Vejledning om aktindsigt i sygehusjournaler (Til sygehuskommunerne)

§ 9 har følgende ordlyd

»Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet en sygehusjournal, har uanset bestemmelsen i § 7 ret til aktindsigt i journalen.

Stk. 2. Retten til aktindsigt kan dog begrænses i det omfang, partens interesse i aktindsigt findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller andre private interesser.«

2. AKTINDSIGTENS FORMÅL OG BESTEMMELSENS IKRAFTTRÆDEN

Bestemmelsen opfylder et ønske om en liberalisering af de gældende regler om patienters ret til at blive gjort bekendt med deres journaler, og det er som begrundelse herfor anført, at aktindsigt i sygehusjournaler både vil tilgodese borgernes retssikkerhed og styrke tillidsforholdet mellem patient og læge.

Loven, der er optrykt som BILAG 1 til vejledningen, træder i kraft den 1. januar 1987 og afløser lov nr. 280 af 10. juni 1970 om offentlighed i forvaltningen.

Sygehusjournaler, der oprettes efter den 31. december 1986, og tilførsler til eksisterende sygehusjournaler, der foretages efter dette tidspunkt, er omfattet af lovens § 9 og dermed undergivet aktindsigt, jfr. lovens § 17, stk. 3, pkt. 4.

Der er ikke noget til hinder for, at den ansvarlige læge også giver en patient indsigt i journaler oprettet og ført før 1. januar 1987, men patienten har ikke krav herpå.

I de tilfælde, hvor sygehusjournaler fra tiden før 1. januar 1987 er indgået i en såkaldt »afgørelsessag«, f.eks. en invalidepensions- eller klagesag, vil sådanne journaler dog være omfattet af retten til aktindsigt efter reglerne om parters aktindsigt i kap 4 i den nye forvaltningslov, jfr. lov nr. 571 af 19. december 1985.

3. FORMÅLET MED VEJLEDNINGEN

Vejledningens formål er at henlede sygehuskommunernes opmærksomhed på vigtigheden af, at ikke blot overlæger og behandlingspersonalet, men også sygehuspatienterne bliver orienteret og vejledt om lovens indhold, herunder om hvordan patienten praktisk kan opnå aktindsigt i sin sygehusjournal.

I det følgende belyses forskellige praktiske problemer, herunder af informationsmæssig karakter, der vil kunne opstå i forbindelse med bestemmelsernes praktiske anvendelse

Aktindsigtens omfang.

Hvem har ret til aktindsigt.

Fremgangsmåde ved anmodning om aktindsigt.

Hvordan gives aktindsigt.

Hvornår kan begæring om aktindsigt afslås.

Klage over afgørelser om aktindsigt.

Sygehusjournalføring.

Tvivlsspørgsmål.

4. AKTINDSIGTENS OMFANG

Retten til aktindsigt omfatter journaler, der i medfør af lægelovens § 13 skal føres af sygehuse, herunder dertil knyttede ambulatorier, dvs. ordnede optegnelser over behandlingen af syge og over, hvad der iagttages vedrørendede pågældende sygdomstilfælde. Uden for loven falder således journaler, der føres af praktiserende læger, fødeklinikker, rekonvalescenthjem, plejehjem, alkoholbehandlingsinstitutioner og sociale institutioner.

Retten til aktindsigt omfatter hele journalen, herunder øvrige ikke-optegnelsespligige oplysninger, som måtte indgå i denne. Svar på laboratorieprøver, korrespondance med praktiserende læger, andre sygehuse, myndigheder og pårørende, som er tilført journalen som bilag, omfattes af retten til aktindsigt. Hvor beskrivelser af røntgenfilm, laboratorieprøver og lignende er indført i journalen eller vedlagt denne, omfatter aktindsigten som udgangspunkt selve beskrivelsen. Fremsættes der imidlertid også anmodning om at få aktindsigt i andetsteds opbevarede røntgenfilm, laboratoriepræparater eller lignende, skal anmodningen herom ligeledes imødekommes. Om udlevering af kopier og betaling herfor henvises til pkt. 7.

5. HVEM HAR RET TIL AKTINDSIGT I SYGEHUSJOURNALEN

Den, der er eller har været indlagt på sygehus eller undersøgt/behandlet på et sygehusambulatorium eller lignende, har krav på aktindsigt i den sygehusjournal, der er oprettet i forbindelse hermed, medmindre der gøres undtagelse herfra i medfør af § 9, stk. 2, jfr. nedenfor pkt. 8.

Det er ikke en betingelse for aktindsigt, at pågældende er myndig eller er i stand til at forstå oplysningerne i sygehusjournalen. Børn er således også - udfra en vurdering af modenhed - berettiget til aktindsigt.

Forældremyndighedens indehaver for mindreårige børn samt værger for personligt umyndiggjorte har ret til aktindsigt i sygejournalen vedrørende den pågældende, medmindre der gøres undtagelse herfra i medfør af § 9, stk. 2.

Den, som journalen vedrører, kan bemyndige en anden til på sine vegne at udnytte adgangen til aktindsigt i det omfang, pågældende selv ville have haft ret hertil.

Det vil normalt være naturligt at informere de nærmeste efterladte pårørende om en afdød patients sygdomstilfælde. De pårørende bør i denne forbindelse have adgang til at se sygehusjournalen, såfremt der ikke foreligger omstændigheder i form af hensyn til afdøde eller andre private interesser, som fører til interessen i dette gennemsyn findes at burde vige.

6. FREMGANGSMÅDE VED ANMODNING OM AKTINDSIGT

Der stilles ikke formkrav ved fremsættelse af anmodning om aktindsigt. Anmodningen kan fremsættes mundtligt eller skriftligt over for en læge, sygeplejerske m.fl. på den pågældende afdeling under indlæggelsen eller efter udskrivning fra sygehuset.

Sygehuset skal dog kræve, at den der anmoder om aktindsigt legitimerer sig, medmindre sygehuset på forhånd kender vedkommende.

7. HVORDAN GIVES AKTINDSIGT

Når begæring om aktindsigt er fremsat, afgør afdelingens overlæge, eller den, han bemyndiger dertil, snarest om der skal gives aktindsigt og i bekræftende fald, om patienten skal gøres bekendt med sygehusjournalen ved gennemsyn på stedet, eller ved at der udleveres fotokopi, jfr. lovens § 16.

Er en begæring om aktindsigt ikke imødekommet eller afslået inden 10 dage efter, at den er modtaget af vedkommende sygehusafdeling, skal patienten underrettes om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge, jfr. lovens § 16, stk.2.

Aktindsigt kan praktisk gennemføres ved, at patienten får lejlighed til at læse journalen på afdelingen. Såfremt det må antages, at patienten har behov for hjælp til forståelse af dele af journalen, bør der tilbydes hjælp og vejledning. Dette kan ske ved, at en læge i fornødent omfang gennemgår journalen med patienten. Er der tale om personer, der har særligt svært ved at læse eller forstå oplysningerne i journalen, kan der være et særligt behov for hjælp og vejledning.

Hvis anmodning om aktindsigt fremsættes under indlæggelse, kan det være naturligt og hensigtmæssigt, at en læge sammen med patienten gennemgår journalen i forbindelse med den almindelige vejledning og information omkring pågældendes sygdomstilfælde og om behandlingsmulighederne, som patienten har krav på i medfør af lægeloven, jfr. sundhedsstyrelsens cirkulære til landets læger om information og samtykke af 21. oktober 1982. Sundhedsstyrelsen påregner snarest at foretage en revision af cirkulæret.

Såfremt der gives patienten aktindsigt i journalen, skal efterfølgende anmodning om fotokopi af denne, eventuelt i uddrag, i almindelighed imødekommes, medmindre særlige forhold, herunder antallet af dokumenter, dokumenternes karakter eller deres form, taler derimod.

Afslag på kopier begrundet i dokumenternes antal vil normalt kun kunne gives, når der er tale om et overordentligt stort antal dokumenter i journalen.

Afslag begrundet i dokumenternes form vil normalt kun kunne gives i tilfælde, hvor det er umuligt eller dog forbundet med meget betydelige vanskeligheder eller omkostninger at fremstille kopi af særlige aktstykker såsom prøver, modeller, lydbånd, røntgenbilleder og lignende.

Om betaling for afskrifter og fotokopier gælder reglerne i justitsministeriets bekendtgørelse nr. 647 af 18. september 1986, der er optaget som BILAG 2 til vejledningen.

Der vil i følge bekendtgørelsens § 2 ikke kunne kræves betaling første gang, der gives aktindsigt ved en afskrift eller fotokopi af bestemte dokumenter i en sygehusjournal, der udleveres i henhold til lovens § 9.

Betaling kan i øvrigt kun kræves, hvis udlevering af kopi eller afskrift sker efter udtrykkelig begæring herom fra den, der ønsker aktindsigt.

Såfremt patienten fremsætter anmodning om kopi af røntgenfilm og andre specielle dokumenter så som lystryk, lydbånd, film, modeller og lign., kan sygehuset altid - efter forudgående underretning - kræve, at patienten betaler omkostningerne ved fremstillingen af kopien(erne).

8. HVORNÅR KAN BEGÆRING OM AKTINDSIGT AFSLÅS

Efter bestemmelsen i lovens § 9, stk. 2, kan aktindsigt i sygehusjournalen begrænses i det omfang, partens interesse i aktindsigt findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

Bestemmelsen forudsætter, at der i hvert enkelt tilfælde, hvor det overvejes at begrænse adgangen til aktindsigt, skal foretages en konkret afvejning af på den ene side patientens interesse i at få de pågældende oplysninger og på den anden side afgørende hensyn til patienten selv, navnlig om den pågældende må antages at ville tage alvorlig skade ved at blive gjort bekendt med oplysningerne. I de få tilfælde, hvor bestemmelsen i § 9, stk. 2, kan tænkes at finde anvendelse, vil det især dreje sig om en alvorlig, uhelbredelig og fremadskridende sygdom, hvor det antages, at patienten vil tage alvorlig psykisk skade af at få oplysning om sin sygdom.

Endvidere kan bestemmelsen tænkes anvendt i forbindelse med behandlingen af patienter med psykiske problemer, hvor der, f.eks. på grund af afgørende hensyn til den pågældendes behandling, kan være behov for at afslå aktindsigt. I den forbindelse bemærkes, at bestemmelsen også giver mulighed for midlertidigt at afslå en begæring om aktindsigt, f.eks. i en behandlingsperiode, hvor aktindsigten vil være særlig belastende for patienten.

Aktindsigt vil også kunne nægtes, hvis pårørende har afgivet oplysninger til journalen uden patientens vidende, og hvor aktindsigt alvorligt vil kunne skade forholdet mellem patienten og de pårørende, hvis patienten og de pårørende, hvis patienten blev bekendt med, at de havde givet oplysninger til journalen, eller på grund af oplysningernes karakter.

Aktindsigt vil også kunne nægtes overfor forældre til mindreårige under omstændigheder, hvor forældrenes interesse i aktindsigt bør vige for afgørende hensyn til den mindreårige, f.eks. unge piger, hvis journalen indeholder oplysninger om anvendelse af prævention, udført abortindgreb eller behandling for kønssygdomme uden forældrenes viden.

I øvrigt er adgangen til aktindsigt for den, der handler i henhold til fuldmagt fra patienten, begrænset i samme omfang, som over for patienten selv.

Ved afvejning af, om aktindsigt bør begrænses helt eller delvist, bør man være opmærksom på den ængstelse og usikkerhed, der kan opstå hos en patient, når det undtagelsesvis findes nødvendigt at begrænse aktindsigten.

I tilfælde, hvor aktindsigten efter § 9, stk. 2, begrænses og eventuelt hemmeligholdes for patienten, bør en læge formidle aktindsigten ved at referere journalen for patienten med undladelse af de oplysninger, der undtages fra aktindsigten. Fremsætter patienten her anmodning om fuld aktindsigt, må lægen meddele patienten, at anmodningen ikke kan imødekommes.

I tilfælde, hvor selve det forhold, at patienten får kendskab til, at der tilbageholdes oplysninger, kan være til alvorlig skade for pågældende, kan det undlades at oplyse patienten om, at visse journaloplysninger tilbageholdes. I disse situationer bør det af journalen fremgå, hvilke oplysninger der ikke er givet aktindsigt i, samt årsagen til, at dette er hemmeligholdt for patienten. (En sådan indførelse i journalen kan også undtages fra aktindsigt).

Nægtelse af aktindsigt skal begrænses til alene at omfatte de oplysninger i journalen, der begrunder nægtelsen.

Efterfølgende anmodning om fotokopi af de dele af journalen, hvormed patienten er gjort bekendt, skal i almindelighed imødekommes - og som hovedregel uden udgift for patienten, jfr. pkt. 7.

9. KLAGE OVER AFGØRELSER OM AKTINDSIGT

Klage over afgørelser, der går ud på nægtelse af aktindsigt begrundet i lovens § 9, stk. 2, kan indbringes for sundhedsstyrelsen, eventuelt gennem vedkommende embedslægeinstitution. Klage over sundhedsstyrelsens administrative behandling af sager om aktindsigt kan indbringes for indenrigsministeriet.

Øvrige klager over forhold i forbindelse med aktindsigt i sygehusjournaler, f.eks. vedrørende overholdelse af frister, betaling, afslag på anmodning om kopier m.v., kan indbringes for vedkommende driftsansvarlige sygehuskommune. Spørgsmål vedrørende sygehuskommunernes afgørelser kan forelægges indenrigsministeriet som tilsynsmyndighed for amtskommunerne m.fl.

10. SYGEHUSJOURNALFØRING

Bestemmelserne om aktindsigt stiller ikke i sig selv ændrede krav til den journalføring på sygehusene, som disse er pligtige til i medfør af lægelovens § 13, stk. 2.

Sygehusjournalen har fortsat til opgave at fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem de på afdelingen ansatte læger med det formål at danne grundlaget for den diagnostiske proces og iværksættelsen af den adækvate behandling.

Der er ikke fastsat egentlige regler for, hvordan en journal skal opbygges, men dens indhold skal sædvanligvis - foruden de nødvendige persondata - omfatte oplysninger om patientens sygehistorie, om resultaterne af diverse laboratorie- og røntgenundersøgelser m.v. samt om de observationer, diagnostiske overvejelser og behandlingsordinationer, der finder sted, alt i et sådant omfang, at den er dækkende for, hvad der er sket i forbindelse med undersøgelser og behandling af patienten.

Det skal af journalen klart fremgå, hvilke læger eller eventuelt andre faggrupper (f.eks. sygeplejersker og socialrådgivere), der er ansvarlige for de enkelte notater.

Sygeplejekardex er ikke som sådan omfattet af journalen, men relevante oplysninger i sygeplejekardex vedrørende undersøgelse, behandling, medicinering m.v., skal fremgå af journalen ved overførelse til denne.

11.TVIVLSSPØRGSMÅL

Tvivlsspørgsmål vedrørende forståelsen af reglerne om aktindsigt i sygehusjournaler, herunder denne vejledning, rettes til sundhedsstyrelsen.

INDENRIGSMINISTERIET, DEN 5. NOVEMBER 1986

KNUD ENGGAARD

/STEEN LOIBORG

Vejledning om aktindsigt i sygehusjournaler

(Til sygehuskommunerne)

1. INDLEDNING

Ved lov nr. 572 af 19. december 1985 om offentlighed i forvaltningen er der fastsat ændrede regler om offentlighedens ret til at blive gjort bekendt med dokumenter, der er indgået til eller oprettet af en forvaltningsmyndighed som led i administrativ sagsbehandling i forbindelse med myndighedens virksomhed.

Ved lovens § 9 indføres med virkning fra 1. januar 1987 en almindelig adgang for personer, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet en sygehusjournal, til at blive gjort bekendt med sygehusjournalen.

Retten til aktindsigt i sygehusjournaler er en særlig undtagelse fra hovedreglen i lovens § 7 om, at interne arbejdsdokumenter er undtaget fra retten til aktindsigt.

Ingen