Vejledende retningslinier for tandlægers journalføring

Vejledende retningslinier for tandlægers journalføring

Tandlægers journalføringspligt i medfør af tandlægelovens § 15 er især begrundet i behandlingsmæssige hensyn, men også i det ønskelige i, at tandlæger kan afgive en sikker erklæring til offentligt brug og i forbindelse med klagesagsbehandling. Den begrundes endvidere i hensynet til retsodontologisk identifikation.

Sundhedsstyrelsen har i bekendtgørelse af 25. juli 1977, der træder i kraft den 1. oktober 1977, fastsat regler for tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) (BILAG 1). I det følgende angives vejledende retningslinier for tandlægers journalføring og i øvrigt beskrives et journalsystem, som opfylder betingelserne for forskriftsmæssig journalføring. Andre systemer kan benyttes, såfremt de opfylder betingelserne i sundhedsstyrelsens bekendtgørelse af 31. august 1977.

I. GENERELLE BEMÆRKNINGER TIL JOURNALFØRINGSREGLER (BILAG 1).

I bekendtgørelsens § 1 beskrives forholdet mellem tandlægers og medhjælperes journalføringspligt. Pligten gælder alle tandlæger, således også tandlæger og tandlægekandidater, som er ansat på en offentlig eller privat klinik. Betegnelsen medhjælper skal forstås som enhver ansat hos en privat praktiserende tandlæge eller i en offentlig institution med en ledende tandlæge, som er ansvarlig for den tandlægevirksomhed, medhjælperne udøver.

I bekendtgørelsens § 2 fastsættes det, at såvel røntgenbilleder som kliniske fotografier en del af journalen. Dette indebærer, at de bør opbevares sammen med journalens øvrige dele. Hvor dette af praktiske grunde ikke er muligt, skal røntgenbillederne opbevares efter kartoteksystem, således at de kan udtages og tilføres journalen som en del af den, f.eks. ved udlevering.

I bekendtgørelsens § 3 fastsættes det blandt andet, at røntgenbilleder og kliniske fotografier skal registreres med optagelsesdato og patientdata. Opbevaringen af røntgentbilleder kan, når de opbevares sammen med journalens øvrige dele, baseres på anvendelse af acetatblade. Røntgenbilleder kan fastholdes med selvklæbende masker, som forsynes med nødvendige data, eller påklæbes eller påhæftes med de nødvendige data angivet på en etiket.

Journaloptegnelser skal foretages i permanent skrift og være let læselige. De bør derfor udføres med kugle- eller fyldepen eller maskinskrives. Forkortelser kan anvendes. En liste over hyppigt anvendte standardforkortelser i tandlægejournaler er optaget som BILAG 2 til denne vejledning. Ved mål og vægt kan anvendes de officielle forkortelser. Grundstoffer og kemiske forbindelser angives med de kemiske betegnelser (f.eks. F for fluor, ZnO for zinkilte). Andre forkortelser kan anvendes, men de skal være umiddelbart forståelige for fagfæller.

Journaloptegnelser om tænder og tandflader skal enten foretages med anvendelse af Haderup's nomenklatur eller FDI's tociffer nummereringssystem (BILAG 3). Fordelen ved at anvende Haderup's nomenklatur er især, at den er en i Danmark almindeligt benyttet metode til entydig angivelse af tænder. FDI's to-ciffer nummereringssystem er ligeså anvendeligt til dette formål. Yderligere fordele ved dette system ligger i mulighederne for overførsel til EDB og i systemets internationale udbredelse. Det sidste forhold har blandt andet betydning ved identifikationsopgaver.

Reglerne i § 5 omhandler opbevaringspligten og indeholder en bestemmelse om, at en journal kan overdrages til en anden tandlæge, der har taget vedkommende patient i behandling, til fortsat opbevaring. Da det i forbindelse med en patients overgang til behandling hos en anden tandlæge ofte vil være hensigtsmæssigt blandt andet ud fra strålehygiejniske hensyn at journalen overdrages, bør overdragelse finder sted, såfremt den ny tandlæge anmoder herom.

Reglerne i § 6 omhandler opbevaringspligtens bortfald, når en praktiserende tandlæge ophører med at drive praksis eller dør. Dersom klinikken videreføres af en anden tandlæge, vil det være hensigtsmæssigt, at denne overtager journalmaterialet. Hvis klinikken ikke videreføres af en anden tandlæge, må det til klinikken hørende journalmateriale sikres mod misbrug. Med henblik på gennemførelsen af en effektiv destruktion ved brænding eller makulering under betryggende form, kan tandlægen eller dennes bo (arvinger) anmode om assistance hertil fra embedslægeinstitutionerne/embedslægerne i den amtskommune, hvor klinikken er beliggende.

II. BESKRIVELSE AF ET STANDARDJOURNALSYSTEM (BILAG 4).

Det i det følgende beskrevne standardjournalsystem bygger på journalenheder, der kan adskilles eller kombineres i et kort. De pligtige enheder i forhold til bekendtgørelsen er stamkortet og journalkortet. Journalsystemet kan udbygges efter ønske, f.eks. med et spørgeskema vedrørende anamnese, henvisningskort og journalkort for særlige undersøgelser og behandlinger. Det anbefales at udskille regnskabsbilag fra øvrigt journalmateriale.

Af hensyn til eksisterende arkivsystemer er forslaget til standardjournal sådan udformet, at en journal i A-4 formatet ved falsning er direkte anvendelig i A-5 systemer og ved simpel beskæring kan anvendes i C-3 systemer.

Stamkortets øverste del indeholder en rubrik til patientens navn og adresse samt rubrikker til notering af, om journalen vedrører et barn og angivelse af telefonnumre og oplysning om patientens læge. Herunder er der rubrikker for angivelse af patientens alder (CPR-nummer) og rubrikker til markering af tilkaldeintervaller, særlige overenskomstmæssige forhold m.v. samt sygesikringsgruppe og medlemskab af en sygeforsikring.

Stamkortet indeholder to odontogrammer for det permanente og det primære tandsæt. Det øverste odontogram giver mulighed for en dateret registrering af stående, retinerede og manglende tænder, tandfyldninger m.v. samt faste tandproteser (behandlingsstatus).

Det nederste giver mulighed for markering med blyant af aktuelle forhold, som er under behandling. Disse markeringer udviskes, når den pågældende behandling er gennemført og registreret på journalkortet.

1. STAMKORTET.

Bilag 4 er et forslag til stamkort, der indeholder rubrikker for såvel de i reglerne fastsatte registreringer som til anbefalede registreringer. Kortets øvre område er tænkt anvendt til påtryk for opledningsdata og andre praktiske formål, f.eks. fanemarkering. Stamkortets øverste del kan gentages på kontinuationer, journalkort, spørgeskema m.v. Forslaget tillader anvendelse af eventuelle adresseplader med mulighed for fejlfri registrering af patientdata.

Stamkortets nedre halvdel indeholder en anamneserubrik, en rubrik for særskilte diagnoser og behandlingsforslag, en rubrik til optegnelse om parondontiets tilstand samt en blank rubrik.

ANAMNESERUBRIKKEN har som fortryk angivet forskellige lægemiddelordinationer og almentilstande, som kan have betydning for tandlægebehandlingen, samt blanke afkrydsningsfelter, idet andre lægemiddeltyper og almentilstande end de angivne kan have betydning. Ved optagelse af anamnese kan det være hensigtsmæssigt at benytte et standardspørgeskema, som udfyldes af patienten. Når et sådant spørgeskema foreligger udfyldt, udgør det en del af journalen og omfattes af opbevaringspligten. Ved førstegangsanamnesen bør de daterede oplysninger overføres til stamkortets anamneserubrik. Denne giver endvidere mulighed for daterede optegnelser om senere ændringer af de anamnestiske oplysninger.

RUBRIKKEN TIL SÆRLIGE DIAGNOSER OG BEHANDLINGSFORSLAG kan benyttes for nye patienter eller patienter, som har fået forelagt en særlig behandlingsplan. Såfremt en patient ikke ønsker en diagnosticeret lidelse behandlet, bør dette altid noteres og kan optegnes her. Daterede diagnoser efter henvisning til anden tandlæge, læge eller behandlingsinstitution kan også angives i denne rubrik.

RUBRIKKEN TIL OPTEGNELSER OM PARONDONTIET kan benyttes til indices, ved opgørelse af behandlingsstatus og i øvrigt når særlige forandringer i parondontiets tilstand indtræffer, f.eks. efter en større parodontal behandling.

DEN TOMME RUBRIK anvendes til angivelse af tandlægens navn, klinikadresse og telefonnummer. Der stilles ikke et almindeligt krav om udfyldning af rubrikken, men den bør udfyldes i alle tilfælde, hvor journalen udleveres.

2. JOURNALKORT.

Bilag 4 viser endvidere et forslag til et journalkort aftrykt på stamkortets bagside. Journalkort kan også foreligge som selvstændige kontinuationer; i så fald forsynes disse på forsiden med rubrikker for patientdata svarende til stamkortets øverste del.

Selvstændige journalkontinuationer foreslås trykt på papir, som foldes til det ønskede format. Journalafsnittet kan tones, således at anførte linier fremtræder som ufarvede linier i en tonet flade, hvorved overskrivning kan finde sted i fornødent omfang.

Journalkortet indeholder tre hovedrubrikker for angivelse af datoer, diagnoser og udførte behandlinger. Eefter datorubrikken er der tre afkrydsningsrubrikker betegnet i overskriften med U, K og A og yderst til højre en rubrik betegnet med SIGN.

DATORUBRIKKEN benyttes ved optegnelser om enhver undersøgelse, diagnose og behandlingsseance.

U-RUBRIKKEN benyttes til afkrydsning, når der er udført undersøgelse.

K-RUBRIKKEN benyttes til afkrydsning, når der er tale om en anden planlagt og forudbestilt konsultation end undersøgelse.

A-RUBRIKKEN benyttes til afkrydsning, når der er tale om ikke-forudbestilt konsultation (akut).

DIAGNOSERUBRIKKEN benyttes til angivelse af diagnoser i fornødent omfang. Hermed forstås, at diagnoser anføres, når en lidelse er behandlingskrævende eller skal være under observation, og lidelsens art ikke fremgår direkte af den anførte behandling. I øvrigt vil cariesdiagnostiske oplysninger kunne fremgå af det nederste odontogram på stamkortet, sålænge patienten er under behandling, og efter behandlingens afslutning fremgå implicit af optegnelserne i journalen om den foretagne behandling. Det vil således i mange tilfælde ikke være nødvendigt at angive diagnosen caries og andre diagnoser som f.eks. calculus dentalis, når disse tilstande er behandlede.

BEHANDLINGSRUBRIKKEN benyttes til optegnelser om behandlingens art og lokalisering i tænder, mund og kæber samt om alle væsentlige behandlingselementer, herunder de anvendte dentalmaterialer til tandfyldning og tandprotetiske arbejder samt ordination og anvendelse af lægemidler som led i forebyggelse og behandling.

SIGN-RUBRIKKEN kan enten gennemskrives eller anvendes til signatur, når det er nødvendigt for at kunne identificere behandleren ved den enkelte konsultation. Signatur kræves ikke, når det på anden måde er muligt at identificere behandleren.

3. ANDRE JOURNALBILAG.

Opbevaring af røntgenbilleder og kliniske fotografier er omtalt under de generelle bemærkninger til journalføringsreglerne.

Journalsystemet kan udbygges efter ønske med spørgeskemaer vedrørende anamnesen, parodontogrammer, henvisnings- og svarkort, regnskabsark, regnskabsbilag m.v. For supplerende skemaer og kort gælder, at det kan være hensigtsmæssigt at forsyne forsiden af disse med rubrikker til patientdata med samme placering som på stamkortet og journalkontinuationen.

P.D.V.

Erik Randers Hansen.

/Øhlenschlæger.

Bilag 1.

Bekendtgørelse nr 404 af 25. juli 1977 om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring).

(Udeladt her)

Bilag 2. LISTE OVER STANDARDFORKORTELSER Nedenstående liste over standardforkortelser er til brug for tandlægers journalføring. Listen omfatter forkortelser, som er hyppigt anvendt i tandlægejournaler. Andre forkortelser kan anvendes; men skal da være umiddelbart forståelige for fagfæller. Ved mål og vægt angives de officielle forkortelser. Ved grundstoffer kan forkortelser foretages ved de kemiske betegnelser (f.eks. guld: Au, fluor: F). A: abrasion abr absces absc acryl, akryl acr acuta, akut ac alienum al alveole alv amputation amp angulus ang Anæstesi anæst apikal ap artikulation Art apikal vital amputation apva apikal mortal amputation apma B: behandling beh buccal, bukkal buc eller 3 (potenstal) bunddækning bd C: caries car chronica, kronisk chr chrom-legeringer chrom complicata, complex compl composit, se komposit coronal, se koronal cum c D: daglig dgl dens, dentis d dentitio difficilis dent diff depuration dep detur-signetur ds dexter dxt diastema dia distal dist eller 4 (potenstal) E: eksartikulation exart ekskavering exc ekstraktion ex emaljecement em eller si F: facial fac eller 3 (potenstal) fineer-krone Fi eller GK foramen for frembrud frb G: gingivitis ging guld: se støbt guld guld-krone GK eller Fi H: halvretineret semiret hel OK-protese HO hel UK-protese HU hyperplasi/hyperplastica hyperpl højre side hs eller dxt I: incisal inc eller 1 (potenstal) inferior inf injektion inj injektion og ekstraktion inj/ex eller i/e instruktion instr intern int intet abnormt ia J: jacket-krone jk K: kirurgisk kir klinikassistent KA klinisk kl kobber-amalgam ka kompliceret kompl komposit k konsultation kons kontrol ktr koronal kor koronal mortal amputation koma koronal vital amputation kova kronisk, chronica chr L: labial lab eller 3 (potenstal) laboratorium Lab lateral lat ligament lig lingual ling eller 5 (potenstal)) luxation lux M: maksimal maks malokklusion malokkl mandibula mand marginal, marginalis marg maxilla max mesial mes eller 2 (potenstal) metalkeramik MK milliliter ml misfarvet misf motivation mot N: nekrose, necrosis, necrotica nekr O: obliteration oblit odontologisk odont okklusal okkl eller 1 (potenstal) okklusion Okkl okklusion og artikulation Okkl/Art eller O/A opbygning opb operation, operere op oral or eller 5 (potenstal) ordineret ord ortodontisk orto overkapning ovka overkæbe OK P: palatinal pal eller 5 (potenstal) plastfyldning plast paraform pa paradontitis par partiel OK-protese PO partiel UK-protese PU patient pt perforation, perforeret perf polering pol post p processus alveolaris proc alv profund prof provisorisk prov pudsning puds pulpaeksstirpation pe pulpitis pulp purulent pur R: radix, radikulær rad radix relicta rad rel recipe rp reparation rep resorption res retineret ret retraktion, retraheret retr revision af rodbehandling revis rotation, roteret rot røntgenoptagelse rtg S: sensitiv sens sequelae seq silikat si eller em simplex simpl sinister sin standardkanalbehandling staka støbt fyldning sf støbt guld sg støbt metal sm superficiel spf superior sup symptom, symptomatisk sympt sølvamalgam sa T: tand td tandlæge TL tandplejer TP tandrensning tdr tandtekniker TT traume, traumatisk traum U: udvidet kanalbehandling udka ulcus, ulceration, ulcerosa ulc underkæbe UK undersøgelse us V: venstre side vs eller sin vestibulær vest eller 3 (potenstal) vital, vitalitet vit Z: zinkilte-eugenol ZnO

Bilag 3.

FDI'S TO-CIFFER SYSTEM

FDI's to-ciffer system til betegnelse af de enkelte tænder blev vedtaget af FDI i 1970. Det er siden blevet ISO-standard og anvendes nu af WHO og Interpol m.fl. I Skandinavien er systemet indført i Finland og i Sverige jævnsides med Haderup's system. To-ciffer systemet tilfredsstiller følgende krav

1. Det kan benyttes i standardodontogrammer og journaler.

2. Det er let at forstå og at lære.

3. Det kan udtales direkte (samtale, diktat, telefon).

4. Det bygger på kendte og entydige typer/koder anvendt på skrivemaskiner, i bogtryk og ved telegrafi.

5. Det er direkte anvendeligt til EDB.

Systemet fastholder den fra Haderup's system kendte betegnelse af tænderne med tallene fra 1 til 8 i hver kvadrant, regnet fra midtlinien bagud. Derudover tildeler systemet hver KVADRANT et foranstillet tal: 1 = højre overkæbe, 2 = venstre overkæbe, 3 = venstre underkæbe og 4 = højre underkæbe; det vil sige med uret rundt og således i overensstemmelse med en kendt og konsekvent undersøgelsesmetodik.

Da de to tal (cifre) har hver sin betydning skal de udtales ENKELTVIS, ikke som eet tal. Eksempel: 18 = eet-otte, ikke atten.

For de primære tænder gælder, at man blot har valgt højere kvadranttal, nemlig 5, 6, 7 og 8 i samme rækkefølge som for permanente tænder. Hele systemet kommer derved til at se således ud

PERMANENTE TÆNDER: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 ------------------------------ ----------------------------- 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 PRIMÆRE TÆNDER: 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 ------------------ ----------------- 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Tallet 9 som andet ciffer betegner en hvilken som helst OVERTALLIG tand i den ved første ciffer angivne kvadrant.

En bindestreg mellem to dobbeltcifre er en FORKORTELSE for de tænder, der normalt står mellem de angivne, f.eks. 18-11 = alle otte permanente tænder i højre overkæbe eller 83-73 = alle seks primære tænder i underkæbefronten.

Ingen