 6

5. Arbejdsskadestyrelsens afgørelsesgrundlag........ 7

6. Indirekte påvirkninger........................... 8

7. Diagnostiske kriterier........................... 8

8. Invandrere og diagnosen..........................10

9. Konkurrerende årsager............................11

10.Forbehold........................................11

11.Prognose.........................................12

12.Men............................................. 13

13.Erhvervsevnetab..................................13

Litteraturliste.....................................14

1. INDLEDNING

Praksis

Denne vejledning har sin baggrund i den praksis, der har udviklet sig.

Som noget væsentligt har udviklingen gennem 1980'erne vist, at der næppe opstår skader på kortere tid end ca. 6 år.

Arbejdsskadestyrelsen anerkendte i 1976 det første tilfælde af organisk hjerneskade med demens som følge af arbejde med organiske opløsningsmidler. Fra 1978 har denne lidelse været omfattet af listen over erhvervssygdomme.

Siden da har Arbejdsskadestyrelsen og Den Sociale Ankestyrelse behandlet et stort antal af disse sager, og der er efterhånden kommet forskningsresultater, som nærmere belyser risikoen, der er forbundet med at arbejde med opløsningsmidler.

I lyset af nyere forskningsresultater og mellemliggende års erfaringer med anerkendelse af lidelsen som erhvervssygdom er der behov for en revision og præcisering af anerkendelseskriterierne.

2. BAGGRUND

Resultaterne af forskningen viser, at udsættelse for organiske opløsningsmidler kan føre til hjerneskade. Årsagsforbindelse må således i dag anses for at være dokumenteret 1).

Men forskningen giver i øvrigt ikke noget entydigt billede med hensyn til, hvilken dosis, dvs. koncentration og varighed, der medfører en øget risiko. Heller ikke med hensyn til præcise diagnostiske kriterier er der skabt fuld klarhed.

1) Se litteraturliste 1-9, side 14

Uden for Norden

Disse usikkerheder har bl.a. ført til, at man i de fleste lande uden for Norden ikke anerkender, at erhvervsmæssig udsættelse for disse stoffer medfører øget risiko for at få en organisk hjerneskade. I de senere år er man dog i tiltagende grad blevet opmærksom på problemet, og hjerneskader som følge af arbejde med opløsningsmidler er i enkelte tilfælde også anerkendt uden for de nordiske lande, f.eks. i Tyskland og Italien.

Anerkendelsen af sammenhængen beror dels på kliniske erfaringer og dels på en samlet tolkning af litteraturen. Denne tolkning og den deraf følgende administrative behandling af sagerne er ret liberal, idet alle stoffer, der kan karakteriseres som organiske opløsningsmidler, anerkendes som mulige hjerneskadende stoffer.

Tidligere

På grund af den usikre viden om forholdet mellem dosis og hjerneskade, dvs. dosis-respons relationerne, har selv ringe udsættelse indtil midten af 1980'erne været anerkendt som årsag til hjerneskade, fordi lidelsens optagelse på erhvervssygdomsfortegnelsen fører til, at der gælder en formodning om, at lidelsen skyldes arbejdet.

Nu

Arbejdsskadestyrelsen er af den opfattelse, at skader næppe opstår efter mindre end ca. 6 års udsættelse. Opfattelsen, der efter styrelsens mening er udtryk for en liberal stillingtagen, grundes især på erfaringer fra sagsbehandlingen.

Diagnostik Hertil kommer det praktiske problem, at det har vist sig, at den psykologiske hjerneskadediagnostik stadig er behæftet med usikkerhed.

Den samme usikkerhed gælder gradueringen af hjerneskader. Der er ikke tvivl om, at samme grad af hjerneskade ofte diagnosticeres som forskellige grader.

Det er derfor vanskeligt at administrere afgørelser i sager om hjerneskader efter arbejde med opløsningsmidler. Arbejdsskadestyrelsen lægger vægt på følgende kriterier for at opnå en så ensartet administration som mulig.

3. UDSÆTTELSESKRITERIER

Brug af opløsningsmidler anses for at medføre en risiko for, at der opstår en organisk hjerneskade, forudsat at de er let fordampelige og anvendes med funktion som opløsningsmidler.

Det gælder dog ikke glykoler og glykolætere (lavt damptryk), diverse oxygenerede "opløs-ningsmidler" (f.eks. epichlorhydrin, phenol, propylenoxid) og nitrogenholdige "opløsningsmidler" (f.eks. acetonitril, acrylonitril, ethylaminer, ethanolaminer, pyridin m.m.).

Doser

Det er som allerede nævnt endnu usikkert, hvilke doser der medfører en øget risiko for, at der opstår en hjerneskade. Der er ikke videnskabelige holdepunkter for, at en udsættelse i et kortere åremål med en daglig gennemsnitlig påvirkning svarende til de gældende grænseværdier, medfører øget risiko. Det tidligere liberale synspunkt uden undergrænse i tidsmæssig henseende, der frit overlod skønnet til en konkret vurdering ud fra den enkelte sags oplysninger om dosis sammenholdt med varighed, er nu afløst af grænsen på 5-6 år, der bekræftes af de senere års erfaringer fra sagsbehandlingen.

For en maler, der har været gennemsnitligt udsat inden for faget i den periode, hvor der overvejende blev brugt alkydmalinger, svarer det til mindst 12 års arbejde som maler.

I de andre nordiske lande anerkendes hjerneskader normalt ikke efter arbejde med organiske opløsningsmidler ved udsættelser under 10 år.

De senere års forskning på området, bl.a. tyske og amerikanske 2) undersøgelser, støtter antagelsen af, at doser, dvs. koncentration gange varighed, af ovennævnte størrelsesorden er nødvendige for at fremkalde en hjerneskade, og denne antagelse støttes af litteraturen betragtet under et.

4. ALDERENS MANGLENDE BETYDNING

Unge

Det fremføres ofte, at unge mennesker skulle være mere udsatte for at få en hjerneskade efter at have arbejdet med organiske opløsningsmidler.

Der er for tiden ikke belæg for denne opfattelse.

2) Se litteraturliste 10-12, side 14

Der findes således ingen undersøgelser, der viser, at unge skulle udgøre en særlig risikogruppe for udvikling af hjerneskade som følge af arbejdsforhold, der indebærer kontakt med disse stoffer.

5. ARBEJDSSKADESTYRELSENS AFGØRELSESGRUNDLAG

Praksis

På denne baggrund anerkender Arbejdsskadestyrelsen nu hjerneskader efter paragraf 10, stk. 2, i Arbejdsskadeforsikringsloven, hvis den samlede udsættelse overstiger 5-6 års arbejde ved koncentrationsniveauer svarende til den hygiejniske grænseværdi. Hvis udsættelsen er mindre, vil skaden normalt ikke blive anerkendt som en arbejdsskade.

Afvisning vil ske under henvisning til, at påvirkningen efter Arbejdsskadestyrelsens vurdering ikke har haft et omfang, der medfører øget risiko for hjerneskade.

Skøn

Ofte foreligger der ikke målinger, der kan give oplysning om koncentrationsniveauet. Vurderingen i disse tilfælde må nødvendigvis blive skønsmæssig under hensyn til en konkret beskrivelse af det daglige omfang af arbejdet, de anvendte mængder opløsningsmidler, der kan antages at være afdampet, hvor tæt på kilden den pågældende arbejder, samt omfanget af ventilation og rumstørrelse.

Eksempel

Som sammenligningsnorm kan anføres, at en maler med gennemsnitlig udsættelse i "alkydperioden" anvendte cirka 1 liter opløsningsmiddel dagligt, hvoraf størstedelen antages at være afdampet, og at malerarbejdet i denne periode antages at have medført en gennemsnitlig daglig udsættelse svarende til cirka 0.4 gange den hygiejniske grænseværdi.

Det betyder, at et forbrug, der er væsentligt mindre, forudsætter en mangeårig daglig eksposition for at kunne anerkendes som årsag til hjerneskade efter paragraf 10, stk. 2.

Målinger Når der foreligger pålidelige målinger, vurderes det, om disse kan antages at være repræsentative for pågældendes arbejdsperiode. I så fald ganges koncentrationen set i forhold til grænseværdien med varigheden af den pågældendes beskæftigelse. Som vejledende regel gælder, at hvis dette tal overstiger 5-6, er udsættelseskriteriet opfyldt. Hvis sumformlen angiver niveauet til f.eks. 0.40, skal udsættelsen have varet 12-14 år. Hvis niveauet er 0.60, skal udsættelsen have varet 8-10 år.

Disse vejledende retningslinjer skal tages med et vist forbehold, og den endelige afgørelse af, om ekspositionen har haft et tilstrækkeligt omfang, må i sidste ende baseres på et samlet skøn ud fra samtlige oplysninger om arbejdets art, varighed og de forhold, som arbejdet i øvrigt er foregået under.

Arbejdsbeskrivelse

Dette samlede skøn er meget afhængig af beskrivelsen af arbejdsforholdene, der derfor bør være så præcis som overhovedet muligt.

6. INDIREKTE PÅVIRKNINGER

Indirekte påvirkning vil kun i meget sjældne tilfælde have haft et omfang, der overstiger udsættelseskriteriet for anerkendelse. Indirekte udsættelse vil derfor normalt ikke kunne føre til, at skaden anerkendes som en arbejdsskade.

Eksempel

Som et eksempel på indirekte udsættelse kan nævnes, at den ansatte har arbejdet i et lokale, hvor andre har anvendt opløsningsmidler.

7. DIAGNOSTISKE KRITERIER

Demensgrad

Arbejdsskadestyrelsen vurderer demensgraden ud fra de præmisser, som er anført i den neuropsykologiske undersøgelse, og på grundlag af undersøgelser, der foretages af speciallæger i arbejdsmedicin, neuromedicin og psykiatri.

Vurderingsgrundlag

I vurderingen af den neuropsykologiske undersøgelse lægger Arbejdsskadestyrelsen hovedvægten på præstationerne i de psykologiske tests set i relation til pågældendes intellektuelle niveau før udsættelsen for opløsningsmidler og alderen.

I øvrigt lægges der vægt på, at der i sygehistorien (anamnesen) beskrives nedsat funktion af korttidshukommelsen og andre intellektuelle funktioner, der går ud over, hvad der kan være alderssvarende, eller som ofte indgår i et uspecifikt klagebillede ved en række andre lidelser.

Ved vurderingen af pågældendes intellektuelle niveau før udsættelsen for opløsningsmidler, lægges der udover oplysninger i sygehistorien vægt på præstationerne i prøver, der ikke er følsomme for hjerneskade, specielt ordforrådsprøven og informationsprøven fra WAIS.

Følsomme tests

Ved vurderingen af, om der er tegn på diffus organisk hjerneskade, lægger Arbejdsskadestyrelsen vægt på præstationerne i tests, der erfaringsmæssigt er følsomme for mindre grader af hjerneskade, herunder specielt præstationerne i blokmønsterprøven (WAIS eller Rigshospitalets version), tal-symbol (WAIS) eller symbol-tal prøven, trail-making (især part B), indlæring og hukommelse for visuelle gestalter (Ruth Andersen eller Benton) og i mindre grad for ordpar.

Andre tests

Derimod synes der ikke at være dokumentation for, at præstationer i koncentrations- og spændviddeprøver (f.eks. talspændvidde, sætnings- og tekstgengivelse) er tilstrækkeligt pålidelige eller følsomme til at kunne tolkes som udtryk for diffus organisk hjerneskade i let eller let til middelsvær grad, som man ser det efter arbejde med organiske opløsningsmidler.

Arbejdsskadestyrelsen lægger derfor ikke vægt på resultaterne af disse prøver, specielt ikke, hvis de nedsatte præstationer i det samlede test-batteri overvejende findes i disse prøver.

For at Arbejdsskadestyrelsen kan behandle sagen på forsvarlig måde, skal den psykologiske erklæring angive de kvantitative testresultater, og de kvalitative træk i opgaveløsningen skal beskrives i den udstrækning, de tillægges vægt i undersøgerens konklusion.

Nedsatte præstationer i en enkelt eller et par prøver sammenholdt med normal funktion i de øvrige prøver tolkes undertiden som udtryk for en begyndende organisk hjerneskade eller endog som tegn på en let hjerneskade. Det er efter Arbejdsskadestyrelsens vurdering en overtolkning i betragtning af den meget store spontane variation for testpræstationer i normalbefolkningen.

En egentlig organisk hjerneskade (demens) er forbundet med en generel nedsættelse af præstationer i hjerneskadefølsomme tests. En demensdiagnose forudsætter derfor, at der er tegn til nedsatte præstationer i en række af de hjerneskadefølsomme prøver. En hjerneskade, der er anmeldt som en arbejdsskade, vil derfor i reglen blive afvist, selv om der er stillet en psykologisk demensdiagnose, hvis præstationerne i de hjerneskadefølsomme prøver generelt er upåfaldende. Det gælder, selv om der i enkelte prøver er tale om let nedsatte præstationer.

Afvisningen i sådanne tilfælde vil normalt ske under henvisning til, at der efter Arbejdsskadestyrelsens vurdering ikke er fundet sikre holdepunkter for en organisk hjerneskade.

Det samme gælder, hvis tolkningen af test-resultaterne er meget usikker, f.eks. på grund af blokeringer, funktionelle reaktioner, nedsat motivation eller manglende samarbejde fra patientens side ved undersøgelsen. Selv om psykologen i sådanne tilfælde mener, at det ikke kan udelukkes, at de nedsatte præstationer delvis kan skyldes en organisk hjerneskade, vil den manglende sikkerhed med hensyn til diagnosen normalt føre til, at sagen afvises som arbejdsskade, medmindre andre oplysninger taler for et andet resultat.

CT-scanning

Men disse sager vurderes konkret. Det indebærer, at sagen eventuelt kan anerkendes, hvis sygehistorien i øvrigt er typisk, og ekspositionen er relevant. Arbejdsskadestyrelsen vil i et sådant tilfælde ofte indhente supplerende CT-scanning af hjernen. Hvis der da findes hjerneatrofi, vil det være en supplerende information, der taler for, at skaden bør anerkendes som en arbejdsskade.

Det skal understreges, at det med hensyn til diagnosen er de samlede oplysninger om sygdomsbilledets udvikling, symptomernes art, præstationerne i de psykologiske tests og erfarne klinikeres vurdering, der lægges til grund.

8. INDVANDRERE OG DIAGNOSEN

Demensdiagnostik hos indvandrere fra fremmede kulturer frembyder særlige problemer, idet normal diagnostik med psykologiske demensprøver ofte ikke kan tolkes på en rigtig måde. Hertil kommer, at sygdomsbilledet ofte præges af, hvad man i dansk diagnostik traditionelt vil betegne som funktionelle reaktioner.

I disse tilfælde stiller Arbejdsskadestyrelsen noget lavere diagnostiske krav, og anerkendelse vil kunne finde sted, hvis udsættelseskriteriet er opfyldt, og sygdomsbilledet i øvrigt findes foreneligt med en demenstilstand. Hvis et funktionelt aspekt forekommer meget dominerende, vil der enten blive taget forbehold over for dette forhold, eller sagen vil blive afvist. Afgørelsen beror på en samlet vurdering af alle de oplysninger, der skaffes som led i sagsbehandlingen.

9. KONKURRERENDE ÅRSAGER

Følgende forhold taler for, at der er en anden eller en konkurrerende årsag til en hjerneskade

- hurtig udvikling af sygdommen eller betydelig fremadskridende udvikling efter at arbejdsforholdet er ophørt,

- sygdommen opstår efter arbejdsophør eller efter ophør med arbejde med opløsningsmidler,

- der konstateres klare abnormiteter ved neurologisk undersøgelse, specielt ensidige,

- der er tale om svær grad af hjerneskade, uanset at hurtig fremadskridende udvikling ikke er beskrevet,

- tilstedeværelse af andre kendte mulige årsager (se nedenfor).

10. FORBEHOLD

Alkohol

Af andre kendte årsagsfaktorer skal specielt nævnes alkohol. I Arbejdsskadestyrelsens afgørelse om anerkendelse vil der blive taget forbehold, hvis der har været tale om alkoholmisbrug, dvs. egentlig alkoholisme eller et længerevarende forbrug på 8-10 genstande eller mere som dagligt gennemsnit.

Hvis der er mistanke om alkoholmisbrug, uanset at det ikke er specificeret eller nærmere dokumenteret, og hvis lever og bugspytkirtel samtidig er påvirket, tages der i styrelsens afgørelse forbehold på samme måde som ved alkoholmisbrug.

Oplysninger om alkoholforbrug er ofte meget modstridende. Der anlægges derfor et samlet skøn, dels med hensyn til oplysningernes pålidelighed, dels med hensyn til omfang og varighed af alkoholforbruget. Størrelsen af et eventuelt forbehold afhænger af den konklusion, der udspringer af det samlede skøn.

Forbeholdets størrelse afhænger af forbrugets omfang, dets varighed og af, om symptomerne har udviklet sig i tilslutning til alkoholmisbruget. Der skal vægtige grunde til, før det eventuelt kan antages, at et stort alkoholforbrug kan anses som sekundært til en opløsningsmiddelbetinget hjerneskade.

Traumer

Der tages forbehold for svære hovedtraumer med bevidstløshed og postcommotionelle symptomer af længere varighed. Forbeholdets omfang er skønsmæssigt, baseret på sværhedsgraden af hovedtraumet, de ledsagende symptomers varighed, og hvor langt tilbage i tiden traumet fandt sted.

Sygdomme

Svær somatisk sygdom ledsages undertiden af et dementielt farvet klagebillede og svækkede præstationer i psykologiske tests. Hvis de dementielle klager har udviklet sig i tilslutning til udviklingen i en anden somatisk sygdom, der ikke er arbejdsbetinget, må betydningen af sådanne klager overvejes. Det gælder f.eks. efter akut myocardieinfarkt, ved stærkt svækket hjertefunktion, ved svært nedsat lungefunktion og ved kræftlidelser med svækket almentilstand.

11. PROGNOSE

Forværring

Der er ikke sikre holdepunkter for, at en opløsningsmiddelbetinget hjerneskade forværres efter ophør med udsættelse for organiske opløsningsmidler. Opfølgningsundersøgelser har vist meget varierende resultater, både hvad angår bedring og forværring.

På denne baggrund er det for tiden Arbejdsskadestyrelsens praksis at anse en indtruffet hjerneskade som stationær. En eventuel forværring antages derfor at være betinget af andre årsager end den tidligere udsættelse for organiske opløsningsmidler.

Genoptagelse

Arbejdsskadestyrelsen genoptager derfor normalt ikke disse sager for eventuelt at revidere en tidligere afgørelse om m n-erstatning.

Derimod kan afgørelsen om erhvervsevnetab undertiden tages op til revision. Det kan f.eks. være tilfældet, hvor 50-årig mand med en anerkendt lettere hjerneskade fortsat holder sig i beskæftigelse i et mindre krævende arbejde, men efter en årrække kører træt på grund af det handicap, som hjerneskaden medfører. I hvilket omfang der i disse sager på et senere tidspunkt kan ydes erhvervsevnetabserstatning beror på et samlet skøn ud fra beskrivelsen af vanskelighederne i arbejdet og eventuelt tilkomne andre sygdomme.

12. MEN

Tabellen, der bruges i behandlingen af arbejdsskader, når erstatning for men udmåles, anvendes som hovedregel også i behandlingen af sager om hjerneskader.

Graduering

Som tidligere nævnt vurderes alvoren af hjerneskaden ud fra sagens samlede oplysninger. Der vil i reglen være tale om en let hjerneskade eller en let til middelsvær hjerneskade. Sværere grader af hjerneskader anerkendes sjældent, jf. foran side 11 om konkurrerende årsagers betydning.

Når Arbejdsskadestyrelsen derfor vurderer, at der er tale om en let hjerneskade, svarer det til en m n-procent på 15-25, og når vurderingen får til resultat, at der er tale om en let til middelsvær hjerneskade, svarer det til en m n-procent på 25-40. Arbejdsskadestyrelsen vil normalt i et sådant tilfælde fastsætte en m n- procent midt i niveauet for den pågældende hjerneskadegrad. Det sker dog ikke automatisk. Afvigelser herfra i op- eller nedadgående retning afhænger af det konkret beskrevne m n, herunder hvilken indflydelse hjerneskaden har haft på ændringer i pågældendes livsførelse, og sværhedsgraden af de dementielle klager.

13. ERHVERVSEVNETAB

Vurderingen af erhvervsevnetab i forbindelse med opløsningsmiddelskader sker på samme måde som i andre arbejdsskadesager.

LITTERATURLISTE

1. Ekberg K et al. Chronic and acute effects of solvents on the central nervous system functions in floorlayers. British journal of industrial medicine 1986; 43: 101-6.

2. Elofsson SA et al. Exposure to organic solvents: a cross-sectional epidemiological investigation on occupationally exposed car and industrial spray painters with special reference to the nervous system. Scandinavian journal of work, environment and health 1980; 6: 239-73.

3. H nninen H et al. Behavioral effects of long-term exposure to a mixture of organic solvents. Scandinavian journal of work, environment and health 1976; 2: 240-55.

4. Hane M et al. Psychological function changes among house painters. Scandinavian journal of work, environment and health 1977; 3: 91- 99.

5. Knave B et al. Long-term exposure to jet fuel: II. A crosssectional epidemilogical investigation on occupationally exposed industrial workers with special references to the nervous system. Scandinavian journal of work, environment and health. 1978; 4: 19-45.

6. Lindstr m K, Wickstr m G. Psycological function changes among maintenance house painters exposed to low levels of organic solvent mixtures. Acta Psychitrica Scandinavica 1983; 67 (suppl. 303): 81 - 91.

7. Mikkelsen S et al. Mixed solvent exposure and organic brain damage: a study of painters. Acta Neurologica Scandinavica 1988; 78 (suppl. 118): 1-143.

8. Oerbaek P. et al. Effects of long-term exposure to solvents in the paint industry. Scandinavian journal of work, environment and health 1985; 11 (suppl. 2): 1-28.

9. Valciukas JA et al. Neurobehavioural changes among shipyard painters exposed to solvents. Archives of environmental health 1985; 40: 47-52.

10. Triebig G et al. Cross-sectional epidemiologic study on nerotoxcity of solvents in paints and lacquers. Occupational and environmental health 1988; 60: 233-41.

11. Maizlish NA et al. Behavioural evaluation of workers exposed to mixtures of organic solvents. British journal of industrial medicine 1985; 42: 579-90.

12. Fidler A et al. Neurobehavioural effects of occupational exposure to organic solvents among construction painters. British journal of industrial medicine 1987; 44: 292-308.

Ingen