Arbejdsskadestyrelsens vejledende retningslinier for anerkendelse i sager om hjerneskader efter arbejde med opløsningsmidler

Arbejdsskadestyrelsens vejledende retningslinier for anerkendelse i sager om hjerneskader efter arbejde med opløsningsmidler

Sikringsstyrelsen anerkendte i l976 det første tilfælde af organisk hjerneskade med demens som følge af arbejde med organiske opløsningsmidler. Fra l978 har denne lidelse været omfattet af listen over erhvervssygdomme.

I lyset af nyere forskningsresultater og mellemliggende års erfaringer med anerkendelse af lidelsen som erhvervssygdom er der behov for en revision og præcisering af anerkendelseskriterierne.

BAGGRUND

Forskningen vedrørende sammenhængen mellem udsættelse for organiske opløsningsmidler og tegn på hjerneskade giver ikke noget entydigt billede med hensyn til, hvilke opløsningsmidler der eventuelt kan forårsage en hjerneskade, hvilken dosis (koncentration og varighed) der medfører en øget risiko, og heller ikke med hensyn til præcise diagnostiske kriterier. Disse usikkerheder afspejler sig bl.a. i, at man i de fleste lande udenfor Norden ikke anerkender, at erhvervsmæssig udsættelse medfører øget risiko for en organisk hjerneskade. I de senere år er man dog i tiltagende grad blevet opmærksom på problemet, og hjerneskader som følge af arbejde med opløsningsmidler er i enkelte tilfælde også anerkendt udenfor de nordiske lande, f.eks. i Tyskland og Italien.

Den danske anerkendelse af sammenhængen beror dels på kliniske erfaringer og dels på en samlet tolkning af litteraturen. Denne tolkning og den deraf følgende administrative forvaltning har været ret liberal, idet alle stoffer, der kan karakteriseres som organiske opløsningsmidler, anerkendes som potentielle hjerneskadende stoffer. På grund af usikker viden om forholdet mellem dosis og hjerneskade (dosis-respons relationer) har selv ringe udsættelse været anerkendt som årsag til hjerneskade, fordi listesygdomsbegrebet medfører såkaldt omvendt bevisbyrde. Hertil kommer det praktiske problem, at det har vist sig, at den psykologiske hjerneskadediagnostik er behæftet med usikkerhed. Den samme usikkerhed gælder gradueringen af hjerneskader. Der er ikke tvivl om, at samme grad af hjerneskade hyppigt diagnosticeres som forskellige grader.

På ovennævnte baggrund er det åbenlyst, at det er vanskeligt at administrere afgørelser i sager vedrørende hjerneskader efter arbejde med opløsningsmidler. Med henblik på at opnå en så ensartet administration som muligt ved afgørelsen af disse sager lægger Sikringsstyrelsen vægt på følgende kriterier.

EKSPOSITIONKRITERIER

Opløsningsmidler anses fortsat for generelt at medføre en risiko for organisk hjerneskade, forudsat at de er LET FORDAMPELIGE og anvendes med FUNKTION SOM OPLØSNINGSMIDLER. Undtaget er glykoler og glykolætere (lavt damptryk), diverse oxygenerede »opløsningsmidler« (f.eks epichlorhydrin, phenol, propylenoxid) og nitrogenholdige »opløsningsmidler« (f.eks. acetonitril, acrylonitril, ethylaminer, ethanolaminer, pyridin m.m.).

Det er usikkert, hvilke doser der medfører en øget risiko for hjerneskade. Der er ingen videnskabelige holdepunkter for, at en udsættelse, der er mindre end 5-6 år med en daglig gennemsnitlig påvirkning svarende til de gældende grænseværdier, medfører øget risiko for hjerneskade. For en maler, der har været GENNEMSNITLIGT udsat indenfor faget i den periode, hvor man overvejende brugte alkydmalinger, svarer det til mindst 10 års arbejde som maler.

I de øvrige nordiske lande anerkendes hjerneskader efter arbejde med organiske opløsningsmidler ikke ved udsættelser under ca. 10 år. De senere års forskning på området, bl.a. tyske og amerikanske undersøgelser, støtter antagelsen af, at doser (koncentration gange varighed) af ovennævnte størrelsesorden er nødvendige for at fremkalde en hjerneskade, og litteraturen er i sin helhed bedst i overensstemmelse med denne antagelse.

På ovennævnte baggrund anerkender Sikringsstyrelsen hjerneskader efter paragraf 10, stk. 2, såfremt den samlede udsættelse overstiger 5-6 års arbejde ved koncentrationsniveauer svarende til den hygiejniske grænseværdi, men som udgangspunkt ikke hvis udsættelsen er mindre. I sidstnævnte tilfælde vil afvisning ske under henvisning til, at påvirkningen efter Sikringsstyrelsens vurdering ikke har haft et omfang, der medfører risiko for hjerneskade.

Ofte foreligger der ikke i sagsakterne målinger, der kan give vejledning med hensyn til koncentrationsniveauet. Vurderingen i sådanne sager må nødvendigvis blive skønsmæssig under hensyn til en konkret beskrivelse af det daglige omfang af arbejdet, de anvendte mængder opløsningsmidler, der kan antages at være afdampet, hvor tæt på kilden den pågældende arbejder, samt omfanget af ventilation og rumstørrelse. Som sammenligningsnorm kan anføres, at en maler med gennemsnitlig udsættelse i »alkydperioden« anvendte ca. 1 liter opløsningsmiddel dagligt, hvoraf størstedelen antages at være afdampet, og at malerarbejdet i denne periode antages at have medført en gennemsnitlig daglig eksposition svarende til ca. 0.4 gange den hygiejniske grænseværdi. Det følger heraf, at et forbrug, der er væsentligt mindre, forudsætter en mangeårig daglig eksposition for at kunne medføre anerkendelse som årsag til hjerneskade efter paragraf 10 stk. 2. Når der foreligger rimeligt pålidelige målinger, vurderes det, om disse kan antages at være repræsentative for pågældendes arbejdsperiode. I så fald multipliceres koncentrationen set i forhold til grænseværdien med varigheden af den pågældendes beskæftigelse ved arbejdet. Som vejledende regel gælder så, at hvis dette tal overstiger 5-6, er ekspositionskriteriet for anerkendelse opfyldt. Hvis sumformlen angiver niveauet til f.eks. 0.30, skal ansættelsen således have varet ca. 18 år, hvis den er 0.40 ca. 13 år, hvis den er 0.5 ca. 11 år etc. Disse vejledende retningslinier skal tages med et vist forbehold, og den endelige afgørelse af, om ekspositionen har haft et tilstrækkeligt omfang, må i sidste ende baseres på et samlet skøn ud fra samtlige oplysninger om arbejdets art, varighed og de forhold, hvorunder det er foregået.

INDIREKTE PÅVIRKNING vil kun i yderst sjældne tilfælde have haft et omfang, der overstiger ekspositionskriteriet for anerkendelse. Indirekte udsættelse vil derfor normalt ikke kunne medføre anerkendelse. Som et eksempel på indirekte udsættelse kan nævnes, at den ansatte har arbejdet i et lokale, hvor andre har anvendt opløsningsmidler.

DIAGNOSTISKE KRITERIER

Sikringsstyrelsen lægger vægt på den psykologiske demensdiagnostik, men vægter samtlige sagens oplysninger i den endelige vurdering. En psykologisk demensdiagnose lydende på middelsvær demens er således normalt ikke forenelig med f.eks. erfarne kliniske undersøgeres indtryk af, at der ikke er tegn på nogen væsentlig grad af hjerneskade.

I vurderingen af den psykologiske undersøgelse lægger Sikringsstyrelsen hovedvægten på præstationerne i den psykologiske tests set i relation til pågældendes intellektuelle niveau før udsættelsen for opløsningsmidler og alderen.

Ved vurderingen af pågældendes intellektuelle niveau for udsættelsen for opløsningsmidler lægges der udover anamnestiske oplysninger vægt på præstationerne i prøver, der ikke er følsomme for hjerneskade, specielt ordforrådsprøven og informationsprøven fra WAIS.

Ved vurderingen af, om der er tegn på diffus organisk hjerneskade, lægger Sikringsstyrelsen vægt på præstationerne i tests, der erfaringsmæssigt er følsomme for mindre grader af hjerneskade, herunder specielt præstationerne i blokmønsterprøven (WAIS eller Rigshospitalets version), tal-symbol (WAIS) eller symbol-tal prøven, trail-making (især part B), indlæring og hukommelse for visuelle gestalter (Ruth Andersen eller Benton) og i mindre grad for ordpar.

Derimod synes der ikke at være dokumentation for, at præstationer i koncentrations- og spændviddeprøver (f.eks. talspændvidde, sætnings- og tekstgengivelse) er tilstrækkeligt pålidelige eller følsomme til at kunne tolkes som udtryk for diffus organisk hjerneskade i let eller let til middelsvær grad, som man ser det efter arbejde med organiske opløsningsmidler. Sikringsstyrelsen lægger derfor ikke vægt på resultaterne af disse prøver, specielt ikke, hvis de nedsatte præstationer i det samlede test-batteri overvejende findes i disse prøver.

For Sikringsstyrelsens behandling af sagen er det nødvendigt, at den psykologiske erklæring angiver de kvantitative testresultater, og at kvalitative træk i opgaveløsnigen beskrives i den udstrækning, de tillægges vægt i undersøgerens konklusion.

Nedsatte præstationer i en enkelt eller et par prøver sammenholdt med normal funktion i de øvrige prøver tolkes undertiden som udtryk for en begyndende organisk hjerneskade eller endog som tegn på en let hjerneskade. Dette er efter Sikringsstyrelsens vurdering en overtolkning i betragtning af den meget store spontane variation for normales testpræstationer. En egentlig organisk hjerneskade (demens) er forbundet med en GENEREL nedsættelse af præstationer i hjerneskadefølsomme tests. En demensdiagnose forudsætter derfor, at der er tegn til nedsatte præstationer i flere af de hjerneskadefølsomme prøver. En anmeldt hjerneskade vil derfor i reglen være til afvisning, uanset en psykologisk demensdiagnose, hvis præstationerne i de hjerneskadefølsomme prøver generelt er upåfaldende, uanset at der i enkelte prøver kan være tale om let nedsatte præstationer. En afvisning i sådanne tilfælde vil normalt ske under henvisning til, at der efter Sikringsstyrelsens vurdering ikke er fundet sikre holdepunkter for en organisk hjerneskade.

Tilsvarende gælder, hvis tolkningen af test-resultaterne er meget usikker, f.eks. på grund af blokeringer, funktionelle reaktioner, nedsat motivation eller manglende samarbejde fra patientens side ved undersøgelsen. Selv om psykologen i sådanne tilfælde udtaler, at man ikke kan udelukke, at de nedsatte præstationer delvis kan skyldes en organisk hjerneskade, vil den manglende sikkerhed med hensyn til diagosen normalt medføre afvisning. Disse sager vurderes imidlertid konkret. Hvis sygehistorien iøvrigt er typisk og ekspositionen relevant, kan sagen eventuelt anerkendes. Såfremt de nævnte forhold er opfyldt, vil Sikringsstyrelsen ofte indhente supplerende CT-scanning af hjernen. Hvis der her findes hjerneatrofi, vil det være en supplerende information, der taler for anerkendelse.

Det skal endelig understreges, at det med hensyn til diagnosen er akternes samlede oplysninger om sygdomsbilledets udvikling, symptomernes art, præstationerne i de psykologiske tests og erfarne klinikeres vurdering, der lægges til grund.

Demensdiagnostik hos indvandrere fra fremmede kulturer frembyder særlige problemer, idet normal diagnostik med psykologiske demensprøver ofte ikke kan tolkes validt. Hertil kommer, at sygdomsbilledet erfaringsmæssigt ofte præges af, hvad man i dansk diagnostik traditionelt vil betegne som funktionelle reaktioner. I disse sager stiller Sikringsstyrelsen noget lavere diagnostiske krav, og anerkendelse vil kunne finde sted, hvis ekspositionskriteriet er opfyldt, og sygdomsbilledet iøvrigt findes foreneligt med en demenstilstand. Hvis et funktionelt aspekt forekommer meget dominerende, vil der dog enten blive taget forbehold herfor, eller sagen vil blive afvist. Afgørelsen beror på et samlet skøn.

KONKURRERENDE ÅRSAGER

Følgende forhold taler for en anden eller en konkurrerende årsag til en hjerneskade

- hurtig udvikling,

- debut efter arbejdsophør eller ophør med arbejde med opløsningsmidler,

- klare abnormiteter ved neurologisk undersøgelse, specielt ensidige,

- svær grad af hjerneskade, uanset at hurtig progression ikke er beskrevet,

- tilstedeværelse af andre kendte årsagsfaktorer (se nedenfor).

Af andre kendte årsagsfaktorer skal specielt nævnes ALKOHOL.

Sikringsstyrelsen tager forbehold, hvis der har været tale om alkoholmisbrug, d.v.s. egentlig alkoholisme eller et længerevarende forbrug på 8-l0 genstande eller mere som dagligt gennemsnit.

Påvirkning af lever og bugspytkirtel sammenholdt med en mistanke om alkoholmisbrug, uanset at det ikke er specificeret eller nærmere dokumenteret, medfører forbehold som ved alkoholmisbrug.

Oplysninger om alkoholforbrug er ofte meget modstridende. Det er derfor nødvendigt at anlægge et samlet skøn, dels med hensyn til de forskellige oplysningers pålidelighed, dels med hensyn til omfang og varighed af alkoholforbruget, og dermed omfanget af et eventuelt forbehold.

Forbeholdets omfang afgøres af størrelses-ordenen af forbruget, varigheden heraf og af, om symptomerne har udviklet sig i tilslutning til alkoholmisbruget. Der skal anføres meget vægtige grunde, før det eventuelt kan antages, at et højt alkoholforbrug skal anses som sekundært til en opløsningsmiddelbetinget hjerneskade.

Der tages forbehold for SVÆRE HOVEDTRAUMER MED BEVIDSTLØSHED og POSTCOMMOTIONELLE SYMPTOMER af længere varighed. Forbeholdets omfang er skønsmæssigt, baseret på sværhedsgraden af hovedtraumet, de ledsagende symptomers varighed, og hvor langt tilbage i tiden traumet fandt sted.

SVÆR SOMATISK SYGDOM ledsages undertiden af et dementielt farvet klagebillede og svækkede præstationer i psykologiske tests. Hvis de dementielle klager har udviklet sig i tilslutning til udviklingen i anden somatisk sygdom, vurderes betydningen heraf, f.eks. efter akut myocardieinfarkt, ved stærkt svækket hjertefunktion, ved svært nedsat lungefunktion og ved kræftlidelser med svækket almentilstand.

PROGNOSE

Der er ikke sikre holdepunkter for, at en opløsningsmiddelbetinget hjerneskade forværres efter ophør med udsættelse for organiske opløsningsmidler. Opfølgningsundersøgelser har vist meget varierende resultater, både med bedringer og forværring. På denne baggrund er det for tiden Sikringsstyrelsens praksis at anse en indtruffet hjerneskade som stationær. En eventuel forværring antages derfor at være betinget af andre årsager end den tidligere udsættelse for organiske opløsningsmidler. Sikringsstyrelsen genoptager derfor normalt ikke disse sager med henblik på revision af men-erstatning. Derimod kan erhvervsevnetab undertiden tages op til revision. Det kan f.eks. være tilfældet, hvor 50-årig mand med en anerkendt lettere hjerneskade fortsat holder sig i beskæftigelse i et mindre krævende arbejde (f.eks. som portner, vicevært eller lignende), men efter en årrække kører træt på grund af det handicap, som hjerneskaden medfører. I hvilket omfang der i disse sager på et senere tidspunkt kan ydes erhvervsevnetabserstatning beror på et samlet skøn ud fra beskrivelsen af vanskelighederne i arbejdet og eventuelt tilkomne andre sygdomme.

MEN

Men-tabellen følges normalt, men som tidligere anført vurderes hjerneskadegraden ud fra sagens samlede oplysninger. Det forhold, at der f.eks. i den psykologiske konklusion anføres, at der er tale om en let til middelsvær hjerneskade, medfører således ikke automatisk, at men-erstatningen lægges i niveauet 25-40%. For den hjerneskadegrad, som Sikringsstyrelsen finder, at der er tale om, erstattes normalt midt i niveauet for den pågældende hjerneskadegrad. Afvigelser herfra i op- eller nedadgående retning afhænger af det konkret beskrevne men, herunder hvilken indflydelse hjerneskaden har haft på ændringer i pågældendes livsførelse og sværhedsgraden af de dementielle klager.

ERHVERVSEVNETAB

Vurderingen af erhvervsevnetab i forbindelse med opløsningsmiddelskader følger Sikringsstyrelsens almindelige regler for erhvervsevnetab.

Sikringsstyrelsen, april 1989

F. B. Svarrer

Direktør

Ingen