1992 BTL 152 BETÆNKNING OVER FORSLAG TIL LOV OM ÆNDRING AF LOV OM KIROPRAKTORER M.V. NR L 152 1992-93, 1. SAMLING

Bilag 1

UDKAST

Retningslinier for visse former for kiropraktisk behandling

Retningslinier er udarbejdet i tilslutning til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. . . . af . . . 1993 om kiropraktorvirksomhed, og indeholder dels en omtale af kontraindikationer for kiropraktisk manipulationsbehandling, herunder neurologiske komplikationer til manipulationsbehandling af rygsøjlen, samt de særlige forhold, der knytter sig til kiropraktisk behandling af børn under 1 år.

1. Definition

Ved manipulation forstås sædvanligvis et hurtigt, præcist stød ind mod et hypomobilt ledkompleks. Stødet er som regel ledsaget af et hørligt knæk (high velocity technique).

2. Kontraindikationer for kiropraktisk manipulationsbehandling

Ved kiropraktorbehandling vil der være kontraindikationer, som kan være absolutte eller relative. Ligesom ved al anden klinisk virksomhed må en kiropraktor foretage en samlet klinisk vurdering af den enkelte patient. Når en kiropraktor tager en patient i behandling, må behandlingen i den konkrete situation tilpasses patientens alder, sygdom og dennes lokalisation. Kiropraktoren skal vurdere, hvorvidt manuel behandling er indiceret, og om den manuelle behandling skal udføres i form af f.eks. specifik manipulation, generel ledmobilisering, manuel eller semimanuel traktionsbehandling. Kiropraktoren skal også vurdere, hvorvidt der bør iværksættes anden behandling.

Det er ikke muligt at give en fuldstændig opgørelse over sygdomstilstande, hvor der kan foreligge hel eller delvis kontraindikation for behandling hos kiropraktor, men som eksempler på kontraindikationer til specielt osseøs manipulationsbehandling kan nævnes

- Maligne lidelser med metastaser eller primær affektion af knogler og led,

- lidelser i epifyseskiverne,

- osteoporose/osteomalaci eller anden væsentlig svækkelse af knoglestrukturen,

- m.b. Paget,

- knogledysplasier,

- uophelet fraktur,

- inflammatoriske inkl. infektiøse ledsygdomme,

- diskusprolaps med væsentlige neurologiske udfald,

- gennemblødningsforstyrrelser i arterierne til hjernen,

- blodkoagulationsforstyrrelser,

- rumopfyldende processer i spinalkanalen,

- torticollis efter øvre luftvejsinfektioner hos børn og unge,

- forekomst af symptomet Lhermitte-parastesia,

- medfødte anomalier.

Bliver en kiropraktor under udførelsen af kiropraktisk virksomhed bekendt med eller får mistanke om, at en patient har sygdomme eller sygdomstilstande, som kontraindicerer kiropraktisk behandling, skal behandlingen afbrydes og patienten henvises til at søge læge.

Bliver en kiropraktor i øvrigt bekendt med eller får mistanke om sygdomme eller sygdomstilstande uden for sit virksomhedsområde, skal behandlingen afbrydes og patienten henvises til at søge læge.

I de ovenfor nævnte tilfælde er kiropraktoren dog ikke afskåret fra at foretage kiropraktisk behandling, når en sådan behandling i øvrigt er indiceret og ikke kan antages at påvirke den lægelige behandling af de nævnte sygdomme eller sygdomstilstande. Den kiropraktiske behandling bør i disse tilfælde foregå i samråd med den behandlende læge.

3. Særligt vedr. neurologiske komplikationer til manipulationsbehandling af rygsøjlen

De få alvorlige komplikationer, som kan forekomme ved manipulationsbehandling af rygsøjlen, involverer forskellige dele af nervesystemet: Hjernen, rygmarven eller nerverødder. På grundlag af patogenesen kan de alvorlige komplikationer inddeles i

1) Skader på nerverødder eller rygmarv opstået som følge af direkte mekanisk påvirkning.

2) Indirekte opståede hjerneskader som følge af skader på blodkar, der fører til hjernen.

Det ved skaden opståede symptombillede varierer afhængigt af, hvor i rygsøjlen manipulationen er blevet udført - i lændehvirvelsøjlen, brysthvirvelsøjlen eller i halshvirvelsøjlen.

3.1. Direkte opståede skader

3.1.1. Lænderyggen

Ved manipulation i lænderyggen findes der ingen risiko for rygmarvsskader, idet rygmarven normalt ikke strækker sig neden for første lændehvirvel. Derimod kan skade på en eller flere nerverødder forekomme og medføre øget eller nyopstået smerte, muskelsvaghed eller føleforstyrrelser i det ene eller begge ben. Ved massiv nerverodspåvirkning kan ses et såkaldt »Cauda Equina syndrom« med lammelse i begge ben samt funktionsforstyrrelser i blærens eller endetarmens lukkemuskel. Forudsat at relevante kontraindikationer er blevet respekteret er de ovenfor beskrevne komplikationer yderst sjældne.

3.1.2. Brysthvirvelsøjlen

Ved manipulation i brysthvirvelsøjlen kan man teoretisk forestille sig en rygmarvsskade med lammelse i både ben og blære/tarmmuskel. I praksis må forudsætningen for en sådan rygmarvsskade dog være, at patienten i forvejen har en knogledestruerende sygdomsproces i hvirvelsøjlen, dvs. at kontraindikationerne for manipulationsbehandling ikke er blevet iagttaget. Erfaringen viser, at komplikationer i brysthvirvelsøjlen er endog ekstremt sjældne.

3.1.3. Halshvirvelsøjlen

Den hyppigste komplikation som følge af direkte mekanisk påvirkning til manipulation af halshvirvelsøjlen er akut indsættende rodsmerte i en arm, eventuelt efterfulgt af muskelsvaghed og føleforstyrrelser. Mekanismen er den samme som ovenfor beskrevet ved påvirkning af nerverødderne i lænderyggen. Da diskusprolapser i nakkehvirvelsøjlen oftest er laterale, viser dette symptombillede sig oftest med smerte fra en enkelt nerverod.

3.2. Indirekte opståede iskæmiske hjerneskader

3.2.1. Patogense

De indirekte opståede iskæmiske hjerneskader er komplikationer, som kan medføre svær invaliditet eller død. Disse slagtilfælde forårsages af en traumatisk beskadigelse af vertebralisarterien og er set ved manipulation af halshvirvelsøjlen. I de fleste tilfælde viser kontrastundersøgelse af halsens blodkar, at karskaden lokaliseres til vertibralisarterien mellem 3. nakkehvirvel og kraniet. Der er altid en vis risiko for beskadigelse af vertebralisarterierne ved manipulation af halshvirvelsøjlen, især de to øverste bevægesegmenter, om end denne risiko er meget lille. Vertebralis-skaderne kan give anledning til neurologiske symptomer på flere måder

1) Det manipulative traume kan udløse en spasme i vertebralisarterien med iskæmi i forsyningsområdet for art. Cerebelli Posterior Inferior eller art. Basilaris. Denne arteriespasme indtræder som regel momentant med øjeblikkeligt indsættende symptomer til følge.

2) Traumet kan være årsag til en bristning af den inderste karvæg (intima) i vertebralisarterien, og herfra kan der opstå blodpropper, som timer eller dage senere med blodstrømmen føres til hjernen.

Symptombilledet ved iskæmisk hjerneskade som følge af beskadigelse af vertebralisarterien kan være stærkt varierende. På baggrund af de anatomiske og fysiologiske forhold opstår iskæmien først og fremmest i forsyningsområdet for art. Cerebelli Posterior Inferior. Det symptombillede, som derved opstår, kaldes Wallenberg-syndromet. Det hyppigste symptom herved er rotatorisk svimmelhed med udtalt nystagmus. Andre symptomer kan være faldtendens mod skadesiden, koordinationsbesvær i samme sides ekstremiteter, føleforstyrrelser i samme sides ansigtshalvdel og modsatte kropshalvdel, hængende øjenlåg og lille pupil på skadesiden, synkebesvær og hæshed. Oftest ses kun nogle af disse symptomer.

Ved et såkaldt basilarissyndrom - uanset om dette beror på spasme i art. Basilaris eller på en thromboembolisk aflukning af arterien - bliver patienten som regel bevidstløs. Hvis dette ikke er tilfældet, kan lammelse eller svaghed i alle fire ekstremiteter påvises, og pupillerne er ofte meget små. Hvis patienten overlever, er denne oftest svært invalideret.

3.2.2. Risikofaktorer for vertebralisskade ved manipulation af halshvirvelsøjlen

Det er en udbredt opfattelse, at man på baggrund af sygehistorien, objektive fund samt røntgenbilleder skulle kunne begrænse risikoen for vertebralisskade ved manipulationsbehandling i halshvirvelsøjlen, men der er på nuværende tidspunkt intet grundlag for en sådan antagelse.

På grundlag af de kendte tilfælde af vertebralisskade efter manipulation af nakkehvirvelsøjlen skal kiropraktoren være opmærksom på

1) Hvorvidt patienten tidligere i forbindelse med manipulationsbehandling har udviklet forbigående symptomer på hjernestammeiskæmi,

2) om der ved behandlingen er tegn på udvikling af hjernestammeiskæmi, herunder centralt betingede neurologiske symptomer som kvalme, opkastning, svimmelhed eller snurrende fornemmelser i arme i tilknytning til manipulation af halshvirvelsøjlen.

3.2.3. Behandlingsteknikker

Der bør ikke rutinemæssigt anvendes rotationsbehandling af nakkehvirvelsøjlens to øverste bevægesegmenter.

Alternative behandlingsformer som f.eks. bløddelsbehandling, artikulering (mobilisering af hypomobile led ved hjælp af rytmiske bevægelser og muskel-energiteknik samt myofascial release teknik bør overvejes, da disse synes at indebære færre komplikationer.

4. Børn under 1 år

Specielt for børn under 1 år understreges

a) At kiropraktorens opgave er undersøgelse, forebyggelse og eventuel behandling af biomekaniske funktionsforstyrrelser hos børnene, og at kiropraktoren derfor ikke varetager barnets generelle sundhedstilstand.

b) At kiropraktoren har pligt til at afbryde behandlingen og henvise barnet til en læge ved mistanke om lidelser, der ligger uden for kiropraktorens virksomhed.

c) At kiropraktoren sikrer sig, at kiropraktorens undersøgelse og behandling ikke afholder forældrene fra den rutinemæssige kontakt til sundhedsplejerske og de regelmæssige undersøgelser hos den praktiserende læge.

d) Ved undersøgelse af børn under 1 år skal kiropraktoren især være opmærksom på, om barnet er i tilfredsstillende trivsel, herunder om barnet har en normal vægtøgning, samt at barnet ikke frembyder tegn på infektionssygdom.

Drejer det sig om børn med biomekaniske funktionsforstyrrelser og kolik, må bl.a. følgende sygdomme overvejes, inden behandlingen iværksættes

- Obstipation,

- medfødte anomalier (misdannelser i mave-tarmkanalen og urinvejene),

- enzymsystemdefekter,

- brokdannelse,

- mavemundsforsnævring,

- betændelsessygdomme i mave-tarmkanalen, eller

- fejlernæring, herunder hyper-hypogalakti.

Som hovedregel vil ovennævnte tilstande medføre tegn på manglende trivsel, hvilket vil være konstateret ved undersøgelse af sundhedsplejerske og egen læge.

§ 2. En kiropraktor kan i diagnostisk øjemed

1) Foretage relevante kliniske undersøgelser af patienten og

2) foretage røntgenundersøgelse.

Stk. 2. Ved brug af røntgenapparater skal kiropraktoren opfylde de til enhver tid af Sundhedsstyrelsen stillede krav til uddannelse, erfaring m.v.

Bilag

Nogle af udvalgets spørgsmål til sundhedsministeren og dennes besvarelse heraf

Spørgsmål nr. 5

»Ministeren bedes tilstille udvalget Sundhedsstyrelsens udkast til cirkulære, som nærmere skal regulere kiropraktorernes virksomhedsområde.«

Svar

Vedlagt fremsendes udkast til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om kiropraktorvirksomhed, bilagt udkast til Sundhedsstyrelsens retningslinier for visse former for kiropraktisk behandling.

Spørgsmål nr. 6

»Ad ministerens kommentar til henvendelse fra Dansk Kiropraktor-Forening, jf. bilag 9.

Ministeren bedes oplyse, hvorfor ordet »lægehenvisning« anvendes i kommentaren, når der i loven tales om en »erklæring«.'

Svar

Jeg kan oplyse, at ordet »lægehenvisning« i det givne tilfælde skal forstås på samme måde som ordet »erklæring«, som anvendes i lovteksten. Det skyldes en tilfældighed, at ordet »lægehenvisning« er anvendt i kommentaren, men jeg erkender, at formuleringen er uheldig.

UDKAST

Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. . . . af 4. maj 1993

Bekendtgørelse om kiropraktorvirksomhed

I medfør af § 7, stk. 2, og § 15, stk. 3, i lov nr. 415 af 6. juni 1991 om kiropraktorer m.v. som ændret ved lov nr. . . . af . . . 1993 fastsættes

Kiropraktorvirksomhed § 1. Kiropraktorvirksomhed omfatter diagnostik, forebyggelse og kiropraktisk behandling af biomekaniske funktionsforstyrrelser og heraf afledte smertetilstande i rygsøgle, bækken og ekstremiteter.

Stk. 2. Ved kiropraktisk behandling forstås manuel behandling af kroppens led. I forbindelse med den kiropraktiske behandling kan kiropraktoren tillige anvende bløddelsbehandling og anden relevant supplerende behandling.

§ 3. En kiropraktor må ikke

1) Udstede eller anvende receptpligtige lægemidler,

2) iværksætte fuldstændig eller lokal bedøvelse,

3) foretage operative indgreb,

4) udtage blodprøve eller foretage indsprøjtninger eller

5) i behandlingen anvende røntgenapparat, ultralydapparat, mikrobølgediathermiapparat eller andet apparat, hvis anvendelse kræver særlig tilladelse, medmindre sådan tilladelse foreligger.

Behandling § 4. En kiropraktor skal forud for behandling foretage en samlet klinisk vurdering af den enkelte patient.

Stk. 2. Når en kiropraktor tager en patient i behandling skal behandlingen tilpasses sygdommen og dennes lokalisation samt patientens alder.

Stk. 3. Kiropraktoren skal vurdere, om manuel behandling er indicieret, og i hvilken form en manuel behandling skal udføres. Kiropraktoren skal også vurdere, om der skal iværksættes anden behandling.

Børn under 1 år § 5. Kiropraktisk undersøgelse af et barn under 1 år omfatter gennemgang af barnets bevægeapparat, herunder testning af motorik og neurologisk undersøgelse. Kiropraktoren skal vurdere, om der foreligger omstændigheder, der gør, at kiropraktisk behandling ikke skal iværksættes.

Stk. 2. Ved undersøgelse af børn under 1 år, skal kiropraktoren især være opmærksom på, at barnet er i tilfredsstillende trivsel, herunder om der er normal vægtøgning, samt at barnet ikke frembyder tegn på infektionssygdom.

Stk. 3. Kiropraktoren skal sikre sig, at den kiropraktiske undersøgelse og behandling ikke afholder forældrene fra den rutinemæssige kontakt til sundhedsplejerske og de regelmæssige undersøgelser hos den praktiserende læge.

Kontraindikationer § 6. Bliver en kiropraktor i sin virksomhed bekendt med eller får mistanke om, at en patient har sygdomme eller sygdomstilstande, som kontraindicerer kiropraktisk behandling, skal behandlingen afbrydes og patienten henvises til at søge læge.

Stk. 2. For såvidt angår sygdomstilstande, hvor der kan foreligge hel eller delvis kontraindikation for osseøs manipulationsbehandling, henvises til Sundhedsstyrelsens retningslinier for visse former for kiropraktisk behandling af . . . 1993, jf. bilag 1.

Stk. 3. For så vidt angår kiropraktisk behandling af børn under 1 år henvises ligeledes til bilag 1.

§ 7. Bliver en kiropraktor i øvrigt bekendt med eller får mistanke om, at patienten lider af sygdomme eller sygdomstilstande uden for kiropraktorens virksomhedsområde, skal behandlingen afbrydes og patienten henvises til at søge læge.

§ 8. I de i §§ 6-7 nævnte tilfælde er kiropraktoren dog ikke afskåret fra at foretage kiropraktisk behandling, når en sådan behandling i øvrigt er indiceret og ikke kan antages at påvirke den lægelige behandling af de nævnte sygdomme eller sygdomstilstande. Den kiropraktiske behandling bør i disse tilfælde foregå i samråd med den behandlende læge.

Information m.v. § 9. En kiropraktor skal, hvor det er muligt, og hvor der ikke er grund til at antage, at det strider mod patientens ønske, oplyse patienten om dennes sygdom, herunder om undersøgelser, behandlinger og indgreb samt om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Stk. 2. Kiropraktoren skal føre optegnelser i patientens journal om den givne information, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 770 af 26. november 1991 om kiropraktorens pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring).

Straf § 10. Med bøde straffes den, der overtræder §§ 3-8.

Ikrafttræden m.v. § 11. Bekendtgørelsen træder i kraft den . . . 1993.

Stk. 2. Samtidig ophæves Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 749 af 13. november 1991 om kiropraktorvirksomhed.

Sundhedsstyrelsen, den . . . 1993

Sundhedsstyrelsen, den 4. maj 1993

Udvalget har behandlet lovforslaget i en række møder og har herunder

stillet spørgsmål til sundhedsministeren, som denne har besvaret

skriftligt. Nogle af udvalgets spørgsmål og ministerens besvarelse

heraf er optrykt som bilag til betænkningen.

Endvidere har udvalget modtaget skriftlige og mundtlige henvendelser fra Dansk Kiropraktor-Forening og fra kiropraktor Steen Selander, Næstved, m.fl.

Der er af sundhedsministeren stillet et ændringsforslag, hvorom henvises til de ledsagende bemærkninger.

Herefter indstiller et flertal (udvalget med undtagelse af Venstres og Det Konservative Folkepartis medlemmer) lovforslaget til vedtagelse med det stillede ændringsforslag.

Et flertal inden for flertallet (Socialdemokratiets, Fremskridtspartiets, Det Radikale Venstres og Kristeligt Folkepartis medlemmer af udvalget) kan tilslutte sig lovforslaget med det af sundhedsministeren stillede ændringsforslag, hvorefter Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler for kiropraktorers virksomhed. Under udvalgsarbejdet er det gennem Sundhedsstyrelsens udkast til bekendtgørelse for kiropraktorvirksomhed dokumenteret, at kiropraktorers direkte adgang til at behandle også små børn er sundhedsfagligt forsvarligt.

Flertallet har fundet det bekymrende, at mange læger ikke vil udfærdige de erklæringer, som kiropraktorlovens § 7, stk. 3, angiver.

Der burde ikke være problemer i forhold til behandling af børn efter gældende lov, hvor § 7, stk. 3, skulle kunne sikre et fornuftigt samarbejde mellem læger og kiropraktorer som to autoriserede faggrupper i det danske sundhedsvæsen.

I konsekvens af, at bestemmelserne i lovens § 7, stk. 3, som et flertal i Folketinget i sin tid sikrede indsat i loven, ikke fungerer efter hensigten, er man enig i, at denne regel nu ophæves. Sundhedsministeren har endvidere givet tilsagn om at følge udviklingen.

Et mindretal (Venstres og Det Konservative Folkepartis medlemmer af udvalget) indstiller lovforslaget til forkastelse ved 3. behandling.

Et flertal inden for mindretallet (Venstres medlemmer af udvalget) anfører, at det er en lægelig opgave at stille diagnoser hos børn under 1 år.

Kiropraktorer behandler i dag koliksymptomer. Der kan være mange årsager tilkoliksymptomer, f.eks. mellemørebetændelse, kræftsygdomme, brok, tarmslyng osv. Efter flertallets opfattelse er det en klar lægelig opgave at stille disse diagnoser.

ÆndringsforslagAf sundhedsministeren , tiltrådt af et flertal (S, SF, FP, RV og KRF)

Til § 1 1) Nr. 1 affattes således

»1. I § 7, stk. 2 , ændres »Sundhedsministeren« til: »Sundhedsstyrelsen«.'

Bemærkninger

Til nr. 1 Ændringsforslaget indebærer, at Sundhedsstyrelsen bemyndiges til at fastsætte nærmere bestemmelser, som skal sikre de hensyn, der har ligget til grund for reglen i § 7, stk. 3, som ophæves i medfør af L 152. Det vil sige, at Sundhedsstyrelsen bemyndiges til at fastsætte regler om, hvilke hensyn kiropraktorerne skal iagttage for at sikre, at barnet ikke har sygdomme eller sygdomstilstande, som kontraindicerer behandling hos en kiropraktor.

Hanne Andersen (S) Dorte Bennedsen (S) Martin Glerup (S) Anna-Marie Hansen (S) Tove Lindbo Larsen (S) nfmd. Lone Møller (S) Birgitte Husmark (SF) Torben Rechendorff (KF) Karen Højte Jensen (KF) Fischer (KF) Lis Noer Holmberg (V) Mariann Fischer Boel (V) Anders Mølgaard (V) Jørgen Winther (V) Jan Køpke Christensen (FP) fmd. Dorit Myltoft (RV) Inger Stilling Pedersen (KRF)

Centrum-Demokraterne havde ikke medlemmer i udvalget

Ingen

Nr BTL 152

Betænkning over Forslag til lov om ændring af lov om kiropraktorer m.v.

Nr L 152 1992-93, 1. samling

Afgivet af Sundhedsudvalget

Afgivet: 19930603