Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) (EGKVG)

1 Die Gemeinden prüfen, ob Personen, die sich dort niederlas- Kontrolle und

sen oder Aufenthalt begründen, für Krankenpflege gemäss dem Bun- Information

desgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)8

versichert sind. Sie weisen versicherungspflichtige Personen, die nicht

versichert sind, einem Versicherer zu.

2 Der Regierungsrat kann diese Aufgaben für bestimmte Gruppen

von Personen gemäss Abs. 1 auf kantonale Amtsstellen oder gegen eine

kostendeckende Entschädigung der Sozialversicherungsanstalt (SVA)

übertragen. Er regelt die Zuständigkeit für diese Aufgaben bei Perso-

nen ohne Niederlassung und Aufenthalt in einer Gemeinde.13

3 Auf Verlangen haben die Versicherten die für die Überprüfung

ihres Versicherungsschutzes erforderlichen Unterlagen einzureichen.

4 Der Regierungsrat regelt die Information über die Versicherungs-

pflicht gemäss Art. 6 a KVG in der Verordnung.

13 1 Die SVA entscheidet über Ausnahmen und Befreiungen Ausnahmen

von der Versicherungspflicht mittels anfechtbarer Verfügung.

und Befreiung

2 Sie kann von den Antragstellenden, ihren Arbeitgebern, den Ver-

sicherern und den kantonalen und kommunalen Behörden Auskunft und

Belege verlangen über die Personalien, die Meldeverhältnisse, den Zivil-

stand, die berufliche Tätigkeit, den Aufenthaltszweck, die Versicherungs-

verhältnisse und den Gesundheitszustand der Antragstellenden.

3 Sie erhält vom Kanton eine kostendeckende Entschädigung.

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Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG)

2. Abschnitt: Prämienverbilligung

A. Höhe

1 Der Kanton übernimmt die Krankenkassenprämie einer an-

spruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimm-

ten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens (Eigenanteil) über-

steigt.

2 Der Regierungsrat legt den Eigenanteil im Vorjahr zum Anspruchs-

jahr so fest, dass die für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehen-

den Mittel voraussichtlich ausgeschöpft werden. Zur Vermeidung einer

erheblichen Budgetabweichung kann er den Eigenanteil im Anspruchs-

jahr neu festlegen.

3 Der Eigenanteil für Einzelpersonen und Alleinerziehende beträgt

80% des Eigenanteils für Verheiratete bzw. eingetragene Partnerinnen

oder Partner.

4 Personen, die sich freiwillig für Leistungen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung versichern lassen, erhalten keine Prämien-

verbilligung.

5 Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom

Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden.11

1 Die Referenzprämie entspricht 60% der jeweiligen regiona-

len Durchschnittsprämie.

2 Würden mit einer Referenzprämie von 60% voraussichtlich mehr

als 30% der Versicherten eine Prämienverbilligung erhalten, wird die

Referenzprämie entsprechend erhöht.

3 Ist die Bruttoprämie einer anspruchsberechtigten Person tiefer als

die Referenzprämie, erhält sie höchstens die Bruttoprämie als Prämien-

verbilligung.

1 Das massgebende Einkommen entspricht der Differenz zwi-

schen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor

einer allfälligen Steuerausscheidung. Hinzugerechnet werden

a. Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen,

b. freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Bei-

träge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a),

c. Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen,

2

Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) 832.01

d. 10% des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug folgender Frei-

beträge

1. Fr. 150 000 bei Verheirateten und Personen mit Kindern im glei-

chen Haushalt,

2. Fr. 75 000 bei den übrigen Personen.

2 Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung.

1 Für folgende Personengruppen wird die Höhe der Prämien- Gemeinsame

verbilligung gemeinsam bestimmt

a. gemeinsam besteuerte Erwachsene,

b. gemeinsam besteuerte Eltern und minderjährige Kinder im gleichen

Haushalt,

c. der separat besteuerte Elternteil und minderjährige Kinder im glei-

chen Haushalt, wenn die Eltern nicht zusammenleben,

d. der separat besteuerte Elternteil mit dem höheren Einkommen und

minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern zusam-

menleben,

e. die Eltern oder der Elternteil und ihre erwachsenen Kinder, wenn

1. das Kind höchstens 25 Jahre alt ist und in Ausbildung steht,

2. die Eltern oder der Elternteil unterhaltspflichtig sind,

3. das Kind im Kanton Zürich einen Antrag auf Prämienverbilli-

gung gestellt hat und

4. das Kind nicht mit eigenen Kindern eine Familie bildet.

2 Liegt eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung

vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Andernfalls wer-

den die massgebenden Einkommen zusammengezählt.

3 Die Referenzprämien werden zusammengezählt.

4 Die Prämienverbilligung wird entsprechend der Höhe der Refe-

renzprämien auf die Personen der Gruppe aufgeteilt.

Bestimmung

der Prämien-

verbilligung

nach KVG

1 Wird mit einem gemäss § 6 Abs. 4 bestimmten Prämienverbil- Mindest-

ligungsanteil der Mindestanspruch einer Person gemäss Art. 65 Abs. 1 bis ansprüche

KVG nicht eingehalten, wird die Prämienverbilligung dieser Person ent-

sprechend erhöht. Die Erhöhung geht zulasten des Gesamtbetrags für

die Prämienverbilligung.

2 Der Mindestanspruch bezieht sich auf die Krankenkassenprämie

eines günstigen Versicherungsmodells bei einer günstigen Versicherung.

3 Der Regierungsrat legt die Grenzen des mittleren Einkommens

gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG fest. Die Grenzen für Familien mit Kin-

dern in Ausbildung gemäss § 6 Abs. 1 lit. e sind um einen Drittel höher

als die Grenzen für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern.

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Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG)

B. Berechnungsgrundlagen

Alter

Richten sich die Prämienverbilligungsbeiträge nach dem Al-

ter der anspruchsberechtigten Person, ist für das ganze Jahr das Alter

am Ende des Vorjahres massgebend.

Einkommen

a. im

Allgemeinen

b. bei jungen

Erwachsenen

Veränderung

der Grundlagen

a. höhere

Prämien-

verbilligung

b. tiefere

Prämien-

verbilligung

1 Das massgebende Einkommen bestimmt sich nach der ak-

tuellsten Steuereinschätzung. Einschätzungen für Steuerperioden, die

mehr als vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegen, werden nicht

berücksichtigt.

2 Liegt keine den Anforderungen von Abs. 1 genügende Steuerein-

schätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt.

3 Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das

Einkommen abgestellt.

4 Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung.

1 Für Personen ab dem vollendeten 18. Altersjahr ist bis zum

Vorliegen der ersten Steuereinschätzung ein Einkommen von null Fran-

ken massgebend.

2 Die Meldepflicht gemäss § 12 Abs. 1 und die Überprüfung der Prä-

mienverbilligung gemäss § 19 bleiben vorbehalten.

1 Verändern sich die Grundlagen zur Berechnung der Prä-

mienverbilligung einer Person, sodass sie eine wesentlich höhere Prä-

mienverbilligung zugute hätte, kann sie im Folgejahr deren Anpassung

verlangen.

2 Die SVA13 passt die Prämienverbilligung rückwirkend auf der

Grundlage der Steuererklärung für das betreffende Jahr oder ersatz-

weise anderer Ausweise an.

3 In Härtefällen und in weiteren in der Verordnung bezeichneten Fäl-

len kann die SVA die Prämienverbilligung bereits im Jahr, in dem die

Änderung eingetreten ist, ganz oder teilweise anpassen.

1 Verändern sich die Grundlagen zur Berechnung der Prä-

mienverbilligung einer Person, sodass sie eine wesentlich tiefere Prä-

mienverbilligung zugute hätte, meldet sie dies nach Eintritt der Verän-

derung der SVA.

2 Die SVA passt die Prämienverbilligung rückwirkend auf der Grund-

lage der Steuererklärung des betreffenden Jahres oder ersatzweise an-

derer Ausweise an.

4

Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG)

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1 Die SVA teilt den Anspruchsberechtigten mit, von welchen c. gemeinsame

Grundlagen sie bei der Berechnung der Prämienverbilligung ausgeht. Sie Bestimmungen

weist sie auf das Melderecht (§ 11 Abs. 1) und die Meldepflicht (§ 12

Abs. 1) sowie bei Personen mit Anspruch auf Sozialhilfe (§ 15 Abs. 1)

auf die Möglichkeit der Prämienübernahme hin.

2 Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung. Er

legt insbesondere die Wesentlichkeitsgrenzen gemäss § 11 Abs. 1 und

1 Bei Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen ge- Personen mit

mäss Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen Anspruch auf

zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) über- Ergänzungs-

weist die SVA dem Versicherer einen Betrag in der Höhe des Mindest-

anspruchs nach ELG und höchstens in der Höhe der nach ELG aner-

kannten Ausgabe für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

2 Die Überweisungen gemäss Abs. 1 gehen zulasten des Gesamt-

betrags für die Prämienverbilligung.

3 Entfällt der Anspruch auf Ergänzungsleistungen, gilt das Gesuch

um Ergänzungsleistungen als Antrag auf Prämienverbilligung. § 21 über

die Verjährung gilt nicht.

1 Die Gemeinde oder die SVA übernimmt die durch die Prä-

mienverbilligung nicht gedeckten Prämien der obligatorischen Kran-

kenpflegeversicherung von versicherten Personen mit zivilrechtlichem

Wohnsitz in der Gemeinde, soweit das nach dem Sozialhilferecht berech-

nete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet ist.

2 Die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Prämie wird

direkt dem Versicherer überwiesen.

3 Die Forderungen der Versicherer gegenüber der versicherten Per-

son gehen auf die Gemeinde oder die SVA über. Diese macht sie unter

den Voraussetzungen von §§ 26–30 des Sozialhilfegesetzes vom 14. Juni

19815 geltend und leitet den Erlös dem Kanton weiter.

4 Der Kanton vergütet der Gemeinde oder der SVA die Aufwendun-

gen zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung.

Personen mit

Anspruch auf

Sozialhilfe

1 Bei anspruchsberechtigten Personen, die im Kanton Zürich Quellensteuer-

quellensteuerpflichtig sind, wird der Quellensteuerbetrag in das entspre- pflichtige

chende massgebende Einkommen gemäss § 5 umgerechnet.

2 Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung.

Personen

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832.01 Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG)

Versicherte

mit Wohnsitz

im Ausland

1 Der Kanton entrichtet an Personen mit Wohnsitz im Aus-

land eine Prämienverbilligung, wenn sie verpflichtet sind, sich in der

Schweiz für Krankenpflege zu versichern. Der Anspruch auf Prämien-

verbilligung gegenüber dem Bund bleibt vorbehalten.

2 Das für die Höhe der Prämienverbilligung massgebende Einkom-

men wird an das Preisniveau im Wohnsitzstaat der anspruchsberechtig-

ten Person angepasst.

Antrag und

Entscheid

D. Verfahren

1 Die SVA richtet Prämienverbilligungen nur auf Antrag hin

aus.

2 Sie stellt Personen, deren Prämienverbilligungsanspruch sich aus

den amtlichen Registern ergibt, von Amtes wegen ein Antragsformular

zu.

3 Sie bestimmt die Höhe der Prämienverbilligung in der Regel vor

Beginn des Anspruchsjahres. Die Neubestimmung der Prämienverbilli-

gung im Anspruchsjahr infolge Anpassung des Eigenanteils gemäss § 3

Abs. 2 Satz 2 bleibt vorbehalten.

4 Sie übermittelt den Gemeinden periodisch und auf Anforderung

hin Daten über die ausbezahlten Prämienverbilligungen.

Provisorische

und definitive

Bestimmung

der Prämien-

verbilligung

1 Die SVA überweist den Versicherern 60–80% der nach den

vorstehenden Bestimmungen bestimmten Prämienverbilligung. Der Re-

gierungsrat bestimmt den Prozentsatz.

2 Liegt die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt

die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die

Differenz mit dem Versicherer aus.

Rückforderung

Die SVA und die Gemeinden fordern Prämienverbilligungen

von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollstän-

diger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie

unrechtmässig bezogen wurden.

Verjährung

1 Gesuche um Ausrichtung oder Anpassung einer Prämien-

verbilligung können bis 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden

Jahres gestellt werden.

2 Rückforderungsansprüche verjähren in einem Jahr, nachdem die

sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch

nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge.

6

Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) 832.01

1 Prämienverbilligungen in geringer Höhe werden nicht aus- Erheblichkeits-

bezahlt oder zurückgefordert.

2 Der Regierungsrat legt die Grenze in der Verordnung fest.

grenze

Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten des Verfahrens in Ergänzende

der Verordnung.

Regelungen

E. Finanzierung und Vollzug

1 Die Prämienverbilligungen werden durch den Bundesbei- Bundes- und

trag und durch einen Beitrag des Kantons finanziert.

2 Der Bundesbeitrag darf nicht für folgende Aufwendungen verwen-

det werden

a. bei Personen mit Anspruch auf Sozialhilfe: Übernahme der durch die

Prämienverbilligung nicht gedeckten Prämien gemäss § 15 Abs. 1,

b. bei Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen: Prämienver-

billigung gemäss § 14,

c. Entschädigung der SVA gemäss § 25 Abs. 1.

3 Der Kantonsbeitrag beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens

80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags gemäss Art. 66 KVG. Der

Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag fest.

Kantonsbeitrag

1 Die SVA führt die Prämienverbilligung durch. Sie erhält eine Vollzug

kostendeckende Entschädigung zulasten des Gesamtbetrags für die Prä-

mienverbilligung.

dig.

2 Sie ist für den Datenaustausch gemäss Art. 65 Abs. 2 KVG zustän-

1 Die SVA kann jederzeit verlangen, dass die Versicherer ihr Bearbeitung

die Daten der im Kanton versicherten Personen gemäss Art. 105 g der von Personen-

Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung melden.

2 Sie ist berechtigt, Daten im Abrufverfahren aus nationalen, kanto-

nalen und kommunalen Registern, insbesondere den Steuerregistern,

der kantonalen Einwohnerdatenplattform und dem Familienzulagen-

register, sowie aus Veranlagungssystemen der Steuerbehörden zu bezie-

hen und zu bearbeiten, soweit sie die Daten für die Durchführung der

Prämienverbilligungen benötigt.

daten

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832.01 Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG)

3 Sie kann im Einzelfall von den Antragstellenden, den Gemeinden,

den Ausbildungsstätten und den Versicherern Angaben und Belege ver-

langen über die Personalien, die AHV-Versichertennummer, die Melde-

verhältnisse, die Ausbildungssituation, die Versicherungsverhältnisse

sowie die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse der Antrag-

stellenden.

4 Bei jungen Erwachsenen in Ausbildung kann sie zudem Angaben

und Belege verlangen über die unterhaltspflichtigen Personen, insbeson-

dere über deren Einkommen und Vermögen und deren AHV-Versicher-

tennummer.

Verlustscheine

für unbezahlte

Prämien

Überweisung an

die Versicherer

Abrechnungen

und Revision

1 Die Entschädigung der Versicherer für Verlustscheine und

andere Rechtstitel gemäss Art. 64 a Abs. 4 KVG geht zulasten des Ge-

samtbetrags für die Prämienverbilligung.

2 Der Versicherer gibt der SVA die Personen bekannt, die wegen aus-

stehender Prämien oder Kostenbeteiligungen der obligatorischen Kran-

kenpflegeversicherung betrieben werden (Art. 64 a Abs. 2 KVG). Die

SVA leitet die Betreibungsanzeige an die zuständige Gemeinde weiter.

1 Der Kanton schiesst der SVA die den Versicherern zu über-

weisenden Prämienverbilligungen vor.

2 Die SVA vergütet den Versicherern die Prämienverbilligungen mit

Valuta 1. Juli des Anspruchsjahres.

1 Die SVA erstellt Abrechnungen zuhanden der für das Ge-

sundheitswesen zuständigen Direktion (Direktion)13 und stellt ihr jähr-

lich Revisionsberichte zu.

2 Die Verordnung regelt Inhalt und Ablieferungsdaten der Abrech-

nungen und des Revisionsberichts.

Vollzug

Amts- und

Verwaltungs-

hilfe

Anwendbares

3. Abschnitt: Weitere Bestimmungen

Die Gesetzgebung über die Krankenversicherung wird von

der Direktion vollzogen, soweit nichts Abweichendes geregelt ist.

Die Versicherer, die SVA und die kantonalen und kommuna-

len Verwaltungseinheiten leisten einander beim Vollzug des Kranken-

versicherungsrechts kostenlos Amts- und Verwaltungshilfe.

1 Für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen gilt das Bun-

Verfahrensrecht desgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozial-

versicherungsrechts (ATSG)6.

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Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) 832.01

In Abweichung von Art. 58 Abs. 1 ATSG ist das Sozialversiche-

rungsgericht dann zur Beurteilung von Beschwerden zuständig, wenn

der Kanton für die Ausrichtung der Prämienverbilligung zuständig ist.

12 Soweit die SVA Aufgaben nach diesem Gesetz erfüllt, Aufsicht

untersteht sie der allgemeinen Aufsicht des Regierungsrates und der

Oberaufsicht des Kantonsrates.

Mit Busse wird bestraft, wer

a. vorsätzlich die Meldepflicht gemäss § 12 Abs. 1 verletzt,

b. vorsätzlich durch falsche Angaben eine zu hohe Prämienverbilligung

erwirkt.

Straf-

bestimmungen

vom 13. Juni 1999 wird aufgehoben.

a. Das Sozialhilfegesetz vom 14. Juni 19815 wird wie folgt geändert: ...10

b. Das Gesetz über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 19934

wird wie folgt geändert: . . .10

herigen Rechts

Änderung bis-

herigen Rechts

OS 75, 174.

Inkrafttreten: 1. April 2020.

ABI 2016-10-07.

LS 212.81.

LS 851.1.

SR 830.1.

SR 831.30.

SR 832.10.

SR 832.102.

Text siehe OS 75, 174.

Eingefügt durch G vom 2. November 2020 (OS 75, 473; ABI 2020-08-28). In

Kraft seit 15. November 2020.

Eingefügt durch G vom 23. Mai 2023 (OS 78, 97; ABI 2021-09-17). In Kraft seit

1. Oktober 2023.

Fassung gemäss G vom 23. Mai 2023 (OS 78, 97; ABI 2021-09-17). In Kraft seit

1. Oktober 2023.

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