Vejledning om pædagogiske midler, jfr. socialministeriets bekendtgørelse nr. 568 af 21. december 1979 om magtanvendelse mv i institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap. (Til kommuner og amtskommuner)

Vejledning om pædagogiske midler, jfr. socialministeriets bekendtgørelse nr. 568 af 21. december 1979 om magtanvendelse mv i institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap.

(Til kommuner og amtskommuner)

Indledning.

1.

Hensigten med socialministeriets bekendtgørelse og den dertil hørende cirkulæreskrivelse nr. 673 af 10. marts 1980 fra socialstyrelsen er at yde beboere på institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap beskyttelse mod uretmæssige indgreb i den personlige frihed og mod nedværdigende behandling. Herudover sikrer bekendtgørelsen personalet ved at angive nærmere regler for de indgreb, der kan anvendes over for beboerne.

Vejledningen retter sig til samtlige grupper af personale, der i deres arbejde på institutionerne virker med beoerne, herunder også til personale uden socialpædagogisk uddannelse.

Vejledningen knytter sig nært til bekendtgørelse nr. 568 om magtanvendelse m.v. i institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap. I denne bekendtgørelse er det i indledningen aført, at de i bekendtgørelsen omtalte indgreb kun forudsættes anvendt i det omfang, de pædagogiske midler, der er beskrevet i socialstyrelsens supplerende cirkulæreskrivelse (vejledning), har vist sig utilstrækkelige.

Formålet med denne vejledning er således at anvise nogle midler, som erfaringsmæssigt har vist sig velegnede i det socialpædagogiske arbejde, til forebyggelse af brugen af de indgreb, der er omtalt i magtanvendelsesbekendtgørelsen. Det er derimod ikke tanken at give en generel pædagogisk vejledning. Nogle almene betragtninger omkring det socialpædagogiske arbejde i døgninstitutioner under den tidligere særforsorg indgår i socialstyrelsens publikation »Mennesker og institutioner« (1978). Denne publikation, som tidligere er udsendt, kan i begrænset omfang rekvireres i socialstyrelsens cirkulærecentral.

Indholdet i vejledningen bygger især på de erfaringer, der er indvundet i forsorgsudøvelsen i åndssvageinstitutionerne i tiden 1/10 1977 til 31/12 1979, hvor magtanvendelsesbekendtgørelse nr. 505 af 19. september 1977 har været i kraft. Gennem et særligt skemasystem, der blev indført ved bekendtgørelsen af 1977, har socialstyrelsen været i stand til at følge udviklingen og fastslå, hvor der kan sættes ind med mere hensigtsmæssig socialpædagogisk indsats og eventuelt med en ændret fordeling af ressourcer.

Erfaringerne fra de godt 2 år, bekendtgørelsen var i kraft, er, at der skete en væsentlig reduktion i anvendelsen af tvangsmidler.

Visitation.

2.

Jo mere omhyggeligt en visitation foretages jo større er muligheden for at undgå anvendelse af de tvangsbestemmelser, der er omtalt i bekendtgørelsen.

Vurderingen af den enkeltes særlige behov for omsorg og behandling m.v. er afgørende for visitation til vedkommende institutionsenhed. At den rigtige beslutning kan træffes, forudsætter endvidere, at der er de tilbud til rådighed, som kan tilgodese de beskrevne behov.

Det er ifølge bistandsloven amtskommunens ansvar at sørge for, at der er det nødvendige antal pladser til rådighed. Ved planlægningen skal det endvidere søges tilgodeset, at udbuddet er tilpasset, således at det i videst muligt omfang imødekommer de varierende behov hos dem, der har behov for optagelse.

Det er amtskommunens opgave at visitere til den enkelte institutionsenhed. Amtskommunens (socialcentrets) beslutning om optagelse (visitation) forudsætter det bedst mulige grundlag. Heri må indgå såvel oplysninger om den enkelte som kendskab til de foreliggende tilbud. Det kan derfor anbefales, at den enkelte amtskommune (socialcentret) tilvejebringer en oversigt over, hvad de enkelte institutionsenheder kan give af tilbud.

Alle relevante personer - også pårørende - med kendskab til den person, der skal visiteres, bør medinddrages i at tilvejebringe det bedst mulige grundlag for visitationen. Ligeledes bør klientens ønsker i det omfang, det er muligt, naturligvis inddrages i overvejelserne fra det tidligst mulige tidspunkt. Den voksne med handicap (eller eventuelt de, der varetager hans interesser) bør endvidere i forbindelse med visitationen informeres om sine rettigheder, jfr. nærmere pkt. 59 og 71 i socialministeriets cirkulære af 29. juni 1979 om institutioner under amtskommunerne for personer med vidtgående fysiske eller psykiske handicap.

Ved visitationen bør der ikke alene lægges vægt på behovene hos den pågældende voksne person, set i forhold til institutionens socialpædagogiske tilbud m.v. Der bør også lægges vægt på behovene hos de beoere, der allerede opholder sig på institutionen. Det vil ofte være en fordel ved visitationen at undgå at placere mange voksne personer, som har samme handicap og handicapgrad, på den enkelte institution. F.eks. vil det sjældent være hensigtsmæssigt at visitere en meget voldsom og aggressiv person til en afdeling, hvor alle beboerne er voldsomme og aggressive. På samme måde vil det være lidet stimulerende for den enkelte beboer - og meget ressourcekrævende - hvis en institution udelukkende får visiteret svært multihandicappede klienter, som alle har et stort plejebehov.

Almene behandlingsprincipper.

3.

I den daglige omgang med beboerne på institutionen må udgangspunket være, at beboerne fra medarbejdernes side ikke udsættes for en omgangsform, som medarbejderne ikke selv ville bryde sig om at blive udsat for. Der kan måske være grund til at minde om, at beboerne er voksne, og at personalet bør omgås beboerne som voksne.

Det er for de fleste en selvfølge, at man ikke forventer at blive hånet eller latterliggjort, hvis man har svært ved at klare noget, som andre måske synes er let. Lige så ubehageligt er det at få skudt motiver i skoene, som f.eks. dovenskab, uvilje eller forkælelse, når man prøver at gøre sit bedste. Der kan ikke gives nogen udtømmende beskrivelse af begrebet nedværdigende behandling, men følger man den grundregel, at man aldrig udsætter andre for noget, man ikke selv ville bryde sig om at blive udsat for, vil mulighederne for at begå fejl indskrænkes betydeligt.

Det er altså ikke nok, at en medarbejder på en institution selv mener at handle i overensstemmelse med et rimeligt værdighedsniveau, hvis en beboer opfatter situationen anderledes.

Gensidig værdighed imellem mennesker forudsætter et kendskab til og forståelse for følelser og holdninger hos de mennesker, man omgås. En værdig omgangsform vil oftest kunne afværge tilspidsede situationer.

Beboernes tryghed spiller en altafgørende rolle for forløbet af opholdet i en institution. Beboeren må kunne mærke, at han er et rart sted, hvor alle vil ham det godt, hvor man taler med ham og ikke lader tingene ske ved kommando eller hen over hovedet på ham. Beboerne ønsker selv at medvirke, og de bør derfor i videst muligt omfang tages med på råd i dagligdagen, og når mere vigtige beslutninger skal tages.

Beboernes medvirken i institutionoens generelle beslutninger fremgår af socialstyrelsens cirkulæreskrivelse nr. 667 af 6. februar 1980 om beboerråd og beboermøder.

4.

Det er særdeles vigtigt for at kunne yde den bedst mulige bistand, at den enkelte beboers udvikling og behandling følges meget nøje, således at der til enhver tid er den fornødne sammenhæng mellem beboernes behov og de iværksatte foranstaltninger. Der bør udarbejdes en behandlingsplan, der nøje beskriver mål og midler for behandlingen, samt den tid der påregnes at medgå til at opnå de opstillede mål. Planen bør følges nøje og revideres på grundlag af de indvundne erfaringer. Udarbejdelse af behandlingsplanen og revisionen af denne bør ske i behandlingsmøder med deltagelse af institutionens leder og de medarbejder, som har med beboerne at gøre, samt personer, som har en væsentlig og relevant faglig tilknytning til beboerne (læge, socialrådgiver, værkstedsmedarbejder m.fl.). Da der er tale om voksne beboere, bør de selv - så vidt muligt - deltage i behandlingsmøderne. Endvidere bør de, der varetager beboernes interesser, have tilbud om at deltage i mødet, der derfor bør fastsættes med et rimeligt varsel. Hvis de, der varetager beboernes interesser, ikke deltager i behandlingsmødet, bør de orienteres om resutlatet, enten mundtligt eller skriftligt. Opmærksomheden henledes i denne forbindelse på, at institutionen i henhold til nærmere regler i socialstyrelsens cirkulæreskrivelse nr. 678 af 19. marts 1980 kan yde frirejse til deltagelse i behandlingsmøder til dem, der varetager beboernes interesser.

Behandlingsmøder bør afholdes mindst en gang årligt.

5.

I tilrettelæggelsen og udøvelsen af behandling og omsorg kan det være gavnligt at inddrage rådgivning eller hjælp fra personer, der har særlig erfaring eller indsigt. Hvor der er knyttet pædagogiske konsulenter til amtskommunen, vil disse enten selv kunne bistand eller formidle kontakt med sagkyndig via socialcentret.

Arbejdstilrettelæggelse.

6.

Det har vist sig, at hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse i institutionerne har haft stor betydning for at undgå anvendelse af tvangsmidler. Mange steder har arbejdstilrettelæggelser været præget af uhensigtsmæssige traditioner og rutiner, f.eks. omkring indtagelse af måltider, omkring sengetid morgen og aften samt ikke mindst under badning og toiletbesøg, hvor der ofte er »brugt faste tider« uden hensyn til beboernes individuelle behov. Dette har i adskillige tilfælde medført uheldige spidsbelastningssituationer flere gange i løbet af døgnet. I nogle institutioner har forholdene af disse grunde ofte været så presset, at flere beboere blev meget urolige og voldsomme, hvorefter tvangsmidler er blevet bragt i anvendelse.

Ved at ændre arbejdstilrettelæggelsen således, at uhensigtsmæssige traditioner og rutiner er afløst af hensynet til den enkelte beboers behov for hjælp - f.eks. badning på forskellige tidspunkter morgen og aften, toilettræning på tidspunkter, der er hensigtsmæssige for den enkelte beboer etc. - har det været muligt at undgå mange vanskelige situationer i dagtimerne.

Det har i øvrigt vist sig meget værdifuldt for klimaet på den enkelte boenhed, at den uddannede del af personalet er til stede i den del af dag- og aftentimerne, hvor der er flest beboere hjemme, ligesom det har vist sig værdifuldt, at den enkelte medarbejder får ansvaret for bestemte beboere, således at vedkommende beboer altid ved, at han kan søge hjælp og bistand hos den samme medarbejder, så vidt muligt en uddannet.

Dagligdagen for den enkelte beboer bør struktureres i så høj grad som muligt, og beboerne bør så vidt muligt have et dagligt tilbud om beskæftigelse eller lignende uden for institutionen. Hvis dette ikke er muligt, viser erfaringerne, at der inden for de fleste institutioner - såvel bygnings- som personalemæssigt - er mulighed for at etablere en fast beskæftigelseslignende situation. Selv hvor det kun har været muligt i et par timer daglig, har det medvirket til at undgå eller begrænse tilspidsede situationer. Det har vist sig særdeles gavnligt at starte med en socialpædagogisk ekstraindsats over for de mest urolige beboere på en institution.

Reaktioner over uhensigtsmæssig adfærd.

7.

Hvis en beboer af den ene eller anden grund ikke har det godt, vil det i langt de fleste tilfælde være synligt for personalet så tidligt, at uheldige følgevirkninger kan afværges. Erfaringerne har vist, at selv mindre episoder kan udvikle sig meget uheldigt, hvis de får lov at løbe for længe. En hurtig, forebyggende indsats fra personalets side med beroligelse og afledning vil derfor ofte kunne hindre, at tilspidsede situationer opstår.

Man bør endvidere være opmærksom på, at svagt fungerende beboere meget hurtigt glemmer omstændighederne omkring en opstået situation, og at en efterfølgende reaktion derfor tit vil gøre mere skade end gavn.

8.

Ydmygende, hånende eller anden nedværdigende behandling er ikke tilladt, hverken i ord eller handling, jfr. nærmere foran under afsnit 3.

9.

Det er ligeledes forbudt at anvende isolation (afsondring i aflåst rum i kortere eller længere perioder) eller legemlig afstraffelse. Hvis det i en opstået situation, bl.a. af hensyn til de øvrige beboere, er nødvendigt, må beboeren ledsages - eller om fornødent føres - til et andet sted, f.eks. et tilstødende værelse eller beboerens eget værelse. Ved en sådan udelukkelse fra fællesskabet bør der altid være en af institutionens medarbejdere sammen med beboeren, indtil han har afreageret eller er bragt til at forstå sin uheldige adfærd.

Fiksering.

10.

Fiksering, det vil sige anvendelse af mekanisk tvangsmiddel i form af bælte, håndremme, fodremme eller livstykke, har tidligere været et meget anvendt behandlingsmiddel over for urolige beboere inden for den tidligere åndsvageforsorg. Det er på de betingelser, der er nævnt i magtanvendelsesbekendtgørelsen, fortsat tilladt at anvende fiksering i behandlingsøjemed, men, som det fremgår af de indledende bemærkninger til denne vejledning, er der i de seneste år sket en betydelig nedgang i antallet af fikseringer. Erfaringerne har vist, at det er muligt at undlade fikseringer ved beskedne ændringer i forsorgsudøvelsen, jfr. det følgende.

11.

Fiksering om natten, fordi beoeren forlader sengen og forstyrrer de øvrige beboere, er ikke tilladt. I mange tilfælde vil sengeflugt kunne undgås ved at indføre en hensigtsmæssig sengetid. For de fleste voksnes vedkommende vil dette være efter kl. 22, i øvrigt afhængig af, hvornår vedkommende skal op om morgenen, samt af individuelle søvnbehov. Når den voksne går i seng, når han er træt og har behov for at sove, vil han i de fleste tilfælde ikke føle trang til hele tiden at stå ud af sengen. I tilælde, hvor den urolige beboer har delt sovestue med andre, har det vist sig, at vanskelighederne helt har kunnet undgås ved at den urolige beboer har fået tildelt eneværelse, hvor han ikke forstyrrer andre.

12.

Fiksering til sengen af beboere, der ligger uroligt er ikke tilladt med mindre fastspændingen sker med stofsele og har det formål at hindre, at pågældende falder ud af sengen og kommer til skade. I mange tilfælde har disse problemer kunnet imødegås ved, at den hidtidige seng (ofte en høj hospitalsseng) er blevet udskiftet med en sovebriks, som var lavere, hvilket betød, at beboeren ikke faldt så langt og derved ikke slog sig, hvis han faldt ud af sengen. I nogle tilfælde er slag ved fald fra sengen forhindret ved, at gulvet omkring sengne er er blevet »polstret« med madras, dyne eller tæppe. Brug af sengehest har også kunnet medvirke til at løse problemerne.

13.

Fiksering af beboerne under indtagelse af måltider, fordi de generer de andre beboere ved f.eks. at tage deres mad er ikke tilladt. Ved at placere beboerne i små grupper ved borde, hvor der sidder en medarbejder med ved hvert bord, har det vist sig muligt at tilvejebringe mere afslappede måltider. Medarbejderen har, ved at foregå med et godt eksempel samt ved at hjælpe de eller den voksne, der skulle have hjælp til at spise, ligeledes kunnet påvirke hele situationen på en positiv måde.

14.

Fiksering til toilettet, fordi beboeren rejser sig fra toilettet, før han er færdig, eller for at genere andre, der også er på toilettet, er også forbudt. Det har vist sig, at hensigtsmæssige fysiske rammer har haft overordentlig stor betydning for at skabe ro om toiletbesøgene.

Hvis en beboer er meget urolig og behøver hjælp under toiletbesøg, bør en medarbejder være til stede i toiletrummet.

Lukkede institutioner.

15.

Inden for den tidligere åndssvageforsorg har der altid været mulighed for at anbringe voksne åndssvage på lukkede institutioner. Ved ikrafttrædelse af socialministeriets bekendtgørelse af 19. september 1977 blev betingelserne for anbringelse på lukkede afdelinger skærpet. Iværksættelse af en mere intensiveret socialpædagogisk behandling af den enkelte klient sammenholdt med de skærpede regler medførte i løbet af kort tid en væsentlig nedgang i antallet af pladser på lukkede institutioner. De socialpædagogiske foranstaltninger, der er givet eksempler på i de foregående afsnit, har også på dette område haft en positiv effekt. Ved fortsat at yde beboerne et intensiveret socialpædagogisk behandlingstilbud, skulle det være muligt yderligere at nedbringe behovet for anbringelse på lukket institution.

Der er i bekendtgørelsen givet nærmere regler om, at der i ganske særlige tilfælde kan ske anbringelse i en af socialstyrelsen godkendt lukket institution. Beslutning herom skal træffes af en domstol eller af amtskommunens social- og sundhedsudvalg.

Ophold på en lukket instituion må højst vare 2 mdr, men såfremt de betingelser, der er nævnt i bekendtgørelsen, i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet, kan amtsrådet efter indstilling fra institutionens leder dispensere fra 2 mdr.s grænsen for nye perioder på højst 2 mdr.

Den pågældende må imidlertid ikke opholde sig her længere end allerhøjest nødvendigt, og der må aldrig på en sådan afdeling opholde sig nogen beboer, som med en rimelig menneskelig behandling kunne klare sig under åbne og frie forhold. Enhver tvivl om nødvendigheden af at opretholde en administrativ frihedsberøvelse bør også her komme den pågældende til gode. Det må aldrig ske, at man af belægningshensyn undlader at overføre en beoer fra en lukket til en åben afdeling. Et eventuelt mere eller mindre direkte fremsat ønske om at måtte forblive i den lukkende institution må ikke tages til følge.

Alle institutioner, der ikke er lukkede, er åbne, hvilket vil sige, at enhver beboer frit skal kunne forlade bygningen og frit komme ind igen. Det kan ske, at døre i en bygning låses på samme måde, som det sker i private boliger, men en sådan midlertidig aflåsning må aldrig have karakter af unødig eller umotiveret frihedsbegrænsing. Er en dør i en åben institution udtagelsesvis låset, skal den kunne åbnes for eller af den beboer, der måtte ønske det, naturligvis under forudsætning af, at den ikke fører ind til områder, hvortil han ikke har berettiget adgang (f.eks. andres værelser).

Hvis en beboer vil ud af huset på et tidspunkt eller under forhold, hvor det ikke anses for forsvarligt - f.eks. på grund af trafikforholdene -fordi der ikke er personale til at gå med, eller fordi der er planlagt aktiviteter indendørs, bør det i videst muligt omfang forklares ham, at der er gode og tilfredsstillende grunde til, at en dør muligvis er låst. Det er ulige lettere at opnå denne forståelse hos beboeren, hvis han hyppigt oplever, at døre kun er låst en gang imellem, og at der i så tilfælde foreligger en forståelig forklaring.

De tilfælde, hvor det er muligt at bringe en beboer til at forstå en i øvrigt nødvendig dørlåsning, vil på denne måde kunne begrænses til et minimum.

Skema og indberetningsmateriale.

16.

Bestemmelserne om skematilførsler og indberetninger har flere formål. Dels skal institution, amtsråd og socialstyrelse have fuldt kendskab til brugen af og begrundelserne for anvendelse af fiksering og anbringelse i lukket institution, dels kan materialet benyttes som et naturligt udgangspunkt for pædagogiske drøftelser om mål og metoder i institutionens daglige arbejde.

Enhver medarbejder må være klar over, at anvendelse af sanktioner eller disciplinærmidler, der efter bekendtgørelsens kapitel 1 er forbudt, vil blive anset for en alvorlig tjenesteforseelse, der medfører påtale eller efter omstændighederne skarpere reaktioner. Det samme gælder overtrædelse af de regler, der er givet for anvendelse af de tilladte sanktioner.

Det er fundet forsvarligt at overlade til institutionens ledelse at afgøre, hvornår en fysisk magtanvendelse falder ind under de omstændigheder, der er anført i § 2, stk. 1, og således er tilladt.

Anvendelse af nødværge efter § 2, stk. 2, skal fortsat indberettes, idet det er nødvendigt, at en udenforstående instans får mulighed for at vurdere berettigelsen af sådanne handlinger.

Alle medarbejdere på en døgninstitution har ansvar for og interesse i, at specielt de regler, der gælder for retsbeskyttelsen af institutionens beboere bliver overholdt. Medarbejderne må derfor være opmærksomme på dette, også i forhold til kolleger, der overtræder bekendtgørelsens regler. Derfor har de pligt til at meddele institutionens leder, hvis en medarbejder, der har været impliceret i en handling, som kræver indberetning, ikke skriver denne.

Medarbejdere er ofte stærkt følelsesmæssigt engagerede og derfor chokerede og bange, hvis de på grund af impulsgennembrud har overtrådt reglerne. En venlig, kollegial søtte på dette tidspunkt kan betyde, at medarbejderen selv tager initiativ til indberetningen.

Formidling af bekendtgørelsens regler.

17.

Som led i den påbudte oplysning om bekendtgørelsens indhold over for beboerne og dem, der varetager beboernes interesser, kan det anbefales, at dette gennemgås en gang årligt, f.eks. ved et beboermøde, ligesom beboernes orientering om reglerne bør indarbejdes i det pædagogiske arbejde.

Det er vigtigt at sikre, at enhver beboer (eller den, der varetager hans interesser) så vidt muligt er informeret om hvem, de kan henvende sig til, dersom de er usikre eller har direkte klager.

I konkrete klagetilfælde er det vigtigt at forklare klagerne hvilke klageadgange og ankemuligheder, de har.

Socialstyrelsen, den 24. juli 1980.

N. Raaschou-Nielsen

/E. Bast

Ingen