1988 BTL 76 BETÆNKNING OVER FORSLAG TIL LOV OM FRIHEDSBERØVELSE OG ANDEN TVANG I PSYKIATRIEN NR L 76 1988-89, 1. SAMLING

§ 03. Sundhedsministeren bemyndiges til for så vidt angår § 14, stk. 2, § 15, stk. 1, § 16, stk. 1, § 17, stk. 2 og 3, samt § 01 at fastsætte tidspunkt for disse bestemmelsers ikrafttræden og eventuelle overgangsbestemmelser.«

Bemærkninger

Til nr. 1

Ifølge § 2 i det fremsatte forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (L 76) skal sygehusmyndigheden med henblik på i videst muligt omfang at forebygge anvendelse af tvang tilbyde sygehusophold, behandling og pleje, som svarer til god psykiatrisk sygehusstandard. Bestemmelsen peger på sammenhængen mellem på den ene side de fysiske rammer, hvorunder det psykiatriske sygehusvæsen fungerer, og de øvrige ressourcer, som tilføres denne del af sygehusvæsenet, og på den anden side behovet for at anvende tvang. Bestemmelsen griber ikke ind i sygehusmyndighedernes kompetence til efter sygehusloven at foretage den nærmere sygehusplanlægning og prioritering af ressourceforbruget inden for den samlede sygehussektor.

Den foreslåede ændring af »god psykiatrisk sygehusstandard« til »god sygehusstandard« har til formål at fremhæve, at psykiatriske afdelinger er en del af det almindelige sygehusvæsen, og at en stillingtagen til de standarder og normer, der bør gælde på det psykiatriske område, derfor ikke kan ske uden sammenhæng med de forhold, der stilles til rådighed inden for det øvrige sygehusvæsen i forbindelse med somatisk sygehusbehandling.

Efter den nye formulering ligger den nærmere prioritering af ressourceforbruget, herunder også spørgsmålet om fordelingen af ressourcer mellem de somatiske og de psykiatriske afdelinger, fortsat hos sygehusmyndighederne (amtskommunerne, Københavns og Frederiksberg Kommuner samt for så vidt angår Rigshospitalet Sundhedsministeriet). Ændringen af bestemmelsen indebærer imidlertid, at sygehusmyndighederne ved den nærmere sygehusplanlægning som en generel målsætning skal tilstræbe - eventuelt inden for en nærmere angiven årrække - at tilvejebringe fysiske rammer og forhold for de psykiatriske patienter, der under hensyn til områdernes forskelligartethed i hvert fald ikke er ringere end forholdene inden for det øvrige sygehusvæsen i den pågældende sygehuskommune. Det skal i denne sammenhæng fremhæves, at forskellen mellem somatiske og psykiatriske sygehusafdelinger gør det ønskeligt, at der indrettes opholdsrum og sengestuer på en sådan måde, at patienterne ikke tvinges til konstant fysisk nærhed. Sammen med hensyntagen til personalets holdning og uddannelse kan dette modvirke, at miljøet bliver angst- og aggressionsskabende. Endvidere må der lægges vægt på muligheden for meningsfyldte aktiviteter, herunder også muligheden for at kunne komme ud i fri luft/skifte opholdssted i løbet af dagen. Det bemærkes i den forbindelse, at denne målsætning for visse psykiatriske afdelingers vedkommende ikke i øjeblikket kan anses for opfyldt.

Til nr. 2, 5, 6, 7, 20, 26 og 29

God psykiatrisk sygehusstandard er i justitsministerens lovforslag L 76 ikke nærmere defineret. Ændringsforslagene konkretiserer kravet med hensyn til de fysiske rammer og stiller krav om uddannelse af det personale, der skal arbejde med anvendelse af tvang i de psykiatriske sygehuse.

Indlæggelse, ophold og behandling på psykiatriske sygehuse skal i så vid udstrækning som muligt ske med patienternes samtykke. Alle muligheder bør være forsøgt for at undgå anvendelse af tvang. Opmærksomheden bør særligt rettes mod de fysiske rammer, så patienterne både har plads omkring sig og mulighed for at være alene.

Der bør ikke være nogen tvivl om, at alle, der arbejder med psykisk syge, er opmærksom på, at tvang i psykiatrisk behandling kan virke krænkende, ydmygende eller hånende. Men mindretallet mener, at patienterne har krav på en klar tilkendegivelse fra lovgivernes side om, at anvendelse af tvang alene kan ske til gavn for patienten.

Det er nødvendigt, at hele personalet i de afsnit, der anvender tvangsmidler, er involveret i, hvordan man undgår anvendelse af tvang. Udarbejdelse af en halvårlig redegørelse om omfanget af anvendelsen af tvang og de mere generelle årsager hertil har sin vigtigste opgave ved at sikre, at der mindst hvert halve år gøres status over den pågældende afdelings funktion og omfang af magtanvendelse.

Det er vigtigt, at det i loven fastslås, at frihedsberøvede er sikret en række minimumsrettigheder og ophold under tidssvarende forhold under opholdet på et psykiatrisk sygehus. Der bør tages hensyn til, at de forskellige rettigheder, som er nævnt i ændringsforslag nr. 29 om indsættelse af en ny § 01, må tilpasses den enkelte patients behov, og hvad der er forsvarligt.

Til nr. 3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 22, 25, 27, 28, 30 og 31

Forudsætningen for den optimale psykiatriske behandling er, at den foregår i samarbejde med patienten, og at behandlingen er rettet imod den sygdom og de problemer, som patienten har. Derfor er det vigtigt, at behandlingsplanen er tværfaglig og opstilles i samarbejde med patienten.

Ændringsforslagene har endvidere til hensigt at minimere den såkaldte musefælde, nemlig at frivilligt indlagte på psykiatriske sygehusafdelinger uden særlige formaliteter kan udsættes for tvangsforanstaltninger og tvangsbehandling.

Grundlaget for tvangsindlæggelse kan være sindssygdom eller en tilstand, der ganske må ligestilles hermed. Det er ved ændringsforslagene tilkendegivet, at der ved selve tvangsindlæggelsessituationen kan være få tilfælde, hvor de indlæggende myndigheder ikke kan fastslå, om den pågældende er sindssyg, eller hvor myndighederne blot skønner, at den pågældende har sådanne psykiske problemer, at han eller hun har mistet evnen til at vurdere sin tilstand og omverdenen på en realistisk måde. En tvangsindlæggelse behøver således ikke nødvendigvis at betyde, at den tvangsindlagte er sindssyg, men at vedkommende har behov for behandling eller frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Denne bestemmelse må afvejes op imod et meget stramt regelsæt om tilstedeværelsen af sindssygdom. Resultatet af en sådan stram bestemmelse vil være, at de grænsetilfælde, som i dag bliver indlagt på psykiatrisk afdeling på grund af forholdets natur, vil blive indsat i politiets detention. Et andet ændringsforslag indebærer, at de psykiatriske afdelinger skal være tværfaglige i deres behandlingstilbud. Derfor vil de psykiatriske afdelinger være bedre i stand til at tilbyde denne gruppe patienter støtte, råd og vejledning.

Det skal fremhæves, at anvendelsesområdet for begrebet »tilstande, der ganske må ligestilles med sindssygdom«, må fastlægges under hensyn til de formål, som dette lovforslag forfølger og således uafhængigt af forståelsen af lignende begreber i anden lovgivning.

Tvangsindlæggelsessituationen kan kun udstrækkes til 48 timer, jf. lovforslagets § 10, stk. 3, hvor overlægen skal tage stilling til, om patienten opfylder kravene for tilbageholdelse, idet en tvangsindlæggelse forudsætter patientens modstand mod opholdet og derved indirekte indebærer et krav om udskrivning.

Et af ændringsforslagene opdeler § 5 i to stykker, hvilket indebærer, at tvangstilbageholdelse har et snævrere kriterium for tilstedeværelsen af sindssygdom end tvangsindlæggelse. Ligeledes er udtrykket »udsigten til en afgørende bedring af tilstanden ellers ville fortabes« strammere. Der er hermed fastlagt et strammere kriterium for tvangstilbageholdelse end for tvangsindlæggelse. 48 timer efter tvangsindlæggelse eller ophold i psykiatrisk hospital må det som mindstemål være afklaret, om patienten lider af sindssyge i sådan en grad, at betingelserne for tvangstilbageholdelse er opfyldt.

Ved ændringsforslag nr. 12 præciseres det, at overlægen inden for et fastsat tidsrum skal afgøre, om betingelserne for tvangsindlæggelsen er opfyldt.

Når betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. det foreslåede § 5, stk. 2, er opfyldt, skal overlægen meddele patienten, at vedkommende er tvangstilbageholdt, og der skal beskikkes en patientrådgiver. Sigtet er at undgå den situation, at en patient først ved en eventuel begæring om udskrivning bliver opmærksom på, at vedkommende faktisk har været opfattet som tvangstilbageholdt i længere tid, men at det kun er den pågældendes manglende krav om udskrivning, der er skyld i, at han eller hun ikke er blevet bekendt med tvangstilbageholdelsen. Samtidig undgås også den situation, at patienten er forholdt muligheden af at få en patientrådgiver beskikket.

Sigtet med ændringsforslag nr. 16 er at begrænse anvendelsen af tvangsbehandling og gennem lovgivningen give et incitament til at søge andre typer af behandling, før tvangsbehandling iværksættes. Med andre typer af frivillig behandling tænkes f.eks. på samtaleterapi, psykoterapi eller anden medicinsk behandling, som patienten accepterer.

Depotpræparater bør efter ændringsforslaget undgås. Skal der nødvendigvis anvendes depotpræparat af hensyn til patienten, bør der anvendes »kortvarig depotmedicin«, dvs. depotmedicin, hvis virkning ophører inden for 72 timer. På grund af fremkomsten af nye præparater bør Sundhedsstyrelsen fastlægge nærmere retningslinier for anvendelse af depotmedicin.

Ændringsforslaget præciserer endvidere, at den vagthavende læge i akutte situationer kan træffe midlertidig beslutning om tvangsbehandling, hvilket er en kodificering af praksis.

Af hensyn til patienter, der skal møde i deres egen sag, er det vigtigt, at de ikke oplever sig hæmmet af medicin. Bestemmelsen i det foreslåede § 12, stk. 5, kan betyde, at eventuelle møder af hensyn til forsvarligheden må afholdes i hospitalet.

Bestemmelsen om tvangsbehandling af somatiske sygdomme er i ændringsforslag nr. 17 strammet op til kun at omfatte akutte og livstruende sygdomme.

Anvendelse af beskyttelsesfiksering bør ikke erstatte personale eller behandlingsinitiativer. Der må i det daglige ske en afvejning imellem indsatsen af personale og beskyttelsesfiksering. Det er spørgsmålet om, hvordan beskyttelsesfikseringen indgår i en samlet behandlingsplan, der er afgørende.

Patienter, der deltager i forsøgsbehandling, bør være fuldt orienteret om deres deltagelse og give deres positive tilsagn. Der bør ikke herske usikkerhed om patientens retstilstand ved et eventuelt erstatningsspørgsmål.

Patientrådgiverens funtkion udvides, så denne får mulighed for at følge en eventuel klagesag op. Samtidig skal patientrådgiveren beskæftige sig med behandlingsplanens indhold set i relation til patientens ønsker.

Til nr. 4, 19, 21, 23 og 24

Forebyggelse af anvendelse af tvang er en naturlig følge af lovforslagets intentioner om større retssikkerhed, når tvang anvendes. Derfor stilles en række ændringsforslag, som giver sygehusejerne og sygehusmyndighederne en forpligtelse til at forebygge anvendelse af tvang, eventuelt ved anvendelse af øgede personaleressourcer. Det er ikke et spørgsmål om procedureregler. I langt den overvejende del af tilfældene af anvendelse af tvang ville tvangen kunne undgås, såfremt personalet på den pågældende afdeling havde tid til at aflede en urolig patient, f.eks. ved at gå en tur med patienten eller ved samtale i enrum. Bestemmelserne skal ikke være til hinder for, at personalet kan handle i akutte situationer, og for at sikre forsvarlige forhold for de øvrige patienter på afdelingen.

Til nr. 32

Det psykiatriske hospitalsområde har udviklet sig en hel del, siden justitsministeren første gang fremsatte forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien den 28. oktober 1987. Der er sket en stor overflytning fra de store hospitaler til distriktspsykiatrisk behandling, og behovet for indlæggelser er faldende. Der er derved sket en vis lettelse af presset på de fysiske rammer på hospitalsområdet uden for Københavnsområdet.

Denne udvikling vil givet fortsætte, hvorfor det kan være rimeligt at gennemføre de fysiske ændringer og personalenormeringerne i takt med de ændrede behov og sprede den økonomiske belastning over en årrække.

Grethe Fenger Møller (KF) fmd. Fischer (KF) Helge Adam Møller (KF) Bjørn Elmquist (V) Niels Anker Kofoed (V) Kirsten Jacobsen (FP) Kirsten Lee (RV) Nør Christensen (CD) Inger Stilling Pedersen (KRF) Erling Christensen (S) Ole Espersen (S) Søren Hansen (S) Tove Lindbo Larsen (S) Lissa Mathiasen (S) Carsten Andersen (SF) Leif Hermann (SF) Ebba Strange (SF) nfmd.

Bilag I

Nogle af udvalgets spørgsmål til L 45 til justitsministeren og dennes svar herpå

Spørgsmål nr. 2

Ad § 16.

Skal en patient, der er beskyttet med bælte, hånd- og fodremme samt handsker også have en fast vagt?

Svar

De midler, der efter forslagets § 14, stk. 1, anvendes til tvangsfiksering (bælte, hånd- og fodremme samt handsker), og som i henhold til lovforslagets § 16 indebærer, at patienten skal have fast vagt, må ikke anvendes til beskyttelsesfiksering, se de almindelige bemærkninger til lovforslaget under pkt. 5 og betænkning nr. 1109/1987, side 75 f.

Hvis der sker beskyttelsesfiksering med en stofrem i en seng, skal der efter lovforslaget ikke udpeges en fast vagt. Forslagets § 16 om fast vagt gælder kun for tvangsfikseringer. Derimod følger det af de krav, der må stilles til god psykiatrisk pleje, og som gælder uden nærmere lovbestemmelser herom, at der skal føres et rimeligt tilsyn med patienter, der er beskyttelsesfikseret.

Spørgsmål nr. 3

Er det efter lovforslaget muligt at give en patient et ubegrænset antal elektrochock?

Svar

Ved besvarelsen forudsættes det, at der med spørgsmålet sigtes til tvangsmæssig behandling med elektrostimulation.

Lovforslaget indeholder ikke en udtrykkelig antalsmæssig grænse for anvendelsen af elektrochock, idet det ikke i en lovtekst er muligt at fastsætte en præcis grænse herfor.

Lovforslaget indeholder imidlertid en række begrænsninger i adgangen til at anvende elektrostimulation som led i en tvangsbehandling. Efter § 12, stk. 1, kan der kun anvendes tvangsbehandling over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse.

Tvangsbehandling skal endvidere ske under iagttagelse af »det mindste middels princip«, jf. § 4. Dette indebærer bl.a., at anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, der søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes. Efter forslagets § 21, stk. 1, skal overlægen til stadighed påse, at bl.a. tvangsbehandling ikke anvendes i videre omfang end nødvendigt.

Spørgsmål nr. 4

Hvilke konsekvenser vil det få, hvis bestemmelsen om psykokirurgisk indgreb udelades af loven? Hvis bestemmelsen ikke kan udgå, vil ministeren da overveje, om man i stedet for et lægeråd får et råd med deltagelse af andre end læger - eventuelt personer med en juridisk uddannelse?

Svar

Efter forslagets § 12, stk. 1, må tvangsbehandling kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse.

Hvis den særlige regel i § 22 om psykokirurgiske indgreb udgår, vil det kunne give anledning til tvivl om, hvorvidt der herved åbnes mulighed for, at psykokirurgi på linie med andre behandlingsformer kan anvendes som led i en tvangsbehandling, når betingelserne efter § 12, stk. 1, er opfyldt. Da patientens frivillige medvirken må være en grundlæggende betingelse for, at et psykokirurgisk indgreb kan foretages, vil der være afgørende betænkeligheder forbundet med at lade § 22 udgå.

I § 22, stk. 2, opstilles yderligere den betingelse, at indgrebet forudgående skal være godkendt af et lægeråd nedsat af sundhedsstyrelsen.

Et sådant lægeråd skal bl.a. foretage en nærmere vurdering af de lægelige indikationer for indgrebet, herunder overveje spørgsmålet om mindre indgribende alternative behandlingsmuligheder og om udsigterne til at opnå en bedring af tilstanden gennem et psykokirurgisk indgreb.

Da denne vurdering af, om psykokirurgisk behandling i det enkelte tilfælde er velindiceret, er af lægelig art, er der efter Justitsministeriets opfattelse ikke umiddelbart nogen grund til at lade f.eks. juridisk sagkundskab indgå i et sådant råd.

Spørgsmål nr. 8

Ad § 5.

Hvilke konsekvenser vil det få, hvis udtrykket »eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed« udgår?

Svar

Som et kritikpunkt mod den gældende tvangsindlæggelsespraksis har det været fremført, at det i ca. 20 pct. af tilfældene ikke er muligt efterfølgende at konstarere, at den tvangsindlagte var sindssyg ved indlæggelsen. Disse indlæggelser må derfor formelt set siges at være i strid med de gældende regler, hvorefter kun sindssyge personer kan tvangsindlægges.

Den i § 5 foreslåede udvidelse af det psykiatriske sygdomskriterium til ud over sindssygdom også at omfatte tilstande, der ganske må ligestilles med sindssygdom, har i overensstemmelse med indstillingen fra udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling til formål at skabe klarere lovhjemmel for at opretholde hidtidig indlæggelsespraksis, som udvalget finder rigtig. Det er således ikke hensigten at udvide den kreds af personer, der kan tvangsindlægges.

Hvis de ligestillede tilstande udgår, således at det psykiatriske sygdomskriterium kun omfatter egentlige sindssygdomme, hvilket svarer til den gældende formulering, vil problemet med de ca. 20 pct. såkaldt ulovmedholdelige tvangsindlæggelser være uløst.

Det ville imidlertid ikke betyde, at de pågældende personer ikke blev tvangsindlagt. Det ville de formentligt blive i samme omfang som i dag, fordi den undersøgende læge ved den forudgående undersøgelse ville skønne, at patienten er sindssyg, og at de øvrige betingelser i § 5 er til stede. Først ved de nærmere observationer i forbindelse med indlæggelse kan det mere præcist konstateres, om den pågældende er sindssyg.

Der henvises i øvrigt til pkt. 3.2.1. i de almindelige bemærkninger til lovforslaget, hvor der er nærmere redegjort for spørgsmålet.

Spørgsmål nr. 9

Ad § 5.

Vil ministeren overveje en ændring af § 5, således at bestemmelsen omfatter patienter, der er sindssyge eller befinder sig i en tilstand, som ikke lader sig skelne fra sindssygdom?

Svar

I betænkning nr. 1109/1987: »Afsluttende udtalelse vedrørende udformningen af en ny lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien« anfører udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling side 50 f bl.a.

»Kriteriet sindssygdom foreslås dog suppleret af tilstande, der kvalitativt og/eller kvantitativt kan ligestilles med sindssygdom, og som i undersøgelsesøjeblikket ikke lader sig skelne fra sindssygdom (understreget her), og som derfor også med rette bør behandles på samme måde, hvis tillægskriteriernes krav ifølge behandlings- og/eller farlighedsindikation samtidig er opfyldt. Det er med en sådan regel ikke tanken at udvide den kreds af personer, som kan tvangsindlægges eller tvangstilbageholdes, men at skabe bedre lovhjemmel for at opretholde hidtidig praksis.

Ved et krav om, at der skal foreligge »en tilstand, der ganske må ligestilles med sindssygdom« angives, at der er tale om et meget snævert område. En analogislutning skal for at være berettiget opfylde kravene til en fuldstændig analogi. Dette må anses for at være tilfældet f.eks. med visse affekteksplosive tilstande, abnorme enkeltreaktioner, som er ledsaget af bevidsthedsændringer, patologiske reaktioner på alkohol og/eller psykofarmaka, visse biologisk betingede tilstande, tågetilstand i forbindelse med epileptiske anfald og anorexia nervosa - nervøs spisevægring - med svær afkræftelse og livsfare til følge.'

I høringssvarene fra Dansk Psykiatrisk Selskab, Justitsministeriets Psykiatriske Undersøgelsesklinik og Retslægerådet er det blevet fremhævet, at udtrykket »tilstande, der kan ligestilles med sindssygdom« kan give anledning til en vis tvivl, men at der i udvalgets bemærkninger er sket en tydeliggørelse af, hvilke tilstande der sigtes til.

Dansk Psykiatrisk Selskab har peget på formuleringen »tilstande, som ikke med sikkerhed kan skelnes fra sindssygdom« som et muligt alternativ.

Justitsministeriet har i lovforslaget valgt at følge udvalgets udkast til formulering af § 5. Udtrykket »ganske må ligestilles med« svarer til det krav om fuldstændig lovanalogi, der stilles i straffelovens § 1, og med udtrykket markeres det, at der er tale om et meget snævert område. Efter Justitsministeriets opfattelse vil formuleringen »tilstande, som ikke lader sig skelne fra sindssygdom« sprogligt omfatte en lidt videre personkreds end den, der vil være omfattet af den i § 5 foreslåede formulering. Justitsministeriet har dog ingen afgørende indvendinger imod at ændre formuleringen som angivet i spørgsmålet, men vil alene pege på risikoen for, at den personkreds, der kan tvangsindlægges og tvangstilbageholdes, herved bliver udvidet.

Spørgsmål nr. 17

Sikrer det foreliggende lovforslag efter ministerens opfattelse, at den patient, der efter lovforslagets §§ 24-29 skal have beskikket en patientrådgiver, udtrykkeligt gøres bekendt med sin adgang til at anmode om beskikkelse af et familiemedlem eller en pårørende som patientrådgiver?

Svar

Efter forslagets § 25, stk. 1-3, er det hovedreglen, at patientrådgiveren i det enkelte tilfælde skal tages fra listen over faste patientrådgivere. § 25, stk. 4, åbner dog mulighed for, at en person, der ikke er optaget på listen, f.eks. et familiemedlem, kan beskikkes som patientrådgiver, hvis patienten anmoder herom. Afgørelsen af, om patientens anmodning skal imødekommes, træffes af statsamtmanden. Patientens anmodning skal imødekommes, medmindre det er utilrådeligt.

Patienten skal altid have lejlighed til at udtale sig om den påtænkte patientrådgiverbeskikkelse, jf. § 25, stk. 3, 1. pkt.

Justitsministeriet vil i den patientvejledning, der udsendes til landet psykiatriske afdelinger i forbindelse med lovens ikrafttræden, henlede opmærksomheden på bestemmelsen i § 25, stk. 4.

Spørgsmål nr. 19

Ser ministeren en risiko for, at der kunne opstå habilitetsproblemer for de patientrådgivere, der er rekrutteret fra sundheds- og socialsektoren, og som i forbindelse med deres arbejde i øvrigt har et forhold af en særlig karakter til enten patienten eller den institution, hvor patienten indlægges, eller de personer, der har medvirket ved beslutningen om indlæggelse?

Svar

Udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling har i de to betænkninger, som lovforslaget bygger på, indgående behandlet spørgsmålet om rekrutteringen af patientrådgivere og i den forbindelse navnlig overvejet, hvorledes det sikres, at den patientrådgiver, der beskikkes, er så uafhængig, at der i det enkelte tilfælde er tillid til, at den pågældende på effektiv måde vil kunne varetage hvervet som patientrådgiver.

Spørgsmålet er behandlet i principbetænkning nr. 1068/1986 om tvang i psykiatrien, side 344-349. I betænkning nr. 1109/1987 vedrørende en afsluttende udtalelse om udformningen af en ny lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien er om spørgsmålet side 88 anført

»Personer, der er ansatte i den del af socialforvaltningen eller sygehusvæsenet, som har med en bestemt patients forhold at gøre som sagsbehandler eller som ansat på det psykiatriske sygehus, hvor vedkommende er indlagt, bør af hensyn til faren for, at der opstår inhabilitet, ikke beskikkes. Den blotte ansættelse i patientens hjemstedskommune eller i amtets sygehusvæsen som sådan, f.eks. ved et andet sygehus, kan normalt ikke anses for en inhabilitetsgrund.«

Ved udformningen af patientrådgiverordningen har man således været opmærksom på, at der kan tænkes at forekomme tilfælde, hvor den person, der bliver tale om at beskikke som patientrådgiver, kan være i en sådan interessekonflikt, at det vil være betænkeligt at beskikke den pågældende. I så fald skal der naturligvis beskikkes en anden, medmindre patienten desuagtet udtrykkeligt ønsker den pågældende beskikket.

Spørgsmål nr. 20

Såfremt en indsat i fængsel bliver sindssyg og indlægges på lukket psykiatrisk afdeling, er vedkommende da omfattet af sindssygeloven/lovforslaget?

Svar

Hvis en indsat i et fængsel under opholdet bliver sindssyg, kan den pågældende overføres til en psykiatrisk sygehusafdeling for kortere eller længere tid afhængig af sygdommens karakter. Er der behov for en længerevarende psykiatrisk behandling, kan overførslen ske i henhold til en beslutning truffet i medfør af straffelovens § 49, stk. 2, jf. cirkulære nr. 98 af 9. juni 1978. Overførsel efter § 49, stk. 2, forudsættes i almindelighed at ske med den indsattes samtykke. Protesterer den indsatte mod overførslen, og opfylder den pågældende betingelserne for tvangsindlæggelse, kan indlæggelsen kun ske i overensstemmelse med sindssygelovens regler om tvangsindlæggelse.

Hvad enten overførslen er sket frivilligt, eller den indsatte er blevet tvangsindlagt, vil den pågældende i almindelighed fortsætte udståelsen af straffen, men med den modifikation, der følger af, at den indsatte er indlagt på en psykiatrisk afdeling. Dette indebærer bl.a., at den pågældende er undergivet reglerne om tvangsbehandling og fiksering, hvis betingelserne for anvendelse heraf i øvrigt er til stede, ligesom de øvrige regler, der gælder for ophold på det pågældende sygehus, i almindelighed vil finde anvendelse, jf. cirkulære nr. 98 af 9. juni 1978, §§ 5 og 6.

Ønsker den pågældende ikke længere at være på afdelingen, må der i almindelighed ske tilbageførsel til fortsat straffuldbyrdelse i fængslet. Er betingelserne for tvangstilbageholdelse opfyldt, vil fortsat ophold på den psykiatriske afdeling mod den pågældendes vilje kunne ske i overensstemmelse med reglerne om tvangstilbageholdelse.

Med det foreliggende lovforslag tilsigtes der ingen ændring af den beskrevne retstilstand.

Spørgsmål nr. 21

Såfremt en indsat i et fængsel bliver indlagt som sindssyg på den psykiatriske afdeling i Herstedvester og under tvangsforanstaltninger, som hvis vedkommende skulle indlægges på en lukket psykiatrisk afdeling, er vedkommende så omfattet af sindssygeloven/lovforslaget?

Svar

Som nævnt i besvarelsen af spørgsmål 20 vil en indsat, der bliver sindssyg, kunne tvangsindlægges på en psykiatrisk afdeling, såfremt vedkommende opfylder betingelserne herfor. Anbringelse i Anstalten i Herstedvester sker i tilfælde, hvor domfældte fra starten eller under afsoningen har behov for psykiatrisk bistand. Tvangsmæssig behandling af vedkommendes psykiske lidelser sker her i overensstemmelse med principperne i den gældende sindssygelovs § 8, stk. 1, og § 9, stk. 2, om tvangstilbageholdelse.

Med lovforslaget tilsigtes der ingen ændring af den beskrevne retstilstand. Da Anstalten i Herstedvester er en institution under kriminalforsorgen og således ikke direkte er omfattet af den foreslåede lovs stedlige anvendelsesområde, er der behov for, at spørgsmålet om fremgangsmåden ved tvangsbehandling på Anstalten i Herstedvester overvejes nærmere. Dette spørgsmål vil derfor blive overvejet nærmere i Straffelovrådets arbejdsgruppe vedrørende udformningen af en særlig straffuldbyrdelseslov.

Spørgsmål nr. 27

Hvilket indhold forestiller ministeren sig at § 4 vil få sammenholdt med, at man kan forvente følgende udtryk afgivet i forbindelse med eventuel anvendelse af § 14: »Hvis du ikke holder op med det der, kommer du i bælte!»?

Svar

Tvangsfiksering må efter forslaget kun finde sted, når betingelserne i § 14, stk. 2, er opfyldt, og det skal i så fald ske under iagttagelse af den i § 15 beskrevne fremgangsmåde.

Selv om betingelserne i § 14, stk. 2, er opfyldt, vil der imidlertid kunne tænkes tilfælde, hvor tvangsfiksering ikke - eller ikke straks - bør ske, f.eks. hvis mindre indgribende foranstaltninger må antages at være tilstrækkelige, herunder at fastholde patienten og føre den pågældende til et andet sted på sygehuset.

Er alle andre muligheder for at få patienten til at afstå fra en adfærd, der er omfattet af § 14, stk. 2, imidlertid udtømte, kan tvangsfiksering blive aktuel. I så fald vil der i almindelighed forinden skulle gives patienten underretning om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål i overensstemmelse med reglerne i § 31.

Det vil ikke være i overensstemmelse med § 31, hvis personalet truer med anvendelse af et tvangsmiddel som f.eks. bæltefiksering, hvis betingelserne for anvendelsen heraf efter § 14, stk. 2, ikke er opfyldt. Derimod kan det ikke udelukkes, at der kan forekomme situationer, hvor betingelserne allerede er opfyldt, f.eks. hvis en patient groft forulemper medpatienter, men hvor personalet frem for straks at iværksætte tvangsfiksering søger at undgå denne ved at forklare patienten, hvad konsekvensen af en fortsættelse af den pågældendes adfærd vil være.

Spørgsmål nr. 31

Ministerens kommentarer udbedes til henvendelsen fra advokat Tage Gøttsche, jf. L 45 - bilag 11.

Svar

I bemærkningerne til det foreliggende forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien er der i bemærkningerne til § 1 nærmere redegjort for lovens anvendelsesområde.

Det fremgår heraf, at loven kun gælder for indlagte patienter. Nathospitalspatienter, som kun sover på en psykiatrisk afdeling, anses for indlagt og er dermed omfattet af loven, hvorimod daghospitalspatienter, som kun kommer i dagtimerne på sygehuset til behandling og eventuelt for at arbejde i terapi og på værksteder, er udskrevet, hvorfor de som andre ambulante patienter falder uden for reglerne. Det betyder i praksis, at de ikke kan tvangstilbageholdes eller tvangsbehandles, og at proceduren for tvangsindlæggelse i givet fald skal følges, hvis iværksættelse af frihedsberøvelse anses for nødvendig.

Videre er der i lovforslagets bemærkninger taget stilling til spørgsmålet om tilbageførsel af patienter, der efter det foran anførte har status som indlagte, men som har forladt afdelingen eller er udeblevet efter udgang. Om tilbageførselsspørgsmålet er anført (bemærkningerne s. 21)

»Hvis en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, forlader afdelingen og ikke frivilligt vender tilbage til denne eller udebliver efter udgang, opstår der ligeledes spørgsmål om lovens rækkevidde.

Hvis der er tale om en tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt patient og overlægen i forbindelse med, at man har konstateret, at patienten er bortgået eller udeblevet efter korterevarende udgang, anmoder om politiets bistand til at føre patienten tilbage, må patienten uden iagttagelse af proceduren for tvangsindlæggelse i almindelighed kunne tilbageføres med henblik på fortsat tvangstilbageholdelse.

Dette gælder dog ikke, hvis der går længere tid, før politiet finder frem til den pågældende.

I sådanne tilfælde og i tilfælde, hvor overlægens anmodning om politiets bistand ikke fremsættes umiddelbart efter konstateret bortgang eller udeblivelse eller der er givet udgang med tilladelse til mere end en enkelt overnatning, bør tilbageførsel i givet fald ske i overensstemmelse med reglerne om tvangsindlæggelse.

Hvis en frivilligt indlagt patient, der ikke efterfølgende er blevet tvangstilbageholdt, forlader sygehuset, vil tilbageførsel mod patientens protest kun kunne ske efter reglerne om tvangsindlæggelse.«

Efter lovforslaget vil der således i et tilfælde som beskrevet i henvendelsen fra advokat Gøttsche - uanset om patienten fortsat betragtes som indlagt - ikke kunne ske tvangsmæssig tilbageførsel, medmindre det sker i overensstemmelse med reglerne om tvangsindlæggelse.

Spørgsmål nr. 34

Ad svaret på spørgsmål 2.

Hvorledes defineres »god psykiatrisk pleje«, og hvilke kilder har man til en sådan definition?

Svar

Justitsministeriet har i anledning af det stillede spørgsmål indhentet følgende udtalelse fra Sundhedsstyrelsen, der er tiltrådt af Sundhedsministeriet

»Ved god psykiatrisk pleje forstås den samlede undersøgelses-, behandlingsmæssige og plejemæssige indsats, som udøves over for en psykiatrisk patient, afhængig af den enkelte patients behov i den konkrete situation. Det er den lægelige og sygeplejemæssige ledelses ansvar at drage omsorg for, at patienten får den nødvendige og forsvarlige behandling, afhængig af den pågældende patients behov, og den lægelige og sygeplejemæssige ledelse skal endvidere være i stand til at udnytte de fremskridt, der sker inden for det samlede psykiatriske undersøgelses-, behandlings- og plejeområde.

Der kan således ikke opstilles en generelt gældende definition af, hvad god psykiatrisk pleje er, men god psykiatrisk pleje afspejler de normer for god lægelig og plejemæssig indsats, som udøves af det pågældende personale, og som Sundhedsstyrelsen fører det faglige tilsyn med. Det kan tilføjes, at det er amtskommunerne samt Københavns og Frederiksberg Kommuner og staten for Rigshospitalets vedkommende, som har det driftsmæssige ansvar for såvel det somatiske som det psykiatriske sygehusvæsen, og som derved er med til at fastlægge de ressourcemæssige rammer for også det psykiatriske sygehusvæsen.«

Justitsministeriet kan henholde sig til Sundhedsstyrelsens udtalelse.

Spørgsmål nr. 38

Ad § 32, stk. 3.

Er der ikke en modstrid mellem ordlyden i stk. 3: »udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare« og lovforslagets bemærkning side 16, 2. sp., »for at afværge livstruende tilstand«?

Svar

Der er med de to formuleringer ikke tilsigtet nogen indholdsmæssig forskel. Mindretallets forslag om at begrænse tvangsmæssig anvendelse af elektrostimulation til livstruende tilstande ville således indebære, at sådan elektrostimulationsbehandling kun kunne anvendes i tilsvarende situationer som dem, hvor en klage ikke vil have opsættende virkning.

Mere generelt om anvendelse af forslagets § 32, stk. 3, kan bemærkes, at en klage over beslutning om tvangsbehandling for det første ikke har opsættende virkning, hvis tilstanden allerede er livstruende. Opsættende virkning indtræder endvidere ikke, hvis omgående behandling er nødvendig for at forhindre, at tilstanden udvikler sig til en livstruende tilstand, eller hvis manglende behandling vil indebære en risiko for alvorlige helbredsskader.

Der tænkes ikke alene på tilfælde, hvor selve den psykiske lidelse kan medføre døden eller alvorlige helbredsskader (f.eks. delirium), men også tilfælde, hvor patienten som følge af sin psykiske lidelse er alvorligt selvmordstruet, vil være omfattet. I sådanne tilfælde vil det ikke være forsvarligt at afvente udfaldet af en klagesagsbehandling.

Der vil i øvrigt også kunne forekomme tilfælde, hvor klagen er tillagt opsættende virkning, men hvor tilstanden udvikler sig, således at tvangsbehandling må iværksættes, inden afgørelsen fra klageinstansen (Sundhedsvæsenets Patientklagenævn) foreligger.

Reglen om, at klage over beslutning om tvangsbehandling i de nævnte tilfælde ikke har opsættende virkning, skal også ses på baggrund af, at manglende behandling i disse tilfælde efter omstændighederne ville kunne pådrage lægen ansvar efter lægeloven eller eventuelt efter straffelovens bestemmelser om hjælpepligt.

Spørgsmål nr. 39

Kan betingelsen om fast vagt til tvangsfikserede opfyldes ved terminalovervågning, således at 1 person overvåger flere via en terminal?

Svar

Ordningen med fast vagt efter § 16 forudsætter, at den faste vagt er fysisk til stede hos den eller de bæltefikserede patienter. De krav, der stilles til en fast vagt, kan derfor ikke opfyldes ved terminalovervågning.

Spørgsmål nr. 41

Ministerens kommentarer udbedes til henvendelsen fra professor, dr. med. Mogens Mellergård, jf. L 45 - bilag 18.

Svar

Som det fremgår, har professor, dr. med. Mogens Mellergård inden henvendelsen til Retsudvalget skrevet til Justitsministeriet vedrørende den sproglige udformning af lovforslaget. Kopi af Mogens Mellergårds henvendelse af 7. december 1987 samt kopi af mit svar af 8. januar 1988 vedlægges.

Når Mogens Mellergård i sin henvendelse til Retsudvalget foretager en sammenligning mellem antallet af gange, udtrykket »tvang« forekommer i henholdsvis den gældende lov fra 1938 og det foreliggende lovforslag, bør det bemærkes, at lovforslaget til forskel fra den gældende lov, der alene regulerer spørgsmålet om tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse, indeholder en udtrykkelig regulering af alle former for tvangsanvendelse i forbindelse med psykiatrisk behandling.

KØBENHAVNS AMTS SYGEHUSDen 7. december 1987

Nordvang

afdeling R

Hr. justitsminister Erik Ninn-Hansen

Kære hr. justitsminister

Som Sundhedsstyrelsens psykiatriske konsulent har jeg været præsenteret for lovforslaget vedrørende anvendelsen af tvang i psykiatrien, og jeg har på lokalt plan haft lejlighed til at kommentere såvel betænkning som forslag. Jeg føler mig imidlertid usikker på, om alle fremsendte kommentarer nu også er videregivet til de relevante modtagere, og jeg tillader mig derfor at skrive direkte til Dem for at gøre opmærksom på et specielt problem, der kræver lovkontorets overvejelser.

Det handler om den sproglige udformning af loven, hvor ordet tvang forekommer i utallige sammenhænge og paragraffer. Efter de flestes opfattelse har dette ord udelukkende negative associationer knyttet til sig, og det bliver nu i lovforslaget tæt sammenvævet med det psykiatriske arbejde - selv om tvangsforanstaltninger kun udgør en meget ringe del af de psykiatriske aktiviteter.

Vi har erfaring for, at lovens ånd og bogstav får stor betydning for den almindelige holdning til psykiatrien og de psykiatriske patienter. Det er derfor en meget nærliggende risiko, at udviklingen i de kommende år fører frem til den opfattelse, som professor Niels Reisby beskrev så præcist i sin overskrift: »Al tvang til psykiatrien«. Vort speciale bliver det område, hvortil en række svært behandelige problemer, også af samfundsmæssig art, henvises, og alle lovens tvangsbegreber vil stå som overskrifter på porten til det psykiatriske sygehus.

Det må være i alles interesse, at der skabes regler for indgreb i den personlige frihed, men efter min opfattelse kunne loven lige så godt udformes i et andet sprog, der begrænsede anvendelsen af ordet tvang. Man kan formulere sig om »uønsket behandling«, »ufrivillig indlæggelse«, »afslag på begæring om udskrivning« - og en række andre synonymer, der utvetydigt beskriver regelsættet uden at diskriminere psykiatrien.

Jeg vil derfor bede Justitsministeriet foranledige, at der i denne høringsrunde foretages en sproglig revision af lovforslaget, således at tvangspræget udtyndes ved sproglige korrektioner. Jeg mener at vide, at ministeriet råder over speciel sagkundskab på netop dette område, men jeg er i øvrigt villig til at komme til en drøftelse, hvis der skulle være behov herfor. Jeg håber meget, at justitsministeren vil overveje dette forslag.

Med venlig hilsen

Mogens Mellergård

professor, dr. med.

København, den 8. januar 1988

Professor, dr. med. Mogens Mellergård

Tak for Deres brev af 7. december 1987 vedrørende den sproglige udformning af forslaget til en ny lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien.

I Deres brev anfører De, at det er uheldigt, at der i lovforslaget forekommer en udbredt anvendelse af ordet tvang, og peger på risikoen for, at dette kan have en afsmittende negativ virkning på den almindelige holdning til psykiatrien og psykiatriske patienter. De foreslår på den baggrund, at anvendelsen af ordet tvang begrænses og erstattes af omskrivninger som f.eks. »uønsket behandling«, »ufrivillig indlæggelse«, »afslag på begæring om udskrivning« og lignende.

Lad mig om baggrunden for lovforslaget fremhæve, at det som bekendt bygger på det lovudkast, som udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling har udarbejdet i betænkning nr. 1109/1987 om udformningen af en ny lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien, og som har været sendt til høring hos en lang række myndigheder m.v.

Under det lovtekniske arbejde med lovforslaget her i ministeriet er der ikke fundet anledning til at fravige den sproglige anvendelse af ordet tvang, som forekommer i udvalgets lovudkast, og som ingen af høringsinstanserne har udtalt sig imod.

Hvis man f.eks. tænkte sig ordet tvangsindlæggelse, der er fast indarbejdet i sproget, erstattet af »ufrivillig indlæggelse«, ville det kunne opfattes som en forskønnende omskrivning i et forsøg på at tilsløre, at der er tale om det, der er kendt under betegnelsen tvangsindlæggelse. Nogle ville måske kunne tro, at der var etableret en ny form for indlæggelse forskellig fra tvangsindlæggelse.

Når det erkendes, at der inden for psykiatrien er et behov for i begrænset omfang at anvende tvang, så bør man efter min opfattelse ved en lovregulering af dette lille - men retssikkerhedsmæssigt vigtige - hjørne af psykiatrien i særlig grad sørge for, at lovsproget er præcist og umiddelbart forståeligt.

Med venlig hilsen

Erik Ninn-Hansen

Spørgsmål nr. 42

Ministeren bedes indhente en udtalelse om lovforslaget fra Det Danske Center for Menneskerettigheder.

Svar

Der vedlægges en udtalelse af 22. februar 1988 afgivet af Det Danske Center for Menneskerettigheder.

22. februar 1988

DET DANSKE CENTER FOR MENNESKERETTIGHEDER

Justitsministeriet

Udtalelse vedrørende Lovforslag L 45 om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien 1. Ved skrivelse af 26.01.1988, j.nr. L.A. 1987-36002-15, har Justitsministeriet, på foranledning af Folketingets Retsudvalg, anmodet Det Danske Center for Menneskerettigheder om en udtalelse vedrørende lovforslag nr. L 45 om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien, der i vidt omfang bygger på Bet. 1109/1987.

2. Menneskerettighedscentret har udelukkende set det som sin opgave at kommentere lovforslaget ud fra menneskerettigheds-orienterede synspunkter, navnlig på baggrund af de bindende (konventioner m.v.) og vejledende (rekommandationer m.v.) internationale regler, der har betydning for Danmarks interne retstilstand.

Internationale standarder

3. Danmark har ved ratifikationen af De Forenede Nationers konvention om borgerlige og politiske rettigheder fra 1966 og Europarådets konvention om menneskerettigheder fra 1950 (den europæiske menneskerettighedskonvention) forpligtet sig til at sikre enhver ret til frihed og personlig sikkerhed, således at frihedsberøvelse kun må ske i h.t. lov i en række nærmere angivne tilfælde og i overensstemmelse med en ved lov foreskreven fremgangsmåde. Frihedsberøvelsens lovlighed skal endvidere kunne efterprøves ved domstolene. Herudover foreligger en forpligtelse til at behandle den frihedsberøvede humant og med respekt for menneskets naturlige værdighed. I FN-konventionen fra 1966 er endvidere indeholdt en særlig bestemmelse (art. 7, 2. pkt.), hvorefter ingen kan gøres til genstand for medicinske eller videnskabelige eksperimenter uden vedkommendes eget forudgående frivillige samtykke, hvilket betyder, at pårørende eller en værge ikke kan afgive samtykket.

Det skal fremhæves, at Europarådets Konvention af 26. november 1987 om forebyggelse af tortur, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf medfører, at der skal oprettes en forebyggelseskomite, der uhindret skal have adgang til inspektion på steder, hvor personer er frihedsberøvet af offentlige myndigheder. Denne inspektionsadgang vil også omfatte afdelinger for tvangsindlagte psykiatriske patienter. Danmark har undertegnet, men endnu ikke ratificeret konventionen; dette forventes at kunne ske i løbet af 1988. Konventionen træder først i kraft, 3 måneder efter at mindst 7 stater har foretaget ratifikation.

4. FNs Generalforsamling vedtog i 1982 en række principper for behandling af personer, der udstår frihedsstraf, og andre frihedsberøvede, herunder tvangsindlagte (Principles of Medical Ethics, GA res. 37/194 af 18. december 1982). I princip 1 fastsættes, at sundhedspersonalet har en »pligt til at yde (frihedsberøvede) beskyttelse af deres fysiske og mentale sundhed og behandling af sygdomme af samme kvalitet og standard, som gives til personer, der ikke er frihedsberøvede«.

Der foreligger endvidere nogle udkast til retningslinjer vedrørende beskyttelse af mennesker med en psykisk sygdom eller en psykisk lidelse udarbejdet af FN. Således har en arbejdsgruppe vedrørende forebyggelse af diskrimination og beskyttelse af minoriteter under FNs Menneskerettighedskommission i 1983 udsendt en rapport om »Principles, guidelines and garantees for the protection of persons detained on grounds of mental ill-health or suffering from mental disorder« (dok. E/CN/Sub.2/1983/17/rev.1). Denne rapport er udarbejdet af dr. Erica-Irene A. Daes og er indtil videre udtryk for rapportørens egen opfattelse - rapporten benævnes ofte »Daes-rapporten«.

Rapporten indeholder et udkast til en særdeles omfattende og detaljeret rekommandation, som endnu ikke er endeligt vedtaget i FN. Det skal i den forbindelse bemærkes, at Justitsministeriet på Folketingets Retsudvalgs foranledning ved skrivelse af 18. februar 1988 har anmodet om Centerets bemærkninger til rapporten. Disse bemærkninger vil fremkomme i løbet af kort tid.

I 1987 har en arbejdsgruppe under FNs Menneskerettighedskommission på grundlag af Daes-rapporten udarbejdet et foreløbigt deludkast til principper og retningslinjer for udformningen af retssikkerhedsgarantier til beskyttelse af sindslidende (Draft Declaration, dok. E/CN.4/Sub.2/1987/32). Dette arbejde ventes efter oplysning fra FNs Menneskerettighedscenter i Geneve tidligst færdiggjort i 1988/89. Også denne Draft Declaration vil indgå i Centrets udtalelse vedrørende Daes-rapporten.

Spørgsmålet om behandlingen af sindslidende personer er nærmere reguleret i Europarådets rekommandation nr. R (83) 2 af 22. februar 1983 vedrørende den retlige beskyttelse af sindslidende personer, der mod deres vilje indlægges eller tilbageholdes på psykiatrisk institution.

5. En række læge-kollegiale retningslinjer, der udelukkende forpligter medlemmer af pågældende nationale lægeforening, omhandler ligeledes spørgsmålet vedrørende behandling af psykiatriske patienter, således især den såkaldte »Hawaii-deklaration«, udarbejdet af World Psychiatric Association (1977, revideret 1983).

Endvidere har den internationale strafferetsforening (The International Association of Penal Law) og den internationale juristkommission (International Commission of Jurists) udarbejdet udkast til beskyttelse af personer, der lider af psykiske forstyrrelser. Disse organisationer og World Psychiatric Association har endvidere ved forskellige lejligheder fremsat bemærkninger til Daes-rapporten.

Generelt om lovforslaget

6. Centret har gennemgået det foreliggende lovforslag i lyset af de internationale menneskerettighedskonventioner og -rekommandationer m.v. Det er herefter Centerets opfattelse, at der ikke i de for øjeblikket eksisterende internationale regler og gældende retspraksis stilles krav med hensyn til procedurer og formelle retssikkerhedsgarantier i øvrigt, som lovforslaget ikke kan opfylde.

I den forbindelse bemærkes, at Centret ikke har vurderet retssikkerhedsgarantierne i lovforslaget i lyset af Daes-rapporten og den ovenfor omtalte Draft Declaration, idet disse endnu ikke er etableret som internationale forpligtelser. En udtalelse om Daes-rapporten m.v. vil som nævnt ovenfor under pkt. 4 fremkomme snarest.

Centeret har fundet anledning til at fremkomme med nogle bemærkninger om nogle af de retssikkerhedsgarantier og den behandling m.v., der bør tilbydes frihedsberøvede patienter i lyset af eksisterende forpligtelser og aktuelt gældende principper. Det vil navnlig sige lovforslagets §§ 2 og 16, sammenholdt med § 24 i lovudkastet i bet. nr. 1109/1987 fra det af Justitsministeriet nedsatte udvalg vedrørende sindslidendes retsstilling. Herudover knyttes nogle bemærkninger til lovforslagets § 13, stk. 1, § 17 og § 22.

Spørgsmålet om regulering af patienters opholdsvilkår ved hjælp af mindstestandarder

7. Centret skal herom først bemærke, at de faktiske forhold, hvorunder frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang foregår, i de senere års rekommandationer m.v. er tillagt en stigende betydning, som hidtil ellers kun er set i forbindelse med traditionelle retssikkerhedsgarantier for patienterne i henseende til hjemmelsgrundlag og efterprøvelse.

I de ledsagende bemærkningr (explanatory memorandum) til Europarådets rekommandation nr. R (83) 2 af 22. februar 1983 vedrørende den retlige beskyttelse af sindslidende personer, der mod deres vilje indlægges eller tilbageholdes på psykiatrisk institution, nævnes det indledningsvis, at der i medlemsstaterne er konstateret et tiltagende ønske om at revurdere de behandlingsfaciliteter, som stilles til rådighed for de behandlende læger, samt hospitalsforholdene, med henblik på at gennemføre forbedringer til gavn for de sindslidende. Rekommandationens art. 5 fastslår, at en tvangsanbragt sindslidende har krav på at blive behandlet under samme forhold og vilkår som andre syge mennesker, og at tilbageholdelsen ikke må tjene som »opbevaring« uden behandlingsformål.

I indledningen til den ovennævnte Daes-rapport fastslås, at enhver patient skal have ret til den højstopnåelige fysiske og psykiske sundhedstilstand. I konklusionen peges der på utilstrækkelige ressourcer som et af de alvorligste problemer, og det anføres, at retssikkerhedsmæssige forbedringer i lovgivningen vedrørende sindslidende i visse lande ikke vil have nogen afgørende betydning for de sindslidendes vilkår, hvis der ikke samtidig sker en ressourcemæssig opprioritering af psykiatrien. Det anbefales, at medlemsstaterne i deres lovgivning lægger til grund, at ufrivillige ophold på en psykiatrisk afdeling ikke kan accepteres, hvis basisstandarden for bygninger, mad eller medicinsk behandling falder under en vis mindstestandard. Art. 26 opstiller endvidere et katalog over patientrettigheder, bl.a. retten til privatliv, til undervisning og genoptræning samt til fritidsfaciliteter.

8. Det foreliggende lovforslags § 2 indeholder, ligesom § 2 i udvalgsudkastet (Bet. 1109/1987) en generel bestemmelse om, at sygehusmyndigheden »med henblik på i videst muligt omfang at forebygge anvendelse af tvang skal . . . tilbyde sygehusophold, behandling og pleje, som svarer til god psykiatrisk sygehusstandard«.

Herudover indeholder udvalgsudkastets § 24 imidlertid en bestemmelse om patientrettigheder for tvangsanbragte personer. Det drejer sig i det hele om rettigheder, der tager sigte på at sikre, at disse patienter får opholdsforhold af en rimelig god standard ved bl.a. at sikre ret til enestue under visse omstændigheder, en vis bygningsmæssig mindstestandard, ret til beskæftigelse og undervisning, ret til ophold i frisk luft og ret til ledsaget udgang. Det fremsatte lovforslag indeholder imidlertid ikke bestemmelser herom. Endvidere indeholder udvalgsudkastet i § 16 en bestemmelse, hvorefter en patient, der er tvangsfikseret med bælte, hver skal have en fast (permanent) vagt. I bemærkningerne til lovforslaget er der tilsyneladende foretaget en realitetsændring, idet det forudsættes, at kravet om fast vagt kan anses for opfyldt, hvis en vagt er fælles for flere tvangsfikserede patienter.

Centret skal bemærke, at de synspunkter, der er kommet til udtryk i de senere års rekommandationer m.v. vedrørende spørgsmålet om indholdet af levevilkårene under en frihedsberøvelse, synes at forudsætte, at dette spørgsmål er lige så vigtigt som spørgsmålet om fastsættelse af de nødvendige retssikkerhedsgarantier i forbindelse med frihedsberøvelse og tvangsanvendelse. En tilsvarende opfattelse er også velkendt fra nationale og internationale minimumsstandarder for behandlingen af kriminalforsorgens indsatte. Der kan i den forbindelse peges på de principielle synspunkter, som har fundet udtryk i principbetænkningen (Bet. 1068/1986, s. 427 ff.), og Centret finder det således i god overensstemmelse med de seneste års udvikling, når det anbefales, at der i lovforslaget indgår en patientrettighedsbestemmelse.

Når der i argumentationen imod en sådan bestemmelse henvises til de eksisterende kompetenceregler vedrørende sygehusudbygning m.v., er denne argumentation efter Centerets opfattelse næppe bæredygtig, og det er heller ikke stemmende med dansk lovgivningspolitisk tradition, hvis et afgrænset spørgsmål om lovgivningsmæssig sikring af minimumsrettigheder for frihedsberøvede personer opgives på grund af sådanne overordnede kompetencefordelingsregler. Det erindres i den forbindelse, at mindretalsgarantier normalt forudsættes fastsat ved lov.

Når der argumenteres imod en forskelsbehandling af frihedsberøvede og ikke-frihedsberøvede patienter med hensyn til den opholdsmæssige standard på de psykiatriske afdelinger, har en sådan - ud fra visse synspunkter i og for sig beklagelig - forskelsbehandling dog en klar begrundelse i, at de omtalte patientrettigheder er et modstykke til frihedsberøvelsen, som skaber et særligt behov for tildeling af minimumsrettigheder til personer, som i øvrigt må siges at befinde sig i en særdeles svag position.

9. Hertil kommer, at fastsættelse af visse minimumsrettigheder må formodes at kunne få betydning for fastlæggelsen og udfyldningen af den standard, der indeholdes i § 2 vedrørende »sygehusophold, behandling og pleje, som svarer til god psykiatrisk sygehusstandard«. Der kan i den forbindelse henvises til højesteretsdommen i Ugeskrift for Retsvæsen 1985 s. 368 (»Odder-dommen«), jf. kommentaren i U 1985 B sp. 248 ff sammenholdt med artiklen U 1986 B s. 139 ff om domstolsprøvelse af det offentliges serviceniveau vedrørende lægebehandling. Højestretsdommen hviler øjensynligt på et minimumsprincip, hvorefter det ikke kan være domstolenes opgave (gennem tilkendelse af erstatning) at gribe korrigerende ind over for det serviceniveau, som er et resultat af de politiske organers (amtskommunale m.v.) beslutninger, for så vidt standarden ikke er direkte lægeligt uforsvarlig (minimumsprincippets krav).

Dette betyder med andre ord, at domstolene i vidt omfang ikke har mulighed for at bidrage til opretholdelsen og udfyldelsen af en mindstestandard af betydning. I denne situation vil standarden være afhængig af de enkelte regionale (amtsråd m.fl.) myndigheders ressourceprioritering, hvilket kan føre til en ganske forskellig standard i de enkelte dele af landet.

Centret finder, at adgangen til god psykiatrisk sygehusstandard ikke bør være afhængig af den geografiske lokalitet, hvor tvangsindlæggelsen finder sted.

10. Som konklusion kan på baggrund af det under pkt. 7.-9. omtalte anføres, at fastsættelse af mindstestandarder i lovgivningen kan være et virksomt middel til afhjælpning af nogle af de problemer, som præger stærkt belastede eller handicappede grupper, det være sig personer, der udstår frihedsstraf, eller sindslidende. Fastsættelse af sådanne mindstestandarder er velkendt i menneskeretlig sammenhæng og vil formentlig tiltage i betydning i de kommende år.

Det eksakte indhold af den givne mindstestandard er naturligvis - inden for visse grænser - et økonomisk-politisk spørgsmål. Centret har derfor ikke fundet at burde gå ind på spørgsmålet om mindstestandardens udformning.

Nogle retssikkerhedsmæssige spørgsmål

11. I bemærkningerne til lovforslaget § 5 (s. 23) anføres, at bestemmelserne i forslaget også gælder børn (mindreårige), der er sindssyge eller i en ligestillet tilstand. Hvis der er tale om mindreårige, som ikke er sindssyge eller i en ligestillet tilstand, skal myndighedslovens regler gælde, dog modificeret af et alders- og modenhedskriterium.

Centret skal herom bemærke, at de anførte synspunkter om mindreårige ikke-sindslidende muligvis ikke kan opretholdes, såfremt den europæiske menneskerettighedsdomstol måtte konstatere en krænkelse i den såkaldte »Jon-sag« (application no. 10929/84). Menneskerettighedskommissionen har lagt til grund, at mindreårige er omfattet af den europæiske menneskerettighedskonventions art. 5, hvorefter (stk. 1) mindreåriges ophold på lukket psykiatrisk afdeling efter omstændighederne kan betragtes som frihedsberøvelse, uanset forældremyndighedsindehaverens samtykke, og at den mindreårige efter art. 5, stk. 4, har adgang til efterprøvelse af frihedsberøvelsens lovlighed.

På den baggrund finder Centret at burde bemærke, at sondringen mellem mindreårige sindssyge og mindreårige ikke-sindssyge næppe bør opretholdes. Det bemærkes også, at Daes-rapportens art. 41 (i den reviderede version art. 42) indeholder en bestemmelse, hvorefter mindreårige skal have samme ret til at modsætte sig hospitalsindlæggelse af samme grunde og samme vilkår som voksne.

12. Lovforslaget tillader i § 17, at frivillige ikke-sindssyge patienter tvangsmæssigt kan overføres til andet sted på afdelingen/hospitalet, og at denne patientkategori - såfremt der er tale om en meget urolig patient og det er af afgørende betydning for bedringen af tilstanden - tvangsmæssigt kan indgives beroligende midler.

Centret finder det principielt betænkeligt at tillade anvendelse af tvang over for frivilligt indlagte patienter, der ikke opfylder kriterierne i lovforslagets § 5 og derfor ikke kan frihedsberøves (i længere tidsrum) eller tvangsbehandles. Der består endvidere efter Centrets opfattelse en risiko for, at tvangsmæssig indgivelse af beroligende midler kan blive brugt som disciplineringsmiddel eller som en nødløsning i situationer, hvor der f.eks. er personalemangel.

13. I lovforslagets §§ 13, stk. 1, og 22 er indeholdt bestemmelser om tvangsbehandling af psykiatriske patienter i henseende til behandling af alvorlige somatiske sygdomme og såkaldte psykokirurgiske indgreb. Lovforslaget indeholder derimod ikke bestemmelser om en nærmere regulering af elektrochok- (også kaldet elstimulations-) behandling.

Det er i dag et centralt - men beklageligvis ikke lovfæstet - patientretligt princip, at patienten kan nægte at lade sig behandle for selv dødeligt forløbende somatiske sygdomme. Dette princip brydes traditionelt i et vist omfang, når patienten samtidig er psykiatrisk patient. Efter lovforslaget skal en psykiatrisk patient, der opfylder forslagets § 5, således kunne tvangsbehandles. Det forekommer betænkeligt i så vidt omfang at reducere en alvorligt sindslidende persons muligheder for at få indflydelse på et så personligt forhold, som ikke-sindssyge har fuld råderet over. Dette bestyrkes af den samfundsmæssige udvikling, hvor der i stigende omfang er en erkendelse af, at retten til ikke at blive behandlet (en »værdig død« etc.) er en beskyttelsesværdig ret. Bestemmelsen bør derfor reformuleres, således at der som udgangspunkt kræves samtykke, hvilket undtagelsesvis kan erstattes af et samtykke fra værgen.

I § 22 er der åbnet mulighed for foretagelse af psykokirurgiske indgreb. Erfaringerne med disse irreversible indgreb, som ofte bevirker en radikal forandring af pågældendes psyke og hele personlighed, er efter det oplyste særdeles dårlige og må formentlig i vidt omfang betegnes som skadelige. Der kan derfor være grund til at rejse spørgsmål om, hvorvidt disse indgreb burde kategoriseres som forsøg med de retsvirkninger, som er nævnt i forslagets § 23.

Generelt bør der efter Centrets opfattelse ikke bestå en adgang til at foretage radikale irreversible ændringer af personers psyke og hele personlighed uden deres eget informerede samtykke. Da det må antages, at et sådant samtykke ikke gyldigt kan indhentes fra pågældende patientgruppe, bør sådanne indgreb formentlig ikke tillades.

14. Centeret finder herudover at burde tilføje, at udvalgets forslag om oprettelse af patientklagenævn, som dels skal fungere som første klageinstans, dels som tilsynsmyndighed (jf. udvalgsudkastets §§ 35-40) efter Centerets mening kan indebære en række fordele i retssikkerhedsmæssig henseende. De almindelige domstole forekommer pga. deres sammensætning og procesmåde samt pga. deres reaktionsmuligheder ikke at være det bedst egnede forum for en umiddelbar bedømmelse af tvangsanvendelsen, og grundlovens § 71, stk. 7-udvalget synes heller ikke i den henseende at kunne udgøre en effektiv retssikkerhedsgaranti.

Det Danske Center for Menneskerettigheder

22. februar 1988

Spørgsmål nr. 46

På baggrund af vedlagte avisartikler fra Jyllands-Posten den 31. januar 1988 (ikke optrykt her) bedes ministeren oplyse, om der med lovforslaget er taget højde for at forhindre fejlanbringelse af ældre, forvirrede mennesker ved tvangsindlæggelse på psykiatriske hospitaler, og om det er sikret, at der gives disse ældre en særlig vejledning om, hvilke klagemuligheder der er ved tvangsindlæggelse på psykiatriske hospitaler.

Svar

Efter lovforslagets § 5 må tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke er frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet, eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Ældre personer vil således kun lovligt kunne tvangsindlægges og tvangstilbageholdes, hvis de er sindssyge eller i hermed ligestillede tilstande. Sindssygdomsbegrebet er en samlebetegnelse, der omfatter en lang række meget forskellige diagnoser, hvoraf nogle forårsages af ændrede fysiologiske funktionsbetingelser for hjernevævet, herunder demens i svær grad. Er en på grund af alder indtrådt svækkelse af de psykiske funktioner ikke af så svær grad, at der er tale om en egentlig demenstilstand, foreligger der ikke nogen sindssygdom. Det følger endviere af den nærmere afgrænsning, der i de almindelige bemærkninger til lovforslaget under pkt. 3.2.1. er foretaget af begrebet »tilstande, der ganske må ligestilles hermed« (sindssygdom), at en sådan alderdomssvækkelse heller ikke vil være en tilstand, der ganske kan ligestilles med en sindssygdom. Langt de fleste ældre mennesker med nedsatte psykiske funktioner vil således ikke lovligt kunne tvangsindlægges eller tvangstilbageholdes, allerede fordi de ikke er omfattet af lovens psykiatriske sygdomskriterium.

Hvis patienten er egentlig dement og dermed sindssyg, kræves det herudover, at patienten enten opfylder behandlings- eller farlighedskriteriet, hvorimod der ikke længere vil være hjemmel til tvangstilbageholdelse på ulempeindikation. Endelig er det en betingelse, at det vil være uforsvarligt at undlade at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling. Hvis der ikke er et behandlingssigte med indlæggelsen eller tilbageholdelsen, er betingelserne for frihedsberøvelse ikke opfyldt. Denne betingelse vil ofte indebære, at demente ældre ikke lovligt vil kunne tvangsindlægges eller tvangstilbageholdes, selv om de diagnosticeres som sindssyge.

Efter forslagets § 9, stk. 2, er det overlægen på den modtagende afdeling, der afgør, om betingelserne for tvangsindlæggelse er opfyldt. Kan overlægen straks konstatere, at betingelserne ikke er opfyldt, må den pågældende patient ikke modtages som tvangsindlagt.

I alle de tilfælde, hvor patienten bliver modtaget, skal der efter forslagets § 32 gives den pågældende vejledning om adgangen til at klage over tvangsindlæggelsen, ligesom der efter § 24 skal beskikkes den pågældende en patientrådgiver.

Viser det sig under den efterfølgende observation, at betingelserne for frihedsberøvelse ikke eller ikke længere er til stede, skal frihedsberøvelsen straks bringes til ophør, uanset om patienten har fremsat begæring herom. Patienten og patientrådgiveren skal straks underrettes om frihedsberøvelsens ophævelse, jf. § 11.

Som det fremgår, er der i lovforslaget en lang række regler og procedurer, der tager sigte på at hindre, at patienter, herunder også ældre patienter, ulovligt frihedsberøves, og på at sikre, at en iværksat frihedsberøvelse straks bringes til ophør, hvis betingelserne herfor ikke eller ikke længere er opfyldt.

Det reelle problem med ældre konfuse patienter har imidlertid, som det er beskrevet i de vedlagte avisartikler, intet eller kun meget lidt med den gældende og den foreslåede sindssygelovgivning at gøre. Efter det, der er oplyst over for Justitsministeriet, er kun meget få af de patienter, der i de vedlagte avisartikler omtales som fejlanbragte, kommet ind på afdelingerne på grundlag af en tvangsindlæggelse. Det beskrevne problem består derimod i, at sådanne ældre patienter, efter at de lægeligt set er færdigbehandlede, må forblive på de psykiatriske afdelinger, fordi de ikke kan klare sig selv, og fordi der ikke er plejehjemspladser eller andre egnede bolig- og pasningsmuligheder at udskrive dem til. De beskrevne forhold for disse ældre patienter er således ikke et resultat af reglerne om tvang i psykiatrien.

Spørgsmål nr. 47

Ministerens kommentar udbedes til henvendelsen fra Dansk Kommunal Arbejderforbund, jf. L 45 - bilag 27.

Svar

Med hensyn til Dansk Kommunal Arbejderforbunds bemærkninger om materielle patientrettigheder henvises til besvarelsen af spørgsmål nr. 23.

Det bør i den forbindelse fremhæves, at udeladelsen af bestemmelsen om nærmere opregnede rettigheder for frihedsberøvede patienter (§ 24 i lovudkastet i betænkning nr. 1109/87) ikke er ensbetydende med, at der intet gælder i så henseende. Amtskommunerne m.fl. har som ansvarlige sygehusmyndigheder pligt til at sikre, at de psykiatriske sygehuse og afdelinger er indrettet således, at de stedse er i overensstemmelse med god psykiatrisk sygehusstandard, ikke kun til gavn for frihedsberøvede patienter, men til gavn for alle psykiatriske patienter. Denne pligt foreslås nu udtrykkeligt lovfæstet i forslagets § 2.

For så vidt angår Dansk Kommunal Arbejderforbunds bemærkninger vedrørende den foreslåede klageordning henvises til besvarelsen af spørgsmål nr. 24.

Spørgsmål nr. 57

Ad §§ 24 og 25.

Hvordan skal plejepersonalet forholde sig, såfremt patienten ikke er i stand til at udtrykke sig klart og præcist med hensyn til ønske/valg af patientrådgiver?

Svar

Efter forslagets § 25, stk. 3, skal patienten altid have lejlighed til at udtale sig om den påtænkte patientrådgiverbeskikkelse, ligesom der i den patientvejledning, der vil blive udsendt, vil blive gjort opmærksom på, hvilke muligheder patienten har for eventuelt at få beskikket en anden patientrådgiver end den, der står for tur på fortegnelsen over patientrådgivere. Der henvises herved til besvarelsen af spørgsmål nr. 17.

Hvis patienten ikke er i stand til at udtrykke sin indstilling til valget af patientrådgiver på en tilstrækkelig klar og utvetydig måde, må sygeplejepersonalet gennem spørgsmål til patienten og eventuelt indrømmelse af en vis betænkningstid søge at afklare patientens holdning.

Hvis patientens indstilling herefter fortsat er uklar, må hovedreglen, hvorefter der sker beskikkelse af den patientrådgiver, der står for tur, følges. Det bemærkes, at patienten i givet fald efterfølgende - f.eks. når tilstanden er forbedret så meget, at den pågældende er i stand til at give udtryk for sin indstilling - vil kunne rejse spørgsmål om udskiftning af den beskikkede patientrådgiver. Der henvises til lovforslagets bemærkninger til §§ 24-29.

Spørgsmål nr. 61

Ministerens kommentarer udbedes til de retssikkerhedsmæssige aspekter i udtalelsen fra Det Danske Center for Menneskerettigheder, jf. bilag 43.

Svar

1. Det fremgår af udtalelsen, at det sammenfattende er centrets opfattelse, »at der ikke i de for øjeblikket eksisterende internationale regler og gældende retspraksis stilles krav med hensyn til procedurer og formelle retssikkerhedsgarantier i øvrigt, som lovforslaget ikke kan opfylde« (pkt. 6 i centrets udtalelse).

2. Centeret har endvidere side 3 ff fundet anledning til at fremkomme med nogle bemærkninger om nogle af de foreslåede regler ud fra »menneskerettighedsorienterede« synspunkter. Centret finder bl.a., at en lovfæstelse af en mindstestandard for patienters opholdsvilkår - som centret i øvrigt afstår fra at angive det nærmere indhold af - vil være i overensstemmelse med de seneste års udvikling. Centret anfører i den forbindelse, at det ikke er stemmende med dansk lovgivningspolitisk tradition, hvis et afgrænset spørgsmål om lovgivningsmæssig sikring af minimumsrettigheder for frihedsberøvede personer opgives på grund af overordnede kompetencefordelingsregler og erindrer side 5 om, at mindretalsgarantier normalt forudsættes fastsat ved lov.

Justitsministeriet er ikke bekendt med, hvilken dansk lovgivningspolitisk tradition udtalelsens forfatter henviser til.

Hele fængselsområdet, herunder de forhold, hvorunder afsoning foregår, har således - bortset fra enkelte generelle regler i straffeloven - hidtil ikke været lovreguleret. Først i 1983 har Straffelovrådet på anmodning fra Justitsministeriet nedsat en arbejdsgruppe, der skal udarbejde en lovgivning om indsattes forhold. Tilsvarende gælder med hensyn til ophold for personer, der i medfør af straffelovens § 68 dømmes til anbringelse på psykiatrisk afdeling eller til anbringelse i en institution for personer med vidtående fysiske eller psykiske handicap. Der findes ingen lovregler, der nærmere regulerer den fysiske indretning af de faciliteter, der stilles til rådighed for sådanne personer. Heller ikke i de lovregler, der indeholder hjemmel til frihedsberøvelse uden for strafferetsplejen, herunder den gældende sindssygelov og lov nr. 114 af 21. marts 1979 om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme, er der fastsat regler om materielle patientrettigheder af den her omhandlede art.

I hidtidig lovgivningspraksis kan der således ikke påvises en tradition for, at materielle minimumsstandarder med hensyn til bygningsmæssige forhold m.v. for frihedsberøvede personer sikres ved lov. Justitsministeriet har i det fremsatte lovforslag fundet det væsentligt at fastsætte regler, der på en smidig måde kan sikre forsvarlige fysiske rammer og andre forhold for psykiatriske patienter. Der er således i lovforslagets § 2 medtaget en bestemmelse, der udtrykkeligt pålægger den enkelte sygehusmyndighed at sørge for, at de psykiatriske afdelinger opfylder god psykiatrisk sygehusstandard.

3. Endelig indeholder centrets udtalelse nogle bemærkninger til enkelte bestemmelser i lovforslaget. Justitsministeriet skal i den forbindelse begrænse sig til at bemærke følgende

For så vidt angår § 17 anfører centret, at det principielt findes betænkeligt at tillade anvendelse af tvang over for frivilligt indlagte patienter, der ikke opfylder kriterierne i lovforslagets § 5 og derfor ikke kan frihedsberøves eller tvangsbehandles.

Forslagets bestemmelser i kapitel 5 om fiksering m.v., der er i overensstemmelse med indstillingen fra udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling, omfatter alle indlagte patienter, der opfylder de kriterier, der er angivet i de enkelte bestemmelser. Hverken i § 14 om tvangsfiksering, i § 17 om anvendelse af fysisk magt, eller i § 18 om beskyttelsesfiksering stilles der krav om, at den pågældende er sindssyg eller opfylder betingelserne for at kunne frihedsberøves. Ikke kun § 17, men også §§ 14 og 18 kan således finde anvendelse over for ikke-sindssyge frivilligt indlagte, herunder misbrugere, forudsat de angivne kriterier er opfyldt, jf. bl.a. lovforslagets bemærkninger til § 14. Da de materielle betingelser i § 17, stk. 1, 1. pkt., for at fastholde og om fornødent med magt føre en person til et andet opholdssted på sygehuset er de samme som de kriterier, der kan udløse bæltefiksering efter § 14, vil anvendelse af § 17 ofte fremtræde som et mindre indgribende alternativ til § 14.

Det er i øvrigt ikke ukendt i dansk lovgivning, at der kan være adgang til at anvende tvang over for personer, der ikke kan frihedsberøves. Som eksempel kan nævnes reglerne inden for det sociale område om magtanvendelse m.v. i institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap, hvor der bl.a. er hjemmel til fiksering, selv om der ikke er adgang til at tvangsindlægge eller tvangstilbageholde denne persongruppe.

Bilag II

En henvendelse fra Den Almindelige Danske Lægeforening vedrørende L 45

DEN ALMINDELIGE DANSKE LÆGEFORENING

Folketingets Retsudvalg

11. januar 1988 I anledning af Den Almindelige Danske Lægeforenings foretræde for udvalget den 14. januar 1988 fremsendes hermed en leder, der har været optaget i Ugeskrift for Læger i forbindelse med fremkomsten af den afsluttende udtalelse vedrørende udformningen af en ny lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien, afgivet af det af Justitsministeriet nedsatte udvalg vedrørende sindslidendes retsstilling (Betænkning nr. 1109).

Lægeforeningen vil ved sit foretræde lægge særlig vægt på omtale af

Den beklagelige mangel på en paragraf om patientrettigheder, i udtalelsen kaldet § 24.

Det beklagelige i, at der i lovforslaget ikke er taget hensyn til udvalgsflertallets forslag vedrørende klageordninger.

Herunder finder Lægeforeningen det utilfredsstillende, at en klage har opsættende virkning, uden at der samtidig er sat nogen tidsfrist for klagens afgørelse. Når psykiatere mener, at der i et konkret tilfælde bør indledes tvangsbehandling, er årsagen oftest, at psykiateren kan se patienten lide, ja måske gå til grunde.

Lægeforeningen tillader sig endvidere at gøre opmærksom på det forhold, at der i det forslag, som blev fremsat af udvalgsflertallet i udtalelsen, ikke er tale om, at læger på nogen måde får en lettere tilværelse, snarere tværtimod, men at patienterne sikredes en bedre tilværelse og en større retssikkerhed.

Det er bemærkelsesværdigt, at flertallet bestod af alle de medlemmer, som i hverdagen beskæftiger sig personligt med sindslidende, hvorimod det mindretal, Justitsministeriet har fulgt i sit forslag, alle er administrativt beskæftiget. Så længe Sundhedsstyrelsen var repræsenteret ved en psykiatrisk overlæge, tilsluttede denne sig også flertallets synspunkter.

Lægeforeningens delegation vil bestå af

- Hans Iver Enemark, Lægeforeningens næstformand, alment praktiserende læge.

- Eskil Hohwy, overlæge, psykiatrisk afdeling, Horsens Sygehus.

- Bente Hjelmar, alment praktiserende læge, redaktør, Ugeskrift for Læger.

- Nils Michelsen, cand. jur., fuldmægtig i Lægeforeningen.

Med venlig hilsen

Hans Iver Enemark

/ Michael Hart Hansen

UGESKRIFT FOR LÆGER

Udgivet af Den almindelige danske lægeforening

28. september 1987. 149. årg. Nr. 40

REDAKTIONELT

Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Et samfunds kvalitet kan bl.a. måles på, hvorledes det behandler sine marginale grupper, især når disse er små og består af svage individer.

En lov om anvendelse af frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien er ikke blot en lov om dette emne, men også et af de meget vigtige elementer i karakteristikken af vort samfund.

Selv om tvang i psykiatrien talmæssigt set er et lille problem - f.eks. foregår mindre end 3 pct. af alle indlæggelser på psykiatriske afdelinger ved tvang - er det derfor ikke urimeligt, at udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling med landsdommer Holger Kallehauge som formand har brugt næsten 4 år til at forberede sit forslag til en ny lov.

Den 25.5.1982 vedtog Folketinget en beslutning om at opfordre regeringen til at undersøge behovet for en revision af Lov nr. 118 af 13.4.1938 med senere ændringer om sindssyge personers hospitalsophold. Justitsministerens undersøgelse viste, at der var behov for en revision af loven.

Lægeforeningen gav udtryk for, at der blandt læger var tilfredshed med den praksis, der havde udviklet sig i forbindelse med sindssygeloven, men at denne praksis ikke entydigt kunne udledes af lovens formulering (1).

I forbindelse med denne høringsrunde var der en livlig debat om emnet, bl.a. i Ugeskriftet (2).

Fra lægelig side fremhævedes især, at lovens vigtigste formål er at sikre, at de sindssyge, over for hvem loven bringes i anvendelse, har optimale vilkår for behandling og omsorg.

En stærkere tilsynsværgefunktion, et bedre klagesystem, fastsættelse af patientrettigheder, centrale retningslinjer for anvendelse af tvangsmidler og tvangsbehandlinger og bedre oplysning til patienterne, bl.a. om behandling, rettigheder og klagemuligheder, stod også højt på listen over lægernes forventninger til en ny lov.

Den 31.5 1983 nedsatte justitsministeren udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling.

I folketingsdebatten gav spørgsmålet om registrering af tvangsindlæggelser i Det Centrale Kriminalregister anledning til en særlig drøftelse. Udvalget fik som første opgave at undersøge dette. Udvalget afgav i november 1983 en delbetænkning om dette emne. Se uddrag af betænkningen og en leder i Ugeskriftet (3, 4).

Registreringen ophørte den 30.5.1985.

Udvalget afgav principbetænkningen om tvang i psykiatrien den 14.2.1986 (betænkning nr. 1068). Resumeet, herunder også udvalgets udkast til et lovforslag, er bragt i Ugeskriftet (5).

Sammenhæng mellem ressourcer og tvang

Principbetænkningen er et vægtigt værk, som på 540 sider omhyggeligt behandler næsten alle tænkelige aspekter af emnet. Den er den hidtil bedste lærebog derom.

Det er grundtanken i betænkningen, at tvang i vidt omfang kan undgås, når de rette omstændigheder er til stede. Det er vist, at der er en sammenhæng mellem art og omfang af tvang på den ene side og den standard, som psykiatrien kan tilbyde på den anden.

Betænkningen fastslår, at der skal skabes den størst mulige retssikkerhed for de patienter, som man, når alt andet er forsøgt, må udsætte for tvangsanvendelse. Denne retssikkerhed skaber man ved at stille krav om god standard, om patientrettigheder, om information til patienten, om klageinstanser der tilgodeser krav om nærhed, hurtighed, retfærdighed, indsigt, og som også tillægges tilsynsopgaver. Retssikkerheden skabes også ved, at indikationerne for, hvornår tvang må anvendes, defineres bedre, og at den tvang, der anvendes, også defineres og registreres, således at mulighed for efterprøvelse skabes.

Der foreslås en professionaliseret patientrådgiverordning i stedet for den hidtil kendte tilsynsværgefunktion. Denne nyskabelse vil betyde en væsentlig forbedring af retssikkerheden.

Principbetænkningen har været udsendt til høring. Lægeforeningen fremhæver i sit høringssvar (6), at eksistensen af en lov, der regulerer tvangsanvendelse i psykiatrien, ikke i sig selv er en diskrimination af sindssyge, men tværtimod vil være med til at give sindssyge samme adgang som andre til sundhedsvæsenets bedste hjælp.

Udvalget har gennemgået høringssvarene og har den 24.7.1987 afleveret sit endelige udkast til lov om frihedsberøvelse og tvang i psykiatrien. Lovudkastet bringes i dette nummer af Ugeskriftet (side 2736).

Lovudkastet er udformet således, at det kan blive en fin del af den danske sundhedslovgivning.

Loven bør derfor som anden sundhedslovgivning administreres af Indenrigsministeriet.

Dette er vigtigt og i overensstemmelse med forarbejdets konstatering af, at den største retssikkerhed og den mindste tvangsanvendelse langt mere ligger i forvaltningen af sundhedsvæsenets opgave end i forvaltningen af retsreglerne.

Lovudkastet regulerer ikke blot tvangens anvendelse, men angiver i § 2

»Med henblik på i videst muligt omfang at forebygge tvang skal sygehusmyndigheden tilbyde sygehusophold, behandling og pleje, som opfylder kravene til god psykiatrisk sygehusstandard«.

Er dette blot en floskel? Er der nogen sanktion knyttet til dette krav? Hvad er nu god psykiatrisk sygehusstandard? Det er nyt, men meget vigtigt, at der i lovteksten er en sådan formålsparagraf. Enhver sygehusmyndighed må se det som sin opgave at opfylde en sådan målsætning, der forhåbentlig vil blive vedtaget af et enigt Folketing. Paragraffens ordlyd svarer nøje til den sammenhæng mellem sygehusstandard og tvangsanvendelse, som udvalget har gjort rede for. Kravet om en formuleret målsætning netop for den psykiatriske del af sygehusvæsenet er historisk særdeles velbegrundet. Der er ingen tvivl om, at den psykiatriske del af sundhedsvæsenet har været uhyggelig agterudsejlet af somatikken. De sygehusmyndigheder, som har skullet varetage udviklingen, kan - måske med rette - have antaget, at samfundets forventninger ikke var særlig store på dette område. Udtrykkes forventningerne som i § 2, er de kendt og må opfyldes.

Lovudkastets kapitel 8 beskriver nøjere, hvilke særlige muligheder sygehusmyndighederne skal sørge for at stille til rådighed for frihedsberøvede patienter. Dette må ikke opfattes som en udfyldelse af § 2, som jo er en væsentlig videre målsætning.

Øget retssikkerhed

En grund til udvalgets nedsættelse var den utryghed ved retssikkerheden, som de såkaldt »ulovlige« tvangsindlæggelser fremkaldte. Det er de tvangsindlæggelser, der overgår patienter, som frembyder en sådan adfærd, at den tilkaldte læge anser dem for sindssyge (psykotiske), men som efterfølgende viser sig ikke at være og måske heller ikke at have været psykotiske. Ved en gennemgang af disse sager (7) viser det sig at have været særdeles rimeligt og af alle accepteret, at tvangsindlæggelse fandt sted. Det var altså ikke praksis, men dens juridiske grundlag, der var kritisabelt. Dette forsøgte udvalget at råde bod på i det lovudkast, der er omtalt i betænkningen, og hvor § 5 lød

»Tvangsindlæggelse kan ske, selv om den tilkaldte læge ikke kan fastslå, at vedkommende er sindssyg, hvis der dog er grund til at antage dette, hvis den pågældende har et akut behov for psykiatrisk behandling, og hvis det er uforsvarligt ikke at foretage indlæggelse, fordi den pågældende udsætter sit eget eller andres liv eller legeme for overhængende fare, hvis indlæggelse på psykiatrisk afdeling ikke straks finder sted«.

I debatten og i høringssvarene var der betydelig uro for, at den foreslåede formulering ville føre til et øget antal tvangsindlæggelser. Ved fornyet drøftelse i udvalget er der enighed om i stedet at løse problemet ved at samle alle de mulige indikationer i een paragraf, herunder også »en tilstand, der ganske må ligestilles hermed«

§ 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi

1) Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet, eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Behandlings- og farlighedsindikation

Patienternes repræsentanter og læger har kunnet trække på samme hammel det meste af vejen, men lægerne har ikke kunnet følge Rigmor Berg og Knud Jensen, udpeget efter indstilling fra henholdsvis Sindslidendes Vel og Det Centrale Handicapråd, i deres afstandtagen fra de sidste 2 ord »eller andre« i § 5. Rigmor Berg og Knud Jensen mener heraf at kunne læse, at lovgiverne anser sindssyge for at være mere farlige end andre mennesker. De mener, at sindssyge, hvis sygdom alene viser sig ved »farlighed for andre«, skal behandles ligesom alle andre farlige personer, nemlig efter straffelovsbestemmelser m.v.

Der er ikke noget postulat om, at sindssyge i almindelighed er farligere end andre. En sindssyg person, hvis sindssyge for en tid viser sig ved »farlighed for andre«, skal have samme vilkår for adgang til sundhedsvæsenets hjælp som andre sindssyge. Den syge skal ikke unødigt slæbes gennem retsvæsenet. Det vil hverken han selv eller hans pårørende have forståelse for.

Den indlæggende læge kan have svært ved at forstå, at indikationen for tvangsindlæggelse skal angives som enten farlighed eller udsigt til bedring, thi selv den farlige forventes jo at få det bedre under indlæggelsen. Det er derfor værd at bemærke, at loven angiver behandlingshensigten ved begge indikationer. Hovedsagen er, at det drejer sig om et sygt menneske, der skal have hjælp.

Da kapaciteten i sygehusvæsenet efterhånden er således, at alle tvangsindlæggelser uanset indikation kan ske akut, og da det forsinkede led med embedslægernes kontrol forsvinder, vil der fremover sjældent være noget, der taler for at anvende opfattelsen af farlighed fremfor udsigten til forbedring som indikation for indlæggelsen. Så godt som alle, der kan tvangsindlægges på grund af formodet farlighed, vil også kunne indlægges efter § 5, pkt. 1, såfremt indlæggelse kan ske akut.

Lovudkastet stiller krav om akut indlæggelse, når indikationen er farligheden, men er ingen hindring for, at også andre indlæggelser kan foregå akut. Udkastet fastholder adskillelsen mellem de to indikationer, for at kunne registrere den fremtidige udvikling.

I den udstrækning praksis bliver, at alle tvangsindlæggelser foregår akut, vil antallet af indlæggelser med angivelse af farlighed som indikation formentlig blive minimalt.

Det forholder sig noget anderledes, når det drejer sig om tvangstilbageholdelsesmuligheden, hvor situationen vel i få tilfælde kan være den, at en patient er så svært og kronisk syg, at der ikke er nogen udsigt til, at tilgængelige behandlingsmuligheder vil bringe en sådan forbedring, at udskrivelse er rimelig. Her vil udsigten til forbedring af helbredet ikke være anvendelig som tilbageholdelsesgrund.

Et nyt klagesystem

I betænkningen var udvalget delt i opfattelsen af, hvorledes et kommende klagesystem skulle se ud. Dette er fortsat tilfældet. Et flertal foreslår en lov, som sikrer oprettelse af små lokale, velkvalificerede klagenævn, der hurtigt skal kunne træffe afgørelser i klager over frihedsberøvelse og anden tvangsanvendelse. Herudover skal disse nævn af egen drift kunne tage sager op til undersøgelse, kunne indhente oplysninger om den praksis der følges på afdelingerne, og kunne aflægge uanmeldte besøg. Nævnenes afgørelser over frihedsberøvelser skal kunne ankes til domstolene, andre afgørelser til en central ankeinstans som ikke nærmere er beskrevet, men som kunne være som et særligt kontor i forbindelse med det nye centrale patientklagenævn.

Lægeforeningen er en varm fortaler for flertallets forslag. Det er ikke specielt lægevenligt, men det tilvejebringer den absolut maksimale retssikkerhed for patienterne. En retssikkerhed som også lægerne er interesserede i. En retssikkerhed som ikke blot består i enkeltsagsafgørelser, men også i et løbende tilsyn fra et organ, som er udrustet ikke blot med ekspertise, men også med magt og efter al sandsynlighed også med engagement. En retssikkerhed der består i hurtighed og nærhed i sagsbehandlingen, og som giver mulighed for personlig kontakt mellem patient/patientrådgiver og klageorgan. Navnlig hurtighed er altafgørende i sager, hvor det drejer sig om en frihedsberøvet patient, der ønsker berettigelsen af frihedsberøvelsen efterprøvet.

Det er meget væsentligt for både patienten og psykiatrien, at man kan få prøvet berettigelsen af frihedsberøvelsen uden straks - som efter mindretallets forslag - at skulle stilles øje til øje med en domstol. Man må frygte, at en del vil afholde sig fra eller blive frarådet at klage, såfremt første klageinstans er en domstol. Det vil være værre at have fået en domstols stadfæstelse af en frihedsberøvelse end at have fået samme afgørelse af et lidt mere diskret klagenævn. Man aner klagerens omdømme fremover: »Ikke nok med at han blev tvangsindlagt; han blev osse dømt til at forblive derinde«. Det vil belaste forholdet mellem patient og psykiatri, og det vil forværre klimaet omkring den udskrevne patient. Det vil øge diskriminationen. Naturligvis vil det være en bedre hævn for den uretmæssige frihedsberøvede at få en domstols end et klagenævns ord for, at psykiatrien er uretfærdig, men det er min tro og mit håb, at psykiatrien vil blive udøvet på en sådan måde, at afgørelser til patientens fordel forbliver uhyre sjældne.

Lægeforeningen er i øvrigt imod oprettelse af små lokale klagenævn til afgørelse af klagesager over lægebehandling, men vedrørende klager over tvang i psykiatrien forholder det sig anderledes. Disse sager har et helt andet indhold end andre klager over lægebehandling. Ja, det er tvivlsomt, om man overhovedet i sædvanlig forstand kan karakterisere disse sager som »klager m.v. over lægelig behandling og virksomhed«. Klager drejer sig om berettigelse af tvang og evt. magtanvendelse, hvilket ikke er tilfældet i andre klagesager vedrørende behandlingen. Da det desuden drejer sig om sager inden for et snævert gebet, vil der hurtigt etableres en ekspertise i de foreslåede nævn. Det er således meget bevidst, at lægeforeningen går ind for eet system vedrørende klager over lægers anvendelse af tvang i henhold til den her omhandlede lov og et andet system vedrørende klager over lægers virksomhed i øvrigt.

Hans Iver Enemark

D.A.D.L.'s næstformand og medlem af udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling Der henvises til D.A.D.L.'s skrivelse til Justitsministeriet s. 2752.

Litteratur

1. Lægeforeningen. Sindssygeloven. Ugeskrift for Læger 1982; 144: 3707-8.

2. Hohwy E. Skal sindssygeloven ændres - eller helt afskaffes? Ugeskrift for Læger 1982; 144: 3692.

3. Betænkning om registrering af tvangsindlæggelse i Det centrale kriminalregister. Ugeskrift for Læger 1984; 146: 907-16.

4. Enemark HI. Registrering af tvangsindlæggelser i Det centrale kriminalregister. Ugeskrift for Læger 1984; 146: 900.

5. Principbetænkning om tvang i psykiatrien. Ugeskrift for Læger 1986; 148: 2795-803.

6. Lægeforeningen. Principbetænkning om tvang i psykiatrien. Ugeskrift for Læger 1986; 148: 2805.

7. Adserballe H. Frihedsberøvelse og tvang i psykiatrien. København: F.A.D.L.'s forlag, 1977. Disp.

Bilag III

Nogle af udvalgets spørgsmål til L 76 til justitsministeren og dennes besvarelse heraf

Spørgsmål nr. 8

Opfattes svært senil-demente som en tilstand af sindssyge, eller er det en tilstand som »ganske må sidestilles hermed«?

Svar

Justitsministeriet har i anledning af det stillede spørgsmål indhentet en udtalelse fra Retslægerådet, der har udtalt, at svær senil-demens efter Retslægerådets opfattelse er en tilstand af sindssyge.

Spørgsmål nr. 9

Efter lovforslagets §§ 14-18 kan tvangsfiksering, fysisk magt og beskyttelsesfiksering og tvangsmedicinering (f.eks. med depotmedicin) anvendes, selv om den pågældende patient ikke opfylder betingelserne for at kunne tvangstilbageholdes. Under henvisning hertil bedes ministeren gøre rede for, om de nævnte tvangsindgreb ikke har karakter af frihedsberøvelse, der må kræve, at betingelserne efter lovforslagets § 5 er til stede, og som må kunne efterprøves af domstolene efter retsplejelovens kapitel 43 a.

Svar

I forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (L 76) er betingelserne for tvangsbehandling forskellige fra de betingelser, der gælder med hensyn til tvangsfiksering, fysisk magtanvendelse og beskyttelsesfiksering.

1. Tvangsbehandling

Efter lovforslagets § 12, stk. 1, må tvangsbehandling, herunder tvangsmedicinering, kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10 sammenholdt med § 5. I § 12, stk. 3, er der hjemmel til, at overlægen kan træffe bestemmelse om, at der om fornødent kan anvendes magt til tvangsbehandlingens gennemførelse. I almindelighed vil en sådan magtanvendelse i forbindelse med en tvangsbehandling være begrænset til en kortvarig fastholden, der ikke har karakter af en frihedsberøvelse. Der kan dog tænkes tilfælde, hvor behandlingens gennemførelse nødvendiggør et lidt længerevarende indgreb i patientens mulighed for a bevæge sig frit omkring på afdelingen. Som eksempel kan nævnes fastspænding af en patient med det formål at forhindre den pågældende i at spise og drikke forud for en elektrostimulationsbehandling. I sådanne tilfælde vil der efter omstændighederne kunne foreligge en frihedsberøvelse. Afgørelsen heraf må bero på de konkrete omstændigheder. Hvis frihedsindgrebet efter dets nærmere karakter, formål og tidsmæssige udstrækning ikke kan betegnes som et underordnet, accessorisk led i tvangsbehandlingen, må indgrebet mod den pågældendes vilje antages at udgøre en frihedsberøvelse i form af en tvangstilbageholdelse.

Klage over tvangsbehandling indgives til patientklagenævnet, hvis afgørelse vil kunne indbringes for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Har der i forbindelse med tvangsbehandlingen fundet en frihedsberøvelse (tvangstilbageholdelse) sted, vil spørgsmålet om frihedsberøvelsens lovlighed kunne indbringes for retten i overensstemmelse med lovforslagets § 34.

2. Fiksering m.v.

Efter lovforslagets kapitel 5 kan der under nærmere angivne betingelser anvendes bæltefiksering (§§ 14-16), fysisk magt (§ 17) og beskyttelsesfiksering (§ 18) over for patienter, der er indlagt på en psykiatrisk afdeling. Det fremgår af ordlyden af bestemmelserne og af bemærkningerne hertil (lovforslagets side 17, venstre spalte, og side 25, højre spalte), at de nævnte tvangsindgreb ikke blot kan anvendes over for sindssyge eller patienter i en hermed ligestillet tilstand, men også over for ikke-sindssyge patienter. I modsætning til, hvad der gælder med hensyn til tvangsbehandling, vil fiksering m.v. efter lovforslaget således kunne anvendes, selv om patienten ikke opfylder betingelserne for at kunne tvangstilbageholdes efter § 10.

Lovforslaget er på dette punkt fuldt ud i overensstemmelse med en enig indstilling fra udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling. Der henvises til betænkning nr. 1109/87, side 65, hvor udvalget anfører, at reglerne om tvangsmidler også omfatter ikke-sindssyge, der er indlagt på psykiatrisk afdeling.

Det bemærkes, at der heller ikke i de hovedprincipper for bæltefiksering, som Folketingets Ombudsmand har opstillet i FOB 1974.224 f, eller i de gældende retningslinier om anvendelse af tvangsmidler og beskyttelsesforanstaltninger, som Sundhedsstyrelsen har fastsat i cirkulære nr. 63 af 28. juni 1985, gælder en betingelse om, at fiksering m.v. kun kan anvendes i tilfælde, hvor patienten opfylder betingelserne for at kunne tvangstilbageholdes.

Fra et beslægtet retsområde kan nævnes adgangen til at anvende tvangsmidler, herunder fiksering, på institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap, jf. Socialministeriets bekendtgørelse nr. 568 af 21. december 1979. Idet der ikke er hjemmel til administrativt bestemt frihedsberøvelse af voksne på sådanne institutioner, er det forudsat, at de indgreb, der er hjemlet i bekendtgørelsen, ikke har karakter af frihedsberøvelse, formentlig ud fra den betragtning, at hjemgivelse (udskrivning) ikke kan nægtes, hvis den pågældende modsætter sig fiksering og kræver at blive udskrevet.

Lovforslagets regler om fiksering m.v. bygger således i overensstemmelse med den gældende retstilstand på det synspunkt, at de frihedsindgreb, der sker i forbindelse med fiksering m.v., ikke nødvendigvis samtidig indebærer en frihedsberøvelse.

Imidlertid er det i lovforslaget forudsat, at visse af de indgreb, der er hjemlet i §§ 14-18, efter omstændighederne kan indebære en frihedsberøvelse på samme måde som anført ovenfor vedrørende spørgsmålet om fastspænding i forbindelse med tvangsbehandling efter § 12. En sådan forudsætning er udtrykkeligt nævnt i bemærkningerne til § 18 om beskyttelsesfiksering, hvor det om aflåsning bl.a. er anført: »Når aflåsning sker, må den eller de patienter, der herved søges forhindret i at forlade afdelingen, anses for frihedsberøvede, forudsat deres adfærd kan siges at indebære en klar og utvetydig begæring om udskrivning«.

Noget tilsvarende vil kunne gøre sig gældende ved tvangsfiksering efter § 14 og beskyttelsesfiksering efter § 18, men derimod ikke ved fysisk magtanvendelse efter § 17, der efter indgrebets karakter ikke vil kunne betegnes som en frihedsberøvelse.

Protesterer patienten mod f.eks. bæltefiksering, må det søges afklaret, om den pågældende ønsker sig udskrevet. Er dette tilfældet, vil gennemførelse af bæltefikseringen samtidig indebære en tvangstilbageholdelse, hvorfor betingelserne herfor i så fald skal være opfyldt, jf. § 10 sammenholdt med § 5.

Selv om patienten ikke ønsker sig udskrevet, men alene protesterer mod fastspændingen, må det antages, at en tvangsfiksering i henhold til § 14, der udstrækkes længere end nogle få timer, vil udgøre en frihedsberøvelse, der kræver, at betingelserne for tvangstilbageholdelse skal være opfyldt.

Klager over tvangsfiksering, fysisk magtanvendelse og beskyttelsesfiksering behandles på samme måde som klager over tvangsbehandling, dvs. af patientklagenævnet i 1. instans med mulighed for at påklage patientklagenævnets afgørelse til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Genstanden for patientklagenævnets prøvelse er, om de angivne betingelser i §§ 14-18 bl.a. sammenholdt med § 4 om det mindste middels princip har været opfyldt.

Indebærer foranstaltningen samtidig en frihedsberøvelse, vil der endvidere være mulighed for at begære en retlig prøvelse af spørgsmålet om frihedsberøvelsens lovlighed, jf. forslagets § 34. Rettens behandling angår spørgsmålet om, hvorvidt betingelserne for frihedsberøvelse efter § 10 sammenholdt med § 5 har været til stede.

Spørgsmål nr. 10

Rummer bestemmelserne i justitsministerens forslag vedrørende anvendelse af tvangsbehandling en videre/bredere fortolkningsmulighed, hvilket vil sige en lettere adgang til anvendelse af tvangsbehandling, end Sundhedsstyrelsens cirkulære om »information og samtykke for så vidt angår patienter med psykiske lidelser« (bilag nr. 6 i betænkning nr. 1068/1986)?

Svar

1. For så vidt angår behandling af psykiske lidelser kan behandling mod patientens vilje ifølge Sundhedsstyrelsens cirkulære af 28. juni 1983 undtagelsesvis finde sted

- ved livstruende tilstande

- ved psykotiske tilstande, hvor der foreligger fare for patienten selv og omgivelserne, og hvor behandling med et beroligende lægemiddel er mere hensigtsmæssig eller human end en fysisk restriktion (farlighedskriterium), samt

- ved psykotiske tilstande hos patienter, hvor undladelse af behandling alvorligt vil forringe udsigterne til helbredelse (behandlingskriterium).

Efter bestemmelsen i § 12, stk. 1, i lovforslaget (L 76) må tvangsbehandling kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse. Tvangsbehandling kan således kun komme på tale over for patienter, der er sindssyge eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og hvor udskrivning ville være uforsvarlig, enten fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet (behandlingskriteriet), eller fordi den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre (farlighedskriteriet).

Ved sammenligning mellem Sundhedsstyrelsens cirkulære og lovforslaget (L 76) kan der peges på følgende ligheder og forskelle

Efter Sundhedsstyrelsens cirkulære kan tvangsbehandling i almindelighed kun anvendes over for psykotiske tilstande. Dog stilles der ikke krav om psykose (sindssygdom), når tilstanden er livstruende. Imidlertid vil der i de tilfælde, hvor den psykiske lidelse indebærer en livstruende tilstand, f.eks. delirium eller svær afkræftelse som følge af nervøs spisevægring, normalt også foreligge en psykotisk tilstand. Efter straffelovens § 250 og § 253 må der endvidere i sådanne tilfælde, hvor den psykiske lidelse har udviklet sig til en livstruende tilstand, antages at bestå ikke blot en ret, men også en pligt til at foretage livsreddende behandling.

Efter lovforslagets § 12 sammenholdt med §§ 10 og 5 kan tvangsbehandling finde sted over for sindssyge personer og personer, der befinder sig i en tilstand, der ganske kan ligestilles med sindssygdom, forudsat at betingelserne efter behandlings- eller farlighedskriteriet i øvrigt er opfyldt.

Det farlighedskriterium, der er angivet i Sundhedsstyrelsens cirkulære (fare for patienten selv og omgivelserne . . .), rækker efter sin ordlyd videre end farlighedskriteriet i lovforslaget, hvor der stilles krav om en nærliggende og væsentlig fare for patienten selv eller andre. Det kan endvidere give anledning til tvivl, hvad der i Sundhedsstyrelsens cirkulære menes med udtrykket »omgivelserne«.

Også behandlingskriteriet er beskrevet forskelligt. I cirkulæret tales om »udsigterne til helbredelse«, medens der i lovforslaget tales om »udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden«. Nogen realitetsforskel foreligger dog næppe på dette punkt, idet helbredelse i Sundhedsstyrelsens cirkulære i lighed med det samme kriterium i sindssygeloven fra 1938 formentlig skal forstås som også omfattende en betydelig og afgørende bedring af tilstanden. I modsat fald ville tvangsbehandling af uhelbredelige tilstande være udelukket efter Sundhedsstyrelsens cirkulære, selv om man gennem behandling f.eks. væsentligt ville kunne lindre en patients forpinte tilstand.

Endvidere knyttes behandlingskriteriet i cirkulæret til en bedømmelse af, hvad der vil ske, hvis behandling undlades. Efter lovforslaget skal spørgsmålet om behandlingskriteriets opfyldelse bedømmes i forhold til behandlingsmulighederne, hvis udskrivning finder sted. På dette punkt er lovforslagets behandlingskriterium efter sin ordlyd snævrere end cirkulærets, idet lovforslagets behandlingskriterium hverken i relation til frihedsberøvelse eller i relation til spørgsmålet om tvangsbehandling vil være opfyldt, hvis den nødvendige behandling kan ske ambulant og patienten er indstillet herpå.

Sammenfattende er det Justitsministeriets opfattelse, at kriterierne for tvangsbehandling efter lovforslagets § 12 i det væsentlige vil føre til den samme afgrænsning som i Sundhedsstyrelsens cirkulære af de tilfælde, hvor tvangsbehandling af en indlagt patients psykiske lidelse kan ske, henholdsvis ikke kan ske. Som det fremgår, er lovforslagets psykiatriske sygdomskriterium efter sin formulering (sindssygdom og tilstande, der ganske kan ligestilles hermed) bredere end cirkulærets, men til gengæld må tillægskriterierne om farligheds- og behandlingsindikation i lovforslaget antages at være snævrere end de tilsvarende kriterier i Sundhedsstyrelsens cirkulære.

2. Med hensyn til spørgsmålet om behandling af en psykiatrisk patients somatiske lidelser er det i Sundhedsstyrelsens cirkulære bestemt, at behandling uden eller mod patientens vilje for somatiske lidelser hos tvangsindlagte inhabile patienter, som ikke er i stand til at vurdere og handle fornuftsmæssigt med hensyn til egen sygdomstilstand, kan iværksættes ved livstruende tilstande eller i situationer, hvor der foreligger alvorlig risiko for helbred.

Efter lovforslagets § 13 kan en person, som opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, og som modsætter sig behandling af en legemlig lidelse, undergives tvangsbehandling af denne lidelse, såfremt lidelsen udsætter patientens liv eller helbred for væsentlig fare.

Medens de tilstande, der kan tvangsbehandles (livstruende tilstande og tilstande med alvorlig helbredsfare), er de samme efter de to sæt regler, synes den personkreds, der kan undergives tvangsbehandling for sådanne alvorlige tilstande, at være afgrænset forskelligt. I cirkulæret er gruppen beskrevet som »tvangsindlagte inhabile patienter . . .«. Efter lovforslagets § 13 kræves det ikke, at den pågældende patient er tvangsindlagt. Tvangsbehandling af alvorlige somatiske lidelser kan ske, hvis den pågældende opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, hvilket svarer til den grundbetingelse, der gælder med hensyn til tvangsbehandling af psykiske lidelser, jf. ovenfor under 1.

Spørgsmål nr. 13

Der bedes nærmere redegjort for retstilstande, der begrunder, at frihedsindgreb, der sker i forbindelse med fiksering, ikke nødvendigvis indebærer frihedsberøvelse som beskrevet i besvarelse af spørgsmål nr. 9, side 4, 2. afsnit.

Svar

I besvarelsen af 20. februar 1989 af spørgsmål nr. 9 er det side 4, 2. afsnit, anført

»Lovforslagets regler om fiksering m.v. bygger således i overensstemmelse med den gældende retstilstand på det synspunkt, at de frihedsindgreb, der sker i forbindelse med fiksering m.v., ikke nødvendigvis samtidig indebærer en frihedsberøvelse.«

Udsagnet om overensstemmelsen med den gældende retstilstand viser tilbage til det, der på besvarelsens side 3 er anført om Sundhedsstyrelsens cirkulære af 28. juli 1985 vedrørende kriterierne for fiksering m.v og om Socialministeriets bekendtgørelse nr. 568 af 21. december 1979 om magtanvendelse m.v. i institutioner for voksne med vidtgående fysiske eller psykiske handicap. Der kan endvidere henvises til den gældende klageordning, hvorefter klager over fiksering m.v. i praksis behandles af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og ikke efter de regler, der gælder med hensyn til klager over frihedsberøvelse med adgang til efterfølgende domstolsprøvelse efter retsplejelovens kapitel 43 a.

Justitsministeriet er ikke bekendt med sager - hverken i administrativ praksis eller i retspraksis - hvor der har været taget stilling til spørgsmålet om, i hvilket omfang en fiksering i sig selv kan antages at indebære en frihedsberøvelse. Spørgsmålet må derfor indtil videre anses for uafklaret.

Den endelige besvarelse af spørgsmålet henhører under domstolene.

Spørgsmål nr. 14

Hvad er årsagen til, at patienter skal begære sig udskrevet for at få fastslået frihedsberøvelse, og på hvilken måde skal forslaget være udformet, for at et udtrykkeligt ønske om at forlade afdelingen er tilstrækkeligt til at afgøre, om der er grundlag for at fastslå frihedsberøvelse, og hvilke konsekvenser vil en sådan formulering få?

Svar

Justitsministeriet har forstået spørgsmålet som stillet i anledning af det, der er anført side 4 i besvarelsen af spørgsmål nr. 9, hvor der fra lovforslagets bemærkninger er citeret følgende vedrørende spørgsmålet om aflåsning

»Når aflåsning sker, må den eller de patienter, der herved søges forhindret i at forlade afdelingen, anses for frihedsberøvede, forudsat deres adfærd kan siges at indebære en klar og utvetydig begæring om udskrivning.«

Der er ikke med dette citat tilsigtet nogen forskel mellem et ønske om at forlade afdelingen (og dermed sygehuset) og en begæring om udskrivning.

Et udtrykkeligt ønske om at forlade afdelingen skal derfor behandles på samme måde som en egentlig udskrivningsbegæring. Forhindres den pågældende patient i sådanne tilfælde i at forlade afdelingen, vil der således foreligge en frihedsberøvelse (tvangstilbageholdelse).

Det problem, der sigtes til i citatet, er spørgsmålet om, hvornår der kan antages at foreligge et sådant udskrivningsønske. Der kan således tænkes tilfælde, hvor f.eks. en senilkonfus patients dørsøgende adfærd ikke uden videre kan fortolkes som et ønske om at forlade afdelingen.

I så fald må det - så vidt det under hensyn til patientens psykiske tilstand er muligt - søges afklaret, om den pågældende ønsker at forlade afdelingen. Hvis der foreligger et sådant ønske, vil en nægtelse af at imødekomme det, indebære en beslutning om frihedsberøvelse.

Spørgsmål nr. 15

Kan en elektrochokbehandling, der gennemføres efter en tvangsmæssig fiksering for at forhindre patienten i at spise og drikke forud for elektrochokbehandling, kaldes frivillig, eller indebærer en fastspænding af en patient med det formål at forhindre den pågældende i at spise og drikke ikke, at der er tale om tvangsmæssig elektrochokbehandling, som nævnt i ombudsmandens rapport fra undersøgelsen på Rigshospitalet efteråret 1988?

Svar

Fastspænding af en patient med det formål at forhindre den pågældende i at spise og drikke forud for en elektrostimulationsbehandling kan efter lovforslaget kun ske i overensstemmelse med reglerne i § 12 om tvangsbehandling. En sådan fastspænding mod patientens vilje er således betinget af, at patienten opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 12, stk. 1. Beslutningen om fastspænding træffes af overlægen i medfør af § 12, stk. 3.

En eventuel klage over en sådan fastspænding, der sker som led i en konkret behandling, behandles i første instans af det lokale patientklagenævn, hvis afgørelse kan indbringes for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, jf. lovforslagets §§ 35 ff.

Det spørgsmål, der er behandlet under pkt. 1 om tvangsbehandling i besvarelsen af spørgsmål nr. 9, er spørgsmålet om, hvorvidt en fastspænding af den her omhandlede karakter - ud over isoleret set at udgøre en tvangsbehandling efter lovforslagets § 12 - også efter omstændighederne kan antages at indebære en frihedsberøvelse (tvangstilbageholdelse), der kan begæres indbragt for domstolene efter lovforslagets § 34.

Spørgsmål nr. 16-18

16. Det bedes nærmere uddybet, hvilke indgreb, hjemlet i §§ 14-18, der efter omstændighederne kan indebære en frihedsberøvelse (besvarelsen af spørgsmål 9, side 4, 3. afsnit).

17. Årsagen til, at patienten skal protestere imod tvangsfiksering, når der er tale om tvang, for at få bedømt fikseringen i forhold til betingelserne for tvangstilbageholdelse, bedes uddybet.

18. Hvad dækker udtrykket »længere end nogle få timer« præcist over, og hvad er begrundelsen for at anvende et sådant upræcist udtryk?

Svar

Lovforslagets bestemmelser om fiksering m.v. bygger i overensstemmelse med den gældende retstilstand på den opfattelse, at fiksering m.v. bl.a. under hensyn til tidsmæssig udstrækning og formål normalt ikke vil have karakter af en frihedsberøvelse (tvangstilbageholdelse).

Samtidig er det dog forudset, at et sådant indgreb efter omstændighederne tillige vil kunne indebære en frihedsberøvelse bl.a. med den virkning, at betingelserne for frihedsberøvelse skal være opfyldt, og at indgrebet vil kunne begæres prøvet ved domstolene efter retsplejelovens kapitel 43 a, jf. lovforslagets § 34.

I besvarelsen af spørgsmål nr. 9 er der på side 4 i de sidste afsnit (4., 5. og 6. afsnit) gjort et forsøg på at beskrive de indgreb med hjemmel i lovforslagets §§ 14-18, der - ud over det vedrørende aflåsning udtrykkeligt anførte - efter omstændighederne tillige vil kunne indebære en frihedsberøvelse (tvangstilbageholdelse).

Det er bl.a. anført, at tvangsfiksering efter § 14 og beskyttelsesfiksering efter § 18 udgør frihedsindgreb, der efter omstændighederne vil kunne indebære en frihedsberøvelse.

Protesterer en patient mod f.eks. bæltefiksering, må det søges afklaret, om den pågældende ønsker sig udskrevet. Er dette tilfældet, vil gennemførelse af bæltefiksering samtidig indebære en tvangstilbageholdelse, hvorfor betingelserne herfor i så fald skal være opfyldt, jf. § 10 sammenholdt med § 5.

I besvarelsen af spørgsmål nr. 9 er det videre antaget, at en tvangsfiksering i henhold til § 14, der udstrækkes længere end nogle få timer, vil udgøre en frihedsberøvelse, der kræver, at betingelserne for tvangstilbageholdelse skal være opfyldt, selv om patienten ikke ønsker sig udskrevet, men alene protesterer mod fastspændingen.

Som anført i besvarelsen af spørgsmål nr. 13 har Justitsministeriet ikke kendskab til afgørelser, hvori der er taget stilling til spørgsmålet om, i hvilket omfang en fiksering i sig selv kan antages tillige at udgøre en frihedsberøvelse. I mangel af sådanne afgørelser er det vanskeligt at sige noget mere præcist om afgrænsninger mellem på den ene side ikke-frihedsberøvende fikseringer og på den anden side fikseringer, der samtidig indebærer en frihedsberøvelse. Det bemærkes, at der for så vidt ikke er noget nyt i denne problemstilling, idet den har foreligget siden 1953, hvor der med grundloven bl.a. blev indført en særlig adgang til domstolsprøvelse af administrativt bestemt frihedsberøvelse.

Spørgsmål nr. 24-25

Ad besvarelsen af spørgsmål 2-3 (L 76/82 - bilag 25).

24. Idet der henvises til side 2, sidste afsnit, bedes det oplyst, hvornår Amtsrådsforeningens repræsentant i udvalget afgav de nævnte oplysninger, og fra hvilken amtskommune oplysningerne stammer.

Oplysningerne bedes indhentet fra Amtsrådsforeningen i Danmark.

25. Idet der henvises til side 3, første afsnit, vedrørende udvalgets repræsentants skøn, bedes ministeren indhente en aktuel vurdering fra Amtsrådsforeningen i Danmark vedrørende spørgsmålet.

Svar

Der henvises til vedlagte kopi af skrivelse af 24. april 1989, som Justitsministeriet har modtaget fra Amtsrådsforeningen i Danmark.

Det kan i øvrigt oplyses, at spørgsmålet om kompensation af sygehusmyndighedernes merudgifter i forbindelse med indførelse af krav om fast vagt til bæltefikserede patienter har været genstand for drøftelse mellem Justitsministeriet og Amtsrådsforeningen samt Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Justitsministeriet har i den forbindelse senest tilbudt at overføre et beløb på 3 mio. kr. årligt til de kommunale bloktilskud. Forhandlingerne med de kommunale myndigheder er endnu ikke afsluttet.

Herudover er Justitsministeriet indstillet på at kompensere de kommunale merudgifter i forbindelse med ordningen med patientrådgivere.

AMTSRÅDSFORENINGEN I DANMARK

JUSTITSMINISTERIET

Lovafdelingen

24. april 1989

Sendes pr. telefax

Justitsministeriet har med skrivelse af 12. april 1989 anmodet Amtsrådsforeningen om en udtalelse under henvisning til spørgsmål nr. 24 og 25 af 7. april 1989 fra Folketingets Retsudvalg vedrørende forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien og forslag til lov om psykiatrisk behandling.

Justitsministeriet har ved telefonisk henvendelse den 20. april 1989 anmodet om svar fra Amtrådsforeningen senest mandag den 24. april 1989.

I den anledning skal Amtsrådsforeningen, ad Retsudvalgets spørgsmål nr. 24, udtale, at Amtsrådsforeningens repræsentant i udvalget afgav de nævnte oplysninger ved notat af 26. januar 1987, sendt til udvalget vedrørende sindslidendes retsstilling. En kopi af notatet vedlægges til orientering. Notatet bygger på oplysninger indhentet fra Viborg amtskommune.

Ad Retsudvalgets spørgsmål nr. 25 skal Amtsrådsforeningen under forbehold af den korte svarfrist udtale følgende

For at imødekomme lovforslagets krav skal der foretages bygnings- og installationsændringer svarende til 220.000 kr. pr. sengeplads. Det skønnes, at 400 sengepladser skal ombygges for i alt 88 mio. kr.

Lovforslagets krav om fast vagt ved tvangsfiksering, daglig frisk luft samt at der oprettes nye sengeafsnit medfører, at det er nødvendigt at nynormere et antal stillinger, der indebærer øgede lønudgifter på i gennemsnit 190.000 kr. pr. nynormeret stilling. Idet der regnes med 200 nynormeringer, beløber det sig til 38 mio. kr. De amtskommunale merudgifter bliver således 126 mio. kr.

Ifølge oplysninger fra en amtskommune vil det koste ca. 154.000 kr. pr. tvangsindlagt at opfylde kravene, dvs. i alt 154 mio. kr.

Det kan således skønnes, at de amtskommunale merudgifter vil beløbe sig til et sted mellem 126 og 152 mio. kr. alene for det første år. Det bemærkes, at de ovenfor nævnte amtskommunale merudgifter er udregnet på baggrund af de hidtidige fremsendte beregninger korrigeret med den faktiske pris- og lønudvikling.

Amtsrådsforeningen skal i øvrigt bemærke, at foreningen fortsat er af den opfattelse, at en gennemførelse af lovforslagets § 16 om fast vagt til bæltefikserede patienter vil koste amtskommunerne mellem 8 og 10 mio. kr. om året.

Med hensyn til Rigshospitalets udgifter i forbindelse med en gennemførelse af lovforslaget fremgår af notat udarbejdet af Sundhedsministeriet den 6. april 1989 til brug for møde om regulering af Rigshospitalets takster for 1990 af pkt. 19 a, at lovforslaget for Rigshospitalet vil medføre merudgifter på 2,9 mio. kr. til fast vagt, ombygninger, enestuer etc., 0,4-0,7 mio. kr. ved øget tilbud om beskæftigelse og øget tilbud om ophold i fri luft og endelig, 3,4 mio. kr. ved en gennemførelse af bestemmelsen om tvangsfiksering, forebyggelse af tvangsfiksering og fast vagt ved tvangsfiksering og urolige patienter. Amtsrådsforeningen er opmærksom på, at de økonomiske konsekvenser for Rigshospitalet er forelagt Folketingets Retsudvalg.

P.F.V.

E.B.

Marianne Wiese

AMTSRÅDSFORENINGEN I DANMARK

Den 26. januar 1987

Økonomiske konsekvenser for amtskommunerne ved gennemførelse af §§ 16 og 24 i udkast af 18. december 1986 til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien 1. I udkast af 18. december 1986 til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien fremgår det af § 16, at en patient, der er tvangsfikseret med bælte, skal have fast vagt, samt af § 24, at frihedsberøvede efter reglerne i §§ 5-11 har adgang til enestue, tilbud om beskæftigelse, mindst een times ophold i frisk luft dagligt m.v. Forslaget har dermed betydning for amtskommunernes drifts- og anlægsbudgetter.

På baggrund af oplysninger fra en enkelt amtskommune skal det derfor i det følgende forsøges at opstille nogle konsekvensberegninger over lovudkastets §§ 16 og 24 for så vidt angår øgede drifts- og anlægsudgifter, såfremt lovforslaget gennemføres. Da tallene for een amtskommune ikke nødvendigvis er dækkende for alle andre amtskommuner, er beregningerne naturligvis behæftet med en vis usikkerhed.

2. Gennemføres lovforslaget i amtskommunen, vil størrelsen af sengeafsnittene skulle reduceres for at opfylde de i lovudkastet skitserede retningslinier - f.eks. vil to sengeafsnit med hver 20 sengepladser skulle ændres til 3 sengeafsnit på hver 14 sengepladser.

Ifølge amtskommunens oplysninger vil der således for at imødekomme lovforslagets krav til stuestørrelse, toilet/badeforhold, ventilationsforhold m.v. skulle foretages bygnings- og installationsændringer af en størrelsesorden svarende til ca. 200.000 kr. pr. sengeplads (ekskl. moms.).

Med udgangspunkt i antallet af tvangsindlagte på amtskommunale psykiatriske sygehuse/afdelinger i 1985 (ca. 1000) samt et beregnet antal amtskommunale sengepladser til tvangsindlagte kan merudgifterne til anlæg herefter beregnes. Det beregnede antal amtskommunale sengepladser til tvangsindlagte er naturligvis en usikker størrelse. Ifølge principbetænkningen om tvang i psykiatrien adskiller varigheden af tvangsindlagtes hospitalsophold sig ikke væsentlig fra et samlet patientmateriale, når bortses fra de mange, meget korte indlæggelser blandt de tvangsindlagte. Dertil kommer, at det er nødvendigt for et psykiatrisk sygehus/afdeling altid at have kapacitet til yderligere tvangsindlæggelser.

På den baggrund og ud fra oplysningerne fra en enkelt amtskommune synes det beregnede antal senge til tvangsindlagte at andrage mellem 1/2 og 1/3 af antallet af tvangsindlagte, afhængigt af, hvor i landet tvangsindlæggelsen finder sted. Det kan derfor skønnes, at ca. 400 sengepladser skal ombygges for i alt 80 mio. kr.

3. Lovforslagets krav om, at en patient, der er tvangsfikseret med bælte, skal have fast vagt, samt kravet om mindst een times ophold i frisk luft dagligt, og endelig det forhold, at der skal oprettes nye sengeafsnit, medfører, at det er nødvendigt at nynormere et antal stillinger, der indebærer øgede lønudgifter på i gennemsnit 170.000 kr. pr. nynormeret stilling.

Det samlede antal nynormeringer er ligeledes usikkert, men det er ikke urimeligt at regne med een nynormering pr. to beregnede antal sengepladser, dvs. i alt 200 nynormeringer til i alt 34 mio. kr.

De amtskommunale merudgifter bliver således ca. 114 mio. kr.

4. Tages i stedet blot udgangspunkt i, at det ifølge oplysningerne fra amtskommunen vil koste ca. 140.000 kr. pr. tvangsindlagt at følge kravene i lovudkastets §§ 16 og 24, vil de samlede amtskommunale merudgifter beløbe sig til 140 mio. kr.

5. Det kan således skønnes, at de amtskommunale merudgifter, dvs. eksklusiv Københavns og Frederiksberg Kommuner, ved gennemførelse af udkastet af 18. december 1986 til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien for så vidt angår §§ 16 og 24 vil beløbe sig til et sted mellem 115 og 140 mio. kr. alene for det første år. I de herefter følgende år må de amtskommunale merudgifter i forbindelse med opnormeringen af personalet forventes at blive yderligere 35-40 mio. kr. pr. år.

Det skal bemærkes, at ovennævnte tal kun dækker merudgifterne i forbindelse med tvangsindlæggelser, hvorimod det ikke er forsøgt at skønne over merudgifterne vedrørende tvangstilbageholdelse, hvilket naturligvis er medvirkende til at øge usikkerheden omkring beløbsstørrelsen.

Ligeledes skal det endelig bemærkes, at det ikke er forsøgt at skønne over, hvilke afledede (økonomiske) konsekvenser lovforslaget vil have, for så vidt angår forholdene for øvrige patienter på psykiatriske sygehuse/afdelinger.

Tillægsbetænkningen

Udvalget har, efter at lovforslaget ved 2. behandling blev henvist

til fornyet udvalgsbehandling, behandlet dette i et møde og har

herunder modtaget justitsministerens skriftlige besvarelse af

spørgsmål stillet af udvalget. Herudover har udvalget stillet

yderligere et spørgsmål til justitsministeren, som denne vil besvare

inden 3. behandling.

Der er af et mindretal stillet ændringsforslag, hvorom henvises til de ledsagende bemærkninger.

Herefter indstiller et flertal (Socialdemokratiets, Det Konservative Folkepartis, Venstres og Det Radikale Venstres medlemmer af udvalget) lovforslaget til vedtagelse, idet flertallet ved 3. behandling vil redegøre for sin stilling til det stillede ændringsforslag.

Et mindretal (Socialistisk Folkepartis og Centrum-Demokraternes medlemmer af udvalget) indstiller det stillede ændringsforslag til vedtagelse og vil ved 3. behandling redegøre for sin stilling til lovforslaget.

Et andet mindretal (Fremskridtspartiets medlem af udvalget) vil ved 3. behandling redegøre for sin stilling til lovforslaget og det stillede ændringsforslag.

Et tredje mindretal (Kristeligt Folkepartis medlem af udvalget) indstiller lovforslaget til vedtagelse med det stillede ændringsforslag.

Ændringsforslag

Af et mindretal (SF og CD), tiltrådt af et mindretal (KRF)

Ny paragraf

1) Efter § 45 indsættes som ny paragraf

» § 01. Forslag om revision af loven fremsættes for Folketinget senest ved begyndelsen af folketingsåret 1994-95.«

Bemærkninger

Til nr. 1

Det psykiatriske hospitalsområde har udviklet sig en hel del, siden justitsministeren første gang fremsatte forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien den 28. oktober 1987. Der er sket en stor overflytning fra de store hospitaler til distriktspsykiatrisk behandling, og behovet for indlæggelser er faldende. Der er sket en vis lettelse af presset på de fysiske rammer inden for hospitalsområdet uden for Københavnsområdet. Sundhedsministeriet har udsendt et debatoplæg om 90'ernes psykiatri, og det psykiatriske område er også medtaget som temaområde i regeringens forebyggelsesplan. Dansk Psykiatrisk Selskab har netop udgivet vejledende retningslinier om »Brug af neuroleptika«, som bl.a. understreger, at der er behov for en ændring af den hidtidige praksis vedrørende neuroleptikabehandling.

På den baggrund finder mindretallet, at Folketinget senest om ca. 5 år bør vurdere behovet for eventuelle ændringer i loven.

Grethe Fenger Møller (KF) fmd. Fischer (KF) Helge Adam Møller (KF) Bjørn Elmquist (V) Niels Anker Kofoed (V) Kirsten Jacobsen (FP) Kirsten Lee (RV) Nør Christensen (CD) Inger Stilling Pedersen (KRF) Erling Christensen (S) Ole Espersen (S) Søren Hansen (S) Tove Lindbo Larsen (S) Lissa Mathiasen (S) Carsten Andersen (SF) Leif Hermann (SF) Ebba Strange (SF) nfmd.

Udvalget har behandlet lovforslaget i en lang række møder og har

herunder stillet spørgsmål til justitsministeren, som denne har

besvaret skriftligt.

Lovforslagene svarer i det væsentlige til det lovforslag med samme titel, som blev fremsat den 28. oktober 1987 (L 45), og som bortfaldt i forbindelse med nyvalg til Folketinget i maj 1988.

Lovforslaget er i indeværende folketingsår i udvalget behandlet sammen med forslag til lov om psykiatrisk behandling (L 82) (af Carsten Andersen (SF) m.fl.).

Udvalget har endvidere modtaget mundtlige og/eller skriftlige henvendelser fra

Amtsrådsforeningen i Danmark,

Dansk Psykiatrisk Selskab,

Den Alm. Danske Lægeforening,

Medborgernes Menneskerettighedskommission og

Søndergaard, Bente, Billum.

Der er af et flertal og af et mindretal stillet ændringsforslag, hvorom henvises til de ledsagende bemærkninger.

Som bilag til betænkningen er optrykt en række spørgsmål til justitsministeren, dels til L 45 og dels til nærværende lovforslag, sammen med ministerens besvarelser heraf. Endvidere er optrykt en henvendelse vedrørende L 45.

Et flertal (Socialdemokratiets, Det Konservative Folkepartis, Venstres og Det Radikale Venstres medlemmer af udvalget) indstiller lovforslaget til vedtagelse med det af flertallet stillede ændringsforslag.

Flertallet bemærker, at man særligt har drøftet de spørgsmål, der knytter sig til lovforslagets § 12, stk. 2, om tvangsmedicinering. Flertallet lægger i den forbindelse afgørende vægt på at fremhæve betydningen af iagttagelsen af »det mindste middels princip« i § 4. Dette indebærer bl.a., at man, forinden der skrides til tvangsmedicinering, nøje skal overveje, om andre behandlingstilbud, herunder samtaleterapi eller anden frivillig behandling, vil være en mulighed. Kun hvis dette ikke er tilfældet og betingelserne for tvangsbehandling med medicin i øvrigt er til stede, vil tvangsmedicinering kunne komme på tale. Behandlingen skal i så fald ske i overensstemmelse med lovforslagets § 12, stk. 2, og de begrænsninger, der er fastsat heri, jf. også bemærkningerne til bestemmelsen. Det bør i den forbindelse nøje påses, at der i det enkelte tilfælde ikke gives medicin i en større dosis end påkrævet. Man har særligt drøftet, at der befinder sig en del ældre konfuse mennesker på de psykiatriske afdelinger, som ifølge det oplyste angives at være fejlanbragte.

Som anført i Justitsministeriets besvarelse af spørgsmål 46 til L 45 (optrykt som bilag) vil ældre, senile eller konfuse mennesker ikke alene på grund af denne tilstand kunne tvangsindlægges eller tvangstilbageholdes. Det kræves således, for at betingelserne for frihedsberøvelse er opfyldt, at der foreligger en egentlig demenstilstand, og at patienten opfylder behandlings- eller farlighedskriteriet, samt at der fortsat foreligger et behandlingssigte.

Flertallet lægger afgørende vægt herpå og finder det særdeles uheldigt, at ældre mennesker, der er færdigbehandlede, ikke kan komme fra psykiatriske afdelinger. Flertallet anser det derfor for væsentligt, at det sikres, at der tilvejebringes de fornødne plejehjemspladser eller andre egnede bolig- og pasningsmuligheder, således at disse personer kan udskrives.

Det er oplyst over for udvalget, at justitsministeren den 20. april 1989 har nedsat et udvalg, der bl.a. skal vurdere, om de gældende bestemmelser i myndighedsloven er hensigtsmæssige bl.a. i relation til ældre konfuse medborgere (kommissoriet for udvalget er optrykt som bilag).

Man har endvidere særligt drøftet de spørgsmål, der knytter sig til lovforslagets § 22 om psykokirurgiske indgreb. Sundhedsstyrelsen har oplyst, at de i dag kendte psykokirurgiske indgreb dels er de gennem årtier kendte lobotomier, som består i overskæring af ledningsbaner i pandelapperne til de basale hjerneafsnit, og dels de moderne psykokirurgiske indgreb, som består af nøjagtigt placerede indgreb i hjernen på små, lokaliserede områder, og som på grund af deres præcision giver lidet udtalte bivirkninger. Sundhedsstyrelsen har siden 1983 centraliseret udførelsen af psykokirurgiske indgreb til Rigshospitalet, og patienterne skal undersøges og vurderes meget grundigt før et indgreb, dvs. at alle muligheder for spontan bedring skal være udelukket og alle andre relevante behandlingsmuligheder gennemprøvet.

I 10-års-perioden 1965 til 1974 er der her i landet opereret ca. 70 patienter på psykiatrisk indikation. I perioden 1978 til 1981 er der højst opereret 2-3 patienter årligt, og siden 1982 er der ikke udført psykokirurgiske indgreb her i landet.

Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at psykokirurgiske indgreb i de kommende år udelukkende vil blive anvendt i ganske få, helt specielle tilfælde.

Flertallet vil imidlertid følge udviklingen på dette område med henblik på at vurdere, hvorvidt der skulle opstå behov for yderligere retsgarantier for patienterne.

Et mindretal (Socialistisk Folkepartis og Centrum-Demokraternes medlemmer af udvalget) indstiller lovforslaget til vedtagelse med de af mindretallet stillede ændringsforslag.

Et flertal inden for mindretallet (Socialistisk Folkepartis medlemmer af udvalget) ønsker at udtale følgende

Socialistisk Folkeparti har samtidig med justitsministeren fremsat sit eget forslag til lov om psykiatrisk behandling, L 82.

Helst havde vi set dette lovforslag vedtaget, da det tilgodeser en lang række af de kritikpunkter, som blev fremført ved Folketingets behandling af justitsministerens forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien, L 45, i folketingsåret 1987-88, 1. samling. Mindretallet som helhed bemærker

Socialistisk Folkepartis og Centrum-Demokraternes medlemmer af Retsudvalget har stillet en række ændringsforslag til justitsministerens lovforslag. Ændringsforslagene er udarbejdet i overensstemmelse med de bemærkninger, der blev fremført ved 1. behandling af et flertal i Folketinget bestående af Centrum-Demokraterne, Socialistisk Folkeparti, Kristeligt Folkeparti og Socialdemokratiet. Disse partiers ordførere lagde særlig vægt på patienternes medbestemmelse, på tværfaglighed og retssikkerhed samt på forbedring af de psykiatriske sygehuses standard og en effektiv indsats imod anvendelse af tvang i psykiatrien.

I principbetænkning om tvang i psykiatrien (betænkning nr. 1068/1986) er det påpeget, at der er en sammenhæng mellem på den ene side de fysiske forhold, personalets normering og uddannelsesmæssige baggrund samt patienternes mulighed for indflydelse på behandlingen og på den anden side hyppigheden af anvendelsen af tvangsbehandling og fiksering.

Ved udarbejdelsen af ændringsforslagene har mindretallet haft et stærkt ønske om, at det psykiatriske hospitalsarbejde blev opprioriteret til fordel for den svageste gruppe, nemlig de tvangsindlagte. Det er under udvalgsarbejdet oplyst, at forbedringerne i forbindelse med etablering af enestuer til tvangsindlagte og andre bygningsmæssige forbedringer vil koste ca. 100 mio. kr. udregnet i 1989-priser, men på baggrund af oplysninger fra 1985.

Ekstraudgifter ved etablering af fast vagt og indsættelse af personale for at undgå anvendelse af fiksering og tvangsbehandling må på baggrund af besvarelsen om omkostningerne til fast vagt anslås at ligge på omkring 60 mio. kr. (Der henvises til spørgsmål 24-25 til nærværende lovforslag og svarene herpå med bilag, som er optrykt som bilag til betænkningen).

På baggrund af de oplysninger, Retsudvalget har fået til sin rådighed, skønnes det, at forbedringerne for de tvangsanbragte psykiatriske patienter og personalet på de lukkede afdelinger vil beløbe sig til en førstegangsomkostning på 100 mio. og løbende ekstraudgifter på 60 mio. kr. årligt for hele landet.

Det har været mindretallets ønske at begrænse anvendelsen af fikseringer. Under udvalgsarbejdet har det været søgt at fastslå grænsen mellem varigheden og hyppigheden af fiksering, der ikke opfattes som frihedsberøvelse, og fiksering, der betragtes som frihedsberøvende. På grund af meget sent indkomne svar fra Justitsministeriet har det ikke været muligt at få tilvejebragt et materiale, der kan belyse denne problemstilling. Efter mindretallets opfattelse er fiksering principielt en frihedsberøvelse, som udløser en frihedsberøvets rettigheder. Spørgsmålet om fiksering i forbindelse med psykiatrisk behandling har i øvrigt været gjort til genstand for en henstilling til Justitsministeriet, jf. ombudsmandens beretning 1977, s. 53. Mindretallet finder det uklart, hvorvidt lovforslaget imødekommer denne henstilling.

En række organisationer påpegede i forbindelse med behandlingen af L 45 i folketingsåret 1987-88, 1. samling, at det foreliggende lovforslag - uden sikkerhed for forbedrede forhold for patienterne og den psykiatriske behandling - reelt ikke er nogen forbedring i forhold til sindssygeloven af 1938.

Ændringsforslagene er overvejende stillet ud fra et menneskesyn på og en holdning til den psykiatriske behandling og de forhold, vi byder de psykiatriske patienter. De fleste partier i Folketinget giver udtryk for stor respekt for det enkelte individs frihedsret og retsgarantier, når samfundet indtræder i den enkeltes ret til selvbestemmelse. Ved vedtagelse af mindretallets ændringsforslag og ved at udsætte de økonomikrævende forslag vil Folketinget vise respekt for de fine ord om individets ret.

Mindretallet har i øvrigt følgende bemærkninger til flertallets betænkningsbidrag

Mindretallet har ved at stille en række ændringsforslag dokumenteret, at mindretallet på en række punkter er enig med flertallet. Mindretallets uenighed med flertallet består i, at vi ønsker at virkeliggøre forbedringsønskerne. Hvis flertallet støttede mindretallets ændringsforslag nr. 5, 6 og 16, ville der komme realitet bag flertallets ønske om sikring af »det mindste middels princip« og sikring af tilbud om anden frivillig behandling.

Mindretallet er enig i problematikken omkring ældre senile ikke-behandlingsmulige på de lukkede psykiatriske afdelinger.

Flertallets udtalelser om tilvejebringelse af de fornødne plejehjemspladser eller andre egnede bolig- og pasningsmuligheder er i direkte strid med regeringens og flertallets politik og derfor vildledende. Bemærkningerne er omkostningsfrie for flertallet og vil i bedste fald virke forværrende for en række hjælpeløse gamle, idet hospitalerne tvinges til at udskrive dem til noget, som er endnu værre end ophold i psykiatrisk afdeling. Vil flertallet det, som det skriver, burde det indsætte en bestemmelse, som forpligter kommunerne til at oprette plejehjem eller intensivere hjemmehjælp og oprettelse af bofællesskaber for ældre.

Mindretallets ændringsforslag nr. 3, 25 og 31 vil i en lang række tilfælde lette vilkårene for denne gruppe på de psykiatriske hospitaler og kunne medvirke til en hurtigere placering af ældre uden for hospitalerne.

Ved at støtte mindretallets ændringsforslag nr. 32 vil flertallets formål om at følge udviklingen inden for det psykokirurgiske område blive tilgodeset. Herudover har mindretallet ønsket, at al tvangsanvendelse bliver underkastet en nærmere analyse med det formål at reducere anvendelse af tvang.

Mindretallet kan på den baggrund ikke tilslutte sig flertallets betænkningsbidrag.

Et andet mindretal (Fremskridtspartiets medlem af udvalget) vil ved 2. behandling redegøre for sin stilling til lovforslaget og de stillede ændringsforslag.

Et tredje mindretal (Kristeligt Folkepartis medlem af udvalget) kan støtte lovforslaget og indstiller det af flertallet stillede ændringsforslag til vedtagelse ved 2. behandling, men vil i øvrigt ved denne redegøre for sin stilling til de af et mindretal stillede ændringsforslag.

Mindretallet tilslutter sig flertallets betænkningsbidrag.

Ændringsforslag

Til § 2

Af et flertal (S, KF, V, RV og KRF), tiltrådt af justitsministeren

1) Ordet »psykiatrisk« udgår.

Af et mindretal (SF og CD)

2) Som nyt stykke indsættes efter stk. 1

» Stk. 2. Ved indretning og drift af psykiatriske hospitaler skal der lægges afgørende vægt på at skabe sådanne forhold, at behov for anvendelse af tvang ikke opstår.«

Til § 3

3) Stk. 3 affattes således

» Stk. 3. Overlægen er ansvarlig for, at der i samarbejde med patienten og patientrådgiveren opstilles en tværfaglig behandlingsplan for enhver, der indlægges på psykiatrisk afdeling.«

Til § 4

4) I stk. 1 indsættes som nyt punktum før 1. pkt.

»Anvendelse af tvang i psykiatrisk behandling skal som hovedregel undgås.«

5) Stk. 3 affattes således

» Stk. 3. Anvendelse af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.«

6) Stk. 4 affattes således

» Stk. 4. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe. Ydmygende, hånende eller anden nedværdigende behandling må ikke finde sted. Anvendelse af tvangsforanstaltninger og fysisk magt må ikke have karakter af afstraffelse eller iværksættes som reaktion på adfærd.«

7) Som nyt stykke indsættes efter stk. 4

» Stk. 01. Sygehusejerne skal sikre passende uddannelse og løbende efteruddannelse af det psykiatriske behandlingspersonale.«

8) Som nyt stykke indsættes efter stk. 4

» Stk. 02. Brevcensur må ikke finde sted, medmindre det er hjemlet i retsplejelovens kapitel 71.«

Til § 5

9) Paragraffen affattes således

» § 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være direkte uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet, eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Stk. 2. Tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg og det vil være direkte uforsvarligt at udskrive den pågældende, fordi

1) udsigten til en afgørende bedring af tilstanden ellers ville fortabes, eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.«

Til § 7

10) Stk. 3 affattes således

» Stk. 3. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, stk. 1, nr. 2, skal lægens undersøgelse være foretaget inden for det seneste døgn og ved tvangsindlæggelse efter § 5, stk. 1, nr. 1, inden for de seneste 7 dage forud for indlæggelsen.«

Til § 8

11) Paragraffen affattes således

» § 8. Den indlæggende læge skal så vidt muligt være til stede, indtil politiet forlader stedet sammen med den, der skal tvangsindlægges. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, stk. 1, nr. 1, underretter politiet lægen om tidspunktet for gennemførelse af tvangsindlæggelsen.«

Til § 9

12) Paragraffen affattes således

» § 9. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, stk. 1, nr. 2, skal patienten straks modtages. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, stk. 1, nr. 1, skal patienten modtages snarest muligt inden for den frist på 7 dage, som er nævnt i § 7, stk. 3.

Stk. 2. Overlægen på den afdeling, hvor indlæggelsen finder sted, træffer inden 36 timer efter modtagelsen af den tvangsindlagte afgørelse om, hvorvidt betingelserne for indlæggelse er opfyldt.

Stk. 3. Sundhedsministeren fastsætter efter forhandling med justitsministeren nærmere regler om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser, herunder om politiets medvirken hertil.«

Til § 10

13) Stk. 1 affattes således

»Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5, stk. 2, er opfyldt.«

14) Efter stk. 1 indsættes som nyt stykke

» Stk. 2. Beslutning om tvangstilbageholdelse skal omgående meddeles patienten, og der skal samtidig beskikkes en patientrådgiver, jf. § 24.«

Stk. 2 og 3 bliver herefter stk. 3 og 4.

Til § 11

15) Paragraffen affattes således

» § 11. Når betingelserne i § 5, stk. 2, ikke længere er til stede, skal frihedsberøvelsen straks bringes til ophør. Patienten og patientrådgiveren underrettes straks herom.«

Til § 12

16) Paragraffen affattes således

» § 12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10. Tvangsbehandling kan først besluttes efter, at patienten har været under tilstrækkelig langvarig observation i hospitalsafdelingen til, at observationen kan danne grundlag for en bedømmelse af tilstanden og behovet for behandling. Tvangsbehandling må ikke iværksættes, før andre typer af frivillig behandling har været forsøgt og vist sig uigennemførlige eller åbenbart nytteløse.

Stk. 2. Tvangsbehandling må kun ske af behandlingsmæssige årsager. Ved tvangsbehandling med lægemidler skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Ved tvangsbehandling bør der ikke anvendes depotmedicin. Elektrostimulation må ikke benyttes som led i tvangsbehandling, medmindre der foreligger en livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse. I akutte tilfælde kan den vagthavende læge træffe midlertidig beslutning om tvangsbehandling.

Stk. 5. Tvangsbehandling bør ikke finde sted inden for 24 timer før, patienten skal deltage i møde om sin egen sag.

Stk. 6. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling.«

Til § 13

17) Stk. 1 affattes således

»En person, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, og som modsætter sig behandling af en akut og livstruende somatisk sygdom, kan undergives tvangsbehandling af denne sygdom, såfremt sygdommen udsætter patientens liv eller helbred for væsentlig fare.«

Til § 14

18) Stk. 1 affattes således

»Tvangsfiksering må efter denne lov kun anvendes over for personer, der er tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt.«

19) Stk. 2 affattes således

» Stk. 2. Forud for anvendelsen af tvangsfiksering bør situationen være søgt afhjulpet ved tilførsel af ekstra personale.«

20) Som nye stykker indsættes efter stk. 2

» Stk. 3. Som middel til tvangsfiksering må alene anvendes bælte, hånd- og fodremme samt handsker. Til gennemførelse af tvangsforanstaltninger må kun anvendes personale, der har gennemgået psykiatrisk plejeruddannelse.

Stk. 4. Tvangsfiksering må kun anvendes i det omfang, det er nødvendigt for at afværge, at en patient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide alvorlig skade på legeme eller helbred.«

Til § 15

21) Stk. 1 affattes således

»Beslutning om tilførsel af ekstra personale til forebyggelse af tvangsfiksering samt beslutning om tvangsfiksering træffes af en læge, efter at denne har tilset patienten.«

22) Stk. 3 affattes således

» Stk. 3. Ville det i et tilfælde som nævnt i § 14, stk. 4, af hensyn til patientens egen eller andres sikkerhed være uforsvarligt at afvente lægens tilsyn, kan sygeplejepersonalet på egen hånd beslutte at fiksere den pågældende med bælte. Lægen skal da straks tilkaldes og træffe afgørelse vedrørende eventuel tvangstilbageholdelse og anvendelsen af tvangsfiksering med bælte.«

Til § 16

23) Som nyt stykke indsættes før stk. 1

»En støtteperson kan ordineres til en patient som forebyggelse af tvangsfiksering. Støttepersonen skal så vidt muligt være en medarbejder med forudgående erfaring fra arbejde med psykiatriske patienter.«

Stk. 1 bliver herefter stk. 2.

Til § 17

24) Paragraffen affattes således

» § 17. En person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, kan fastholdes og om fornødent med magt føres til et andet opholdssted på sygehuset, såfremt den pågældende udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.

Stk. 2. Forinden fysisk magt bringes i anvendelse, bør situationen være søgt afhjulpet ved tilførsel af ekstra personale eller anden foranstaltning.

Stk. 3. Er det af afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand, kan lægen bestemme, at patienten skal have fast vagt, jf. § 16, stk. 1.«

Til § 18

25) Som nyt stykke indsættes efter stk. 2

» Stk. 3. Beskyttelsesfiksering må ikke erstatte personale eller behandlingsinitiativer.«

Til § 21

26) Stk. 1 affattes således

»Det påhviler til stadighed overlægen i samarbejde med afdelingens personale at påse, at frihedsberøvelse, tvangsbehandling, tvangsfiksering, fysisk magt og beskyttelsesfiksering i så vid udstrækning som muligt undgås og kun anvendes, hvor det er absolut nødvendigt. Afdelingspersonalet på afdelinger, som har anvendt tvang, udarbejder en halvårlig redegørelse til Patientklagenævnet om omfanget af tvang og de mere generelle årsager hertil.«

27) Stk. 2 affattes således

» Stk. 2. Overlægen skal af egen drift til stadighed efterprøve, om betingelserne for frihedsberøvelse fortsat er opfyldt. Resultatet af denne efterprøvelse skal tilføres tvangsprotokollen henholdsvis 2, 5, 10, 20 og 30 dage efter, at frihedsberøvelsen blev iværksat, og herefter mindst hver 4. uge, så længe frihedsberøvelsen opretholdes. Patientrådgiveren og patienten underrettes om beslutning om opretholdt tvangstilbageholdelse.«

Til § 23

28) Stk. 2 affattes således

» Stk. 2. Forsøgsbehandling på psykiatrisk hospital må kun gennemføres med patientens informerede samtykke. Såfremt patienten påføres skade som følge af forsøg, er sygehusejeren erstatningsansvarlig.«

Ny paragraf

29) I kapitel 8 indsættes før § 24 som ny paragraf

» § 01. Sygehusejerne skal sikre, at enhver, der er frihedsberøvet efter reglerne i denne lov, har adgang til

1) ophold på enestue,

2) ophold under tidssvarende bygningsmæssige forhold,

3) passende tilbud om beskæftigelse, undervisning og aktivitet,

4) ophold i frisk luft daglig efter behov og

5) ledsaget udgang.

Stk. 2. Sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler til gennemførelse af bestemmelserne i stk. 1.«

Til § 27

30) Som nyt stykke indsættes efter stk. 1

» Stk. 2. Patientrådgiveren skal orienteres om, at der er oplysninger, som af de i stk. 1 nævnte grunde ikke meddeles patientrådgiveren.«

Til § 28

31) Paragraffen affattes således

» § 28. Beskikkelsen som patientrådgiver ophører 30 dage efter, at tvangsindgrebet er bragt til ophør. Patienten skal have ret til bistand fra patientrådgiveren ud over dette tidsrum i forbindelse med gennemførelse af klager over tvangsforanstaltningerne, klager over behandlingen eller vedrørende gennemførelse af den opstillede behandlingsplan. Den udvidede bistand ophører, når der er truffet endelig afgørelse i klagesagen.«

Nye paragraffer

32) Efter § 46 indsættes som nye paragraffer

» § 02. Sundhedsministeren iværksætter forsknings- og forsøgsarbejde med det formål at analysere og reducere anvendelse af tvang.

Stk. 2. Forslag om revision af loven fremsættes for Folketinget senest ved begyndelsen af folketingsåret 1994-95.

Ingen

Nr BTL 76

Betænkning over Forslag til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien

Nr L 76 1988-89, 1. samling

Afgivet af Retsudvalget

Afgivet: 19890503