Retningslinier for beskyttelse mod hepatitis.

BILAG

Regler af 29. december 1982 for undersøgelse af donorblod for syfilis og hepatitis b. (Udelades her)

Retningslinier for beskyttelse mod hepatitis.

Sundhedsstyrelsen udsendte i 1972 og 1979 »Retningslinier for beskyttelse mod hepatitis« til landets sygehuse m.fl.

Nye data vedrørende diagnose, epidemiologi og profylakse har foranlediget sundhedsstyrelsen til at revidere disse retningslinier.

Retningslinierne omtaler ikke i detaljer alle forhold vedrørende hepatitis, men giver en oversigt med særlig vægt på forebyggelsen.

SUNDHEDSSTYRELSEN, AUGUST 1984

P.D.V.

Michael von Magnus

/Øhlenschlæger

INDHOLDSFORTEGNELSE I. OVERSIGT OVER NOMENKLATUR. II. INDLEDNING. III. HEPATITIS A: Ætiologi, inkubationstid, forløb, tolkning af serologien. Epidemiologi, udbredelse, smitterisiko og smitteveje. Almindelig og specifik profylakse, herunder anvendelse af gammaglobulin. IV. HEPATITIS B: Ætiologi, inkubationstid, forløb, tolkning af serologi. Epidemiologi, udbredelse, smitterisiko og smitteveje. Almindelig og specifik profylakse, herunder anvendelse af gammaglobulin og hepatitis B vaccine. V. HEPATITIS NON A, NON B: Epidemiologi og profylakse. VI. SPECIALAFSNIT: 1. Sengeafdelinger, herunder desinfektion og sterilisation 2. Hospitalslaboratorier 3. Blodbanker 4. Patologiske institutter 5. Dialyse- og transplationsenheder I henhold til § 26 i lov nr. 114 af 21. marts 1979 om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme samt sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 105 af 21. marts 1983 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme m.v. SKAL HEPATITIS B (SERUMHEPATITIS) SKRIFTLIGT ANMELDES PÅ BLANKET (formular 4102) til 1) embedslægeinstitutionen på patientens opholdssted, 2) til sundhedsstyrelsen og 3) til Statens Seruminstitut, epidemiologisk afdeling. Endvidere SKAL HEPATITIS A BÅDE ANMELDES TELEFONISK OG PÅ BLANKET som anført ovenfor. Den telefoniske anmeldelse skal ske til embedslægeinstitutionen. Blanketter kan gratis rekvireres fra firma J. Ullstad og Sønner, Kompagnistræde 10, postboks 2054, 1012 København K, tlf. (01) 12 19 92 (lokal 15, mellem kl. 9 og 13). NOMENKLATUR HEPATITIS A tidligere infektiøs hepatitis, epidemisk hepa- titis, smitsom gulsot. HAV hepatitis A virus. anti-HAV antistof mod hepatitis A virus. anti-HAV IgM antistof mod hepatitis A virus af immunglobu- lin M type. HEPATITIS B tidligere serum hepatitis, inokulationshepatitis. HBV hepatitis B virus. HBsAg hepatitis B surface antigen (tidligere australia antigen). anti-HBs antistof mod hepatitis B surface antigen. HBcAg hepatitis B core antigen. anti-HBc antistof mod hepatitis B core antigen. anti-HBc IgM antistof mod hepatitis B core antigen af immun- globulin M type. HBeAg hepatitis B e antigen. anti-HBe antistof mod hepatitis B e antigen. HBIG hepatitis B immunglobulin. HEPATITIS akut virushepatitis af ukendt ætiologi, men de- NON-A, NON-B fineret ved eksklusion af hepatitis A, hepatitis B, cytomegalovirus og Epstein-Barr virus.

INDLEDNING

En lang række bakterier og virus kan hos mennesket fremkalde en parenkymatøs leverpåvirkning - hepatitis. I Danmark er de 3 almindeligst forekommende - og således klinisk betydende former - HEPATITIS A, HEPATITIS B og HEPATITIS NON-A, NON-B. Sygdommene kan ikke med sikkerhed adskilles klinisk, men de serologiske fund og prognosen er forskellig. Ved hjælp af serologiske undersøgelser er det i de seneste år blevet muligt specifikt at påvise infektion med hepatitis A-virus og hepatitis B-virus, men endnu ikke ved hepatitis non-A, non-B. I sidstnævnte tilfælde er diagnosen baseret på udelukkelse af hepatitis A og hepatitis B.

I begyndelsen af 1980'erne anmeldtes ca. 600-700 hepatitistilfælde årligt i Danmark. Omkring 35% af disse er hepatitis B, over 40% er hepatitis A, mens de sidste ca. 20% er hepatitis non-A, non-B eller hepatitis af ukendt type. Udenfor Danmark er virushepatitis et betydeligt større sundhedsproblem, og sygdommens incidens er langt højere i Sydeuropa, Afrika, Asien og Sydamerika.

HEPATITIS A

Sygdommen forårsages af et picorna virus, der formentlig tilhører enterovirus-gruppen. Sygdommen overføres ved fækal/oral smitte, og et typisk forløb er illustreret i fig. 1.

Inkubationstiden varierer fra 3 til 6 uger. Af figuren fremgår, at HAV udskilles i fæces i de sidste uger af inkubationstiden. Den maksimale udskillelse optræder umiddelbart før sygdommens kliniske debut og ved fremkomsten af ikterus udskiller under halvdelen at patienterne HAV med fæces. Hos enkelte patienter er påvist virus-udskillelse i op til 3 uger efter fremkomst af ikterus. En kronisk virusudskiller-tilstand er aldrig påvist. Antistoffer mod hepatitis A-virus (anti-HAV) optræder allerede i den akutte fase af sygdommen, når hurtigt maksimum og persisterer herefter formentlig livslangt hos de fleste. Tilstedeværelsen af anti-HAV er således et immunitetstegn og beskyttende mod reinfektion. Antistoffer mod hepatitis A-virus af IgM type (anti-HAV IgM) optræder ligeledes hurtigt i sygdommens akutte fase, men kan med den anvendte metode kun påvises i op til 3 måneder herefter. Anti-HAV IgM er således diagnostisk for aktuel hepatitis A-infektion. Påvisning af hepatitis A-virus i fæces udføres ikke rutinemæssigt. Klinisk er det ikke muligt at skelne hepatitis A fra de øvrige humane hepatitis former, men smitteveje og inkubationstid kan dog være vejledende. Hepatitis A er sædvanligvis en selvophørende, let forløbende sygdom, der fører til fuld helbredelse. Sygdommen forløber ofte anikterisk, og den giver ikke anledning til kroniske følgetilstande i leveren. Fulminant forløb ses i under 1% af de kliniske tilfælde.

UDBREDELSE

Selvom det stadig er en betydelig del af hepatitis A-patienterne, der synes smittede herhjemme, må det formodes, at hepatitis A ikke længere forekommer endemisk i Danmark.

FIG. 1

Det serologiske forløb af hepatitis A-infektioner. Tabel 1. Tolkning af hepatitis A serologi --------------------------------------------------------------------- anti-HAV anti-HAV IgM Betydning --------------------------------------------------------------------- 0 0 ikke immun, aldrig haft hepatitis A + 0 immun, haft hepatitis A for mere end 3 mdr. siden + + akut hepatitis A indenfor de sidste 3 mdr. --------------------------------------------------------------------- Sygdommens tilstedeværelse betinges af genindførsel fra endemiske områder med efterfølgende spredning. I Sydeuropa, Afrika, Asien og Sydamerika optræder sygdommen som en infektion blandt børn og over 80% af personer over 20 år har anti-HAV, som udtryk for en tidligere infektion.

SMITTERISIKO OG SMITTEVEJE

Risikoen for smitte med hepatitis A-virus er beskeden for befolkningen som helhed. Smittevejen er fækal/oral. Risikoen for smittespredning følger kurven for virusudskillelse i fæces med maksimum i sidste del af inkubationstiden. Smitterisikoen er størst ved tæt kontakt, som f.eks. i husstande og døgninstitutioner. Risikoen øges, hvis de hygiejniske forhold er ringe. Under de hygiejniske forhold, der i dag råder på sygehusene, ses nosokomiel smitteoverførsel med hepatitis A-virus ikke. Hepatitis A-smitte via vand og fødemidler forekommer fortsat, omend sjældent i Danmark. Disse smittekilder er hyppigere i det sydlige udland, hvor smitteoverførsel formentlig hyppigt finder sted med ikke varmebehandlet mad (salat, skaldyr, etc.).

Hepatitis A forekommer hyppigere blandt homoseksuelle mænd, hvor smitten spredes blandt seksuelle kontakter. Transfusionsoverført hepatitis A forekommer yderst sjældent. Det kan således konkluderes, at hepatitis A hyppigst overføres under husstandslignende forhold samt ved rejser til det sydlige udland. Børn født af indvandrere fra endemiske områder frembyder et særligt problem. Når børnene er på ferieophold i forældrenes hjemland, udsættes de betydeligt hyppigere for hepatitis A-smitte end i Danmark. Dette kan medføre et let eller måske anikterisk forløb, hvor sygdommen først erkendes, når den giver anledning til sekundærtilfælde efter tilbagekomsten til Danmark. Dette kan især være et problem i vuggestuer og børnehaver.

PROFYLAKSE

Da smittevejen er fækal/oral, kan smitte undgås ved gennemført hygiejne. Vedrørende forholdsregler på sygehuse henvises til side 17.

Hvis en patient med hepatitis plejes i HJEMMET, må patienten og de pårørende instrueres i gennemførelse af god personlig hygiejne, d.v.s.

1) Grundig håndvask efter toiletbesøg.

2) Grundig håndvask før spisning.

3) Patienten bør anvende eget håndklæde eller papirhåndklæder.

4) Afvaskning af toiletsæde med egnet desinfektionsmiddel (se side 19). Til afvaskning bør anvendes eengangsmateriale.

5) Separat sengetøj.

6) Sengelinned og undertøj kogevaskes i vaskemaskine.

Skønt viræmifasen formentlig er kort og udskillelsen af virus i fæces sædvanligvis ophører kort efter symptomernes fremkomst, bør patientens blod og fæces anses for at frembyde smittefare, indtil patienten er klinisk rask.

Personer beskæftiget i levnedsmiddelbranchen skal være sygemeldt, indtil de er klinisk raske.

PASSIV IMMUNPROFYLAKSE MED GAMMAGLOBULIN

Intramuskulær injektion med gammaglobulin forebygger sygdommen, hvis det gives inden ekspositionen. En vis effekt kan dog forventes ved indgift op til 10 dage efter udsættelsen. Indikationen for at give gammaglobulin hviler i almindelighed på den anamnestiske mistanke om hepatitis A, idet de serologiske svar først vil foreligge efter 1 - 2 uger, hvorefter effekten af profylaksen er tvivlsom. I tilfælde af hepatitis A tilrådes det at give gammaglobulin til medlemmerne af patientens husstand. Da hepatitis A-infektion sædvanligvis forløber mildt hos børn under 10 år, er der kun sjældent indikation for gammaglobulin profylakse hos disse. Flere tilfælde af hepatitis A i institutioner kan dog nødvendiggøre indgift af gammaglobulin til såvel børn som voksne. Personer, der rejser til Sydeuropa, Afrika, Asien samt Sydamerika og der lever under primitive forhold, bør middelbart inden afrejsen have gammaglobulin. Personer, om hvem man ved at de har anti-HAV i blodet, skal ikke have gammaglobulin. Ved længerevarende ophold kan gammaglobulin-indgiften gentages med 3 - 6 måneders interval i ca. 2 år. Herefter har mange opnået beskyttelse ved passiv-aktiv immunisering. Familier, der modtager adoptivbørn fra områder, hvor hepatitis A er endemisk, bør have gammaglobulin umiddelbart før barnets ankomst.

DOSERING

Indholdet af anti-HAV er ikke standardiseret i de tilgængelige gammaglobulin-præparater, hvorfor en nøjagtig dosering ikke kan angives. Til voksne anses intramuskulær injektion af 5 ml af en 16% opløsning at være tilstrækkelig.

HEPATITIS B

Hepatitis B-virus er et komplekst opbygget DNA-virus. Til virus er knyttet en række antigener, der hos patienten giver anledning til udvikling af korresponderende antistoffer. En række af disse antigen/antistof-systemer kan nu bestemmes rutinemæssigt. Hepatitis B overføres typisk ved inokulation med blod eller blodprodukter eller ved seksuel kontakt. Karakteristiske forløbsformer er illustreret i fig. 2, hvor fig. 2 A viser det typisk ukomplicerede forløb. Inkubationstiden angives fra 6 uger til 6 måneder, men ligger hyppigst omkring 3 måneder. I slutningen af inkubationstiden optræder HBsAg og HBeAg i serum. Begge antigener kan påvises ved sygdommens kliniske debut. HBeAg forsvinder herefter hurtigt, medens HBsAg i ukomplicerede tilfælde kan påvises i op til 3 måneder efter sygdommens start. Det første antistof, der kan påvises, er anti-HBc, senere kommer anti-HBs. Sidstnævnte er et immunitetstegn, der formentlig persisterer livslangt og yder beskyttelse mod ny hepatitis B-infektion.

Hos 10% af patienter med klinisk erkendt akut type B hepatitis ses et forløb, som angivet i fig. 2 B. Patienterne bliver HBsAg-bærere gennem år og bliver også ofte bærere af HBeAg i serum, som udtryk for vedvarende viræmi. Disse patienter udvikler kroniske leversygdomme, der dog kan være reversible.

Enkelte personer reagerer på HBV-infektion, som angivet i fig. 2 C. Initialt forløber infektionen subklinisk og HBsAg-bærer-tilstanden bliver typisk afsløret i forbindelse med bloddonor-virksomhed. Omkring 1 promille af danske bloddonorer viser sig at være HBsAg-bærere. Disse personer er raske uden tegn på leversygdom og HBsAg-bærer-tilstanden er typisk af års Fulminant hepatitis B ses hos mindre end 1% af patienterne.

UDBREDELSE

Hepatitis B optræder overalt i verden, men incidensen er særlig høj i tropiske områder. Det anslås, at det globalt er mellem 150 og 200 mill. HBsAg-bærere. I Danmark optrådte hepatitis B i slutningen af 1960'erne og begyndelsen af 1970'erne, især hos stofmisbrugere. I de senere år er sygdommen særlig set som en seksuelt over-

FIG. 2

Tabel 2 Tolkning af hepatitis B serologi --------------------------------------------------------------------- HBsAg anti-HBc anti-HBs -------------------------------------------------------------------- 0 0 0 Ikke immun,aldrig haft hepatitis B + 0 0 Inkubationsperioden ved hepatitis B, Infektiøs. + + 0 Aktuel akut eller kronisk HBV infektion, evt. bærer 0 + 0 Enten aktuel eller tid- ligere hepatitis B 0 + + Immun. Tidligere hepatitis B 0 0 + Immun. Tidligere hepatitis B ---------------------------------------------------------------------

ført sygdom hos homoseksuelle mænd. Transfusionsoverført hepatitis B er sjælden her i landet. Danmark har i de senere år modtaget flygtninge fra Sydøstasien og ca. 10% af disse har vist sig at være HBsAg- og HBeAg-bærere.

HEPATITIS B ANTIGEN-BÆRERE

Prævalensen af HBsAg-bærere varierer fra 1 0/00 i Nordamerika og Nordeuropa til mere end 20% i visse dele af Afrika og Sydøstasien. Mænd bliver hyppigere HBsAg-bærere end kvinder. Bærertilstanden udvikles hyppigere, når HBV-infektionen forekommer tidligt i livet hos f.eks. nyfødte samt i de tilfælde, hvor infektionen optræder hos patienter med erhvervet eller medfødt immundefekt (hæmodialysepatienter, leukæmipatienter, iatrogent immunosupprimerede patienter, Down's syndrom).

Hvis der hos en klinisk rask person påvises HBsAg i serum, bør vedkommende undersøges for leversygdom. Mange frembyder imidlertid ingen tegn på leversygdom og er således at betragte som raske HBsAg-bærere.

SMITTERISIKO OG SMITTEVEJE

Smitteoverførsel fra en patient med hepatitis B kræver kontrakt med patientens blod eller sekreter. Smitte gennem huden kan ses ved penetrerende læsioner; smitte gennem slimhinder kræver ikke synlig læsion. De talmæssigt betydende smitteveje ved hepatitis B er overførsel ved seksuel kontakt og parenteral udsættelse (transfusioner, kontaminerede injektionssprøjter og kanyler, tatovørnåle o.l.). Som tidligere omtalt adskiller hepatitis B sig bl.a. fra hepatitis A ved forekomsten af en HBV-bærer-tilstand. HBsAg-bærere giver ikke anledning til smitte ved sædvanlig social omgang. Men HBsAg-bærere udsætter deres seksuelle kontakter for smitte, og endvidere har husstandskontakter, som følge af den ofte årelange smittebærertilstand, en moderat øget risiko for at få hepatitis B.

HYGIEJNISKE FORHOLDSREGLER VED HBsAg-BÆRERE

HBsAg-positive personer (såvel anti-HBe-positive som HBeAg-positive) må ikke anvendes som bloddonorer. De HBeAg-positive bærere udsætter i særlig grad deres eventuelle seksuelle partner(e) for smitte (se afsnittet om vaccination). Gravide kvinder, der på fødselstidspunktet er HBsAg-positive, eksponerer i forbindelse med fødslen barnet for HBV-smitte (se afsnittet om profylakse). I forbindelse med undersøgelse og behandling på hospital og hos tandlæge skal HBsAg-bæreren behandles og betragtes som hepatitis B-smittebærer (se senere forholdsregler).

Børn, der er HBsAg-bærere kan under opvæksten eksponere deres husstandskontrakter (familiemedlemmer i hjemmet) for hepatitis B (se afsnittet om vaccination). Udover dette frembyder HbsAg-bærere (såvel anti-HBe-positive som HBeAg-positive) ingen øget risiko overfor deres erhvervsmæssige og sociale kontakter. Af infektionshygiejniske grunde er der således ingen retsriktioner med hensyn til valg af erhverv.

Der foreligger enkelte meddelelser fra udlandet om hepatitis B udbrud, der kunne spores tilbage til professionel kontakt med HBsAg-bærere (læge, tandlæge etc.). En sådan smitteoverførsel har altid kunnet bringes til ophør ved almindelige hygiejniske forholdsregler.

INSTITUTIONER

1) Daginstitutioner (vuggestuer, børnehaver o.lign.). HbsAg-positive børn kan optages på lige fod med andre børn og kræver ingen særlige hensyn på grund af deres HBsAg-bærer-tilstand. Overførsel af hepatitis B-smitte fra sådanne børn er ikke påvist i Danmark, hverken til andre børn eller personalet i institutionerne. Der er derfor ingen grund til særlige profylaktiske foranstaltninger og ingen grund til, at personalet rutinemæssigt er bekendt med HBsAg-bærer-tilstanden.

2) Døgninstitutioner (børnehjem, institutioner for personer med vidtgående psykiske handicap). Personale og beboere, der under husstandslignende forhold bor sammen med HBsAg-bærer gennem længere tid, har en moderat øget risiko for hepatitis B-smitte. Vedrørende profylakse, se afsnittet om vaccination, side 15.

3) Hospitaler. Kendte HBsAg-bærere bør ved hospitalsindlæggelse behandles som bærere af heepatitis B-smitte.

PROFYLAKSE

Almindelige hygiejniske forholdsregler ved omgang med patienter med hepatitis B er fortsat af største betydning i profylaksen mod smittespredning. Passiv og aktiv immunisering må betragtes som supplement hertil. Ikke alene patienternes blod (husk: næseblod, menstruationsblod, sår), men også vævsvæske, spyt, urin og sæd må behandles som smittefarligt materiale. Blod er dog i praksis langt den vigtigste smittekilde. I forbindelse med den akutte sygdom må patienterne anses for smittefarlige, indtil der ikke længere kan påvises HBsAg i blodet. Når patienterne er blevet raske, anses de ikke længere for smittefarlige. Hvis de fortsat er HBsAg-positive, kan de dog smitte ved seksuel kontakt og via blod, jfr. afsnittet om smitterisiko og smitteveje, side 10. Hvis en patient med hepatitis B plejes i hjemmet må opmærksomheden henledes på følgende

1) Patienten skal have egne hjælpemidler til den personlige hygiejne (barbermaskine, tandbørste, neglebørste, håndklæde o.lign.).

2) Bestik og service skal koges eller vaskes i opvaskemaskine. Eengangsservice kan anvendes.

3) Separat sengetøj.

4) Sengelinned og undertøj kogevaskes, eventuelt i vaskemaskine.

5) Seksuel kontakt med seronegative personer bør undgås. Såfremt patienten er HBsAg-bærer og seksualpartneren sero-negativ, kan vaccination af denne komme på tale (se side 15).

PASSIV IMMUNPROFYLAKSE MED GAMMAGLOBULIN.

Almindeligt humant gammaglobulin er uden dokumenteret profylaktisk effekt mod hepatitis B. En række undersøgelser har de senere år belyst virkningen af immunglobulin med højt indhold af anti-HBs, det såkaldte hepatitis B-immunglobulin (HBIG), anvendt profylaktisk mod hepatitis B efter eksposition. Sammenfattende tyder undersøgelsesresultaterne på en beskeden effekt af HBIG, hvis det gives hurtigt (indenfor 2 døgn) efter ekspositionen. I enkelte af undersøgelserne synes effekten blot at være en forlængelse af inkubationstiden. Det er dokumenteret i flere undersøgelser, at indgift af HBIG til børn umiddelbart efter fødslen beskytter barnet mod hepatitis B-smitte fra moderen. Da HBIG er kostbart, og da den kliniske effekt er diskutabel, anbefales nedennævnte restiktive anvendelse af hepatitis B-immunglobulin til

1) Børn født af HBsAg-positive mødre umiddelbart efter fødslen. Samtidig skal hepatitis B-vaccination påbegyndes (se side 16).

2) Ved penetrerende hud- eller slimhindelæsion med instrument eller utensilium kontamineret med HBsAg-positivt blod. Inden indgift af HBIG, der bør foregå indenfor 48 timer efter uheldet, skal udtages en blodprøve til bestemmelse af anti-HBs. Såfremt personen er anti-HBs-positiv, foretages intet yderligere. Såfremt personen ikke har anti-HBs, påbegyndes hepatitis B-vaccination (se side 16).

3) Ved kontaminering af slimhinder med HBsAg-positivt blod eller sekret (samme procedure som under punkt 2).

4) Ved penetrerende læsion med instrument eller utensilium, der er kontamineret med blod fra person med ukendt hepatitis B-serologi. Hvis donor og recipients hepatitis B-serologi kan undersøges indenfor 2 døgn, bør man, i de sjældne tilfælde, hvor donor viser sig at være HBsAg-positiv og recipienten anti-HBs negativ, give HBIG og påbegynde vaccination. I øvrige situationer kan profylakse undlades.

I tilfælde, hvor en persons tøj eller intakte hud kommer i berøring med HBsAg-positivt blod eller sekreter anbefales almindelig vask og tøjskift. Der er ikke indikation for anden profylakse.

AKTIV IMMUNPROFYLAKSE VED VACCINATION

Den i Danmark tilgængelige hepatitis B-vaccine er en suspension af inaktiveret, aluminiumadsorberet overfladeantigen (HBsAg), der er separeret fra humant HBsAg/HBeAg-positivt plasma. Produktet gennemgår en oprensning og en inaktiveringsproces for at uskadeliggøre hepatitis B-virus og andre virus, der kan forekomme i humant blod.

Administration: En vaccinationsserie omfatter 3 doser vaccine, der gives intramusculært (i.m.) på dag 0, 30 og 180. Efter 3 doser bliver ca. 95% af de vaccinerede anti-HBs-positive. Det er påvist, at også nyfødte reagerer godt på vaccinen. Vaccinen kan gives samtidig med hepatitis B-immunglobulin, uden at virkningen svækkes. Vedrørende doseringen i øvrigt henvises til brugsvejledningen, der følger vaccinen.

Indikation: Forebyggelse af hepatitis B-virusinfektion. Vaccination af HBs-antigen-positive eller anti-HBs-positive personer giver ikke specielle bivirkninger, men principielt bør vaccinen kun anvendes til personer, der er modtagelige for hepatitis B-virusinfektion, d.v.s. til personer, der er anti-HBs-negative. I befolkningsgrupper med stærkt øget HBsAg-prævalens (f.eks. homoseksuelle mænd med mange seksuelle kontakter, stofmisbrugere, patienter med Down's syndrom) bør kun personer, der er såvel anti-HBs- som HBsAg-negative vaccineres. Endvidere bør hepatitis B-vaccinen kun anvendes til personer med kendt øget risiko for hepatitis B.

Vaccination bør overvejes til de nedenfor anførte risikogrupper. I den konkrete vurdering af hvilke personer eller persongrupper, der bør vaccineres, må der tages hensyn til de epidemiologiske erfaringer vedrørende hepatitis B-infektion samt til de lokale forhold. I denne vurdering kan embedslægeinstitutionen inddrages.

Vaccination mod hepatitis B kan gives

A) FØR hepatitis B-eksposition til personer med kendt øget risiko for hepatitis B-virusinfektion, eller

B) EFTER eksposition til personer, der har været udsat for hepatitis B-smitte.

Vaccinen har en veldokumenteret virkning, hvis den anvendes før eksposition, men det er endnu kun sandsynliggjort, at vaccinen er effektiv, når den anvendes efter eksposition.

Ad A) Risikogrupper, hvor vaccination mod hepatitis B bør overvejes FØR EKSPOSITION. 1. Patientgrupper. 1.1. Patienter der skal i kronisk dialysebehandling, samt de anti-HBs- og HBsAg-negative patienter, der allerede behandles i dialyseafdelinger, hvor der samtidig behandles HBsAg-positive patienter. 1.2. Hæmofilipatienter, med regelmæssigt behov for koagulations-faktor-præparater. 1.3. Personer med Down's syndrom, der opholder sig i institution. 1.4. Beboere i institutioner for personer med vidtgående psykisk handicap, der under husstandslignende forhold er i kontakt med kroniske HBsAg-bærere. Før vaccination tilrådes, bør de konkrete forhold vurderes med bistand af embedslægeinstitutionen. Der er ingen indikation for generel vaccination af beboere i institutioner. 2. Personalegrupper. 2.1. Laboranter, der arbejder i særlig risikotruede laboratorier, d.v.s., hvor der håndteres store mængder blod eller regelmæssigt undersøges blod fra hepatitispatienter. 2.2. Personale i afdelinger, hvor der dialyseres HBsAg-positive patienter. 2.3. Enkelte personalegrupper i døgninstitutioner for personer med vidtgående psykiske handicap, som under husstandslignende forhold er i kontakt med beboere, der er HBsAg-positive. Før vaccination tilrådes, bør de konkrete forhold vurderes med bistand af embedslægeinstitutionen. Der er ingen indikation for generel vaccination af personale i døgninstitutioner. 2.4. Uddannelsessøgende i specialet kirurgi, f.eks. ved tiltrædelse af kursusstilling. 2.5. Tandlæger, der regelmæssigt behandler HBsAg-positive personer. 3. Homoseksuelle mænd med mange seksuelle kontakter. 4. Stofmisbrugere. 5. Seksualpartnere til kroniske HBsAg-bærere. 6. Personer i husstande, hvor der bor kroniske HBsAg-bærere. 7. Udlandsrejsende. 7.1. Læger, tandlæger, sygeplejersker, jordemødre, laboranter og lignende, der skal arbejde i et område med høj prævalens af HBsAg-bærere. 7.2. Personer, der i længere tid skal opholde sig i områder med høj prævalens af HBsAg-bærere og som vil få nær fysisk kontakt med den lokale befolkning. Ad B) Personer, der bør vaccineres mod hepatitis B EFTER EKSPOSITION. 1. Nyfødte børn af HBsAg-positive mødre. Børnene bør umiddelbart efter fødslen gives en injektion af hepatitis B-immunglobulin, og første dosis hepatitis B-vaccine. De to følgende doser hepatitis B-vaccine gives med sædvanlige intervaller. Der gives ikke flere injektioner af hepatitis B-immunglobulin. Gravide kvinder i hepatitis B-risikogrupper (stofmisbrugere og kvinder fra Sydøstasien, Det centrale Afrika og Sydamerika) bør undersøges for HBsAg. Er kvinden HBsAg-positiv, bør hepatitis B-immunglobulin og hepatitis B-vaccine rekvireres til fødeafdelingen før fødslen. 2. Personer, der er modtagelige for hepatitis B-smitte, og som ved uheld via penetrerende hudlæsioner eller på slimhinder exponeres for materiale, som vides eller stærkt mistænkes for at være HBsAg-positivt. Snarest efter uheldet og senest inden for 48 timer, bør der gives hepatitis B-immunglobulin og første dosis hepatitis B-vaccine (ikke nødvendigvis samtidig). Forud for injektionerne tages en blodprøve til anti-HBs-undersøgelse. Hvis prøven er anti-HBs-positiv, foretages ikke yderligere. Hvis prøven er anti-HBs-negativ, gives de to følgende doser hepatitis B-vaccine med sædvanlige intervaller. Hvis svaret på anti-HBs-undersøgelsen kan foreligge inden for 48 timer efter uheldet, kan man udskyde stillingtagen til immunisering, indtil svaret foreligger.

Bivirkninger: Der er ikke efter de hidtil udførte vaccinationer observeret tilfælde af hepatitis B-infektion eller anden infektion, som kan henføres til hepatitis B-vaccinen. Lette lokale bivirkninger ses hos 20 - 25% af de vaccinerede. Det drejer sig hyppigst om ømhed svarende til injektionsstedet, mindre hyppigt om rødme og hævelse. Forbigående feber ses af og til. Bivirkningerne svinder sædvanligvis i løbet af de første to døgn efter injektionen. Systemiske reaktioner (træthed, hovedpine, kvalme, myalgi, arthralgi og udslæt) er sjældne.

Kontraindikationer: Overfølsomhedsreaktioner overfor vaccinen. Vaccination bør sædvanligvis undgås under graviditet og ammeperiode.

Vaccinationseffekten: Kontrol af vaccinationseffekt (antistofdannelse kan tidligst foretages 2 uger efter 3. vaccination. Beskyttelsens varighed er foreløbig ukendt, men det er vist, at beskyttelse kan påregnes i mindst 5 år. Efter dette tidspunkt kan revaccination eventuelt komme på tale.

HEPATITIS NON-A, NON-B

Non A, non B-hepatitis er fortsat en eksklusionsdiagnose baseret på udelukkelse af hepatitis A, hepatitis B, hepatitis efter Epstein-Barr-virus og cytomegalovirusinfektioner og hepatitis fremkaldt af hepatoxica (alkohol, lægemidler o.s.v.). I større opgørelser fra København udgør non-A, non-B-hepatitis ca. 15% af det samlede antal patienter indlagt med akut virus-hepatitis. Epidemiologisk optræder sygdommen i samme gruppe som hepatitis B, selvom en stor del af tilfældene ikke har kendt hepatitis-eksposition (sporadiske tilfælde).

Inkubationstiden angives at være mellem 3 uger og 3 måneder. Klinisk ligner sygdommen hepatitis B med udvikling af kroniske leversygdomme hos 10 - 15% af patienterne. Det er sandsynligt, at der findes en virus-bærer-tilstand. Konkret viden om sygdommens smitteveje og virus-resistensforhold er yderst mangelfuld. Det anbefales under hospitalsindlæggelse af træffe samme hygiejniske forholdsregler som for patienter med hepatitis B.

Med hensyn til passiv profylakse har gammaglobulin ingen dokumenteret klinisk effekt. Der findes ingen vaccine.

SPECIALAFSNIT

1. SENGEAFDELINGER

HEPATITIS A

Efter vor nuværende viden er patienter med hepatitis A kun smittefarlige i ringe grad på det tidspunkt af sygdommen, hvor patienten sædvanligvis bliver indlagt. Smitte fra en patient med hepatitis A er så vidt vides, aldrig konstateret under ophold på hospital i Danmark.

HEPATITIS B

Patientens blod er den vigtigste smittekilde (husk næseblod, menstruationsblod, hæmorrhoider), men også opkast, fæces, expektorat og vævsvæsker må behandles som smittefarligt materiale.

Når der i det følgende ikke konsekvent skelnes mellem hepatitis A og hepatitis B, er det fordi der ofte vil gå nogen tid efter indlæggelsen, før der stilles en differentialdiagnose, sædvanligvis ved påvisning af HBsAg- eller anti-HAV IgM.

ISOLATION AF PATIENTER

Grundig instruktion af personalet om gennemført hygiejne er af større betydning end isolation af patienterne. Hvis en patient er velinstrueret og har forståelse for gennemførelse af god personlig hygiejne, er isolation ikke nødvendig. De fleste afdelinger indfører i stedet visse forholdsregler (et regime) i forbindelse med patientens ophold og pleje, jfr. »Råd og anvisninger om isolationsteknik på sygehuse«, Statens Seruminstitut 1984.

UNDERSØGELSER

Man bør om muligt i sygdomsperioden udskyde ikke presserende undersøgelser og behandlinger til senere. Alle afdelinger, klinikker, laboratorier m.m. skal altid have besked, når hepatitispatienter og hepatitissuspekte patienter eller prøver fra sådanne sendes til undersøgelse og behandling. Sedler og prøver skal mærkes tydeligt, helst med påsætning af mærkat (sort trekant på gul bund).

HÅNDHYGIEJNE

Den vigtigste forholdsregel mod smitte er en gennemført håndhygiejne såvel for personale som for patienter. Huden bør plejes ved hyppig anvendelse af egnet creme eller håndlotion.

Eengangshandsker skal anvendes ved blodprøvetagning og injektionsgivning samt ved alt urent arbejde, som f.eks. bækkengivning, sengeredning, behandling af termometre, håndtering af snavsetøj, rengøring m.v.

Efter kontakt med hepatitispatienter eller med disses blod (husk næseblod, menstruationsblod, hæmorrhoider) opkast, fæces, expektorat, vævsvæsker og efter kontakt med patienternes brugsgenstande eller ejendele foretages grundig håndvask med sæbe under rindende vand uden berøring af håndvasken og vandhanen. Der bør helst anvendes flydende sæbe fra dispenser, som ikke skal berøres med hænderne. Eengangshåndklæde benyttes. Dette kan efter brugen anvendes til lukning af vandhanen, og placeres derefter i plastpose. Håndvask foretages uanset om man har haft handsker på eller ej.

HÅNDDESINFEKTION

Hepatitis-virus er meget resistent overfor fysiske og kemiske påvirkninger. Til eventuel hånddesinfektion synes klorforbindelser at være bedst egnede. For at være effektivt overfor hepatitisvirus ved kortvarig påvirkning, skal de imidlertid anvendes i en koncerntration på 4%, og en sådan koncentration vil være stærkt hudirriterende. Da man bør undgå enhver læsion af huden, kan hånddesinfektion i forbindelse med pleje af hepatitispatienter derfor IKKE anbefales som rutineforanstsltning.

Den største risiko for smitte med hepatitis B foreligger ved indførelsen af infektiøst materiale ved direkte læsion af huden, f.eks. stik. Endvidere er der stor risiko ved kontakt mellem infektiøst materiale og slimhinder (f.eks. conjunctiva). Pådrager man sig en læsion under arbejdet med urent materiale, specielt med kanyler, skal man straks pensle med 5% jodspiritus. Jodpenslingen foretages 2 gange og stedet dækkes eventuelt med en forbinding. I stedet for 5% jodspiritus kan anvendes 4% Diversol BX.

Ved større læsioner bør man vaske grundigt med rigeligt vand og sæbe. Der skal ikke pensles med jod, men læsionen dækkes af tør forbinding. Det må tilrådes, at en person, der har pådraget sig læsioner som ovenfor anført, snarest søger læge med henblik på, om der skal gives gammaglobulin (HBIG). Husk anmeldelse af arbejdsulykker.

STERILISATION, DESINFEKTION OG DESINFEKTIONSMIDLER

STERILISATION

Almindeligt anvendt autoklaveringsprocedurer, der betjener sig af fugtig eller tør varme, kan anvendes. NB! visse optiske instrumenter tåler ikke dette (se side 21).

DESINFEKTION, DESINFEKTIONSMIDLER

Hvor det er muligt, foretrækkes altid en varmedesinfektion i bækkenskyllere, dekontaminatorer eller opvaskemaskiner under forudsætning af, at de behandlede genstande opnår en temperatur på mindst 80 grader til 90 grader. Kogning i mindst 5 minutter kan også anvendes. Når varmedesinfektion ikke kan finde anvendelse, må der foretages en kemisk desinfektion ved hjælp af desinfektionsmidler. Med henblik på hepatitisvirus må man for tiden generelt anbefale 2 hovedtyper af desinfektionsmidler. Det drejer sig om nogle klorforbindelser og visse nyere aldehydforbindelser, herunder aktiveret glutaraldehyd. Priserne på de forskellige produkter varierer en del.

Følgende oversigt kan være vejledende for den kemiske desinfektions udførelse.

DESINFEKTIONSOPGAVER

AFVASKNING MED DESINFEKTIONSMIDDEL

Eengangsklude, cellstof eller lignende gennemvædes med desinfektionsmidlet, og der foretages omhyggelig afvaskning. Brug handsker. Desinfektionsmidlet efterlades til indtørring.

ALDEHYDPRÆPARATER

Almindeligvis 3% brugsopløsning, men fabrikantens anvisning følges.

KLORPRÆPARATER

Almindeligvis 4% brugsopløsning, men fabrikantens anvisning følges.

EKSEMPLER PÅ ANVENDELSE AF ALDEHYD- OG KLORPRÆPARATER: Badekar (side 22) Bækkenstole (side 23) Centrifuger (side 25, 30) Forklæder (side 28) Handsker (side 28) Obduktionsbord (side 28) Pletter, prøvemateriale (side 25, 28) Senge, sengeborde (side 22) Serveringsbakker (side 22) Toilet, toiletsæde (side 6, 23)

HENSTAND I DESINFEKTIONSMIDDEL

Genstandene nedlægges i kar forsynet med låg, så de er fuldstændigt dækket af desinfektionsmidlet. Indvirkningstid mindst 1 time ved stuetemperatur. Meget grov forurening må eventuelt forbehandles ved afvaskning med desinfektionsmiddel (se ovenfor). Fabrikantens anvisning for brugsopløsningens holdbarhed må følges nøje.

ALDEHYDPRÆPARATER

Almindeligvis 3% brugsopløsning, men fabrikantens anvisning må følges.

KLORPRÆPARATER

Almindeligvis 4% brugsopløsning, men fabrikantens anvisning må følges.

Eksempler på anvendelse af aldehyd- og klorpræparater: Bækkener (side 22) Instrumenter (side 23, 28) Sengelinned (side 6, 12) Termometre (side 22) Undertøj (side 6, 12) Uringlas (side 22)

EKSEMPLER PÅ ANVENDTE HANDELSPRÆPARATER

Aldehydforbindelser: Cidex, Gigasept, Incidin Perfekt, Korsolin, Tegodor.

Klorforbindelser: Diversol BX, Kloramin, Tref.

Opmærksomheden henledes på, at visse, især optiske instrumenter m.fl. kan lide overlast ved behandling med kemiske desinfektionsmidler. Leverandøren af instrumentet må i disse tilfælde anvise den egnede desinfektionsmetode. Overførsel af hepatitissmitte med endoskoper er aldrig påvist.

PATIENTPLEJE

Der bør i videst muligt omfang anvendes eengangsmateriale, der efter anvendelsen lægges i en vådfast affaldspose. Efter forsvarlig lukning anbringes den i affaldssækken (se side 23). Toiletartikler skal være »personlige«, eventuelt mærket med patientens navn. Eengangstandbørster og eengangsbægre anbefales. Der skal anvendes eengangsbarbergrej eller personlig barbermaskine, således at patienten ikke deler barbermaskine eller grej med andre patienter. Hepatitispatienter må ikke barberes af hospitalets frisør. Klipning må ikke efterfølges af kantragning med barberkniv.

Vaskeklude og håndklæder kasseres eller lægges til vask efter hver anvendelse.

Hudplejeartikler til hudbehandling bør være »personlige«. Hvis de ønskes anvendt til flere patienter, skal salver og creme tages fra tuben med eengangsspatel.

BADNING

Brusebad eller sengebad. Hvis karbad anvendes, skal karret bagefter afvaskes med egnet desinfektionsmiddel (se side 20).

SENGETØJ OG SNAVSETØJ

Sengelinned, patientlinned og underlag anvendt til decubitusprofylakse (f.eks. decubitexpuder og »lammeskind«) lægges ved skiftning direkte i plastposer der mærkes og lukkes omhyggeligt og anbringes i snavsetøjsposen. På vaskeriet tømmes plastposen direkte i vaskemaskinen. Hvis plastposerne er opløselige, anbringes de uåbnede i maskinen. Efter udskrivning af patienten sendes madras, dyner og puder til desinfektion. Senge og sengeborde m.v. afvaskes grundigt med egnet desinfektionsmiddel (se side 20).

BEHANDLING AF UTENSILIER

Køkkenservice, tandkrus, ansigtsfade, badeskåle, kapsler m.v. bør enten være til eengangsbrug eller koges i mindst 5 minutter. Opvaskemaskine kan anvendes, hvis den opnår en tilstrækkelig høj temperatur.

Serveringsbakker til sengeliggende patienter overtrækkes med eengangsplastposer eller afvaskes efter brugen med egnet desinfektionsmiddel (se side 20).

Sukker, salt og peber bør anvendes i eengangspakning.

Der bør anvendes eengangsspyttekrus med låg.

Termometre overtrækkes med plast før brugen, hætten fjernes efter brug, og termometrene lægges i egnet desinfektionsmiddel (se side 21). Rengøres derefter og opbevares tørt.

Bækkener og uringlas tømmes og rengøres i en bækkenskyller eller dekontaminator. Man bør påse, at bækkenskylleren arbejder ved tilstrækkelig høj temperatur (mindst 80 grader). Hvis man ikke har bækkenskyller, lægges bækkener og uringlas efter tømning fuldstændig dækket i egnet desinfektionsmiddel (se side 21). Ved tømning af bækken må udvises påpasselighed for at undgå forurening af personale og omgivelser.

Hvis fæces skal inspiceres, kan bækkenet midlertidigt opbevares i en gennemsigtig plastpose.

SPRØJTER, KANYLER M.M.

Sprøjter og kanyler bør udelukkende være til eengangsbrug. Efter endt brug anbringes skærende og spidse genstande i en hertil egnet brudsikker beholder, der kan lukkes effektivt. Kanylens beskyttelseshætte bør ikke påsættes efter brugen, da dette erfaringsmæssigt kan medføre uheld.

Instrumenter til suturering, suturfjernelse eller forbindsskiftning samt skifteskåle varmebehandles eller desinficeres som foran omtalt, før de sendes til sterilisation.

ILTTERAPI OG NARKOSEUDSTYR

Såfremt slanger ikke er til eengangsbrug bør de varmebehandles ved autoklavering, kogning eller behandling i temperaturkontrollerede opvaskemaskiner (mindst 80 grader). Det samme gælder for gummihandsker, respirationsposer, løse ventiler, larynxtuber, tungeholdere m.v.

Instrumenter, f.eks. laryngoskoper, der ikke tåler kogning eller autoklavering, behandles med desinfektionsmiddel, alt efter, hvad instrumenterne tåler (se side 21).

Ved optagelse af elektrocardiogram anbefales eengangselektroder.

RENGØRING

Husk altid at anvende handsker under arbejdet.

Stuerne rengøres grundigt med varmt vand og rengøringsmiddel.

Børster og klude desinficeres efter brugen, eventuelt kan man anvende eengangsklude.

Toiletter og bækkenstole afvaskes efter hver anvendelse med egnet desinfektionsmiddel (se side 20).

Det er ikke nødvendigt med separat toilet for hepatitis A-patienter, hvis ovenstående forskrifter bliver fulgt.

AFFALD

Alt affald, f.eks. forbindsstoffer, hygiejnebind, eengangsservice og andet eengangsmateriale, madaffald fra patienter, sprøjter og kanyler, (der som nævnt ovenfor først emballeres i specielle beholdere for skarpe og spidse ting) lægges straks i vådfaste affaldssække. Disse bør udvendigt være påtrykt: SPECIELT sygehusaffald. Se iøvrigt vejledning fra miljøstyrelsen, bortskaffelse af sygehusaffald nr. 1/1984.

HBsAg-POSITIVT PERSONALE

Hospitalspersonale, der efter overstået hepatitis stadig har hepatitis B-antigen i blodet, kan fortsætte arbejdet på et sygehus (se side 11).

2. HOSPITALSLABORATORIER

DEN VIGTIGSTE FAKTOR ER EN HØJ STANDARD AF ALMINDELIG HYGIEJNE UNDER ALT LABORATORIEARBEJDE

Enhver direkte berøring med blod, serum, urin, fæces etc. skal undgås. Det er derfor vigtigt at undgå blod eller andet prøvemateriale uden på glassene. Eengangshandsker bør anvendes i videst mulig udstrækning, og altid ved smårifter o.l. på hænderne. Spisning, indtagelse af drikke og tobaksrygning må ikke finde sted i laboratorielokaler. Fødevarer må ikke opbevares i køleskab, hvor prøver eller reagenser opbevares.

Pipettering med direkte mundsug er ikke tilladt af arbejdstilsynet. Der må ikke slikkes på etiketter eller frimærker. Håndvask med anvendelse af papirhåndklæder skal foretages før og efter blodprøvetagning.

Der skal altid bruges handsker ved rensning af apparatur eller glasvarer, der har været i forbindelse med blod eller andet prøvemateriale. Ligeledes ved sortering og centrifugering af blodprøver samt når propper fjernes fra blodglas.

Hospitaltlaboratorier er omfattet af arbejdsministeriets bekendtgørelse om internt sikkehedsarbejde på virksomheder. Ifølge disse bestemmelser skal der på enhver virksomhed vælges en sikkerhedsrepræsentant eller oprettes et sikkerhedsudvalg, afhængig af antallet af beskæftigede på laboratoriet.

»HIGH RISK PATIENTS«

Risikogrupper, fra hvem smitte med hepatitis B er særlig stor, omfatter patienter med positiv HBsAg-reaktion med tegn på akut eller kronisk hepatitis eller som er immunologisk kompromitterende, d.v.s. patienter i hæmodialyse eller immunosuppressiv behandling, patienter med maligne systemsygdomme, leukæmi og desuden mentalt retaderede patienter i institutioner.

Det må afhænge af en konkret vurdering, hvorvidt der hos den enkelte patient foreligger en øget smitterisiko. I sådanne tilfælde skal laboratoriet modtage oplysninger om øget smitterisiko. Dette kan sikres ved speciel mærkning på rekvisitionsseddel, prøveglas etc., f.eks. ved påsætning af mærkat (sort trekant på gul bund).

Ved blodprøvetagning skal benyttes handsker, og enhver blodkontaminering af glassenes yderside og lignende skal straks aftørres med egnet desinfektionsmiddel (se side 20). Blodprøver fra hepatitis-patienter og fra hepatitissuspekte patienter må transporteres med speciel omhu og kan eventuelt transporteres i gennemsigtige plastposer med rekvisitionssedler fastgjort uden på posen. Såvel glas som sedler skal være specielt markerede. I laboratoriet skal benyttes specielt farvede stativer til disse prøver og om muligt en speciel centrifuge, der er bekvem at rense og desinficere. Laboratoriets egen instruks skal være udformet med henblik på hepatitissmitte. Til opsætning af sænkningsreaktion er konstrueret systemer, hvor mundpipettering undgås, og der findes i handelen forskellige typer balloner og sugesystemer, der fuldstændig overflødiggør mundpipettering.

Ved analysearbejde med hepatitissuspekte prøver skal der bruges handsker og plastforklæde, og hvis der kommer prøvemateriale på huden, må der straks afvaskes med vand og sæbe. Prøvemateriale på tøj, laboratoriebord, etc. skal omgående aftørres med eengangsklude gennemvædet med egnet desinfektionsmiddel (se side 20).

Glasvarer, der har været anvendt til hepatitis-suspekte prøver, bør kasseres eller autoklaveres, eventuelt kan de koges i mindst 5 minutter. Plastrør destrueres ved forbrænding.

De laboranter, der specielt arbejder med smitte-suspekte prøver, bør undersøges for anti-HBs og de sero-negative bør tilbydes vaccination mod hepatitis B, (se side 15).

BLODBANKER

Hepatitis A spiller næppe nogen væsentlig rolle for blodbanker, derimod frembyder andre hepatitis-virus et problem.

Som nævnt i indledningen er hepatitis B-virus kun skyld i en del af transfusionshepatitis-tilfældene. Alle blodportioner undersøges nu for HBsAg med en såkaldt 3. generationsteknik i henhold til sundhedsstyrelsens meddelelse af 29. december 1982 (se bilag 1). HBsAg-positivt blod må ikke anvendes til transfusion eller til fremstilling af plasma-produkter. HBsAg-negative personer med antistof mod HBsAg kan anvendes som donorer. Hepatitis hos patienter, som er transfunderet med blod, blodprodukter eller plasma og plasma-produkter indenfor de sidste 9 måneder, skal anmeldes som transfusionsassocieret hepatitis.

Anmeldelsen skal også ske til leverandøren af de anvendte blodprodukter. Såfremt en patient med hepatitis har været bloddonor indenfor det sidste halve år før sygdommens start, skal dette meddeles blodbanken.

En bloddonor, som har givet blod til 2 patienter, der har fået transfusions-hepatitis, bør udelukkes som donor, selvom undersøgelse for HBsAg hos donor er negativ. Det samme er tilfældet, hvis han/hun er eneste donor til en patient, der får transfusionsassocieret hepatitis.

Det er i Danmark stadig almindelig praksis at udelukke personer med hepatitis i anamnesen fra at være bloddonorer.

Om profylaktiske og hygiejniske foranstaltninger mod smitte i blodtypelaboratorier og blodbanker henvises til afsnittet om hospitalslaboratorier.

4. PATOLOGISKE INSTITUTTER

Det er ikke muligt at friholde patologiske afdelinger fuldstændigt for infektiøst materiale. Alle personalegrupper må være klar over, at arbejdet på patologiske institutter i høj grad er forbundet med infektions-hygiejniske problemer.

Foranstaltningerne, som er tilrådet i det følgende, sigter mod at formindske risikoen for, at personalet kommer i berøring med smitstof. Hepatitis smitter hyppigst parenteralt. Det grundlæggende princip er at søge at hindre overførelse af virus ved stiklæsioner eller gennem slimhinde og hud, som kan have usynlige smålæsioner. Muligheden for smitte ved dråbebåren infektion kan næppe helt udelukkes, f.eks. under obduktioner (aerosoldannelse).

Hovedreglen i de hygiejniske foranstaltninger på den patologiske-anatomiske afdeling bør være, at så få personer som muligt kommer i kontakt med det smittefarlige materiale, og at den tekniske behandling af undersøgelsesobjekter, så længe det er smittefarligt, foregår på et lille isoleret område.

De foreslåede retningslinier bør følges ved behandling af materiale fra patienter med diagnosticeret hepatitis, eller hvor der er mistanke om, at patienten har hepatitis. Opmærksomheden henledes især på patienter, hos hvem der er påvist HBsAg og patienter med icterus af ukendt oprindelse, patienter i dialyse- og transplationsafdelinger, stiknarkomaner, patienter med Down's syndrom og patienter med nedsat immunologisk respons (leukæmipatienter etc.).

Det er vigtigt, at patologisk afdeling får at vide i forvejen, at materiale med smitterisiko vil blive fremsendt. Direktiver herom bør indføres i hospitalernes instruktionsbøger, og specielle aftaler træffes med afdelinger, som er i høj risikoklasse (hepatologiske afdelinger, hæmodialyseafdelinger, transplantationsafdelinger og epidemiafdelinger).

Forholdsreglerne mod hepatitissmitte kan betragtes som specielle indenfor den almene hygiejne, der bør opretholdes på patologiske afdelinger. En vanskelig erkendelig smittekilde er ikke-erkendt hepatitis i inkubationsstadiet, hvis patienten kommer til obduktion efter død af anden årsag, eller når væv og sekreter sendes til histologisk eller cytologisk undersøgelse. Foruden de særlige forholdsregler ved behandling af kendt hepatitis-inficeret materiale er der derfor grund til at erindre om den generelle hygiejne på patologiske afdelinger: forbud mod indtagelse af mad og drikke og mod rygning i laboratorier og obduktionsrum, forbud mod opbevaring af fødemidler i køleskab, der også anvendes til andet brug, en høj standard af daglig rengøring etc. Personale, der har læsioner af huden (selv ganske små), excorierende hudlidelser etc. må ikke beskæftiges med infektiøst materiale. Har en person under arbejdet med infektiøst materiale pådraget sig et snit, stik eller andre læsioner skal dette straks meddeles til afdelingens chef. Ved risiko for hepatitissmitte tilråder man pensling med 5% jod udført 2 gange og eventuelt injektion af gammaglobulin (HBIG) og hepatitis B-vaccination (se side 16).

AUTOPSI

Hvis man ønsker at foretage obduktion af patienter med hepatitis eller med formodet smitterisiko, bør det om muligt udføres i en separat sektionsstue. Adgang til sektionsstuen under autopsien og indtil rummet er desinficeret har kun obducenten og dennes hjælper. Såfremt man ikke råder over en separat sektionsstue, foretages obduktionen i den sædvanlige sektionssal uden for det tidsrum, hvor de øvrige autopsier foregår. Alle instrumenter, servietter, plastholdere etc., der kan forventes at komme i brug, skal forefindes i rummet ved obduktionens begyndelse. I den udstrækning, det er muligt, bør der anvendes eengangsmaterialer. Det understreges, at eengangshandsker skal være af god kvalitet.

Obducenten og dennes hjælper bærer (som ved obduktioner i almindelighed) operationsbenklæder og gummistøvler, et stort eengangsforklæde, der går fra hals til gulv, samt ansigtsmaske og gummihandsker. Der bør anvendes beskyttelsesbriller. Ved beskadigelse af en handske, skal denne øjeblikkelig skiftes. Det bør nøje undgås, at dragt og fodtøj plettes af blod eller legemsvæske.

Hvis liget er iklædt, fjernes tøjet forsigtigt efter ankomsten til sektionsstuen og anbringes i en plastpose, som efter obduktionen bringes til desinfektion eller forbrænding.

Ved exvisceration drages omsorg for at undgå sprøjtning og tilsøling af bord og gulv. Åbning af kranium og gennemsavning af knogler bør kun foregå på særlig indikation. Obduktionen gennemføres iøvrigt som sædvanligt. PAS PÅ NÅLE- OG KNIVLÆSIONER AF HUDEN!

Væv til mikroskopi udtages så vidt muligt i små stykker, undgå helst fixering af større organdele. Stykkerne anbringes i plastbeholdere i 4% formaldehyd. Berøring af de ydre flader undgås. Plastbeholderne med formalin skal stå åbne på et bord i nærheden anbragt således, at de ikke kan blive forurenet ved sprøjt. De lukkes senere med tætsluttende låg, efter at obducenten har skiftet handsker. Inden transport til histologisk laboratorium afvaskes beholderen udvendig med egnet desinfektionsmiddel (se side 20) og anbringes i klar plastpose. Væv til mikrobiologisk undersøgelse anbringes i beholdere uden fixationsmiddel. Mikrobiologisk laboratorium skal informeres.

Obduktionsbord, gulv og vægge vaskes og desinficeres efter obduktionen med egnet desinfektionsmiddel. Instrumenter desinficeres, afvaskes og anbringes i en lukket container til desinfektion. Opvaskemaskine eller decontaminator til instrumenter anbefales.

Eengangsplastforklæde, handsker, hue og maske sendes til forbrænding sammen med anvendte servietter etc. Støvlerne desinficeres. Før bad og tøjskift lægges det anvendte tøj i plastposer sammen med overtrækskittel, posen mærkes og lukkes omhyggeligt og anbringes i snavsetøjsposen (se iøvrigt side 22, 23)

Hjælperen kører efter omklædningen båren til ligopbevaringsrummet eller kiste-ilægningsrummet. Ved berøring af lig og båre anvendes handsker, som efter afvaskning af bårebakken sendes til forbrænding.

BIOPSIER

Den kliniske afdeling meddeler patologisk afdeling, at der sendes hepatitis-inficeret, smittefarligt præparat. Vævsdelen skal på den kliniske afdeling anbringes i en plastbeholder indeholdende 4% formaldehyd, uden at plastbeholderens ydre flade berøres af organdele eller blod. Der påsættes tætsluttende plastlåg og beholderen anbringes i klar plastpose. Portøren instrueres fra den kliniske afdeling om regler for transport, og emballagen samt rekvisitionsseddel mærkes tydeligt med »hospitalssmitte« foruden de sædvanlige identifikationsdata.

Materialet modtages af en særlig instrueret histolaborant, og bøtten henstår på en særskilt plads i laboratoriet indtil udskæring, der helst tidligst skal ske efter 48 TIMER. Man må dog regne med, at præparatets indre kan være infektiøst også på dette tidspunkt. Histolaboranten ifører sig handsker, udtager organdelene ved hjælp af pincet og anbringer dem i en ny plastbeholder med 4% formaldehyd. Den tidligere anvendte beholder og eengangshandskerne sendes i lukket plastpose til forbrænding. Anvendte instrumenter desinficeres i egnet desinfektionsmiddel (se side 20). Den videre præparation af vævet foregår som sædvanligt.

FRYSESNIT

Ved frysesnit er smitteprofylakse vanskelig. Kliniker og patolog må i fællesskab afgøre, om undersøgelsen i det konkrete tilfælde er så vigtigt, at den alligevel bør gennemføres.

Prøven modtages og procederes af en histolaborant, som bærer beskyttelsesbriller og maske samt plastforklæde og eengangshandsker. Vævsstykket placeres med pincet i objektbeholderen og skæres på sædvanlig vis i kryostaten. Efter endt undersøgelse lægges de kontaminerede dele (d.v.s. objektbeholder, børste, objektglas, mikrotomkniv) i 2% aktiveret glutaraldehyd natten over. Kryostaten slås fra og en åben skål med 10% formaldehydopløsning henstår i det lukkede kryostatkammer natten over. Skålene hensættes i 2% aktiveret glutaraldehyd natten over. Alt eengangsmateriale sendes til forbrænding som »SPECIELT SYGEHUSAFFALD«.

CYTODIAGNOSTIK

Prøverne afleveres i den tilstand og mængde, der er sædvanlig for det pågældende materiale, men i tæt beholder, anbragt inden i en lukket plastpose. Henvisningsseddel og anmærkning om hepatitisrisiko klæbes til plastposens yderflade.

Laboranten, der modtager og behandler prøven, bærer eengangshandsker og forklæde.

Udpakning og præparation foretages i et afskærmet kammer. Et specielt stinkskab kan f.eks. anvendes. Centrifugering foretages i centrifugeglas forseglet med Parafilm, som forbrændes efter centrifugeringen. Hvis centrifugen forurenes, skal den afvaskes med egnet desinfektionsmiddel (se side 20).

Efter afslutning af præpareringen afvaskes kammerets vægge med egnet desinfektionsmiddel. Laborantens forklæde og handsker, alle utensilier, der kan være forurenet sendes i lukkede plastposer enten til forbrænding eller desinfektion. Rester af undersøgelsesobjektet sendes til forbrænding. Spidse og skarpe ting, der skal forbrændes, forsendes i en hertil egnet brudsikker beholder, der lukkes effektivt. Affaldet betragtes som »SPECIELT SYGEHUSAFFALD«.

5. DIALYSE- OG TRANSPLATIONSENHEDER

Epidemier af hepatitis B er optrådt i mange dialyse- og transplationscentre verden over. Hepatitis indføres formentlig altid i afdelingerne via transfusionsblod, som her anvendes i store mængder. Smitte fra patient til patient sker trods strenge generelle profylaktiske foranstaltninger og kan formentlig finde sted igennem dialyseapparaturet. En væsentlig faktor har imidlertid vist sig at være personalefællesskab mellem smittefarlige og rene stuer. Smitte til personale sker på sædvanlig måde, formentlig oftest ved inokulation.

Forløbet af hepatitis B-infektion hos patienter og hos personale er oftest forskelligt.

Patienttilfældene adskiller sig ikke sjældent fra det klassiske forløb af hepatitis B derved, at de ofte er klinisk asymptomatiske. »Leverprøverne« er ofte længe positive og kan i de hyppigt anikteriske tilfælde være eneste tegn på påvirkning af leverfunktionen. Vigtigst er det tillige, at patienten hyppigt er meget langvarigt HBsAg-positiv, selv efter at eventuelle kliniske symptomer er svundet og/eller »leverprøverne« er fuldt ud normaliserede. Årsagen hertil kendes ikke med sikkerhed, men det antages, at det ændrede forløb hos dialysepatienter er forårsaget af, at disse er immuninkompetente.

PROFYLAKTISKE FORANSTALTNINGER må dels omfatte de generelle forholdsregler, som er omtalt andetsteds i disse retningslinier, dels en række specielle foranstaltninger, som er specifikke for arbejdet på dialyse- og transplantationscentre.

De foranstaltninger, der er specifikke for afdelingerne, er omtalt nærmere i det følgende

INDFØRING AF SMITTEN

Fra dialyseafdelingens (transplantationsafsnittet) side kan gøres en særlig indsats, i første række derved, at antallet af blodtransfusioner nedbringes mest muligt. De fleste patienter i langtidsdialyse modtager mange transfusioner, idet dialyseperioden kan vare adskillige år. Skal antallet af blodtransfusioner nedbringes mest muligt, må følgende forudsætninger være opfyldt

1. Der må anvendes dialyseceller med ringe blodvolumen, og blodindholdet i dialysecellen må returneres kvantitativt til patienten ved dialysens afslutning (de tekniske problemer herved er kendt af læger og øvrigt personale på dialyseafdelinger).

2. Man må undgå blodprøvetagning i størst muligt omfang, idet den exsanguination, som blodprøvetagningen repræsenterer, har vist sig at være den væsentligste årsag til udvikling af transfusionskrævende anæmi. Principielt bør blodprøver kun tages i det af hensyn til behandlingen absolut nødvendige omfang. Derved er det påvist, at antallet af blodtransfusioner hos mange patienter, måske især hos unge kan nedbringes til ganske få transfusioner pr. år.

SPREDNING AF HEPATITIS-VIRUS MELLEM DIALYSEPATIENTER

Profylakse mod spredning af hepatitis-virus mellem dialysepatienter omfatter dels generelle, dels specielle procedurer. Vedrørende de generelle forholdsregler mod spredning af hepatitis-virus henvises til det generelle afsnit (se side 18). Specielt for dialyseafdelinger bør følgende forsigtighedsforanstaltninger søges overholdt i videst muligt omfang indenfor disse afdelingers økonomiske rammer.

1. Der skal altid anvendes eengangsdialyseceller. Finder man det af økonomiske grunde nødvendigt, at den samme celle anvendes flere gange, må denne celle kun anvendes til en og samme patient og opbevares på betryggende måde i perioden mellem dialyserne.

2. Der skal altid anvendes »eengangsblodslangesæt«, d.v.s. de slangesæt, som leder blodet fra patientens shunt eller fistel til dialysecellen og fra denne retur til patientens vene. Slangesættene bør principielt kun anvendes een gang, da de ikke er så dyre, at opbevaring til flergangsbrug hos en og samme patient er forsvarlig.

3. I de fleste dialysekonsoller og/eller dialysemonitorer anvendes trykmålere til bestemmelse af blodtrykket før og efter dialysecellen (af hensyn til ultrafiltrationen). Disse trykmålere kan, da det oftest drejer sig om »åbne systemer«, let blive inficerede med blod og er næsten ikke til at rense. Der skal principielt anvendes tryktransducere af en sådan type, at kontakt mellem blod og trykmåleaggregat undgås.

4. Selv om det almindeligt antages, at dialysemembranen ikke er permeabel for bakterier eller virus, er det en kendt sag, at der ofte forekommer mindre rifter i dialysemembranen, og at disse kan være så små, at de ikke giver anledning til letpåviselig blodtilblanding til dialysevandet, hvorfor riften ofte ikke erkendes. Hepatitisinficeret blod kan igennem sådanne smårifter inficere dialysevandet og dermed hele dialysevandsystemet. Muligvis kan virus også gennemtrænge en ubeskadiget dialysemembran, men dette er uafklaret. Smitte ad denne vej ville kunne undgås, såfremt man altid anvendte konsol og/eller monitor til en og samme patient, men dette er i praksis, også af økonomiske grunde, næsten aldrig gennemførligt. Mere hensigtsmæssigt vil det derfor være, at der anvendes konsoller (eller monitorer), i hvilke dialysevandsystemet i sin helhed er udformet på en sådan måde, at det kan desinficeres både med varme og med kemikalier mellem hver brug.

5. Heparinisering skal foretages gennem »lukket system«, d.v.s. en heparinfyldt sprøjte monteres ved dialysens start. Hepatinet injiceres herfra i refrakte doser under dialysen, således at der ikke åbnes for blodbanen, og stik i slangen undgås.

6. Helst bør en dialyseafdeling udformes således, at man kan oprette en »hepatitisfri« og en potentiel hepatitissmittet afdeling, som er skarpt adskilt og som ikke har personalefællesskab. På den hepatitisfri afdeling bør kun behandles patienter, som er HBsAg-negative, og som ikke tidligere vides at have været HBsAg-positive (se side 30).

7. Alle utensilier, som har været i forbindelse med patienter, som er dialyseret og/eller transplanteret, bør efter brugen indpakkes på forsvarlig måde (se side 23), således at det personale, der bringer materialet til destruktion ikke udsættes for smitterisiko.

8. Vedrørende de generelle bestemmelser af profylaktisk natur i forbindelse med patienter, som bevisligt eller potientielt er hepatitisinficerede, henvises til det generelle afsnit (se side 18). Disse bestemmelser bør nøje overholdes i alle dialyse- og transplantationsenheder. Det skal endnu en gang præciseres, at handsker SKAL anvendes ved alle manipulationer med fistler eller shunter, ved alle forbindsskiftninger og ved alle blodprøvetagninger, hvad enten disse sker direkte fra patienten eller fra blodslangesættene.

9. Vaccination af patienter og personale (se side 14, 15).

Ingen