Arbejdsskadestyrelsens vejledende retningslinjer for anerkendelse af vibrationsbetingede lidelser

Bilag 1

Omsætningstabel mellem meter pr. sekund² og decibel.

På baggrund af International Standard ISO 5349, kan følgende omsætningstabel mellem meter pr. sekund² og decibel anvendes

2 meter pr. sekund ² = 126 dB 5 - - - = 134 - 10 - - - = 140 - 20 - - - = 146 - 50 - - - = 154 -

Bilag 2

Bilag 3

Eksempler på accelerationsniveauer for nogle typer af vibrerende håndværktøjer i perioden 1970-1984. Frekvensvejet acceleration ved håndgrebet under erhvervsarbejde.

Ad accelerationsgruppe

1: < 3 m/s²

II: 3-10 m/s²

III: > 10 m/s²(under 130 db)

(130-140 db)

(over 140 db)

Maskintype/arbejde

Accelerationsgruppe

Kommentar

I II III Vinkelslibere x x Slibeskiven påvirker niveauet i væsentligt omfang. Planslibere x F.eks. bilreparation. Stativslibemaskiner x x Eksponering for vi-brationer i emnet. Elektriske ikke-slående boremaskiner x F.eks. boring i træ, plast og metal. Luftdrevne, ikke-slående boremaskiner x Værkstedsindustri. Slagboremaskiner og borehamre: små bor x F.eks. elektrikere, kabelføring. store bor x F.eks. boring i mur. Mejselhamre x De fleste større og ældre maskiner, værkstedsindustri, bilværksteder. x Nyere maskiner, f.eks. i bilværksteder. Maskintype/arbejde Accelerationsgruppe Kommentar I II III Slagmejsler x De fleste. x Visse nyere modeller. Nittehamre x Ældre, fly- og værftsarbejde. x x Nyere, flyarbejde. Modhold ved nitning x Traditionelt jernarbejde. x x Nyere konstruktioner, mindre nitter. Møtrikværktøj (trykluft) x x De fleste, bilbranchen. Større maskiner giver højere vibrationsniveauer. Sejtrækkende værktøj. Trykluftspyd til asfaltbrydning x De fleste. Lavere niveau ved blødere underlag. Motorsave x x Ældre (før 1968). Nyere. Rydningssave x De fleste. Med vibrationsdæmpning. Rundsave til pladeskæring x Bilreparation. Stavvibratorer x x De fleste. Visse nyere modeller. Styrehåndtag og pedaler x Højere niveauer for visse jordbrugsmaskiner.

Arbejdsskadestyrelsens vejledende retningslinjer for anerkendelse af vibrationsbetingede lidelser

-INDHOLDSFORTEGNELSE

1. Indledning...................................... 4 2. Vibrationsbetingede hvide fingre................ 4 2.1. Ekspositionskriterier........................... 5 2.2. Sygdomsforløb og diagnose....................... 6 2.3. Andre oplysninger og undersøgelser.............. 7 3. Andre lidelser.................................. 8 4. Mén............................................. 9 5. Erhvervsevnetab................................. 9 Bilag 1..............................................10 Bilag 2..............................................11 Bilag 3..............................................12

1. INDLEDNING

Baggrund

I Sikringsstyrelsens bekendtgørelse nr. 60 af 20. januar 1989 om fortegnelse over erhvervssygdomme nævnes det i punkt E5, at fortegnelsen omfatter knogle- og ledsygdomme samt lidelser i kar og nerver, forårsaget af vedvarende højfrekvente vibrationer.

Vejledende retningslinjer for anerkendelse af lidelser, der er omfattet af fortegnelsens punkt E5, gennemgås i det følgende, herunder Arbejdsskadestyrelsens ønsker om udredningen af enkeltsager.

Vurderingsgrundlag

Tilfælde, der ikke falder direkte ind under de retningslinjer, som er angivet i vejledningen, vil blive afgjort efter en konkret vurdering, hvor det samlede billede af ekspositionens art og længde, symptomernes udvikling, den kliniske tilstand, dispositioner og øvrige helbredssituation, vil indgå som grundlag for sagens afgørelse.

Generelt skal det anføres, at lidelserne ønskes vurderet ud fra objektive fund. I sager, hvor dette ikke er muligt, vil anerkendelsesspørgsmålet ligeledes bero på en konkret vurdering i hver enkelt sag.

Det skal endvidere anføres, at den generelle ekspositionsbetingelse om højfrekvente vibrationer angiver, at vibrationsudsættelse ved frekvenser under ca. 25 Hz ikke anses som årsag til de lidelser, der er omfattet af fortegnelsens punkt E5.

2. VIBRATIONSBETINGEDE HVIDE FINGRE

Definition

Vibrationsbetingede hvide fingre kan defineres som kuldeudløst anfaldsvis optræden af bleghed (lividitet) af fingrene med proximal (opadtil) skarp afgrænsning, der kan gå over i blålig misfarvning og ved anfaldets afslutning give rødme med ledsagende snurrende, prikkende fornemmelse. Under anfaldet er der dødhedsfornemmelse af de påvirkede fingre (hvide døde fingre).

Det er velkendt, at lidelsen kan udløses af arbejde med vibrerende værktøjer, men den kan også optræde uden kendt årsag, især hos familiært disponerede kvinder, eller sekundært til andre lidelser eller påvirkninger, f.eks. i forbindelse med andre karlidelser i overekstremiteterne, bindevævslidelser, polycytæmi, og behandling med ergotamin-alkaloider eller beta-receptor blokkere.

2.1. EKSPOSITIONSKRITERIER

Hvornår

Anerkendelse af hvide fingre som erhvervssygdom forudsætter, at der har været tale om en vibrationspåvirkning fra håndholdte værktøjer i et vist omfang. Dette omfang vurderes på baggrund af en kombination af varighed og sværhedsgrad af påvirkningen. Vibrationernes sværhedsgrad måles ved deres acceleration, enten i decibel (dB) eller ved den såkaldte ækvivalente frekvensvejede acceleration angivet ved måleenhed i meter pr. sekund² (m/s²). Der henvises til bilag 1.

Eksposition

Som vejledende norm for anerkendelse af hvide fingre som erhvervssygdom gælder, at ekspositionens varighed og styrke skal svare til den eksposition, som vil medføre, at 10% af udsatte vil udvikle hvide fingre. Dette er angivet i en International Standard ISO 5349; se bilag 2.

Det er en forudsætning for anvendelsen af den angivne sammenhæng, at ekspositionen kan specificeres efter anvendte værktøjer (mærke og type), at disses acceleration er kendt, og at den effektive daglige ekspositionstid for de anvendte værktøjer kan angives med rimelig nøjagtighed. De anførte oplysninger skal såvidt muligt angives ved beskrivelsen af ekspositionen.

I praksis betyder dette, at ekspositioner, der er mindre end ca. 3 m/s² (4 timers ekvivalent frekvensvejet acceleration) normalt ikke kan anses som årsag til hvide fingre. Dette vil f.eks. normalt gælde arbejde med elektriske ikke-slående boremaskiner, der anvendes til bearbejdelse af træ, plast og jern. Ved ekspositioner, der er mindre end ovenfor angivet, vil anerkendelse bero på en konkret vurdering, og det forudsættes at udredningen med henblik på alternativ sammenhæng er mere omfattende, samt at diagnosen er baseret på objektive fund, jævnfør nedenfor.

Det vil ofte ikke være muligt at oplyse ekspositionen så detaljeret som forudsat ovenfor. Det vil imidlertid sædvanligvis være muligt at få oplyst, hvilken type af vibrerende værktøj, og hvor mange år og gennemsnitligt antal effektive timer pr. arbejdsdag, de enkelte værktøjer har været anvendt. Accelerationen for de enkelte typer værktøjer kan antages at ligge i de niveauer, der er angivet i bilag 3.

Eksempel

Som eksempler kan anføres, at hvide fingre opstået efter f.eks. 5 års dagligt arbejde 4 timer pr. dag med plansliber eller slagboremaskine (små bor) vil blive anerkendt, hvis der ikke er anden umiddelbar oplagt årsag til lidelsen. Hvis lidelsen opstår efter mindre end ca. 3 års arbejde i 4 timer pr. dag, vurderes sagen konkret. Det forudsættes, at lidelsen kan påvises objektivt, og at anden mulig årsag er udelukket ved mere omfattende undersøgelser.

I ekspositionsbeskrivelsen ønskes belyst, hvilken hånd der anvendes som styrehånd, og hvilken hånd som støttehånd, samt om det overvejende er fingrene eller håndfladen, der modtager vibrationsenergien (f.eks. fingrene ved små gravørmejsler, håndfladen ved vinkelslibere).

2.2. SYGDOMSFORLØB OG DIAGNOSE

Symptomstart

Det ønskes oplyst, hvordan og hvornår symptomerne startede, og hvordan de har udviklet sig frem til aktuelle tilstand, herunder hvilken hånd og hvilke fingre, der først har været angrebet.

Omfang

Anfaldene ønskes beskrevet, herunder om der er typisk proximal afgrænsning, sekvens i farveskift og dødhedsfornemmelse, udløsende faktorer, hyppighed sommer og vinter, samt i hvilken udstrækning anfaldene influerer på arbejdsforhold og på fritidsaktiviteter. Anfaldene ønskes endvidere beskrevet efter deres typiske udbredelse, herunder hvilke fingre og hvilke stykker af fingrene der er inddraget. Hvis der er væsentlige variationer i anfaldenes sværhedsgrad, ønskes variationen beskrevet på lignende måde.

Dokumentation

Anfald af hvide fingre ønskes så vidt muligt objektiviseret. Dette kan ske uden anvendelse af specialapparatur ved en af følgende procedurer

a) Efterligning af forhold, der typisk udløser anfald (f.eks. ved udendørs ophold med afkøling af krop og hænder).

b) Simpel standardiseret kuldeprovokationstest, hvor hænderne holdes i rindende vand (ca. 10 grader) i 5 minutter, eventuelt suppleret med kropskøling (træk i let påklædning, brug af køletæppe).

Reaktionen på provokationer som anført under a) og b) ønskes beskrevet med hensyn til hvilke fingre og stykker af fingrene, der eventuelt reagerer med farveændringer og dødhedsfornemmelse, disses afgrænsning, og forløbet af et eventuelt anfald.

c) Hvis der ikke udløses anfald ved ovennævnte simple provokationer, ønskes egentlig karfysiologisk undersøgelse på speciallaboratorium med registrering af fingerblodtryk før og efter fingerafkøling.

Det forudsættes, at provokationer som anført under pkt. a) og b) indgår i den almindelige udredning af patienter med mistænkt vibrationsfremkaldte hvide fingre. Hvis disse undersøgelser ikke er udført, vil Arbejdsskadestyrelsen overveje, om de skal foretages i forbindelse med en arbejdsmedicinsk speciallægeundersøgelse, eller overveje, om der skal foretages en karfysiologisk undersøgelse på specialafdeling.

2.3. ANDRE OPLYSNINGER OG UNDERSØGELSER

Disposition

Sygdomme

Der ønskes oplysning om familiær disposition, andre væsentlige sygdomme, og om der er symptomer på Raynauds fænomen i tæerne. Desuden ønskes oplysning om evt. tidligere frakturer på overekstremiteter, symptomer eller anamnese med hensyn til eventuel arteriosclerotisk sygdom (cerebrale iskæmitilfælde, angina pectoris, myocardieinfarkt, anden arteriosclerotisk hjertelidelse, claudicatio intermittens), eventuel hypertensionsanamnese, samt tobaksanamnese og medicinindtagelse. Eventuelle føleforstyrrelser eller smertefornemmelser i hænderne, som er tilstede uden for anfald af hvide fingre, ønskes beskrevet detaljeret.

Tobak

Der vil normalt ikke blive taget forbehold, hvis den pågældende er ryger. Hvis der foreligger et meget stort tobaksforbrug dvs. 30-40 cigaretter daglig, kan der dog blive tale om forbehold.

Objektivt

Ved objektiv undersøgelse ønskes måling af blodtryk på armene, vurdering af håndledspulse, herunder ved løft af armene ved samtidig sidedrejning af hovedet, stetoskopi af halspulsårer og hjertestetoskopi. Hændernes trofik og farver ønskes beskrevet. Neurologisk status for arme og hænder ønskes undersøgt med hensyn til dybe reflekser, følesans (berøring, stik og vibrationer, samt to-punktsdiskrimination på fingerspidser), undersøgelse for kliniske tegn på carpaltunnelsyndrom (Tinnell, bagudbøjning af håndled).

Ved misforhold mellem lidelsens sværhedsgrad og eksposition ønskes videre udredning med henblik på anden årsag.

3. ANDRE LIDELSER

Sammenhængen mellem andre lidelser og arbejde med højfrekvente vibrerende værktøjer er mindre veldokumenteret end sammenhængen mellem hvide fingre og vibrationer.

Som erhvervssygdomme anerkendes ud over hvide fingre

a. Carpaltunnelsyndrom

Carpaltunnelsyndrom efter arbejde med vibrerende værktøjer i et omfang, der svarer til ekspositionskriterierne for hvide fingre. Det forudsættes, at de anvendte værktøjer har medført en særlig belastning af hulhånd og håndrodsområdet. Diagnosen forudsætter neurofysiologisk undersøgelse forenelig med carpaltunnelsyndrom.

b. Perifer neuropati af hænderne

Perifer neuropati af hænderne (føleforstyrrelser og/eller kroniske smertetilstande) anerkendes isoleret, hvis symptomerne udelukkende er lokaliseret til hænderne, og der ved neurofysiologisk undersøgelse kan påvises nedsat nerveledningshastighed. I modsat fald anerkendes disse symptomer kun, hvis der samtidig forekommer hvide fingre, som kan anerkendes, jf. ovenfor.

c. Håndledsarthrose og albuearthrose

Håndledsarthrose og albuearthrose kan kun anerkendes efter særlig svær eksposition og under forudsætning af, at der ikke tidligere har været frakturer i hånd eller arm. Ved cystiske opklaringer i håndrodsknogler skal ekspositionskriterierne for hvide fingre være opfyldt.

d. Vibrationsinduceret svækkelse af gribekraften

Vibrationsinduceret svækkelse af gribekraften er ikke omfattet af fortegnelsen, men kan efter konkret vurdering anerkendes efter forelæggelse for Erhvervssygdomsudvalget.

4. MEN

Graduering

Men-erstatninger for hvide fingre, vil normalt ligge i niveauet 0-15%. Gradueringen inden for dette område beror på den konkret beskrevne lidelse sammenholdt med de objektive fund.

Som udgangspunkt for ménfastsættelsen, vil følgende kriterier blive anvendt

1) Ingen eller sjældne anfald: Mengrad < 5%.

2) Milde anfald: Anfald af og til, inddragende fingerspidserne af en eller flere fingre. Méngrad 5%.

3) Moderate anfald: Anfald af og til, inddragende de distale 2/3 (evt. hele fingeren) af en eller flere fingre. Méngrad 5-10%.

4) Svære anfald: Hyppige anfald, dvs. anfald flere gange ugentligt om vinteren, inddragende de fleste fingres (bortset tommelfingrene) fulde udstrækning. Méngrad 10-15%.

5) Meget svære anfald: Som under 4), men med trofiske forandringer f.eks. sår på fingerspidserne. Afgøres efter konkret vurdering.

5. ERHVERVSEVNETAB

Vurdering af erhvervsevnetab følger Arbejdsskadestyrelsens almindelige retningslinjer.

Ingen