Cirkulære om lægers ordination af afhængighedsskabende (euforiserende) lægemidler. (Til landets læger m. fl.)

Cirkulære om lægers ordination af afhængighedsskabende (euforiserende) lægemidler.

(Til landets læger m. fl.)

Ved cirkulære af 1. juli 1956 om bekæmpelse af eufomani fastsatte sundhedsstyrelsen retningslinjer vedrørende lægers ordination af euforiserende stoffer. I perioden efter dette cirkulæres udsendelse er misbrugsmønstret imidlertid ændret på flere områder. Visse psykofarmaka, specielt anxiolytika (minor tranquillizers), samt lægemidler af gruppen sedativa og hypnotika har i øget omfang givet anledning til afhængighed (eufomani) og sundhedsstyrelsen har derfor fundet det nødvendigt at udvide gruppen af afhængighedsskabende (euforiserende) lægemidler.

I. AFHÆNGIGHEDSSKABENDE (EUFORISERENDE) LÆGEMIDLER

I medfør af § 5 a, stk. 3, i lov om udøvelse af lægegerning (indenrigsministeriets lovbekendtgørelse nr. 426 af 19. august 1976) fastsætter sundhedsstyrelsen herved, at afhængighedsskabende (euforiserende) stoffer i lægelovens kapitel I A's forstand omfatter følgende lægemidler, som gennem psykoaktiv (centralnervøs) virkning kan fremkalde afhængighed: 1. Morfin samt stoffer med lignende virkning (narkotika). 2. Amfetamin m.v. (psykostimulantia). 3. Sovemidler og visse angstdæmpende midler (hypnotika, sedativa, anxiolytika). 4. Appetithæmmende midler (anoreksika). 5. Dextropropoxifenpræparater og pentazocin (andre analgetika).

Sundhedsstyrelsen skal gøre opmærksom på, at der ved brug af visse lægemidler uden for ovennævnte grupper findes risiko for fremkaldelse af afhængighed, f.eks. visse hostestillende midler, antiparkinsonmidler, antihistaminpræparater med centralnervøse virkninger, ligesom et obstiperende middel som Retardin (R) indeholdende difenoxylat rettelig må betragtes som afhængighedsskabende.

Det påhviler den enkelte læge stedse ved ordinationer at være opmærksom på, om der ved brug af de ordinerede midler foreligger mulighed for gennem en psykoaktiv virkning (centralnervøs depression eller stimulation) at fremkalde eller vedligeholde lægemiddelafhængighed.

II. RETNINGSLINJER FOR ORDINATION AF AFHÆNGIGHEDSSKABENDE (EUFORISERENDE) LÆGEMIDLER

Samtlige de i kapitel I nævnte grupper af lægemidler kan som nævnt give anledning til afhængighed (eufomani). Risikoen er størst ved de under 1 og 2 nævnte grupper.

Retningslinjerne for ordination af de fem grupper af lægemidler er udformet med henblik på lægens ordination til andre end sig selv. Det indskærpes dog, at lægen ved ordination til sig selv udviser samme omhu og samvittighedsfuldhed, som han efter retningslinjerne bør udvise ved tilsvarende ordinationer til patienter.

1. ORDINATIONER TIL LÆGENS SÆDVANLIGE PATIENTER

1.1. LÆGEMIDLER UNDER GRUPPE 1 (MORFIN M.V.)

Ved akutte, eventuelt recidiverende smertetilstande, hvor morfin m.v. findes indiceret, bør disse lægemidler kun ordineres i så små mængder på hver recept, at lægen nøje kan kontrollere forbruget og gribe ind over for truende afhængighed (eufomani). Lægen bør, hvis han får formodning om, at patienten hyppigt tilkalder lægevagt, orientere vagtlægerne om forholdet, eventuelt i samarbejde med embedslægeinstitutionen/embedslægen.

Ved akutte smertetilstande bør lægen altid overveje, om andre lægemidler end morfin m.v. kan benyttes. Man skal specielt gøre opmærksom på, at patienter med lidelser som menstruationssmerter, migræne, mavesår, rygsmerter og lignende er blevet afhængige ved ukritisk tildeling af morfin m.v.

Ved kroniske sygdomme bør fortsat ordination af morfin m.v. sædvanligvis kun ske, når prognosen quo ad vitam inden for en overskuelig tid er håbløs. Ved disse tilstande kan der eventuelt suppleres med stoffer af chlorpromazin/levomepromazintypen.

Ved kroniske smertetilstande med god prognose quo ad vitam er morfin m.v. i almindelighed ikke indiceret. I de enkelte tilfælde, hvor lægen skønner, at der er behov for morfin m.v., bør han holde patienten på det mindst mulige forbrug. Lægen må i sådanne tilfælde nøje overveje, hvorvidt en fremkaldt afhængighed må anses for at være et mindre onde for patienten end uudholdelige smerter. Lægen bør i tvivlstilfælde lade patienten undersøge af specialsagkyndig kollega, eventuelt sygehusafdeling, og lade dennes vurdering indgå i sin bedømmelse.

Har lægen patienter, der får morfin m.v. med regelmæssige mellemrum, bør lægen i tilfælde af ferie eller lignende træffe aftale med patient og apotek om udlevering i den pågældende periode, således at patienten ikke er henvist til at søge andre læger, herunder vagtlæger.

1.2. LÆGEMIDLER UNDER GRUPPE 2 (AMFETAMIN M.V. F.EKS. HYTON (R), RITALIN (R)).

Injektionsvæsker af disse midler bør være forbeholdt hospitalsbehandling.

Amfetamin m.v. til indtagelse peroralt bør kun anvendes til behandling af narkolepsi og hyperkinetisk syndrom.

1.3. LÆGEMIDLER UNDER GRUPPE 3 (SOVEMIDLER OG VISSE ANGSTDÆMPENDE MIDLER).

Disse lægemidler omfatter typisk stoffer som barbitursyrepræparater og andre sovemidler (f.eks. Noludar (R), Sovinal (R), Doriden (R), Kloral) samt benzodiazepiner og meprobamat.

Ovennævnte lægemidler misbruges ofte, idet nogle personer indtager disse lægemidler i store mængder, ikke for at opnå søvn eller angstdæmpende virkning, men for at mindske ubehaget ved dysfori og abstinenssymptomer.

Hos personer med et vedvarende og stort forbrug af disse lægemidler forekommer abstinenssymptomer hyppigt ved seponering. For nogle af midlernes vedkommende kan der forekomme kramper, både som abstinenssymptom og forgiftningssymptom.

Lægen bør ved ordination af sovemidler og angstdæmpende midler drage omsorg for, at den pågældende patient kun får ordineret, hvad der må skønnes rimeligt til behandlingen.

Endelig skal man ved ordination af disse lægemidler altid have opmærksomheden henvendt på faren for, at de i givet fald vil kunne benyttes af patienten i suicidalt øjemed.

1.4. LÆGEMIDLER UNDER GRUPPE 4 (APPETITHÆMMENDE MIDLER).

Der bør udvises betydelig forsigtighed ved ordination af stoffer inden for gruppen anorexika, idet risikoen for misbrug er betydelig, ligesom stoffernes brug som affedningsmidler må anses for at være af begrænset betydning.

1.5. LÆGEMIDLER UNDER GRUPPE 5 (DEXTROPROPOXIFENPRÆPARATER OG PENTAZOCIN).

Dextropropoxifenpræparater (f.eks. Abalgin (R), Doloxene (R)) kan give anledning til afhængighed, omend risikoen er mindre end ved brug af morfin og morfinlignende præparater. Disse midler frembyder imidlertid en speciel risiko i forgiftningsmæssig henseende, særlig ved interaktion med andre lægemidler og alkohol. Man skal advare imod at benytte disse midler ved behandlingen af stofmisbrugere, med mindre det sker under strengt kontrollerede forhold.

Pentazocin (Fortral (R)) er beslægtet med morfikagruppen og har i et ikke ringe antal tilfælde givet anledning til afhængighed.

2. ORDINATIONER TIL LÆGENS SÆDVANLIGE PATIENTER, NÅR DISSE MÅ ANTAGES ALENE AT LIDE AF AFHÆNGIGHED (EUFOMANI)

Det er i almindelighed uforsvarligt at ordinere lægemidler under gruppe 1-5 til personer, der er stof-afhængige.

Den risiko, der på længere sigt er forbundet med at forsyne morfinister og andre stoftilvænnede personer med de pågældende lægemidler er betydeligt større end risikoen for fatale følger på grund af abstinenssymptomer.

Ordination af de nævnte lægemidler bør herefter kun finde sted, hvor der foreligger et klart rationelt forsøg på afvænning. Da ambulant afvænningsforsøg ofte mislykkes, bør et sådant afvænningsforsøg ikke udstrækkes over længere tid. Foreligger der en aftale mellem lægen og patienten om, at patienten skal indlægges på hospital til afvænning og er der truffet sikker aftale med hospitalet om indlæggelse i nær fremtid, kan man i tiden før indlæggelsen fortsætte ordinationen af de pågældende lægemidler. Lægen bør samtidig underrette embedslægeinstitutionen/embedslægen om patientens navn, cpr-nummer og adresse samt ordinationernes art, mængde og hyppighed.

Overholder patienten ikke en aftale om indlæggelse på hospital eller nægter patienten på anden måde at efterkomme de anvisninger, som lægen giver, bør lægen ophøre med at ordinere vedkommende lægemidler efter en kort aftrapningsperiode af ikke over 1-2 ugers varighed. Såfremt en længere aftrapningsperiode undtagelsesvis skønnes hensigtsmæssig, bør embedslægeinstitutionen/embedslægen underrettes herom med angivelse af årsagen hertil.

Over for patienter, der har været indlagt på hospital til afvænning for afhængighed og som er udskrevet som afvænnede, bør der vises særlig agtpågivenhed. Det må anses for at være en fejl at påbegynde ordination af lægemidler, som patienten tidligere har været afhængig af.

I tilfælde af mangeårig afhængighed bør fortsat ordination af afhængighedsskabende lægemidler kun ske, efter at embedslægeinstitutionen/embedslægen er orienteret om forholdet og begrundelsen for den fortsatte ordination.

Man skal henlede opmærksomheden på, at den pågældende læge, der i overensstemmelse med det i dette afsnit anførte retter henvendelse til embedslægeinstitutionen/embedslægen, forinden bør sikre sig patientens samtykke hertil, jfr. lov nr. 293 af 8. juni 1978 om private registre, § 4 og de deri indeholdte regler om videregivelse af registrerede oplysninger om helbredsforhold og misbrug af nydelsesmidler o.l.

3. SÆRLIGT OM ORDINATION AF METADON OG ANDRE AF DE I KAPITEL I UNDER 1-5 NÆVNTE LÆGEMIDLER TIL STOFMISBRUGERE

Afgiftning (nedtrapning) af stofmisbrugere ved hjælp af metadon bør kun finde sted efter nedenstående regler. Det bemærkes, at ambulant afgiftning (nedtrapning) kun sjældent har værdi, hvis der ikke kan etableres et efterbehandlingsprogram.

Såfremt en praktiserende læge/speciallæge påtænker at iværksætte en behandling, der indebærer længerevarende metadonordination til en stofmisbruger, bør det forinden overvejes, hvilke behandlingsmuligheder, der er relevante, herunder henvisning til behandlingsinstitutioner/psykiatriske hospitaler. Man skal påpege, at lægen påtager sig et stort ansvar ved alene at stå for behandlingen, idet de mangeartede problemer, der knytter sig til stofmisbruget, næsten altid kræver en kombineret indsats af lægelig, psykologisk og socialpædagogisk art.

Lægen bør, forinden han påbegynder en længerevarende metadonordination, tage kontakt med embedslægeinstititonen/ embedslægen bl.a. for at sikre, at stofmisbrugeren ikke får medicin fra andre læger. Om patientens samtykke hertil henvises til afsnit 2.

Embedslægen får herved mulighed for at rådgive lægen og kan, hvis lægen anmoder herom, forelægge spørgsmålet for det i amtskommunen nedsatte samråd, der foruden en embedslæge består af repræsentanter for behandlingsinstitutionen(erne), de psykiatriske afdelinger, kriminalforsorgen og socialforvaltningen, således at der sikres en tværfaglig rådgivning.

I medfør af lægelovens § 11 pålægger sundhedsstyrelsen herved enhver læge, herunder den for en sygehusafdeling eller anden behandlingsinstitution ansvarlige overlæge/læge, der iværksætter metadonordination til en patient, omgående at afgive indberetning herom til embedslægeinstitutionen/embedslægen/stadslægen og sundhedsstyrelsen ved anvendelse af anmeldelsesblanketten, formular nr. 4106, jfr. bilag 1.

Lægen har, når der iværksættes en længerevarende metadonordination, ansvaret for, at behandlingen sker forsvarligt og bør herunder drage omsorg for: 1. at der sker en vis stabilisering af patientens forhold, 2. at patienten i begyndelsen ses 2-3 gange om ugen ved personligt fremmøde, senere mindst 1 gang om ugen, 3. at patienten normalt kun får udleveret metadon til een dag ad gangen og at metadonen sædvanligvis indtages under opsyn. Udlevering til weekends og ferier bør tilrettelægges, således at risikoen for »overforbrug« mindskes mest muligt, 4. at der kun benyttes metadon som mikstur eller saft, ordentligvis metadonmikstur, indeholdende 1 mg/ml, 5. at patienten indtager den foreskrevne metadon samt at urinen ikke indeholder anden medicin end den af lægen ordinerede. Kontrollen gennemføres ved uvarslede urinkontroller (såvidt muligt 1-2 gange om måneden), 6. at patienten ordentligvis er tilskrevet lægen som gruppe 1-sikret, 7. at der føres nøje optegnelser over den ordinerede medicin.

Såfremt patienten ikke overholder foranstående krav til kontrol eller indgået aftale om stabilisering (arbejde, uddannelse m.v.), bør yderligere metadonordination undlades og patienten henvises til psykiatrisk hospital/behandlingsinstitution.

Sundhedsstyrelsen skal specielt vedrørende UNGE stofmisbrugere henlede opmærksomheden på, at disse ofte har et blandingsmisbrug. De væsentligste misbrugsstoffer er indeholdt i de i kapitel I under 1-5 anførte grupper, og man skal specielt pege på sovemidler, benzodiazepiner samt dextropropoxifenpræparater.

Sundhedsstyrelsen advarer indtrængende imod at ordinere nævnte lægemidler til disse patienter, idet blandingsmisbruget udgør en ikke uvæsentlig fare for indtagelse af dødelig overdosis, ligesom afvænningsfasen fra opiatmisbrug kompliceres.

Indikationerne for ordination af sovemidler, benzodiazepiner samt dextropropoxifenpræparater til denne patientgruppe er meget få, men findes der trods alt indikation, bør ordinationen ske under streng kontrol og i sådanne mængder, at risikoen for såvel misbrug som videresalg mindskes såmeget som muligt.

4. ORDINATIONER TIL ANDRE END LÆGENS SÆDVANLIGE PATIENTER (HERUNDER VAGTLÆGERS ORDINATIONER)

De i kapitel I nævnte lægemidler bør ordentligvis ikke ordineres til personer uden for lægens faste klientel.

Lægen bør til sådanne personer alene yde den strengt nødvendige lægehjælp på stedet og efter en forudgående undersøgelse.

Gælder der helt ekstraordinære omstændigheder, der nødvendiggør udstedelsen af recept, må der alene ordineres mindste mængde af det pågældende lægemiddel og ordination må først foretages efter, at patienten har oplyst om navn, cpr-nummer og adresse samt legitimeret sig, så vidt muligt med kørekort, ID-kort eller lignende med både billede, navn og cpr-nummer. Af hensyn til eventuel underretning af sædvanlig læge skal sygesikringsbevis forevises.

III. REKVIRERING AF AFHÆNGIGHEDSSKABENDE (EUFORISERENDE) LÆGEMIDLER

Opmærksomheden henledes på, at der i § 5 i sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 585 af 1. december 1977 om rekvirering og udlevering af lægemidler m.v. for en i bekendtgørelsen nærmere anført række af euforiserende lægemidler (svarende til kapitel I, gruppe 1 og 2) er fastsat regler om anvendelse af særligt udformede, nummererede receptblanketter, hvor bl.a. patientens personnummer skal angives. I bekendtgørelsen er det endvidere fastsat, at telefonordination af lægemidler, der omfattes af gruppe 1 og 2, er betinget af, at lægen opgiver sit personnummer. Ordination af magistrelt ordinerede lægemidler inden for disse grupper må ikke foretages pr. telefon.

Ordination af de under gruppe 3, 4 og 5 omfattede lægemidler kan fortsat foretages efter de for rekvirering af lægemidler gældende, almindelige regler.

IV. OPBEVARING AF MEDICIN OG RECEPTER

For at forhindre, at personer ved indbrud hos læger skaffer sig selv eller andre afhængighedsskabende lægemidler, henstilles det, at beholdningen af disse lægemidler indskrænkes til det mindst mulige. Opmærksomheden henledes på bestemmelserne i indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 209 af 5. april 1976 om euforiserende stoffer, hvorefter sådanne midler, der omfattes af kapitel I, gruppe 1 og 2 skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende personer. Disse opbevaringsbestemmelser gælder ikke alene, når beholdningen befinder sig i konsultationslokaler m.v., men også når sådanne lægemidler medtages under sygebesøg.

Tilsvarende forholdsregler skal iagttages ved opbevaring af receptblanketter til lægemidler, der omfattes af § 5 i sundhedsstyrelsens bekendtgørelse af 1. december 1977 om rekvirering og udlevering af lægemidler m.v. Receptblanketterne skal opbevares omhyggeligt og utilgængeligt for uvedkommende. Skulle blanketterne trods dette bortkomme, skal sundhedsstyrelsen altid underrettes snarest muligt, f. eks. telefonisk på (01) 14 10 11, afdeling D. Sundhedsstyrelsen vil herefter foranledige de pågældende receptnumre annulleret og udsende meddelelse herom til landets apoteker.

V. JOURNALFØRING

Hvis en læge som følge af mangelfulde optegnelser ikke kan give fyldestgørende forklaring vedrørende sin ordination af afhængighedsskabende lægemidler, kan dette efter omstændighederne medføre, at de i kapitel VI nævnte sanktioner kommer til anvendelse.

Lægen bør derfor i forbindelse med ordination af de i dette cirkulære nævnte lægemidler føre nøjagtige optegnelser for hver patient over ordinationens tidspunkt, dispenseringsform, mængde og dosering samt eventuel reiterering. Indikation for stedfunden ordination bør ligeledes nøje optegnes.

VI. SANKTIONER

Hvis en læge ikke følger de i nærværende cirkulære angivne retningslinjer for ordination af afhængighedsskabende lægemidler, og hvis han ikke har vægtige grunde for sin fravigelse og ikke har ført nøje optegnelser over sine ordinationer og i øvrigt taget ethvert rimeligt skridt til at overse ordinationens virkning og uheldige følger, kan det af sundhedsstyrelsen i medfør af lægelovens § 5 a pålægges lægen at føre nøjagtige optegnelser (lister) om disse ordinationer, herunder om ordinationernes tidspunkt, art og mængde, patientens navn og adresse samt indikation for ordinationerne og at indsende disse lister til embedslægeinstitutionen/embedslægen efter nærmere af sundhedsstyrelsen fastsatte bestemmelser.

Dersom lægen begår væsentlig overtrædelse af pålægget om at føre optegnelser (lister) eller det af optegnelserne fremgår, at han ordinerer afhængighedsskabende lægemidler på uforsvarlig måde, kan sundhedsstyrelsen i henhold til lægelovens § 5 b, stk. 1, fratage ham retten til at ordinere alle eller enkelte grupper af disse stoffer for en tid af fra 1 til 5 år eller indtil videre.

Efter lægelovens § 6, stk. 1, er en læge under udøvelsen af sin gerning forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Foruden de ovennævnte specielle sanktioner i medfør af lægelovens kapitel I A om afhængighedsskabende stoffer kan påtale fra sundhedsstyrelsen i medfør af lægelovens § 6, jfr. § 17, komme på tale, såfremt lægen ikke ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler har udvist omhu og samvittighedsfuldhed.

Såfremt en læge i forbindelse med ordination af afhængighedsskabende lægemidler gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed, kan der blive tale om tiltalerejsning for overtrædelse af lægelovens § 18, som hjemler straf i form af bøde eller hæfte.

VII. IKRAFTTRÆDEN

Nærværende retningslinjer træder i kraft 1. juli 1980.

Samtidig ophæves sundhedsstyrelsens cirkulære af 1. juli 1956 om bekæmpelse af eufomani, samt følgende cirkulærer og vejledninger m.v.

Cirkulærskrivelse af 4. juli 1969 om bekæmpelse af eufomani,

Vejledning af 14. juli 1972 om ordination af lægemidler til andre end lægens sædvanlige patienter,

Cirkulære af 4. september 1972 om anmeldelse af metadonbehandling af stofmisbrugere,

Cirkulære af 18. december 1972 om indskrænket brug af amfetamin m.v.,

Cirkulære af 29. juni 1973 om anmeldelsespligt af metadonbehandling af stofmisbrugere,

Skrivelse af 15. august 1973 om metadonbehandling af stofmisbrugere,

Cirkulære af 12. december 1975 om anmeldelse af metadonbehandling af stofmisbrugere.

SUNDHEDSSTYRELSEN, DEN 15. JUNI 1980

SØREN K. SØRENSEN

/Øhlenschlæger