1988 BSF 27 FORSLAG TIL FOLKETINGSBESLUTNING OM TVÆRFAGLIGE PRIMÆRE SUNDHEDSCENTRE

Folketinget opfordrer regeringen til inden den 1. juli 1989 at tage

de fornødne initiativer og herunder fremsætte forslag til nødvendige

lovændringer til, at der i kommunerne på forsøgsbasis kan etableres

tværfaglige primære sundhedscentre efter følgende retningslinjer

1. Et sundhedscenter skal dække de tilmeldte borgeres behov for

- forebyggelse,

- sundhedsoplysning,

- lægelig bistand ud over sygehusydelser,

- pleje og omsorg,

- social rådgivning og vejledning,

- psykologisk støtte og behandling,

- ambulant distriktspsykiatrisk service.

2. Et sundhedscenter skal drives af kommunen, der skal ansætte/indgå driftsoverenskomst med den nødvendige tværfaglige personalestab omfattende læger, syge-/sundhedsplejersker, socialrådgivere og -formidlere, forebyggelseskonsulenter, fysioterapeuter, fodplejere, kliniske psykologer, skolelæger og børnetandplejepersonale.

Endvidere kan andre faggrupper som hjemmehjælpere, socialpædagoger m.v. ansættes efter den enkelte kommunes konkrete vurdering.

På speciallægeområdet, der ikke dækkes af læger ansat i selve sundhedscentret, skal sygehusvæsenet yde konsultativ bistand til centrets personale samt efter nærmere aftale afholde ambulante speciallægekonsultationer for tilmeldte borgere, der af centrets personale henvises hertil.

3. Centret skal betjene et lokalområde på 5.000-10.000 indbyggere, idet de tilmeldte borgere herefter modtager sundhedscentrets ydelser i stedet for de tilsvarende sygesikringsydelser.

Borgere, der ikke ønsker at være tilmeldt et sundhedscenter, skal have mulighed for at være tilmeldt sygesikringen som gruppe 1- eller gruppe 2-sikrede efter de almindelige retningslinjer.

4. Kommuner, der opretter et sundhedscenter, skal fra amtskommunen have refunderet de udgifter, som er forbundet med de dele af sundhedscentrenes ydelser, som i henhold til gældende lovgivning udføres af amtskommunerne.

Udgifterne til sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger på det sociale, psykologiske og personlige område fordeles mellem kommunen og amtskommunen efter nærmere aftale.

5. Centrets ydelser må aldrig tilbydes brugerne på økonomiske vilkår, der er ringere end de almindelige vilkår for sundhedsmæssig og social bistand i samfundet.

6. Centrets ydelser skal tilrettelægges i nøje overensstemmelse med brugernes behov og ønsker for en lokal sundhedsmæssig service, idet brugerne f.eks. gennem et brugerråd skal have direkte indflydelse på indholdet i og formen for de sundhedsmæssige ydelser.

Bemærkninger til forslaget

Almindelige bemærkninger

En velfungerende primær sundhedstjeneste er en vigtig forudsætning for, at det samlede sundhedsvæsen kan fungere fagligt effektivt og økonomisk forsvarligt.

Allerede i perspektivplanredegørelse 1972-1987, PP II (1973), bemærkede man mulighederne for at forbedre den samfundsmæssige økonomi på sundhedsområdet ved at udlægge funktioner fra sygehusvæsenet til primærsektoren.

I sundhedsprioriteringsudvalgets betænkning om grundlaget for en overordnet prioritering af indsatsen inden for sygebehandling og sygdomsforebyggelse (Bet. 809/1977) anbefaledes en styrkelse af de koordinerende funktioner i sundhedsvæsenet til en helhed. Udvalget lægger i denne forbindelse særlig vægt på, at der herigennem kan etableres et bredere og mere varierende tilbud af ydelser, hvilket betyder såvel en mere rationel ressourceudnyttelse som en bedre patientbehandling. Det påpeges endvidere, at der gennem et tættere samarbejde mellem alment praktiserende læger og speciallæger vil kunne skabes grundlag for en vis opgaveforskydning imellem de to lægelige grupper bl.a. i forbindelse med forundersøgelse og efterbehandling. Det forebyggende arbejde er udførligt behandlet i en selvstændig delrapport. I hovedrapporten anbefaler sundhedsprioriteringsudvalget, at den forebyggende indsats øges i sundhedssektoren såvel som i andre samfundssektorer.

Samordningsudvalgets betænkning om samordning i sundhedsvæsenet (Bet. 1044/1985) anbefaler bl.a., at sygehusvæsenet i højere grad yder konsultativ og diagnostisk bistand til almen praksis, uden at patienten indlægges eller direkte henvises til ambulant behandling i sygehusvæsenet. Endvidere anbefales det, at samarbejdet mellem almen praksis og hjemmeplejen og sundhedsplejen styrkes, eventuelt med forsøg med patientsammenfald, samt at almen praksis får overenskomstmæssig mulighed for at etablere sig fleksibelt, bl.a. med henblik på at opbygge specialviden på et eller to områder, samtidig med at den brede orientering bevares.

I betænkningen fra det af Indenrigsministeriet nedsatte udvalg vedrørende praksissektorens organisation (Bet. 1080/1986) peges der ligeledes stærkt på behovet for en styrkelse af den forebyggende og sundhedspædagogiske indsats, idet det anføres, at de sundhedsmæssige problemer, som er dominerende i dag, ikke kan løses ved en ensidig satsning inden for det eksisterende behandlingssystem. Udvalget har alene behandlet ændringsforslag, der ligger inden for det eksisterende sygesikringssystems »semiliberale« organisation af almen praksis. Der peges på behovet for omlægning af honorarstrukturen, så lægerne honoreres for deltagelse i aktiviteter, der sigter på koordinering af indsatsen i det primære sundheds- og socialvæsen. Endvidere anbefales det, at undersøgelses- og laboratoriefaciliteter i almen praksis samt sekretær- og sygeplejefunktionen styrkes, f.eks. ved at det offentlige helt eller delvis overtager finansieringen af omkostningerne ved praksisdrift.

I Lotzudvalgets betænkning om amtskommunalt udgiftspres og styringsmuligheder (Bet. 1123/1987) stilles i alt 17 forslag til ændring af sygesikringsområdet, idet det konstateres, at systemet, som det i dag er indrettet, ikke lader sig rammestyre på samme måde som sygehusområdet, hvilket giver amtskommunerne mange styringsproblemer. Lotzudvalget har alene bestået af administrativt og økonomisk sagkyndige, og udvalget tager derfor ikke nærmere stilling til indholdet af den service, der skal ydes borgerne fra den primære sundhedstjeneste. Men det er tankevækkende, at udvalget ud fra sin begrænsede indfaldsvinkel til emnet alene kan foreslå meget stramme kontrolforanstaltninger (der kun i begrænset omfang realistisk kan forventes gennemført) til styring af de samfundsøkonomiske omkostninger på sygesikringsområdet.

På internationalt plan har først og fremmest WHO beskæftiget sig med behovet for, at de enkelte lande etablerer en egentlig tværfaglig primær sundhedssektor (primary health care). I 1978 blev der ved WHO/UNICEF-konferencen i Alma-Ata vedtaget en deklaration om den primære sundhedssektor, der skal yde en betydelig indsats på det sundhedsoplysende og sundhedsfremmende område samt støtte udviklingen af gode forudsætninger for sundhed f.eks. gennem inddragelse af tilgrænsende sektorer.

I 1984 tiltrådte Danmark WHO's program »Sundhed for alle år 2000«, hvori der med baggrund i Alma-Ata-deklarationen er opstillet en række mål for en gennemgribende udbygning og ændring af den primære sundhedstjeneste inden 1990.

En række danske undersøgelser fra bl.a. Socialforskningsinstituttet, AKF (Amtskommunernes & Kommunernes Forskningsinstitut) og Dansk Sygehusinstitut har understreget behovet for en udbygning af den tværfaglige indsats i den primære sundhedstjeneste. I en række kommuner har man allerede taget initiativ til at omstrukturere den kommunalt ansatte del af det primære sundhedspersonale i overensstemmelse med WHO's princip, først og fremmest vedrørende indsatsen over for ældre. Men disse konkrete tiltag har været præget af det stive sygesikringssystem på lægeområdet, der hidtil har været en direkte hindring for ansættelse af læger i en kommunal primær sundhedssektor, som bygger på principperne om ligeværdig tværfaglighed.

Nærværende forslag skal ses som et ønske om at forbedre mulighederne for, at interesserede kommuner kan oprette udbyggede tværfaglige sundhedscentre, jf. WHO-definitionen, på et for den enkelte kommune realistisk økonomisk grundlag.

Ud fra en overordnet sundhedspolitisk interesse er det helt nødvendigt, at vi i Danmark snarest kommer i gang med at udvikle og afprøve modeller for en tværfaglig primær sundhedstjeneste i lokalområderne.

Det foreslås derfor, at der f.eks. fra midlerne i sundhedspuljen prioriteres ansøgninger vedrørende konsulentbistand til udvikling, herunder støtte til den løbende ændringsproces af samarbejdsrelationer og til det betydelige efteruddannelsesbehov for nyansatte medarbejdere i sundhedscentrene. Endvidere er det vigtigt, at forsøg med primære sundhedscentre nøje evalueres ud fra en sundhedsfaglig, administrativ-økonomisk og ikke mindst brugersynsvinkel.

Det er ikke i sig selv et mål med etablering af tværfaglige primære sundhedscentre, at de skal kunne begrænse ressourceforbruget i den primære sundhedssektor. Tværtimod er der et betydeligt behov for, at man tager nye opgaver op, f.eks. på

- forebyggelsesområdet,

- behandling og pleje af ældre uden for institutionerne,

- den forebyggende og ambulante indsats over for psykisk sygdom og misbrug,

- sundhedsfremme på børneområdet,

- støtte til familier i krise m.v.

Kun gennem en sådan udbygget og kvalitativt forbedret indsats i den primære sundhedssektor er det realistisk at forvente, at det stigende indlæggelsespres på sygehusene - som bl.a. anført af Lotzudvalget - kan bringes under kontrol.

Hovedprincipperne for de primære sundhedscentre skal således være

at styrke den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, særlig over for de mest truede grupper,

at udbygge det tværfaglige samarbejde om sundhed i forhold til den enkelte borger, familierne og befolkningsgrupper samt i den lokale planlægning af institutions-, bolig-, undervisnings-, kultur- og miljøforhold,

at udbygge mulighederne for anvendelse af teknologi og speciallægeekspertise mest muligt inden for økonomisk forsvarlige rammer,

kun henvisning til sygehusvæsenet, hvor behovet for specialiseret medicinsk teknologi betinger det,

indsatsen på sundhedsområdet skal planlægges i overensstemmelse med brugernes behov og i det tættest mulige samarbejde med brugerne.

Det bemærkes, at forslaget er en genfremsættelse af et i folketingsåret 1987-88 (1. samling) fremsat forslag nr. B 114, se Folketingstidende 1987-88 (1. samling), forhandlingerne sp. 6555 og 8101 samt tillæg A sp. 4079.

Bemærkninger til de enkelte punkter

Ad pkt. 1

I princippet tænkes alle sundhedsmæssige og sociale rådgivnings- og vejledningstilbud at skulle kunne ydes fra centret.

Forebyggelse m.v.

Den brede tværfaglige indsats, der lægges op til, har stor betydning på det forebyggende område, hvor sundhedscentret skal være i stand til at løse problemer på principielt forskellige niveauer som f.eks.

- at følge sundhedsforholdene i lokalområdet,

- at identificere og beskrive særlige behov for en primær forebyggende indsats gennem ændring af miljøforhold, institutionstilbud, boligfaktorer, fritidsforanstaltninger, trafikforhold osv.,

- ud fra kendskabet til lokalbefolkningens sundhedsproblemer at indkredse livsstilsfaktorer, som udgør en særlig trussel for sundhedstilstanden, samt fremkomme med forslag til foranstaltninger, der kan ændre adfærden i positiv retning gennem en bred indsats over for hele eller større dele af befolkningen eller gennem en målrettet sundhedspædagogisk indsats over for den enkelte borger eller dennes familie.

Skolesundhedstjenesten bør ligeledes indgå, efterhånden som centret udbygges. Det samme gælder udvikling af sundhedsfaglig bistand til daginstitutionsområdet.

Undersøgelse og behandling

Den traditionelle alment medicinske bistand skal varetages af sundhedscentrenes tværfaglige stab. Men antagelig vil sundhedscentrenes opbygning og normering kunne medføre en anden opgavefordeling mellem teammedlemmerne.

En række primærkontakter til befolkningen vil således kunne overføres til sygeplejeuddannet personale efter rådgivning fra lægen. For sociale og psykologiske problemer, der traditionelt udgør en betydelig del af kontakterne i almen lægepraksis, vil der være mulighed for - efter aftale med patienten - direkte at omvisitere til social eller psykologisk sagkundskab i centret.

Dette vil betyde, at lægerne i mindre omfang end i dag skal beskæftige sig med områder, som deres medicinske grunduddannelse ikke eller kun i ringe grad lægger op til.

Til gengæld bør det tættere samarbejde med sygehusvæsenets specialister, f.eks. ved fælles konferencer m.v., kunne lægge op til, at lægerne vil kunne påtage sig et mere kvalificeret undersøgelses- og behandlingsarbejde.

Der bør således kunne gennemføres endelige forundersøgelsesprogrammer i centret. Gennem afholdelse af fælleskonferencer mellem sygehusafdelinger og sundhedscentrets personale (inkl. læge) vil det være muligt på et tidligere tidspunkt end i dag i sundhedscentret at overtage selv mere komplicerede efterbehandlingsforløb.

Der er i dag et stort behov for at intensivere den lokale indsats over for borgere, der lider af psykisk sygdom eller medicin-, stof- eller alkoholmisbrug. Denne opgave bør indgå i sundhedscentrets funktion, gerne således at den speciallægelige psykiatriske bistand udgår fra den lokale psykiatriske optageafdeling af hensyn til kontinuiteten i behandlingsforløbet for patienter, der har været indlagt. Men de psykiatriske konsultationer skal som en nødvendig del af centertanken ydes i centrets fysiske rammer eller ved hjemmebesøg.

Forslaget forudsætter endvidere, at en række ydelser, f.eks. vedrørende hjemmesygepleje, hjemmehjælp, anden bistand i hjemmet, støtteforanstaltninger til børn og unge, genoptrænings- og revalideringsforanstaltninger, rådgivning og vejledning m.v., jf. bl.a. bistandsloven, overføres helt eller delvis til sundhedscentret.

Endvidere kan f.eks. psykologiske og specialpædagogiske foranstaltninger over for børn og unge (jf. f.eks. skolestyrelsesloven) overføres til sundhedscentret.

Ad pkt. 2

I forvejen varetager kommunen en meget stor del af de primære sundhedsopgaver. Det har imidlertid været et åbenlyst problem, at den lægelige faktor ikke har været integreret i det øvrige primærkommunale sundhedsteam. Det har ikke vist sig muligt at udbygge de nødvendige tætte samarbejdsrelationer til lægetjenesten. Derfor opleves sundhedsvæsenet - herunder den primære sundhedstjeneste - i dag ikke af brugerne som en funktionel enhed, men som et opsplittet system, der ofte er i indre splid med sig selv.

Det er hensigten, at der til centret skal overflyttes eller nyansættes en række faggrupper.

Den nuværende alment medicinske bistand overføres til centret.

Det samme er tilfældet for visse former for speciallægebistand, der enten knyttes direkte til centret eller ydes fra sygehusvæsenets stab af speciallæger.

På ældreområdet er der et særligt behov for koordination af den samlede sundhedsmæssige indsats såvel i forhold til ældre på institution som til handicappede ældre i egen bolig. Plejehjemslægefunktionen bør varetages fra centret.

Hjemmesygepleje og sundhedspleje overføres enten for alle borgere i lokalområdet eller som et minimum for de borgere, der er tilmeldt det pågældende center.

Fysioterapeut og eventuelt ergoterapeut bør ansættes ved sundhedscentret med henblik på at varetage de ambulante ydelser, der i dag ydes af privatpraktiserende fysioterapeuter, jf. sygesikringsoverenskomsten, eller fra sygehuse og andre behandlingsinstitutioner.

Forebyggelse inkl. kostvejledning bør indgå i sundhedscentrets tilbud.

Ad pkt. 3

Et velafgrænset lokalområde som underlag for et sundhedscenter er en væsentlig forudsætning for, at sundhedscentret kan fungere efter hensigten, f.eks. i spørgsmålet om

- at følge og overvåge sundhedsforholdene,

- en gruppe- og lokalsamfundsorienteret forebyggelsesindsats m.v.

Ordningens succes er endvidere helt afhængig af, at såvel de ansatte som brugerne indgår med en positiv grundindstilling til et samarbejde om at få sundhedscentrene til at fungere.

Det vil derfor ikke være hensigtsmæssigt, at der f.eks. skabes lovgrundlag for, at nuværende alment praktiserende læger med ydernummer under sygesikringen påtvinges at overgå til ansættelse i de tværfaglige team i sundhedscentret.

Selv om en række praktiserende læger i betragtning af alder, tidligere uddannelse og forventet restarbejdstid antagelig vil være mindre motiverede, vil det for nynedsatte eller endnu ikke nedsatte alment praktiserende læger være en spændende udfordring at søge ansættelse i et sundhedscenter, hvor mulighederne for at løse mere komplicerede, koordinerende, diagnostiske og behandlingsmæssige opgaver vil være betydelig bedre end i den traditionelle enkeltmandspraksis eller gruppepraksis, hvor bl.a. tværfagligheden helt mangler.

Der bør lægges vægt på at inddrge de relevante personalegrupper i opbygningen af centret.

Det er vigtigt, at brugerne møder med en positiv forhåndsindstilling til sundhedscentret. Derfor bør patienterne principielt have mulighed for som alternativ at vælge det nuværende sygesikringssystem.

Ad pkt. 4

I den nuværende økonomiske situation for landets kommuner er det næppe realistisk, at ret mange kommuner selv vil prioritere oprettelsen af sundhedscentre, hvis ikke det økonomiske grundlag er i orden herfor.

De besparelser, som en vellykket og udbygget forebyggende, behandlende og plejemæssig indsats vil foranledige, vil helt eller delvis opnås på de amtskommunale budgetter til socialvæsen, sygesikring og sygehusvæsen og f.eks. på de statslige pensionsudgifter.

Det foreslås derfor, at de dele af sundhedscentrets ydelser, som i henhold til gældende lovgivning udføres af amtskommunerne, også fuldt ud refunderes af amtskommunerne.

Endvidere foreslås det, at udgifterne til den øvrige forebyggende og støttende indsats fra centret fordeles mellem kommunen og amtskommunen efter nærmere aftale.

Det er et direkte overordnet mål for centrenes oprettelse, at den kvantitative og kvalitative indsats skal være på et højere niveau og fungere mere effektivt sammenlignet med den service, der i dag ydes i vores opsplittede primære sundhedstjeneste.

Ad pkt. 5

Principielt bør ydelserne fra centret være gratis for den enkelte bruger. Under alle omstændigheder må det forudsættes, at centrets ydelser aldrig må gives på dårligere vilkår end de ydelser, der kan modtages efter sygesikringsloven.

Ad pkt. 6

I overensstemmelse med WHO's program »Sundhed for alle år 2000« er borgerinvolvering en helt nødvendig forudsætning.

Alt for ofte er servicemønstret i såvel den primære som den sekundære sundhedssektor mere præget af specifikke faglige interesser, de ansattes privatøkonomiske forhold, historiske traditioner uden rod i vore dages forhold m.v. end af en tilbundsgående vurdering af brugernes umiddelbare og prioriterede behov.

Såvel af hensyn til den livsstilspåvirkning og holdningsændring, der efterspørges, som for at sikre den bedst mulige overensstemmelse mellem brugernes behov og ønsker og sundhedscentrets tilbud er det vigtigt, at der udvikles metoder for den nødvendige brugerinvolvering.

Ingen

Nr BSF 27

Forslag til folketingsbeslutning om tværfaglige primære sundhedscentre

Fremsat af Torben Lund (S) Dorte Bennedsen (S) Anna-Marie Hansen (S) Jytte Hilden (S) Qvist Jørgensen (S) Tove Lindbo Larsen (S) Lone Møller (S) Ingrid Rasmussen (S)

den 23. november 1988