Vejledende Retningslinier for planlægning af psykiatrisk sygehusvæsen

Vejledende Retningslinier for planlægning af psykiatrisk sygehusvæsen

INDHOLDSFORTEGNELSE

INDLEDNING

1. PROCEDUREN

2. VEJLEDNING VEDRØRENDE SYGEHUSFUNKTIONEN

2.1. Behov m.v. 2.2. Karakteristik, diagnostiske hovedgrupper 2.2.1. Voksenpsykiatri 2.2.2. Børnepsykiatri 2.3. Organisationen af det psykiatriske sygehusvæsen 2.3.1. Overførte specialsygehuse og indlæggelsesoverenskomster 2.3.2. Den fremtidige organisation i øvrigt. Amtsspecialer 2.3.3. Opgaver, der varetages på lands- og landsdelsplan 3. FORHOLDET TIL PRIMÆR SUNDHEDSTJENESTE OG SOCIALSEKTOR 3.1. Almen lægepraksis 3.2. Speciallægepraksis 3.3. Særligt om børnepsykiatri 3.4. Samarbejdet med kommunernes social- og sundhedsforvaltninger 3.5. Plejehjem m.v. 4. HOVEDSTADSOMRÅDETS PLANLÆGNING 5. SAMMENFATNING 5.1. Overførte specialsygehuse og indlæggelsesoverenskomster 5.2. Organisation i øvrigt 5.3. Forholdet til primær sundhedstjeneste og socialsektor 5.4. Ressourceplanlægning m.v.

INDLEDNING

1. april 1976 overførtes statens hospitaler for sindslidende til amtskommunerne med henblik på en integration i det almindelige sygehusvæsen. Hjemmelen for overførelsen var lov nr. 328 af 26. juni 1975 (»om statshospitalernes overførelse til amtskommunerne«), der i § 1 fastslog, at de omtalte hospitaler m.v. overføres til de amtskommuner, hvori de er beliggende, og i § 9 ophævede de bestemmelser i lov om social bistand, hvorefter behandling og omsorg for sindslidende påhvilede staten som en særforsorgsopgave.

I samme lov blev der givet regler om en afvikling af den særlige tilskudsordning, der igennem en årrække havde været gældende for Københavns kommunes institutioner for sindslidende.

Disse reformer medfører, at sygehuskrævende undersøgelse, behandling og pleje af sindslidende nu i hele landet varetages af de samme myndigheder, som sygehusvæsenet i øvrigt hører under. Den psykiatriske sygehusfunktion skal følgelig administreres og planlægges efter samme regler som det øvrige sygehusvæsen.

For planlægningen betyder det, at reglerne om sygehusplanlægning i lov om sygehusvæsenet nu finder ubeskåret anvendelse på planlægning af den psykiatriske sygehusfunktion. Det påhviler således amtskommunerne og Københavns og Frederiksberg kommuner (i det følgende forstås ved amtskommuner også Københavns og Frederiksberg kommuner, jfr. sygehuslovens § 2, stk. 2) at udarbejde sygehusplaner, der indbefatter psykiatri som et almindeligt amtsspeciale, og det påhviler indenrigsministeriet at udarbejde vejledende retningslinier for denne planlægning, jfr. § 11, stk. 1, i lov nr 324 af 19. juni 1974 om sygehusvæsenet.

Disse retningslinier er indeholdt i de følgende afsnit af dette cirkulære. Retningslinierne er i udkast udarbejdet af et udvalg, som indenrigsministeriet nedsatte 27. maj 1975. Udkastet har været gjort til genstand for forhandling med sygehusrådet.

1. PROCEDUREN.

I årene efter indførelsen af regler om sygehusplanlægning har en række amtskommuner udarbejdet planer for det almindelige (somatiske) sygehusvæsen. I disse planer har der - i overensstemmelse med den dagældende opgavefordeling - kun i begrænset udstrækning kunnet tages hensyn til den psykiatriske sygehusfunktion. Det spørgsmål, som efter statshospitalernes overførelse først stiller sig, er om planlægningen skal ske som led i en senere almindelig revision af den øvrige sygehusplanlægning, eller om der skal indskydes en særlig planlægningsrunde for den psykiatriske funktion.

Indenrigsministeriet mener, at den sidste løsning bør foretrækkes, især fordi der på det psykiatriske område er særlige problemer, som snarest bør gøres til genstand for mere langsigtede overvejelser.

Der indføres derfor en særlig planlægningsrunde for den psykiatriske sygehusfunktion.

Da det psykiatriske speciales problemer imidlertid er nøje samhørende med de øvrige specialers, og da planlægningen af den psykiatriske funktion let kan få følgevirkninger for den øvrige sygehusplanlægning, forekommer det rimeligt at give særlige planlægningsrunde en lidt anden karakter end den hidtidige planlægning.

Hovedsigtet med den særlige planlægningsrunde er således, at der snarest muligt på baggrund af den vejledning, som gives i det følgende, og de problemer, som melder sig lokalt, må iværksættes overvejelser af, hvorledes den psykiatriske sugehusfunktion på længere sigt bør organiseres og som sådan koordineres med primær sundhedsstjeneste og socialsektor.

På nogle punkter bør disse overvejelser føre til, at amtskommunerne så vidt muligt allerede i den særlige planlægningsrunde træffer beslutninger, der binder den fremtidige udvikling. Det gælder typisk i sådanne spørgsmål som de overførte specialsygehuses funktion i det fremtidige sygehusvæsen og indlæggelsesoverenskomsterne mellem amtskommunerne om disse sygehuse, jfr, i det hele nedenfor afsnit 2.3.1.

På andre punkter vil det være mere naturligt - bl.a. på baggrund af den store forskellighed mellem amtskommunerne i udgangssituationen - at betragte den særlige planlægningsrunde som en fase i planlægningen, der giver amtskommunerne og de centrale sundhedsmyndigheder lejlighed til at udveksle synspunkter om de problemer som den længeresigtede planlægning står over for med henblik på, at der for de enkelte amtskommuner kan fastlægges et grundlag for den videre planlægning. Den særlige planlægningsrunde vil med andre ord i nogle tilfælde kunne medføre, at dele af en amtskommunes plan vil kunne behandles efter den sædvanlige godkendelsesprocedure i sygehusloven, mens andre dele danner grundlag for en ideudveksling, der har til formål at afstikke rammerne for amtskommunens videre planlægning, der herefter må ske integreret i den almindelige sygehusplanlægning.

Dette tilsiger at tidsfristen for afslutningen af den særlige planlægningsrunde ikke bør være for lang. Indenrigsministeriet skønner, at 1 år er en rimelig frist for udarbejdelsen af amtskommunernes planer, der følgelig skal være indsendt til ministeriet inden 1. april 1978.

Planerne skal sluttelig godkendes af indenrigsministeriet i medfør af sygehuslovenes § 11 og vil iøvrigt sædvanligvis være at betragte som en revision af en af indenrigsministeriet tidligere godkendt sygehusplan (sygehuslovens § 11, stk. 2).

Efter afslutningen af denne særlige korte planlægningsrunde vil planlægningen af den psykiatriske sygehusfunktion skulle indgå i amtskommunernes almindelige sygehusplan og de for denne fastsatte bestemmelser.

2. VEJLEDNING VEDRØRENDE SYGEHUSFUNKTIONEN.

Der gøres først enkelte bemærkninger om behov for psykiatrisk sygehusfunktion. Derefter gives en kort karakteristik af typiske træk ved de krav, som behandlingen af psykiatriske patienter stiller til sygehusvæsenet og af de diagnostiske hovedgrupper. Endelig omtales den fremtidige organisation.

2.1. BEHOV M.V.

Traditionelt måles et vist behov for sygehuskrævende undersøgelse/behandling/pleje ved et såkaldt »sengebehov«. I »Vejledende retningslinier for planlægningen af sygehusvæsenets fremtidige udbygning« er der opstillet sådanne sengebehovsnormer samtidig med, at der dog er taget betragtelige forbehold over for disses gyldighed.

På den psykiatriske sygehusfunktions område, hvor der er så store forskelle på den faktiske situation i de forskellige amtskommuner, er det mindre indiceret at prøve at opstille sådanne generelle normer, rent bortset fra den principielle tvivl, der kan knytte sig til disses gyldighed.

I de sagkyndige redegørelser, som er fremkommet i årene efter 2. verdenskrig er man imidlertid enige om, at der generelt i samfundet er tale om en for ringe indsats over for typisk syge. Denne vurdering bestyrkes af de tilnærmelsesvist objektive mål som forefindes (f.eks. stigning i antallet af invalidepensioner). Den svigtende indsats kan imidlertid ikke umiddelbart udmøntes i et »sengebehov«. Hvis ordet behov overhovedet skal anvendes, er der snarere tale om et generelt »servicebehov«. der omfatter en række forskellige foranstaltninger lige fra en bevidst indsats for at søge at forebygge psykiske lidelser opstår over behandling uden for institution eller på institution, til en effektiv indsats for at fastholde opnåede behandlingsresultater og dermed forhindre tilbagefald. Disse foranstaltninger kræver et tæt samarbejde mellem sygehusvæsen, primær sundhedstjeneste og socialsektor.

I stedet for at operere med et stift sengebehov ville det derfor være af større interesse at kunne bestemme, hvad det er for forhold, der er årsag til det voksende pres på de psykiatriske institutioner, heriblandt især de forhold som kan påvirkes af sygehusplanlægningen, for derefterat undersøge, hvorledes den psykiatriske sygehusfunktion bør opbygges henset til, hvilke patientgrupper der skal undersøges og behandles.

En mere udførlig analyse af de forhold som påvirker presset på de psykiatriske institutioner falder udenfor rammerne af nærværende retningslinier. Til formålet er det tilstrækkeligt at pege på, at den registrerede sygelighed - således som den kan aflæses af indlæggelsesstatistikkerne - har været stigende op igennem dette århundrede. I hvilket omfang dette fænomen afspejler en større sygdomshyppighed i befolkningen eller snarere en større indsats fra samfundets side for at opspore og behandle psykiske lidelser kan diskuteres. Der kan dog næppe være tvivl om, at den største del af stigningen må tilskrives den større samfundsindsats. For to af de vigtigste psykotiske lidelser, skizofreni og manio-depressiv psykose, haves således holdepunkter for, at sygdomsrisikoen ikke har ændret sig i perioden.

I et vist omfang kan man pege på demografiske forhold som direkte årsag til den øgede sygelighed. Befolkningstilvæksten og den ændrede aldersfordeling må antages at øge mængden af syge i de forskellige diagnosegrupper, men påvirker derudover udviklingen mellem grupperne. Eksempelvis vil øgningen af de ældre gruppers andel af befolkningen have tendens til at øge forekomsten af psykiske lidelser. Desuden er det et gennemgående træk, også for de legemlige sygdommes vedkommende, at der måles en højere sygelighed i storbyområder end i mindre urbaniserede. Hvad der er årsag hertil er omdiskuteret, men det må antages, at en række socialt bestemte forhold (bolig- og arbejdsmiljø, familieforhold osv.) er medbestemmende for, at presset på sundhedsvæsenet her generelt er højere.

Endelig kan nævnes, at sådanne forhold som befolkningens indstilling til sygdom, psykisk sygdom i særdeleshed, beskæftigelsessituationen m.v., påvirker presset, hvilket tillige gælder selve afgrænsningen af begrebet »psykisk sygdom«. Den tendens som har kunnet spores i de seneste år, til at udvide rammerne for de tilstande, der betragtes som psykisk sygdom, vil i sig selv kunne betyde en øget belastning af samfundets samlede foranstaltninger.

I et vist omfang har de her nævnte årsagsforhold karakter af »udefra kommende« begivenheder, som næppe kan påvirkes effektivt ad sygehusplanlægningens vej, og som i overskuelig fremtid formentlig vil afstedkomme et fortsat pres på sygehusvæsenet. Dette så meget mere som det psykiatriske sygehusvæsen flere steder i landet er karakteriseret ved en vis underforsyning, mindre hensigtsmæssige bygninger m.v., hvilket i hvert fald på længere sigt vil kunne gøre et øget ressourceforbrug nødvendigt. I et vist omfang skulle det imidlertid gennem planlægningen være muligt - navnlig på længere sigt - at mindske noget af presset på sygehusvæsenet. Dette kræver imidlertid, AT indsatsen over for psykisk lidende uden for institution intensiveres, bl.a. ved at mulighederne for adækvat behandling i lægepraksis øges og koordineres med de muligheder, som det sociale system rummer, og AT sygehusindsatsen opbygges med en gradueret skala af behandlingsmuligheder (institutionstyper), der er afpasset efter de forskellige lidelsers sværhedsgrad og behandlingsbehov og derfor i behandlings- og ressourcemæssig henseende kan give størst mulig nyttevirkning.

2.2. KARAKTERISTIK, DE DIAGNOSTISKE HOVEDGRUPPER.

Der sondres mellem voksenpsykiatri og børnepsykiatri.

2.2.1. VOKSENPSYKIATRI.

KARAKTERISTIK

Behandlingen af psykiatriske patienter stiller en række særlige krav til sygehusvæsenet. Således kan visse behandlinger, der vel kræver, at patienten indlægges, bedre gennemføres, hvis sygehuset åbner mulighedfor former for indlæggelse, der afviger fra den traditionelle heldøgnsindlæggelse, jfr. nedenfor om daghospitaler/nathospitaler m.v. Ligeledes kan efter en heldøgnsindlæggelse udskrivningen, der erfaringsmæssigt kan volde vanskeligheder, ofte med fordel foregå etapevis med aftrappende plejeniveau efterfulgt af ambulant behandling.

Traditionelt skelnes mellem forskellige diagnosegrupper inden for hvilke behovene for de forskellige behandlingsformer er nogenlunde ensartede. Under et behandlingsforløb ser man imidlertid, at patienter i forskellige diagnosegrupper kan have samme plejebehov.

Visse funktioner er fælles for alle patientgrupper. Det gælder således selve opbygningen af et aktiverende tolerant miljø, mulighed for ergoterapi i bredeste forstand (vedligeholdelse af arbejdsevne, arbejdsprøvning, genoptræning, beskæftigelse og afledning i psykotiske faser ect.), mulighed for foretagelse af laboratoriemæssige og andre somatiske undersøgelser. Psykoterapi indgår som et vigtigt led, strækkende sig fra egentlig psykoanalyse af neurotiske patienter til en psykoterapeutisk støttende holdning over for patienter med psykotiske lidelser. Socialrådgivning i bred forstand vil ligeledes være nødvendig i mange patienters behandling og efterbehandling.

For nogle patienter kan nathospitals- eller daghospitalsophold erstatte en heldøgnsindlæggelse eller en fase i en indlæggelse, eller der kan være tale om hovedsagelig ambulant behandling evt. efter en kortvarig indlæggelse. Disse patienter findes inden foralle diagnosekategorier, men daghospitalsbehandling egner sig ikke for urolige eller selvmordsfarlige patienter, eller i tilfælde hvor en midlertidig adskillelse fra det hjemlige miljø er et nødvendigt led i behandlingen. Hensigtsmæssig daghospitals/nathospitalsbehandling og ambulant behandling kræver desuden, at afstanden til patientens bopæl/arbejdsplads ikke er for stor.

Det er med andre ord vigtigt både af hensyn til behandlingens effektivitet og til ressourceforbruget, at de forskellige behandlingsmuligheder - herunder de forskellige typer af institutionsophold - tilpasses den enkelte patients lidelse. I nogle tilfælde kan det f.eks. være uhensigtsmæssigt eller skadeligt, at en neurotisk patient heldøgnsindlægges, medens det omvendt for manio-depressive eller skizofrene patienter i akutte sygdomsperioder er klart nødvendigt, at der er mulighed for heldøgnsindlæggelse. Ligeledes er det efter afslutningen af en måske langvarig indlæggelse vigtigt, at patientens fulde eller delvise tilbagevenden til tilværelsen uden for sygehusmiljøet kan foregå gradvist, f.eks. ved overflytning til pensionat, kollegium, beskyttet bolig, eller lignende.

For det psykiatriske sygehusvæsen gør der sig endelig det særlige forhold gældende, at der i medfør af loven om sindslidende personers hospitalsophold (lov nr. 118 af 13. april 1938) kan foretages indlæggelse og tilbageholdelse af en sindssyg mod dennes vilje på psykiatriske sygehuse og afdelinger. Den enkelte amtskommunes sygehusvæsen må derfor tilrettelægges således, at det er i stand til at modtage henholdsvis tilbageholde sådanne patienter.

DE DIAGNOSTISKE HOVEDGRUPPER

For at få et billede af, hvilke patientgrupper, der behandles af det psykiatriske sygehusvæsen, er der med regelmæssige mellemrum foretaget spkaldte tværsnitsundersøgelser, der giver et øjebliksbillede af belægningsforhold i de forskellige diagnosegrupper. Tal fra disse undersøgelser kan sammenholdes med de forskellige diagnosegruppers procentvise andel af de samlede indlæggelser. Man kan derved få oplysninger om, hvilke patientkategorier der lægger beslag på sygehusvæsenets ressourcer.

Det samlede antal sengepladser på voksenpsykiatriske institutioner var oktober 1976 12.173. Det samlede antal voksenpsykiatriske indlæggelser var i 1975-76 39.023.

SKIZOFRENI.Indlæggelser af patienter med skizofreni udgør ca. 10 pct. at samtlige indlæggelser på psykiatriske institutioner. Hovedparten af indlæggelserne har en varighed på mindre end 3 måneder. Specielt blandt skizofrene patienter er der imidlertid en mindre gruppe, der har brug for intensiv sygehusbehandling i længere tid, op til flere år, men som herefter opnår fuld eller delvis selvhjulpenhed. Der er næppe tvivl om, at en aktiv i de akutte faser er af største vigtighed for at forebygge at sygdommen senere bliver kronisk. Under sygehusopholdet har disse skizofrene brug for aktivering ved hjælp af ergoterapi og afdelingsmiljøet for at forebygge den passivitet, der tidligere fulgte med sygdommen. De har brug for en intensiv medikamentel behandling, og de langvarigt indlagte for direkte arbejdsoptræning og revalidering. I forbindelse med udskrivning er der behov for halvvejsinstitutioner (pensionater, kollektiver). For en del patienter er dette sikkert det laveste plejeniveau, de kan klare sig på, medens andrekan udskrives til plejehjem, beskyttede boliger, evt. egen bolig. De skizofrene kræver meget langvarig medikamental efterbehandling for at forebygge fornyet sygdomsaktivitet. Endelig vil der, trods intensiv behandling, være en lille gruppe, hvis sygdom er af en sådan sværhedsgrad, at de i mange år vil være nødt til at være på et psykiatrisk sygehus. Disse patienter udgør kun en ringe del af de årligt andlagte, men på grund af deres langvarige sygehusophold vil de udgøre en betydelig del af de patienter, der på en given dato opholder sig på de psykiatriske institutioner. Ved tværsnitsundersøgelsen i 1972 udgjorde de skizofrene 36 pct. af samtlige indlagte, svarende til 4.288 patienter. 81 pct. af disse (3.486 patienter) havde været indlagt i mere end 1 år, og 66 pct. (2.831) mere end 5 år.

Antallet af hospitaliserede skizofrene er fra 1957 til 1972 faldet fra 6.178 til 4.288, og der er rimeligt at antage, at det fremtidige antal vil være endnu mindre. Et nøjagtigt skøn kan imidlertid ikke foretages, da antallet bl.a. vil afhænge af mulighederne for behandling i de aktive sygdomsfaser og udbygningen af patientkollektiver, pensionater m.m.

MANIO-DEPRESSIV PSYKOSE. I 1975-76 indlagdes 6,171 patienter med diagnosen manio-depressiv psykose, svarende til ca. 16 pct. asf samtlige indlæggelser på psykiatriske institutioner. Hovedparten af de manio-depressive har en indlæggelsesvarighed på under 3 måneder og kun en mindre del kræver længerevarende ophold på institution. Ved tværsnitsundersøgelsen i 1972 fandtes i alt 1.143 manio-depressive patienter (10 pct af samtlige). 32 pct. af disse (370 patienter) havde været indlagt i mere end 1 år og 20 pct (226) i mere end 5 år.

De manio-depressive patienter har et eller flere anfald af manisk eller depressiv art, men er i typiske tilfælde raske og erhvervsdygtige uden for sygdomsfaserne. Hvis deres symptomer i sygdomsperioden er svære, har de brug for sygehusindlæggelse, og herunder medikamentel behandling, elektrochok m.m. De har ofte brug for socialrådgiverassistance, da deres økonomiske ogarbejdsmæssige forhold kan være truede under sygdomsfaserne. Efter udskrivningen må de ofte i årevis gå til ambulant behandling med hyppig laboratoriekontrol.

REAKTIVE LIDELSER. »Reaktive lidelser« er en samlebetegnelse for en gruppe af forskelligartede lidelser. Det drejer sig dels om tilfælde, hvor ydre faktorer har betydning for lidelsernes opståen, dels om tilfælde hvor betegnelsen »reaktiv« ikke henviser til den måde, hvorpå den psykiatriske hovedlidelse opstår, men til at det oftest er en reaktion på ydre omstændigheder, der bringer patienterne i kontakt med psykiatriske institutioner.

Det drejer sig om neuroser, karakterafvigelser, psykogene (reaktive) sindssygdomme m.m. Affektreaktioner, dvs. kortvarige, ikke sindsygelige reaktioner på kritiske situationer, ofte præget af voldsomhed eller selvmordstrusler, regnes til denne gruppe ligesom alkoholisme og medicinmisbrug. Patienter med reaktive lidelser, udgør den største gruppe (ca. 50 pct.) af samtlige årligt indlagte, men kun 21 pct. af de patienter, der på given dato beslaglægger sengepladserne, idet deres sygehusophold typisk er af kortere varighed, ofte kun få dage. Ca. 13 pct. af de patienter, der blev indlagt i 1975-76 indlagdes med hoveddiagnosen alkoholisme. Der er tillige en del patienter, hvor alkoholisme optræder som en komplikation.

For de fleste af disse lidelser gælder generelt at de forsøges behandlet i så nær tilknytning til miljøet som muligt og helst uden at patientens forbliven i miljøet afbrydes. Indlæggelse kan dog være påkrævet i krisesituationer eller inden diagnosen er stillet. Behaandlingen kan være af psykoterapeutisk og medikamental art, socialrådgivning er ofte et særdeles vigtigt led, ligesom genoptræning, beskytttede værksteder og vedvarende ambulant støtte, f.eks. for alkoholikeres vedkommende gennem alkoholklinikker, ofte er indiceret.

ALDERSBETINGEDE LIDELSER.

De vigtigste aldersbetingede sindslidelser er senil demens og arteriosclerotisk demens.

Antallet af personer, der er indlagt på psykiatriske institutioner med disse lidelser har været stigende i de sidste årtier. Ved tværsnitsundersøgelsen 1972 udgjorde disse patienter 22 pct. af samtlige indlagte (2.626 patienter). Det drejer sig om svært plejekrævende patienter, der ofte har legemlige sygdomme.

Om institutionsanbragte ældre med sindslidelser henvises i øvrigt til afsnit 3.5. nedenfor.

UNGE SINDSLIDENDE.

Aldersmæssigt er de ungdomspsykiatriske patienter ikke skarpt afgrænsede. De er hyppigst mellem ca. 13 og ca. 25 år, men spørgsmålet om, hvor en ung bør anbringes, vil også være afhængig af en vurdering af den samlede problematik. Diagnostisk vil de som regel kunne indplaceres i foran omtalte hovedgrupper, men da de ofte befinder sig i sygdommens begyndelsesfase vil tilstandsbilledet mange gange være atypisk og dermed vanskeligt at rubricere. Det drejer sig om patienter med såvel psykotiske som neurotiske, karakterologiske og adfærdsmæssige symptomer. En særlig gruppe er unge stofmisbrugere.

Unge vil ofte have behov for særlige foranstaltninger i forbindelse med indlæggelse i psykiatrisk afdeling. De vil hyppigt befinde sig i en særlig sårbar udviklingsfase og ofte være meget afhængige af familieforhold m.v.

Dette indebærer, at der næsten altid er et betydeligt behov for en sammensat behandling indeholdende bl.a. medicinsk og særlig socialpsykiatrisk behandlingsom f.eks.familiebehandling og en intensiv pædagogisk indsats rettet såvel mod adfærdsmæssige som uddannelsesmæssige problemer. Endelig må der ofte iværksættes sociale, økonomiske og boligmæssige foranstaltninger.

Disse unge vil derfor ofte stille særlige krav til tilrettelæggelsen af den psykiatriske service med en sammensat behandling indeholdende bl.a. individuel psykoterapi, gruppeterapi, særlige aktiviteter som f.eks. ergoterapi i afdelingen, undervisning, almindeligt pædagogisk arbejde, social behandling m.v. Dette stiller således krav til et tværfagligt sammensat behandlingsteam, bestående af forskellige faggrupper, således at ovenstående behandlinger kan varetages proffessionelt.

2.2.2. BØRNEPSYKIATRI.

For børnepsykiatriske patienter er det vanskeligt at give et dækkende billede af belægningsforholdene i de forskellige diagnosegrupper. Det skyldes, at der hidtil har været så få senge til rådighed, ca200 i hele landet, at kun de dårligste børn har kunnet indlægges, ofte først efter lang ventetid. Der har således ikke været mulighed for indlæggelse til kortvarige observationer og behandling, og akutte indlæggelser har været næsten udelukket (eksempelvis kan nævnes, at børnepsykiatrisk afdeling i Glostrup med 30 senge har skullet dække alle børnepsykiatriske indlæggelser øst for Storebælt - bortset fra Københavns kommune - foruden indlæggelser fra Færøerne og Grønland). En udbygning af kapaciteten i de enkelte amtskommuner vil derfor kunne give betydelige diagnostiske forskydninger i forhold til det billede, som de hidtidige opgørelser viser.

Børn med PSYKOSER har udgjort omkring 10 pct. af samtlige indlæggelser. De fleste af disse børn har været indlagt nogle måneder til observation og planlægning af behandling, som derefter ha5r kunnet fortsætte ambulant under børnenes ophold i hjemmet. Nogle psykotiske børn har dog været så plejekrævende, at årelang indlæggelse har været nødvendig. I andre tilfælde er specielt den pædagogiske behandling foregået på institutioner for børn og unge i samarbejde med disse institutioners tilsynsførende psykiatere. De psykotiske patienter har udgjort en mindre del af det ambulante klientel end af det indlagte.

Omkring halvdelen af de indlagte og ambulante patienter har lidelser, der diagnosticeres som NEUROSER og MILJØREAKTIONER. Når en afdeling har et tilstrækkeligt udbygget ambulatorium, må det forventes, at antallet af patienter, der undersøges og behandles ambulant, vil være væsentligt større end antallet af børn, der indlægges. Dette betyder, at de fleste patienter med miljøreaktion eller neurose vil blive behandlet ambulant, men i nogen tilfælde må en indlæggelse finde sted med henblik på en nærmere diagnostisk udregning. I andre tilfælde har indlæggelse behandlingsmæssigt sigte, dels når patienten har behov for afdelingens miløbehandling, dels i de tilfælde, hvor det som et led i behandlingen er nødvendigt midlertidigt at adskille patienten fra familien. Oftest vil behandlingen i disse tilfælde fortsætte ambulant efter udskrivningen, men i nogle tilfælde er anbringelse på behandlingshjem, skolehjem eller anden institution for børn og unge eller anbringelse i privatpleje indiceret.

Patienter med KARAKTERAFVIGELSER, INTELLIGENSDEFEKS og PARTIEL EVNEEFFEKT, herunder sprogdefekter, udgør fra nogle få til omkring 20 pct. af det børnepsykiatriske klientel. Undersøgelse såveæ ambulant som under indlæggelse foretages især med henblik på diagnosticering og behandlingsmæssige forslag, mens den langvarige behandling foregår på institutioner for børn og unge eller gennem en speciel skoleplacering inden for det almindelige skolevæsen, åndsvageforsorgen eller anden særforsorg.

2.3. ORGANISATIONEN AF DET PSYKIATRISKE SYGEHUSVÆSEN.

Det psykiatriske sygehusvæsen har i dette åehundrede gennemløbet en udvikling, der i mange henseender svarer til den, der kendes inden for det øvrige sygehusvæsen. Med et sengetal, der ikke er forøget væsentligt, er et stadig voksende antal patienter taget under behandling. Dette er navnlig muliggjort ved en nedsættelse af gennemsnitsliggetiden, der blandt andet skyldes bedre behandlingsmuligheder (f.eks. medikamentel behandling og miljøbehandling) og en stærk forøgelse af den ambulante virksomhed. Denne udvikling har formindsket institutionernes statiske, opbevarende funktion over for langtidsindlagte (kroniske) patienter og omvendt givet det moderne psykiatriske sygehus en mere dynamisk karakter: Som det fremgår af afsnit 2.2.1. udskrives hovedparten af patienterne relativt hurtigt fra sygehuset, behandles måske udelukkende ambulant eller på dag/nathospital, hvilket medfører, at tidligere tiders isolation og afbrydelse af patientens normaltilværelse har kunnet formindskes.

Denne udvikling og en voksende erkendelse af det gensidige behov for samarbejde mellen det psykiatriske speciale og de øvrige lægelige specialer har medført, at det afsides beliggende psykiatriske specialsygehus, placeret langt fra patienternes bopæl og fra andre specialiserede sygehuse, er blevet en stadig mindre hensigtsmæssig institutionstype over for en voksende del af patienterne. Den afsides beliggenhed kan skabe problemer for pårørende og venner og den tjener til at isolere psykisk lidende på en uheldig måde. I erkendelse heraf opførtes derfor i årene efter 2. verdenskrig de nye statshospitaler i nærheden af/tilslutning til almindelige sygehuse, ligesom der i et vist omfang oprettedes rene amtskommunale afdelinger på almindelige sygehuse. Statshospitalernes overførelse til amtskommunerne må betragtes som et led i denne udvikling henimod psykiatriens indpasning i det almindelige sygehusvæsen.

Ved statshospitalernes overførelse skabtes imidlertid en vis ulighed mellem amtskommunerne, idet nogle amtskommuner overtog et specialsygehus, der var dimensioneret til at betjene en større enhed end amtskommunen selv, mens andre ikke overtog noget sygehus, men kun en »benyttelsesret«, jfr. overførelseslovens § 2, stk. 2.

Denne forskel i udgangssituationen medfører, at planlægningen i de enkelte amtskommuner vil blive stillet over for temmelig forskellige problemer. Dette gør det nødvendigt af dele fremstillingen i et afsnit om de overførte specialsygehuse og indlæggelsesoverenskomsterne og et efterfølgende, der beskæftiger sig med organisatoriske problemer bortset herfra.

2.3.1. OVERFØRTE SPECIALSYGEHUSE OG INDLÆGGELSESOVERENSKOMSTER.

I de tilfælde, hvor et overført specialsygehus er opført i tilslutning til/nær ved et almindeligt sygehus, skulle der ikke umiddelbart være problemer forbundet med en videreførelse af institutionen som led i amtskommunens sygehusvæsen. Bygningsmæssigt vil specialsygehuset typisk være af nyere dato, og der skulle være etableret eller være gode muligheder for at etablere samarbejde med de øvrige specialer. Et hovedproblem vil dog være, hvordan man kan organisere en distriktspsykiatrisk service via specialsygehuset, jfr. nedenfor afsnit 2.3.2.

Hvis specialsygehuset derimod bygningsmæssigt er af ældre dato og er afsides beliggende, vil udviklingen som nævnt ovenfor have medført, at det ikke er rationelt i fremtiden at satse på dette som led i amtskommunens sygehusvæsen med samme funktioner som dem, specialsygehuset varetog i tiden før overførelsen. Det vil således næppe være retionelt i en periode der rækker ud over en vis rimelig overgangstid at videreføre et sådant specialsygehus som center for hovedparten af den psykiatriske service i en amtskommune, bl.a. fordi ikke uvæsentlige nyinvesteringer vil kunne blive nødvendige samtidig med, at det vil blive vanskeligt at opnå de fordele, som kanknytte sig til en mere decentraliseret service, jfr. nedenfor afsnit 2.3.2.

De typiske alternativer som amtskommunen må overveje i denne situation er derfor

ENTEN en afvikling over en årrække af institutionen som led i sygehusvæsenet

ELLER en funktionsmæssig omdannelse af denne

Den funktionelle omdannelse vil alt efter de lokale forhold kunne være forskellig: en mulighed vil måskevære over en årrække at omdanne specialsygehuset til plejehjem (jfr. herom nedenfor afsnit 3.5.), en anden at gøre specialsygehuset til lokalt psykiatrisk sygehus for et bestemt område i amtskommunen.

Både en afvikling og en funktionsmæssig omdannelse af specialsygehuset vil være forbundet med problemer. Der vil skulle tages hensyn til de patienter, der for tiden befinder sig på institutionen. Der vil skulle tages hensyn til personalet på specialsygehuset, og i samme omfang som der er knyttet en indlæggelsesoverenskomst til dette, tillige til den eller de andre omtskommuner, der hidtil har henvist patienter dertil. Endelig må det naturligvis indgå i amtsrådets overvejelser, hvor store investeringer der vil være forbundet med afvikling/omdannelse på den ene side og en opbygning af erstattende service på den anden.

Størrelsen af disse problemer understreger nødvendigheden af, at amtskommunen i sin plan tager stilling til, om det overførte specialsygehus skal videreføres som led i sygehusvæsenet eller ej og i bekræftende fald med hvilken funktion.

I de tilfælde, hvor en amtskommune ikke har overtaget et specialsygehus, vil den som allerede nævnt, have en »benyttelsesret« på et eller flere sådanne beliggende i en anden amtskommune.

Hvad enten det specialsygehus, hvorpå en amtskommune hidtil har haft indlæggelsesret, videreføres med samme funktion som før overførelsen eller ej, må det langsigtede mål for planlægning af den psykiatriske service være, at de enkelte amtskommuner i det væsentlige bliver i stand til at dække deres behov for psykiatrisk sygehusfunktion ved egne institutioner på samme måde, som amtskommunerne løser sygehusforpligtelsen over for andre patientgrupper. Det var et af hovedformålene med statshospitalernes overførelse at skabe grundlag for en sådan situation, der må betragtes som det normale inden for det øvrige sygehusvæsen, hvor indlæggelser udover amtsgrænserne efter kommunalreformen i altovervejende grad alene betinges af, at visse højere specialiserede funktioner (typisk: landsdelsspecialer) kræver en større centralisering end den, der kan rummes inden for den enkelte amtskommune.

Bortset fra sådanne specialiserede funktioner må udgangspunktet være det ovenfor nævnte: at psykiatri er et amtsspeciale, og at amtskommunerne over en årrække bør blive i stand til i det væsentlige at varetage den sygehusmæssige betjening med dette speciale ved egne institutioner. Kun hvor der foreligger ganske særegne omstændigheder - typisk hvor der er store investeringer bundet i specialsygehuset og hvor indlæggelsesoverenskomsten er til meget ringe hinder for en tidssvarende behandlingsindsats i amtskommunen - vil det således kunne være indiceret at forlægne indlæggelsesoverenskomsterne udover, hvad der betinges af en rimelig afviklingsfrist.

De problemer, der er forbundet med en afvikling af en overenskomst, vil til dels være de samme som er omtalt ovenfor i forbindelse med afvikling/omdannelse af et overført specialsygehus.Dertil kommer, at der under alle omstændigheder vil skulle optages forhandling mellem de amtsråd, der er parthavere i overenskomsten.

De implicerede amtsråd bør derfor som led i den særlige planlægningsrunde optage forhandling med henblik på at få fastlagt en gensidigt afbalanceret afviklingsordning. I den enkelte amtskommunes plan bør der redegøres for hovedtrækkene i afviklingen.

2.3.2. DEN FREMTIDIGE ORGANISATION I ØVRIGT.

AMTSSPECIALER.

VOKSENPSYKIATRI

I de tilfælde, hvor amtskommunen ikke har overtaget nogle psykiatrisk specialsygehus eller vhor det sygehus, den har overtaget agtes afviklet/omdannet, vil hovedproblemet i planlægningen være, at der over en årrække skal skaffes erstattende behandlings- og plejemuligheder. Der vil både skulle tages stilling til, hvilke foranstaltninger der bør etableres, og hvor disse skal placeres i amtskommunens sygehusvæsen.

Amtskommunen står i denne situation forholdsvis frit med hensyn til, hvor i sygehusvæsenet nye behandlingsmuligheder bedst kan opbygges. Der kan således ikke med den nuværende viden anføres argumenter, der definitivt taler for eller imod enten en centraliseret eller en decentraliseret funktion. Amtskommunen må følgelig skønne over de lokale forhold og på grundlag heraf tage stilling til, om nye behandlingsmuligheder fremtidig skal koncentreres på hovedsygehusniveau, eller om der skal stiles mod en mere decentraliseret funktion.

I dette skøn bør - udover de lokale forhold - navnlig indgå følgende synspunkter

En af fordelene ved en decentraliseret funktion vil være, at den psykiatriske service lettere kan organiseres til at varetage et bestemt områdes behov. Et sådant »distriktspsykiatrisk« princip var en hovedtanke bag »Betænkning om psykiatriens udvikling i Danmark i den nærmeste fremtid« (1970). Det ansås heri for vigtigt, at behandlingen så vidt muligt varetages af samme medicinalpersoner gennem hele behandlingsforløbet. Den psykiatriske service foresloges, derfor opbygget således, at de enkelte psykiske enheder varetager al psykiatrisk sygehusundersøgelse og -behandling over for deres distrikt.

Alt andet lige må man antage, at der vil være færre organisationsproblemer forbundet med en sådan ordning, hvis den styres fra decentraliserede funktioner end fra en stærkt centraliseret enhed på hovedsygehusniveau.

Ønskeligheden af opbygningen af mindre institutionaliserede behandlingsfaciliteter (ambulatorier, daghospitaler osv.) taler ligeledes for en decemtraliceret løsning.

Fordelen ved en mere centraliseret funktion vil bl.a. være, at en rationel supspecialisering lettere lader sig gennemføre, ligesom forsknings. og uddannelsesmæssige hensyn kan tale for en vis koncentration. Dertil kommer, at en række behandlingsformer, som vel kan trives på flere decentraliserede (mindre) afdelinger, kan tænkes tilrettelagt mere rationelt og økonomisk på den større centraliserede. Der tænkes f.eks. på ergoterapi incl. revalideringsforanstaltninger inden for sygehusets rammer. Et større antal optrænings- og uddannelsesmuligheder for patienterne forudsætter her en institution af en vis størrelsesorden. Det må dog i denne forbindelse tages i betragtning, hvilke muligheder der måtte være for på flere decentraliserede afdelinger at etablere et samarbejde med anden ergoterapi på sygehus og revalideringsvirksomhed under amtskommunens sociale forvaltning.

Vælger amtskommunen at arbejde med en decentraliseret løsning, vil psykiatriske enheder fortrinsvis kunne placeres på de sygehustyper, der i medicinalstatistikkens terminologi ligger over det delte sygehus niveau. Eventuel betjening af amtskommunens delte og blandede sygehuse med psykiatrisk bistand bør følgelig ske på konsulentbasis fra de øvrige sugehuse i amtskommunen eller eventuelt fra praktiserende speciallæger.

Ved en mere centraliceret løsning bør den centrale større afdeling placeres på hovedsygehusniveau, eventuelt suppleret med mindre afdelinger andetsteds i amtskommunen.

Hvad enten amtskommunen arbejder med en decentraliseret eller centraliseret løsning bør enhederne sengemæssigt dimensioneres sådan, at der i forhold til det område, de skal betjene, er sengepladser til såvel korttidsindlagte, længereliggende som langtidsliggende.

Dimensioneringen af de enkelte afdelinger vil afhænge af sygdomsforekomst, henvisningsmønster m.v. i amtskommunen (distriktet). Det er imidlertid vigtigt ved planlægningen af den fremtidige service at have for øje, at der - som nævnt i afsnit 2.2. - findes en række undersøgelses- og behandlingsformer, der er egnede til at aflaste presset på indlæggelserne og muliggøre en tilrettelæggelse af den samlede sygehusindsats, der afpasset efter patientens behov, spænder fra heldøgnsindlæggelse over til mindre institutionaliserede (og mindre ressourcekrævende) foranstaltninger.

Afdelingens personale bør således anvende en væsentlig del af sin tid på AMBULANTE OPGAVER. Blandt disse skal fremhæves EFTERBEHANDLINGEN af udskrevne patienter, som kræver så meget specialsagkundskab, at den ikke umiddelbart kan overlades til de alment praktiserende læger og de kommunale hjemmesygeplejersker; her kommer psykiatriske, til sygehusene knyttede hjemmesygeplejersker ind i billedet, således som det allerede er etableret en række steder i landet. Det vil også være ønskeligt, at der etableres mulighed for, at andre (incl. læger) kan deltage i dette udadgående arbejde, der lejlighedsvis bør kunne foregå i patientens hjem. Ligeledes vil det være naturligt, når der opstår spørgsmål om, hvorvidten patient bør genindlægges, at foretage en forvisitation enten ved hjælp af hjemmesygeplejerske eller en af sygehusets læger som - sammen med den praktiserende læge - kan skønne over, om genindlæggelse er fornøden eller kan erstattes af anden behandling. Virksomheder som disse vil i øvrigt kunne medvirke til at mindske barrieren mellem institutionherne og den befolkning, de betjener. Om forholdet til primær sundhedstjeneste henvises i øvrigt til afsnit 3.

Det er endvidere vigtigt, at den psykiatriske enhed - jfr. afsnit 2.2. - opbygges således, at der er mulighed for DAG- OG NATHOSPITALSBEHANDLING, ligesom et mindre institutionspræget bolig- og arbejdsmiljø (kollegier, beskyttede boliger og værksteder) vil kunne fremme mulighederne for en ønskelig »resocialisering« af patienten, jfr. i øvrigt afsnit 3.5.

Endelig vil der inden for det psykiatriske sygehusvæsen i amtskommunen være behov for et antal PLEJEHJEM, som udgør filialer af de psykiatriske sygehuse/afdelinger og som derigennem har muligheder for at have lukkede afdelinger og i det hele være underkastet de samme retsregler, som gælder for de pågældende sygehuse/afdelinger.

De plejehjem, der er overført til amtskommunerne sammen med de tidligere statshospitaler, bør derfor forblive under sygehusvæsenet. Nye plejeinstitutioner til at varetage denne opgave må ligeledes høre under sygehusvæsenet og derfor planlægges i nær tilknytning til de enkelte psykiatriske sygehusafdelinger.

Om plejehjemsproblematikken henvises i øvrigt til afsnit 3.5.

I de tilfælde, hvor amtskommunen har overtaget et funktionsdygtigt specialsygehus (evt. med tilknyttet psykiatrisk plejehjem), er der i realiteten som udgangspunkt skabt en betydelig centralisering af den psykiatriske service i amtskommunen. Problemet vil her navnlig være, dels hvorledes man med en sådan centralisering kan opnå de fordele, der knytter sig til en distriktspsykiatrisk ordning, dels hvor eventuelle yderligere afdelinger skal placeres i amtskommunen. Om placering af nye afdelinger må i det hele henvises til det foregående. Desuden kan nævnes, at der på nogle af de overførte sygehuse (Glostrup, Viborg og Ålborg) er indført distriktspsykiatriske ordninger. Erfaringerne herfra kan anbefales nyttiggjort for de øvrige amtskommuner.

BØRNEPSYKIATRI

Undersøgelse og behandling af psykisk syge børn er - ligesom voksenpsykiatri - et amtsspeciale. Den børnepsykiatriske funktion bør derfor etableres i de enkelte amtskommuners sygehusvæsen, og denne opgave tillægges høj prioritet.

Den eksisterende mangel på uddannede børnepsykiatere sætter grænser for, hvor hurtigt specialet vil kunne etableres i alle amtskommuner, og samarbejdsaftaler vil derfor være nødvendige i en overgangsperiode.

Den mest hensigtsmæssige organisation af funktionen synes at være en kombination af en sygehusafdeling med et forholdsvis beskedent sengeantal til at dække de nødvendige indlæggelser, en veludbygget ambulant funktion OG en udstrakt udadgående virksomhed over for andre sygehuse i amtskommunen, social- og skolevæsen m.v.

Den enkelte afdeling må således give mulighed for undersøgelse og behandling såvel ambulant som under døgn- eller deltidsindlæggelse. Afdelingen kan indrettes med afsnit dels til børn, der indlægges til kortere varende observation og behandling, dels med afsnit til længere varende behandling. Desuden kan en aldersmæssig opdeling være nødvendig for at opnå en adækvat beskæftigelse af patineterne, hvis alder kan variere fra 0 til 15 år.

Da patienterne i en børnepsykiatrisk afdeling er oppegående og har behov for beskæftigelsesmæssige muligheder såvel inde som ude er et ret stort grundareal pr. patient nødvendigt såvel i selve afdelingen som til udendørsfaciliteter: legeplads, have, mulighed for boldspil m.v. Foruden de rum, hvor børnene sover, bør der være rum til beskæftigelse og skoleundervisning.

I samme omfang som den nedenfor i afsnit 2.3.3. omtalte børnepsykiatriske behandling på lands- eller landsdelsplan - navnlig langtidsindlagte psykotiske børn - agtes varetaget af de enkelte amtskommuner selv må særlige ganske små afdelinger med mere hjemligt præg indrettes til disse patienter, f.eks. i en villa i nærheden af sygehuset. Til afdelingen bør knyttes skoleundervisning i en mere udbygget form end almindelig sygehusundervisning, idet en meget stor del af de børnepsykiatriske patienter har faglige skolevanskeligheder. Skolevæsenet er ansvarligt for undervisningen og stiller lærere til rådighed, som oftest lærere med specialuddannelse, mens det påhviler sygehusvæsenet, at der er egnede lokaler til formålet.

Den børnepsykiatriske afdeling bør placeres i nærheden af pædiatrisk, psykiatrisk og neurologisk afdeling af hensyn til afdelingernes konsultative forpligtelser over for hinanden og til det uddannelsesmæssige og videnskabelige arbejde. En placering i samme sygehusenhed som psykiatrisk afdeling vil muliggøre fællesaktiviteter for de yngste af de voksenpsykiatriske og de ældste af de børnepsykiatriske patienter, hvorved der bl.a. er basis for udvikling af en behandlingsindsats for unge sindslidende. En placering af børnepsykiatri og pædiatri i samme sygehusenhed gør det lettere at få gennemført en pædiatrisk vurdering, som ofte er et nødvendigt led i undersøgelsen og behandlingen af psykisk syge børn. Samtidig skaber et vist bygningsmæssigt fællesskab mellem pædiatri og børnepsykiatri mulighed for, i det omfang det skønnes hensigtsmæssigt at have fælles stab af psykologer og socialrådgivere, hvilket vil kunne indebære faglige og formentlig også økonomiske fordele. Ligeledes vil de to specialers rådgivningsmæssige funktioner over for skole-, sundheds- og socialvæsen formentlig kunne udøves mest hensigtsmæssigt med mulighed for fælles rådgivning. Relationerne til disse sektorer gør det ønskeligt, at børnepsykiatriske afdelinger placeres i nærheden af amtskommunernes socialcentre.

En række faktorer peger således på ønskeligheden af en vis centralisering på amtsplan med hensyn til selve placeringen af den børnepsykiatriske afdeling. Det er imidlertid vigtigt af fremhæve, at undersøgelse og behandling af psykisk syge børn i vid udstrækning bør ske under former, der sikrer forbindelse med barnets daglige miljø. En væsentlig del af afdelingens afbejdsindsats vil derfor bestå i udadgående virksomhed, der muliggør en forening af centraliseringens fordele med den decentralisering som af andre grunde er ønskelig.

2.3.3. OPGAVER DER VARETAGES PÅ LANDS- OG LANDSDELSPLAN.

Psykiatrisk GRUNDFORSKNING er centraliseret til psykiatriske sygehuse i Århus, Odense og hovedstadsområdet. I overførelseslovens § 6 gives en særlig regel om statstilskud til denne forskning samt til centraliseret psykiatrisk registrering på Demografisk Institut i Århus. Psykiatrisk UNDERSØGELSE og BEHANDLING på lands- og landsdelsplan forekommer især over for visse retspsykiatriske patienter, døve sindslidende og visse børnepsykiatriske patienter.

Om behandlingen af RETSPSYKIATRISKE PATIENTER kan i det hele henvises til overførelseslovens § 3. Opgaver vedr. de patienter, som skal anbringes eller mentalundersøges i sikringsanstalt (§ 3, stk. 2) varetages på landsplan. Endvidere foretages hovedparten af de mentalobservationer, der sker på psykiatrisk sygehus eller afdeling, på psykiatrisk hospital i Århus og amtshospitalet i Nykøbing Sjælland, hvor der er oprettet særlige retspsykiatriske afdelinger.

Behandlingen af voksne DØVE SINDSLIDENDE har hidtil været centraliseret på Københavns amts sygehus, Nordvang (tidligere: Statshospitalet i Glostrup). Det drejer sig om patienter, der er blevet døve i barndommen, før de har lært talesprog. Kun en mindre del har et ord- og begrebsforråd, der tillader tilegnelse af ganske elementære sproglige meddelelser. Hovedparten af patienterne er derfor henvist til så godt som udelukkende at gøre sig forståelige ved hjælp af tegnsprog, omend med begrænset ordforråd. Den rette psykiatriske behandling kræver derfor, at tegnsprog beherskes af personalet. De særlige krav til personalet og den øvrige organisation af behandlingsindsatsen i forbindelse med lidelsens relative sjældenhed gør centralisering nødvendig.

Behandling på landsdelsplan er indiceret over for BØRN, der foruden at have specifikke sansedefekter som blindhed, døvhed eller svære sproglige vanskeligheder, har alvorlige psykiske lidelser. Disse børn er så relativt få, at den enkelte afdeling ikke vil kunne forventes at få tilstrækkelig erfaring i behandlingen af dem. Det samme kan vise sig at være tilfældet for børn med andre specielle problemer, f.eks. børn, der er blevet hjerneskadede efter alvorlige cranietraumer, eller børn for hvis behandling særlige kulturelle forudsætninger er nødvendige, f.eks. de grønlandske børn.

Børnepsykiatrisk behandling på lands- eller landsdelsplan har endelig fundet sted over for LANGTIDSINDLAGTE PSYKOTISKE BØRN. Antallet af patienter er her så ringe og kravene til indsatsen så specielle, at det kan være indiceret at organisere indsatsen på landelsplan. Det kan dog ikke udelukkes, at henvisning af disse børn til landsdelsafdelinger kan have haft sammenhæng med den ringe børnepsykiatriske kapacitet i de enkelte amtskommuner.

3. FORHOLDET TIL PRIMÆR SUNDHEDSTJENESTE OG SOCIALSEKTOR.

Som nævnt i afsnit 2.1. er en af forudsætningerne for i fremtiden at kunne forbedre behandlingen af de psykisk lidende og dermed dæmpe noget af presset på de psykiatriske sygheuse/afdelinger, at mulighederne for at behandle og pleje patienter med psykiske lidelser uden for sygehus, i primær sundhedstjeneste og socialsektor, øges. Det er imidlertid vigtigt, at udviklingen på disse områder foregår koordineret med sygehusvæsenet, hvis man skal kunne udnytte fordelene ved alternative behandlings- og plejemuligheder og samtidig formindske risikoen for overlapning, dobbeltdækning asv. med deraf følgende resourcespild. Bestræbelsen på at skabe en koordineret udvikling - i form af et løbende samarbejde om visitation, undersøgelse, behandlingm.v. og i form af en gensidigt afstemt langsigtet planlægning - bør derfor have en fremskudt plads i amtskommunernes planer.

De erfaringer, man har at bygge på, er imidlertid sparsomme, hvorfor det ikke er muligt at anvise bestemte veje til løsning af problemerne. I det følgende må man derfor begrænse sig til at pege på nogle af de samarbejdsPROBLEMER, sygehusvæsenet her står over for, de væsentlegste samarbejdsLINIER og mulige organisatoriske MODELLER. Disse må tilpasses de lokale forhold, herunder karakteren af de psykiatriske institutioner, den enkelte amtskommune har overtaget.

3.1. ALMEN LÆGEPRAKSIS.

Der findes ikke præcise landsdækkende opgørelser af, i hvilket omfang de alment praktiserende læger behandler psykiske lidelser - forstået på den måde, at de alment praktiserende læger sætter ind med en målrettet behandling specielt af disse lidelser.

Enkeltstående undersøgelser viser imidlertid, at ca. 8-10 PCT. AF DE PATIENTER, som i dag behandles i almen praksis, er psykisk lidende, hvortil kommer, at yderligere ca. 20 pct. af patienterne med somatiske lidelser samtidig har psykiske problemer. Samfundet sætter med andre ord allerede i dag gennem Den offentlige Sygesikring betydelige ressourcer ind på behandling af disse patienter.

Bortset fra psykoser hos ældre udgør psykoser kun en mindre del af de psykiske sygdomme, som forekommer i almen praksis. Hovedparten af disse hører diagnosemæssigt til i gruppen »reaktive lidelser«. Herudover forekommer der endelig, som nævnt foran, i betydeligt omfang psykiske komplikationer mere eller mindre forbundet med legemlig sygdom, uden at patienter af denne type nødvendigvis kan henregnes til enten gruppen psykoser eller »reaktive lidelser« Mellem en del af disse tilfælde og de »resktive lidelser« vil der formentlig være flydende overgange, diagnosen kan være vanskelig, bl.a. fordi sociale forhold kan spille afgørende ind.

For yngre eller midaldrende psykotiske patienter må man antage, at et mere intensivt samarbejde mellem praktiserende læger og sygehusene åbner muligheder for en hurtigere diagnosticering af sygdommen med deraf følgende tidligere iværksættelse af adækvat behandling og - i forbindelse med hel eller delvis udskrivning - en bedre opfølgning af sygehusets behandlingsindsats evt. koordineret med bistand fra socialvæsenet (f.eks. beskyttet bolig). Tyngdepunktet i undersøgelses- og behandlingsarbejdet må dog her klart ligge på sygehuset med dettes muligheder for specialundersøgelser, specialuddannet personale osv.

Det omvendte er tilfældet med psykoser hos ældre, hvor den centrale figur i behandlingen vil være den praktiserende læge i samarbejde med andre grupper, og med specialsagkyndig assistence fra sygehuse eller praktiserende speciallæger. En effektiv behandlingsindsats over for denne gruppe patienter vil kunne forhindre en del plejehjemsanbringelser respektive indlæggeæser på psykiatriske institutioner.

Også inden for diagnosegruppen »reaktive lidelser« vil et bedre samarbejde med sygehusets specialafdeling kunne give de ovennævnte fordele (hurtigere diagnose m.v.). men derudover består der her større muligheder for, at en forbedret indsats i lægepraksis kan mindske presset på sygehusvæsenet. Det er ikke muligt at sige præsist, i hvilket omfang dette vil kunne gennemføres, og det er også vigtigt at gøre sig klart, at det i mange tilfælde vil dreje sig om et enten /eller i forholdet sygehus/almenlæge. I nogle tilfælde vil tyngdepunktet i behandlingen fortsat ligge på sygehus med heldøgns- eller deldøgnsindlæggelse i kortere eller længere perioder, i andre tilfælde vil væsentlige dele af behandlingen kunne foregå i almen praksis, men vil da forudsætte en styrkelse af almenlægens viden om psykiske sygdomme og derfor nødvendiggøre en løbende kontakt med bl.a. psykiatrisk speciallæge. Der vil med andre ord inden for denne gruppe af patienter være tale om varierende muligheder for at lægge tyngdepunktet i behandlingen i og uden for institutionen, men det er vigtigt at fremhæve, at et sådant mere smidigt system kun kan fungere under forudsætning af et gennemført samarbejde mellem deltagerne. Alternativerne vil kun være realistiske og forsvarlige under forudsætning af et sådant samarbejde. I modsat fald kan man ikke blot risikere en forpligtigelse af ansvaret for behandlingen af den enkelte patient, men også at de resourcer, der måtte blive anvendt i sygehusvæsenet til at skabe mindre institutionsprægede behandlingsformer ikke kan udnyttes fuldt ud, fordi der ikke er det nødvendige samarbejde med almenlægen og andre personalegrupper uden for sygehuset (endsige den nødvendige koordination til socialvæsenet).

Det er næppe muligt at opstille bestemte modeller for, hvordan et sådant samarbejde bør organiseres. Det, der i første række er behov for er, at almenlægen i højere grad end idag får adgang til at trække på psykiatrisk og anden specialviden, OG at der herudaf udvikler sig en frugtbar uddannelsessituation, således at almenlægen i samarbejde med specialisterne opbygger en egen viden og kunnen. Den viden og kunnen vil da tillige kunne nyttiggøres i almen lægepraksis over for de mange patienter, der har mere eller mindre udprægede psykiske komplikationer, uden at en egentlig psykiatrisk diagnose kommer på tale. Disse patienter udgør, som allerede nævnt, en betydelig del af klientellet i almen lægepraksis, og en mere adækvat bistand overfor dem vil forudsætte, at de praktiserende læger opnår større fortrolighed med diagnosticering og behandling af psykiske lidelser.

Skal disse mål opnås, vil der være behov for at danne en »enhed« i systemet, hvorfra den rådgivende og undervisende funktion kan udgå.

De psykiatriske speciallæger vil få en central placering heri, men det er vigtigt, at også andre faggrupper, f.eks. klinisk og socialmedicinere og socialrådgivere inddrages.

Enhedens administrative tilknytning kan variere

1. Enheden kan være en del af den distriktspsykiatriske funktion, der etableres i sygehusvæsenet. En sådan model vil på grund af opdelingen i mindre geografiske områder indebære gode muligheder for at fremme kommunikationen mellem primær og sekundær sundhedstjeneste. Samtidig kan man sikre enhed i den psykiatriske service inden for amtskommunen og dermed kontinuitet i behandlingen.

2. Hvor det psykiatriske sygehus ikke er organiseret efter den distriktspsykiatriske model, kan den udadvendte enhed etableres ved, at sygehusvæsenet stiller konsulenter til rådighed for de alment praktiserende læger. Sygehusvæsenets speciallæger må i så fald pålægges pligt til at yde konsultativ bistand, hvilket må fastsættes i deres stillingsbeskrivelse.

3. Hvor der er praktisk mulighed for det, kan praktiserende speciallæger i psykiatri påtage sig den konsultative bistand over for de alment praktiserende læger m.fl. En forsøgsordning af denne art har fungeret i en enkelt amtskommune gennem nogle år.

4. Enheden kan etableres i form af en ekspertgruppe tilknyttet amtskommunens socialcenter, således at undervisning og konsultativ bistand udgår herfra. Denne model skaber gode muligheder for at opbygge en alsidigt sammensat ekspertgruppe, der omfatter såvel psykiatere som andre faggrupper. Endvidere opnås nære relationer til de lokale social- og sundhedsforvaltninger, som i betydelig udstrækning har kontakt med de samme patienter, og som i forvejen har adgang til at trække på ekspertbistand fra socialcentret. Det må i denne model anses for en væsentlig fordel, at lægerne bevarer forbindelsen til klinisk arbejde enten gennem tidsbegrænset besættelse af stillingerne eller gennem delte ansættelser, således at lægerne samtidig fungerer i klinisk arbejde.

Hvilken ordning der bør foretrækkes må bl.a. afhænge af lokale forhold og muligheder. Flere af disse ordninger vil kræve forhandlinger mellem overenskomstens parter for at kunne gennemføres. Det kan ikke udelukkes, at der i samme amtskommune kan gøres forsøg med flere af de her skitserede løsninger eller kombinationer af disse.

3.2. SPECIALLÆGEPRAKSIS.

Behandlingen i psykiatrisk speciallægepraksis er steget stærkt igennem de senere år. Antallet af praktiserende speciallæger lå i 1965 på 60 (heraf 15 heltidspraktiserendeog 45 deltidspraktiserende), men var i 1975 vokset til 160 (heraf 50 heltidspraktiserende og 110 detidspraktiserende). Der er nu praktiserende speciallæger i psykiatri i alle amtskommuner.

Behandling af sværere psykotiske lidelser beslaglægger kun en mindre del af de praktiserende speciallægers arbejde. Hovedparten af arbejdsindsatsen er helliget undersøgelse/behandling af andre psykiske sygdomme. Undersøgelser tyder på, at antallet af patienter, som færdigbehandles i speciallægepraksis - og altså ikke henvises til viderebehandling i sygehusvæsenet - er betydeligt. I forhold til den undersøgelses- og behandlingsvirksomhed som foregår i sygehusvæsenet og i almen lægepraksis er det dog, uanset den ovenfor omtalte stigning i antallet af praktiserende speciallæger stadig kun en mindre del af de psykisk syge, som behandles i speciallægepraksis. Tendensen til en stigning i antallet af nedsættelser i speciallægepraksis må imidlertid antages at fortsætte i de kommende år.

Der er grund til at tro, at speciallægepraksis kan udgøre et værdifuldt led i amtskommunernes samlede service over for psykisk syge. Speciallægepraksis vil formentlig i et vist omfang kunne aflaste sygehusvæsenet og vil med et veludbygget samarbejde med de alment praktiserende læger kunne yde bidrag til, at psykiatri i højere grad kommer til at indgå i disses arbejde.

Samtidig med de fordele som speciallægepraksis kan give, bør amtskommunerne imidlertid være opmærksomme på, at en udbygning af det psykiatriske sygehusvæsens konsultative bistand til de alment praktiserende læger - jfr. foran 3.1. - let kan føre til mulighed for dobbeltdækning, hvis antallet af praktiserende speciallæger,der nedsætter sig i amtskommunen, samtidig øges, uden at der sker en koordinering med sygehusvæsenet.

Uanset, ar der på det psykiatriske pområde kan foreligge en mangelsituation både i sygehusvæsenet og i speciallægepraksis, er det derfor vigtigt at sikre en koordineret udvikling.

Heller ikke her er det imidlertid muligt at give nogen endelige løsninger. Man kan - jfr. foran afsnit 3.1. (pkt. 3) - pege på, at i en enkelt amtskommune varetager en praktiserende speciallæge en funktion som en art distriktspsykiater i tæt kontakt med de alment praktiserende læger i destriktet. Endvidere vil en vis sygehustilknytning for et områdes praktiserende speciallæger kunne være ønskelig, dels for at sikre en hensigtsmæssig visitation og behandling af patienterne, dels for at give de praktiserende speciallæger gode muligheder for at vedligeholde forbindelsen med sygehusets faglige miljø. Hvor omfattende en sådan tilknytning i det konkrete tilfælde bør være, må imidlertidafhænge af de lokale forhold og muligheder.

Amtskommunerne synes således - i hvert fald på længere sigt - at have en vis valgfrihed over for visse patientkategorier med hensyn til, i hvilken form psykiatrisk specialviden skal stilles til rådighed for borgerne respektive andre led i den samlede service over for psykisk syge. De fordele, som dissealternativer kan give, rummer dog samtidig ricisi, som bør forebygges gennem en koordineret planlægning af områderne.

3.3. SÆRLIGT OM BØRNEPSYKIATRI.

I afsnit 2.3.2. er organisationen af den børnepsykiatriske sygehusfunktion fremhævet, at en væsentlig del af de børnepsykiatriske afdelingers indsats vil komme til at bestå i udadgående virksomhed over for andre sygehusafdelinger i amtskommunen eller over for skole-, sundheds- og sociale myndigheder og institutioner. Arbejdet uden for institutionen er således i princippet et led i selve opbygningen af den amtskommunale børnepsykiatriske enhed. Dette skyldes bl.a., at samfundets indsats over for børn,der har eller kan få sadanne psykiske problemer, at specifik børnepsykiatrisk bistand er fornøden, varetages af flere forskellige administrative systemer, der kun i et vist omfang råder - og bør råde - over egen børnepsykiatrisk ekspertise.

Det er samtidig i afsnit 2.2.2. fremhævet, at den eksisterende mangel på børnepsykiatriske behandlingsmuligheder i amtskommunerne formentlig påvirker indlæggelsesmønstret. Der er grund til at antage at samme forhold er en af årsagerne til, at de alment praktiserende læger erfaringsmæssigt har været tilbageholdende med at henvise børn til specialbehandling på sygehusafdeling. Ventetiderne har været så lange og afstanden til behandlingsstedet så store, at henvisning udover et minimum af uafviselige tilfælde formentlig har været betragtet som mere eller mindre formålsløs. Da speciallægemangel samtidig medfører, at den praktisrerende læge ikke kan få nævneværdig bistand til selv at indlede et behandlingsforløb, står man i en særdeles vanskelig udgangssituation.

Herudover gør der sig på det børnepsykiatriske område, måske i endnu højere grad end på det voksenpsykiatriske, vanskeligheder gældende ved generelt at fastlægge skarpe kriterier for, hvornår specifik børnepsykiatrisk indsats er indiceret. Uden for de »klassiske« psykiatriske diagnosers områder (typisk: psykoser, neuroser og hjerneskadede) vil der ofte kunne være tale om glidende overgange af tilstande fra det mere sygdomsprægede, hvor børnepsykiatrisk bistand vil være nødvendig over til adfærdsvanskeligheder i skole, daginstitutioner o.lign., hvor børnenes afvigende adfærd ikke har sygdomskarakter, men i højere grad bestemmes af socialpsykologiske forhold, og hvor en hensigtsmæssig påvirkning af børnene og støtte til familien bør ske ved skolepsykolog, socialforvaltning o.lign.

Et veluddannet samarbejde mellem den børnepsykiatriske sygehusafdeling, socialsektor, skolepsykologiske kontorer og lægepraksis vil - som på voksenpsykiatriens område - kunne give bedre muligheder for tidlig diagnose og lettere adgang til som led i afdelingens behandling at anvende foranstaltninger inden for skolevæsen eller socialvæsen (anden skoleplacering, specialundervisning, daginstitutioneophold m.v.). I andre tilfælde vil samarbejdet snarere gøre det muligt for andre behandlere med støtte i en superviserende børnepsykiatrisk ekspertise selv at iværksætte eller fortsætte en undersøgelse eller behandling, der ikke kræver sygehusets indsats. (Eksempelvis hvor den praktiserende læge efter drøftelse med skolepsykolog indhenter råd hos børnepsykiater eller konfererer et behandlingsforløb). Endelig vil der som nævnt være tilfælde, hvor børnenes adfærdsvanskeligheder og familiernes bagvedliggende problemer - er et såvel socialpsykologisk som pædagogisk problem, der i vid udstrækning må søges løst gennem skolepsykologiske kontorer, rådgivningsklinikker osv.

Vanskeligheden ved på forhånd generelt at afgrænse de grupper over for hvilke de forskellige typer af foranstaltninger er indiceret vil meget vel kunne vise sig mindre i praksis, når det drejer sig om at vurdere konkrete enkelttilfælde. Også på det børnepsykiatriske område er der i mindre grad tale om et enten/eller mellem forskellige foranstaltninger end om at disse for at kunne virke hensigtsmæssigt forudsætter en tæt kontakt, gensidig fortrolkighed med synspunkter uanset faglig placering m.v. De vidt forgrenede berøringsflader mellem børnepsykiatrien og de øvrige sektorer gør det imidlertid kompliceret at pege på bestemte samarbejdsmodeller. Man må begrænse sig til at slå fast, at samarbejde udad fra den børnepsykiatriske afdeling til amtskommunens socialcenter, rådgivningscenter og skolepsykologiske kontorer må være et selvfølgeligt led i planlægningen af afdelingens funktion. Desuden vil et samarbejde til almen lægepraksis og de kommunale social- og sundhedsforvaltninger, herunder sundhedsplejerskerne, være nødvendig.

Endelig bemærkes, at børnrpsykiatrisk speciallægepraksis efter alt at dømme vil kunne udgøre et værdifuldt alternativ til ambulant sygehusbehandling. Der er bl.a. grund til at tro, at en række hæmninger over for henvisning til sygehusbehandling ikke vil findes over for behandling hos praktiserende speciallæge.

3.4. SAMARBEJDET MED KOMMUNERNES SOCIAL- OG SUNDHEDSFORVALTNINGER.

I afsnit 3.5. behandles forholdet sygehusvæsen/plejehjem. Her skal dels gøres enkelte bemærkninger om hjemmesygepleje og hjemmehjælp og om kommunernes generelle muligheder for at yde bistand til psykisk lidende uden for institutionen

Som led i bestræbelserne på at skabe alternative behandlings- og plejemuligheder må fremhæves, at psykisk syge på lige fod med somatisk syge, må have mulighed for at få hjælp af de kommunalt ansatte HJEMMESYGEPLEJERSKER OG HJEMMEHJÆLPERE.

Selv om det eksisterende system ikke skelnermellem to grupper af patienter og ligestilling derfor formelt er etableret er der næppe tvivl om, at de psykiatriske patienter frembyder særlige vanskeligheder som følge af deres sygdoms særlige karakter, hvorfor der også i relation til det her nævnte hjælpepersonale findes et udtalt behov for en støttende indsats.

Det drejer sig på dette område som for de alment praktiserende læger om en øget pædagogisk indsats - en indsats som enten kan have sit udgangspunkt i den »enhed« i systemet, som er omtalt i afsnit 3.1., eller i den psykiatriske hjemmesygepleje, som allerede i dag findes knyttet til flere psykiatriske sygehuse og til enkelte større kommuner.

På dette område gælder som for almen praksis, at indsatsen må tage sit udgangspunkt i lokale forhold og allerede opbyggede ordninger, men det er vigtigt, at amtskommunernes planer for det psykiatriske sygehusvæsen kommer til at indeholde en beskrivelse af de eksisterende ordninger og forslag til, hvorledes denne virksomhed fremover agtes organiseret.

For kommunernes social- og sundhedsforvaltninger fremtræder de psykisk lidende i øvrigt ikke som en gruppe af sociale klienter, for hvem et særligt hjælpeapparat står til rådighed. Bistandsloven og den øvrige sociale lovgivning indeholder således ikke særregler for denne klientgruppe, men hele det sociale hjælpeapparat står i princippet til rådighed.

Som følge af depsykiske lidelsers særlige karakter er der dog næppe tvivl om, at social og sundhedsforvaltningerne særlige problemer, i første række som følge af de ofte meget sammensatte diagnoser, der kan foreligge. Psykiske, somatiske og sociale elementer indgår - som tidligere fremhævet - ofte med vekslende styrke, hvad der kan gøre det overmåde vanskeligt at fastlægge den adækvate bistand.

Afgørelsen af, hvorledes disse problemer skal løses, er et overvejende kommunalt anliggende, men disse problemer bør ikke desto mindre tages i betragtning i amtskommunernes planlægning af den psykiatriske service.

I forbindelse med behandling på psykiatrisk sygehus, vil der således ofte kunne være behov for samarbejde og gensidig orientering direkte mellem sygehusvæsenet og den enkelte kommune, således at socialforvaltningerne, hvor det er nødvendigt,hurtigt kan påbegynde planlægningen af en eventuel indsats, dels i forhold til patienten, dels i forhold til dennes familie og pårørende. Omvendt vil social- og sundhedsforvaltningerne ofte kunne hjælpe sygehusvæsenet med oplysninger om patientens sociale situation, og derigennem bl.a. belyse mulighederne for patienters behandling uden for institution.

For social- og sundhedsforvaltningerne vil der ofte være behov for at kunne trække på psykiatrisk ekspertise til støtte for den konkrete sagsbehandling.

Den væsentligste vanskelighed herved er i øjeblikket den knappe kapacitet af psykiatriske speciallæger i socialsektoren sammenholdt med det store antal af sociale klienter med psykiske lidelser.

Det bør derfor gennem amtskommunernes planlægning af den psykiatriske service sikres, at de sparsomme personelle ressourcer anvendes sådan, at kommunerne ligeligt får adgang til at trække på ekspertise, i hvert fald i de mest komplicerede tilfælde.

Der kan næppe opstilles ensartede modeller for, hvor denne konsultative service administrativt skal placeres, men det synes på forhånd nærliggende, at den placeres i tilslutning til den »enhed« i amtskommunen, hvorfra den konsultative bistand til de alment praktiserende læger skal udgå. jfr.afsnit 3.1.

I relation til kommunernes social- og sundhedsforvaltninger bør det imidlertid fremhæves, at en samling af den psykiatriske ekspertise i det amtskommunale socialcenter synes mest nærliggende. En sådan placering vil således være i overensstemmelse med socialreformend intention om, at sagkundskab, som generelt rækker udover de enkelte kommuners formåen, placeres i socialcentret. Bistandsloven har da også pålagt de amtskommunale socialcentre at stille sagkyndige, herunder lægelig ekspertise til rådighed for kommunernes social- og sundhedsudvalg. I konsekvens heraf er der således allerede i dag knyttet psykiatriske speciallæger til de fleste af amtskommunernes socialcentre.

3.5. PLEJEHJEM M.V.

Først behandles plejehjem under sygehusvæsenet dernæst plejehjem under lov om social bistand. Endelig omtales beskyttede boliger, kollektivboliger, daghjem og dagcentre m.v. Fremstillingen vedr. plejehjem støtter sig til »Redegørelse vedr. psykiatriske plejehjem m.v. »udarbejdet under psykiatriudvalget«.

PLEJEHJEM UNDER SYGEHUSVÆSENET.

Som nævnt ovenfor i afsnit 2.3.2. bør de plejehjem, der er overført til amtskommunerne sammen med de tidligere statshospitaler, forblive under sygehusvæsenet. Nye plejeinstitutioner til at løse denne opgave må ligeledes høre under sygehusvæsenet og derfor planlægges i nær tilknytning til de enkelte psykiatriske sygehusafdelinger.

Belægningen på de eksisterende plejehjem under sygehusnævnet kan groft deles i to patientgrupper: på den ene side de egentlige aldersbetingede lidelser, på den anden side længerevarende sindslidelser hos patienter, der ikke er mærket af alderen, overvejende skizofrene. Sidstnævnte kategori er stadig den dominerende, mens dens dominans er dog - ligesom på de psykiatriske sygehuse - aftaget i betydelig grad i løbet af de sidste ca. 20 år. Klientellet præges mere og mere af aldersbetingede lidelser.

Psykiatrisk plejehjemsanbringelse under sygehusvæsenet er især indiceret over for patienter, hvis tilstand er svingende og for hvem genindlæggelse på et psykiatrisk sygehus er en nogenlunde nærliggende mulighed, der gerne skal kunne realiseres hurtigt, ligesom tilbageflytning til plejehjemmet bør kunne ske omgående. Dette betinger, at disse patientflytninger må styres fra sygehusene.

Samtidig bevirker behovet for i et vist omfang at kunne tilbageholde patienter, at det er nødvendigt at råde over en vis plejehjemskapacitet, der er underlagt de retsregler, som efter lov om sindssyge personers hospitalsophold gælder for psykiatriske sygehuse/afdelinger.

Uanset at ovenstående argumenter således må føre til, at der i sygehusvæsenet bør opretholdes/etableres en vis plejehjemskapacite, må det dog erkendes, at grænserne mellem de patienter, som kræver ophold på plejehjem i sygehusvæsenet og dem som, skønt lidende af psykisk sygdom, godt kan opholde sig på plejehjem under lov om social bistand, i de enkelte tilfælde kan være flydende. Ovennævnte redegørelse peger da også på, at et ikke ringe antal plejepatienter på de eksisterende plejehjem under sygehusvæsenet med fordel kunne have været anbragt på plejehjem under bistandsloven. Alene dette gør det ønskeligt, at der både ved visitation til plejehjem i amtskommunen og ved planlægning af fremtidig service sikres den nødvendige koordination, jfr. nedenfor.

PLEJEHJEM UNDER LOV OM SOCIAL BISTAND.

1. Den gældende lov om social bistand indeholder ikke særregler om specielle plejeinstitutioner for patienter med psykiske lidelser. Samtlige plejeboliger (plejehjem og beskyttede boliger) - såvel almindelige som psykiatriske plejehjem - hører under kommunalbestyrelsernes ansvar (lovens § 79), men kan oprettes og drives af en eller flere kommuner, amtskommuner eller som selvejende institutioner, med hvilke kommunalbestyrelserne indgår overenskomst (§ 80).

Det fremgår af den ovenfor omtalte redegørelse, at et betydeligtantal beboere (patienter) med psykiske lidelser var anbragt på alle kategorier af plejehjem under bistandsloven i de to amtskommuner (Århus og Ringkøbing) som undersøgtes. Den dominerende gruppe var patienter med aldersbetingede sindslidelser, men der fandtes dog en ret stor gruppe, forrinsvis yngre, plejepatienter med andre psykiske lidelser. I langt størstedelen af tilfældene måtte patienterne betragtes som velplacerede, hvor de var. Blandt dem der fandtes velanbragte på de almindelige plejehjem, kunne mange dog have behov for bedre adgang til psykiatrisk bistand. Blandt den mindre gruppe som ikke fandtes velanbragt her, bestod hovedparten af senilkonfuse og urolige plejepatienter, der formentlig ville være bedre anbragt enten på psykiatrisk plejehjem eller på mindre psykiatriske afsnit i umiddelbar tilknytning til almindelige plejehjem. Den resterende del af gruppen (overvejende ældre, kronisk psykotiske patienter som på mange måder er velbevarede og som kræver indsats af specialuddannet personale) ville trives bedst på relativt små specialplejehjem, der er så lidt institutionsprægede som muligt.

Det fremgår endvidere af redegørelsen, at et vist antal specialenheder for psykiatriske plejepatienter allerede findes eller kunne tænkes etableres i forbindelse med almindelige plejehjem. Plejeinstitutionsservice for psykiatriske patienter indgår således i vidt omfang i den almene plejehjemssektor, og kun i forholdsvis begrænset omfang er der tale om specialinstitutioner. Der kan anføres gode argumenter for såvel de mere integrerede løsninger, som for etablering af specialinstitutioner.Der findes dog i næsten alle amtskommuner et større eller mindre behov for udbygning af pladser på psykiatriske plejehjem eller almindeligeplejehjem med specialenheder, og det må betragtes som givet, at kommunalbestyrelsernes ansvar for etablering af plejeinstitutioner også omfatter plejehjem m.v. for patienter med psykiske lidelser.

2. Klientsammenfaldet mellem sygehusvæsenet og plejehjemssektoren gør det nødvendigt, at der etableres en VISITATIONSORDNING, der i størst mulig udstrækning kan sikre en adækvat henvisning af plejepatienter i amtskommunen. Derudover bør der etableres fastere KONSULENTORDNINGER, og der bør ske en tættere koordination af PLANLÆGNINGEN.

VISITATIONEN: psykiatris specialsagkundskab bør medinddrages i de rådgivende visitationsudvalg, der er hjemlet i bistandslovens § 83. Egnedeanbringelses- eller udskrivningssituationer på plejehjem under sygehusvæsenet bør inddrages i udvalgenes arbejde.

Herudover er der behov for, at psykiatrisk sagkundskab medvirker direkte i det lokale arbejde bl.a. med det formål at yde bidrag til at forebygge institutionsanbringelse, såfremt støtte til personen eller det omgivende miljø vil kunne muliggøre forbliven i hjemmet.

Der bør endvidere etableres fastere KONSULENTORDNINGER af psykiatrisk sagkundskab for plejeinstitutionerne. På næsten alle plejeinstitutioner er der ifølge den nævnte redegørelse patienter med psykiske lidelser, og der er registreret et udbredt ønske fra alle institutionstyperne om mulighed for at kunne trække på psykiatrisk konsulentbistand.

Bistanden kan ydes fra sygehusene, både vedr. enkelte patienter og som mere generel støtte til personalet (f.eks. i form af vejledning/undervisning på grundlag af foreliggende konkrete situationer). Hvor intens en sådan ordning i det enkelte tilfælde skal være må afhænge af behovet på det enkelte hjem under hensyntagen til de der anbragte patienter/beboere. Det bør derfor løbende vurderes, om behovet stadig er tilstede eller dækkes adækvat.

Konsulentbistand kan i visse tilfælde også ydes af psykologisk eller psykiatrisk sagkundskab tilknyttet amtskommunens socialcenter eller eventuelt af praktiserende psykiater eller psykiatrisk konsulent, der er knyttet til en kommunal social- og sundhedsforvaltning.

PLANLÆGNINGEN af plejehjem m.v. sker efter reglerne i socialstyrelseslovens § 11. Koordinationen med SYGEHUSPLANLÆGNINGEN kan ske gennem de i sygesikringslovens § 23, stk. 2, nævnte udvalg. Det kan anbefales, at planlægningen i de enkelte amtskommuner tager sit udgangspunkt i undersøgelser svarende til dem, der er tilvejebragt for Århus og Ringkøbing amtskommuner. Sådanne undersøgelser kan sikre et grundlag for en mere konkret vurdering af de lokale problemer og dermed for et tættere samspil amtskommune/primærkommuner.

BESKYTTEDE BOLIGER, KOLLEKTIVBOLIGER, DAGHJEM OG DAGCENTRE M.V.

BESKYTTEDE BOLIGER OG KOLLEKTIVBOLIGER (bistandslovens § 59, stk. 2) er mellemformer mellem almindelige boliger og plejehjem. Beboerne har adgang til bistand til pasning af lejlighed og til en begrænset pleje, der bl.a. gør det muligt at tilbyde vedvarende tilsyn med svagelige personers helbredstilstand og yde dem hurtig hjælp i akutte sygdomstilfælde.

Disse plejeboliger er endnu relativt nye institutionsformer, der imidlertid kan forventes at blive almindelige i kommunerne i de kommende år. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, at en række af de synspunkter, der er anført ovenfor om anbringelse af psykiatriske plejepatienter i den almene plejehjemssektor, ligeledes kan anlægges i forhold til disse boligformer, som for visse patientgrupper, koordineret med en distriktspsykiatrisk service vil rumme særlige fordele, idet det f.eks. vil kunne lette muligheden for daghospitalsbehandling, ambulant behandling o.lign., når patienten kan udskrives til et gunstigt boligmiljø.

I denne sammenhæng må endvidere nævnes DAGHJEM, der yder vedvarende tilsyn, pleje og omsorg i dagtimerne for beboere, som opholder sig i eget hjem om natten, samt DAGCENTRE med plejehjemsforebyggende og aktiverende sigte.

Om visitationen m.v. gælder det ovenfor under 2 anførte.

Sluttelig skal kun nævnes, at en række andre institutionerinden for socialvæsenet modtager patienter med psykiske lidelser, hvorfor de ovenfor anførte synspunkter om koordineret visitation og planlægning tillige finder anvendelse her. Det drejer sig eksempelvis om REVALIDERINGSKLINIKKER, OPTRÆNINGSINSTITUTIONER, BESKYTTEDE VIRKSOMHEDER m.v.

4. HOVEDSTADSOMRÅDETS PLANLÆGNING.

Efter sygehuslovens § 12 udarbejder Hovedstadsrådet en overordnet sygehusplan for hovedstadsområdet. Den overordnede plan, der opstilles med udgangspunkt i de enkelte amtskommuners planer, skal indeholde en analyse og vurdering af hele områdets behov for sygehusfunktion og forslag til de mest hensigtsmæssige former for betjening dermed. Kravene til den overordnede plan specificeres nærmere i lovteksten, der tillige fastlægger proceduren for udarbejdelsen af denne.

De særlige indholds- og proceduremæssige krav til planlægningen i hovedstadsområdet er en konsekvens af Hovedstadsrådets kompetence som overordnet planlægningsmyndighed.

Denne forskel i de formelle regler betinger i sig selv, at planlægningen af den psykiatriske service i hovedstadsområdet ikke fuldt ud kan følge samme regler som i det foregående er opstillet for det øvrige land.

Dertil kommer imidlertid, at den overordnede planlægning i hovedstadsområdet som følge af, at udgangspunktet efter loven skal tages i hele områdets behov, vil komme til at stå over for problemer, som i nogen grad er ukendt i det øvrige land.

Det langsigtede mål, som ligger til grund for vejledningen i de foregående afsnit - at amtskommunerne bør varetage den psykiatriske service ved egne institutioner og foranstaltninger - må således i hovedstadsområdet påhvile området som helhed. I denne forbindelse er det imidlertid ikke blot iøjnefaldende , at der i dag målt pr. indbygger gør sig betragtelige forskelle gældende i institutionsforsyningen mellem Københavns kommune og de øvrige kommunale enheder, der indgår i området, men også at de eksisterende institutioner er mindre hensigtsmæssigt placerede geografisk i forhold til de befolkningsgrupper, de skal betjene.

Dertil kommer, at området i et vist omfang stadig betjenes af overførte specialsygehuse beliggende uden for området og af Rigshospitalet.

På denne baggrund er det ønskeligt, at der snarest muligt af hovedstadsområdets sygehuskommuner og Rigshospitalet i samarbejde med Hovedstadsrådet fastlægges

1) En afvikling for de gældende indlæggelsesoverenskomster med overførte specialsygehuse.

Herom gælder de synspunkter, der er anført foran i afsnit 2.3.1.

2) En foreløbig plan for områdets forsyning med institutionspladser under hensyntagen til hele områdets behov.

Planen bør ikke blot tage hensyn til sådanne faktorer som geografisk nærhed til behandlings- og plejested, eksisterende forsyning i de fem sygehuskommuner m.v., men også til eventuel ledigblivende kapacitet inden for det somatiske sygehusvæsen.

Hovedstadsrådet indsender den foreløbige plan med underliggende materiale til indenrigsministeriet.

5. SAMMENFATNING.

I dette afsnit sammenfattes hvilke oplysninger amtskommunernes planer på baggrund af vejledningen i afsnit 2-3 bør indeholde. Det fremhæves, at der er tale om mindstekrav til de enkelte planers indhold. Den omstændighed, at den særlige planlægningsrunde for det psykiatriske sygehusvæsen i væsentligt omfang bør have til formål at formidle en udveksling af synspunkter mellem amtskommunerne og de centrale sundhedsmyndigheder indebærer, at der kun kan være tale om at angive en vis minimumsramme for planindholdet. Herudover står amtskommunerne frit med hensyn til, hvilke relevante oplysninger, der ønskes inddraget i planen og kan desuden i planen diskutere de principper, der er lagt til grund for vejledningen i de foregående afsnit.

Generelt kan det tilrådes, at amtskommunen tager udgangspunktet for sine planlægningsovervejelser i en stillingtagen til, om et overført specialsygehus (samt evt. plejehjem) på længere sigt skal videreføres som led i amtskommunens psykiatriske sygehusvæsen og i bekræftende fald med hvilke opgaver. Afklaringen af dette spørgsmål vil være en af de væsentligste forudsætninger for en vurdering af, hvorledes den fremtidige service på sygehusområdet skal organiseres og dimensioneres. Tilsvarende gælder, hvor amtskommunen har overtaget en » benyttelsesret«.

5.1. OVERFØRTE SPECIALSYGEHUSE OG INDLÆGGELSESOVERENSKOMSTER.

I de tilfælde, hvor er overført specialsygehus herefter ikke kan anses for (fuldt) funktionsdygtigt i fremtiden, bør amtskommunens plan indeholde hovedtrækkene i en funktionsmæssig omdannelse af specialsygehuset respektive en fuldstændig afvikling af dette som led i sygehusvæsenet. Omdannelses- eller afviklingsplanen bør angive, hvilke kategorier af patienter der agtes henvist til specialsygehuset og hvilke til undersøgelse og behandling andetsteds. Planen bør endvidere angive den tidsramme, indenfor hvilken omdannelsen afviklingen agtes gennemført.

Hvis en amtskommune alene har overtaget en »benyttelsesret« på et overført specialsygehus, bør planen indeholde en redegørelse for hovedprincipperne i den afviklingsaftale, der skal indgås mellem amtsrådene. Afviklingsaftalen bør ligeledes specificeres på patientkategorier og angive en tidsramme for afviklingen.

5.2. ORGANISATION I ØVRIGT.

Hvis et overført specialsygehus (samt eventuelt plejehjem) kan videreføres fuldt ud funktionsdygtigt, vil hovedproblemerne i planlægningen bl.a. være, at der kan opstå ledig kapacitet på specialsygehuset som følge af, at en indlæggelsesoverenskomst efterhånden afvikles og at der , uanset denne ledigblivende kapacitet, kan være ønsker om opbygning af psykiatriske enheder andre steder i amtskommunen. I denne situation bør amtskommunen i planen overveje, hvilke funktioner en eventuel ledigblivende kapacitet bør have, og om der bør opbygges yderligere enheder på andre sygehuse. Herunder bør amtskommunen overveje mulighederne for at gennemføre en distrikspsykiatrisk organisation.

Hvis der ikke findes et fuldt funktionsdygtigt specialsygehus, vil amtskommunen stå overfor, over en årrække, at skulle opbygge ny service. I denne situation bør planen indeholde amtskommunens overvejelser om placering og dimensionering af nye enheder, og amtskommunen bør i denne forbindelse i lys af de lokale forhold overveje fordele og ulemper ved en central eller decentral løsning samt mulighederne for en distriktspsykiatrisk organisation.

Som det skulle være fremgået af afsnit 2.3.2. er der i et vist omfang en reel valgfrihed ved planlægningen af den fremtidige service. Valgfriheden ligger ikke blot i, at der kan stiles mod en mere centraliseret eller decentraliceret funktion. Den ligger også i, at der for de forskellige kategorier af patienter er muligheder for at vælge mellem forskellige typer af foranstaltninger, der karakteriseres ved varierende niveau i undersøgelses- og behandlingsmæssig henseende, varierende grad af institutionalisering og af resourceforbrug, (heldøgnsindlæggelse, dag/nat-hospital, ambulatorium, plejehjem m.v.).

Hvad enten amtskommunen ønsker at videreføre et overtaget specialsygehus, og hvad enten amtskommunen stiler mod en decentraliseretorganisation, er det derfor vigtigt, at den psykiatriske service opbygges på rimeligt præcise forestillinger om, hvilke patientgrupper der agtes hjulpet ved hvilke foranstaltninger. Man må derfor generelt anbefale amtskommunerne i planlægningen at gøre brug af det statiske materiale om indlæggelsesforhold m.v., som findes på det psykiatriske område. Ganske vist viser den eksisterende sygehusstatistik primært kun den registrerede sygelighed, men mere indgående analyser af statistikken åbner dog visse muligheder for mere præcise forestillinger om, for hvilke patientgrupper hvilke foranstaltninger skal stilles til rådighed. Man gør i denne forbindelse opmærksom på de muligheder for sammenlignende statistiske undersøgelser, som ligger i en benyttelse af det psykiatriske centralregister på Demografisk Institut i Århus.

5.3. FORHOLDET TIL PRIMÆR SUNDHEDSTJENESTE OG SOCIALSEKTOR.

Indsats i primær sundhedstjeneste overfor aktuel eller potentielt psykisk syge kan under visse forudsætninger i et vist omfang erstatte sygehusbehandling. En hovedforudsætning herfor synes at være, at der under en eller anden form gives de alment praktiserende læger væsentlig bedre muligheder for bistand fra psykiatrisk ekspertise foruden en bedre koordination med andre personalegrupper i primær sundhedstjeneste (hjemmesygepleje).

I det løbende, daglige undersøgelsesarbejde må der opbygges en samarbejds- og visitationsordning, der giver rimeligt gode garantier for en hensigtsmæssig arbejdsfordeling mellem sygehusene og lægepraksis. I afsnit 3 er der peget på nogle mulige modeller for en sådan ordning, og det er vigtigt, at amtskommunen i lys af de lokale forhold overvejer sin stilling hertil.

Planlægningen på længere sigt må for lægepraksis vedkommende følge de regler, der i øvrigt gælder om praksisplanlægning.

Samspillet med socialsektoren rejser ligeledes behov for en samarbejdsordning i det løbende, daglige arbejde. Også her er der i afsnit 3 peget på brugelige modeller, hvortil amtskommunen bør tage stilling i sin plan.

I den længeresigtede planlægning vil der være behov for et tæt samarbejde mellem amtskommunens sygehusudvalg og social- og sundhedsudvalg. Det er nærliggende her at pege på sygesikringslovens § 23, stk. 2- og stk. 4-udvalg som anvendeligt forum. Det er desuden ønskeligt, at der sker en koordination med primærkommunernes planlægning. Planlægningen på det sociale område må ske efter reglerne i socialstyrelsens § 11. I den særlige planlægningsrunde er det dog ønskeligt, at amtskommunen, når principperne i den midlertidige sygehusplan er opstillet, drøfter disse med de primærkommunale socialudvalg, især med henblik på en afklaring af arbejdsfordelingen med hensyn til plejehjem, beskyttede boliger og lignende.

5.4. RESOURCEPLANLÆGNING M.V.

Amtskommunen bør søge at belyse de direkte og indirekte resourcemæssige konsekvenser af en funktionsmæssig omdannelse/fuldstændig afvikling af et overtaget specialsygehus. Hvor specialsygehuset funktionsmæssigt omdannes, vil de direkte ressourcemæssige konsekvenser navnlig være, at ombygninger kan være nødvendige, og at sygehusets personalenormering skal ændres.

Deindirekte konsekvenser af omdannelse/afvikling vil være, at der skal etableres ny service. Dette gælder tillige i den situation, hvor amtskommunen kun har en »benyttelsesret«.

Det er i disse situationer vigtigt, at amtskommunen søger at belyse de resourcemæssige konsekvenser ved de forskellige foranstaltninger, der er til rådighed for sygehusvæsenet i lys af den foran omtalte bestræbelse på i videst muligt omfang at præcisere, hvilke patienter. I stedet for eksempelvis at regne med og fremskrive et meget stift »sengebehov« pr indbygger, må det anbefales på baggrund af en analyse af indlæggelsesstatistikker m.v., at søge at beregne de resourcemæssige konsekvenser af forskellige undersøgelses- og behandlingsindsatser for forskellige grupper af patienter. Kravene til bygningsmæssig indretning (og til personalesammensætning) vil kunne variere betragteligt alt efter, om det f.eks. drejer sig om langtidsindlagte psykotiske patienter eller om meget kortvarig indlagte alkoholmisbrugere eller neurotiske patienter. Det er derfor vigtigt i en situationh, hvor amtskommunerne i et vist omfang skal opbygge en ny organisation, at søge at vurdere resourceforbruget i tættere sammenhæng med de enkelte foranstaltnings formål.

Henset til den store forskel i udgangssituationen mellem de enkelte amtskommuner har man afstået fra en skemabinding af ressourceplanlægningen.

De ressourcemæssige oplysninger vedr. primær sundhedstjeneste og socialsektor må gives som led i social- og sundhedsplanlægningen efter socialstyrelseslovens § 11.

Planlægningen sker iøvrigt på grundlag af den gældende byrde- og opgavefordeling mellem staten, amtskommunerne og kommunerne. Der skal således ikke i planlægningen tageshensyn til eventuelle ændringer heri i fremtiden, f.eks. en eventuel udlægning af særforsorgen.

INDENRIGSMINISTERIET, DEN 4. APRIL 1977.

EGON JENSEN.

/Johs. Qwist.

Ingen