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CH-TG

§ 59 Krankenversicherungsverordnung (TG KVV) - Abgeltungen des Kantons

Spitalplanung und Spitalfinanzierung - Spitalfinanzierung

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§ 59 TG KVV · Abgeltungen des Kantons

1. Die Abgeltungen der stationären Leistungen durch den Kanton und die Krankenversicherer basieren auf den Finanzierungsanteilen des Kantons multipliziert mit dem rechtsgültigen Tarif zu 100 % des Listenspitals für die beauftragte Leistung.

2. Die Beiträge des Kantons für die stationären Leistungen sind von den Listenspitälern mit Standort im Kanton in ihren Jahresrechnungen gesondert nach Erträgen aus Leistungsfinanzierung, Projektfinanzierung sowie für gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuweisen.

3. Für Listenspitäler ohne Leistungsauftrag des Kantons kommt der Tarif des Spitals bis höchstens zum Thurgauer Referenztarif für die entsprechende Leistung zur Anwendung. Von dieser Regelung ausgenommen sind vorgängig erteilte Kostengutsprachen und Indikationsentscheide sowie Notfallbehandlungen. Zusätzliche Abgeltungen für Aus- und Weiterbildung oder weitere gemeinwirtschaftliche Leistungen sind nicht geschuldet.

4. Fehlen anderweitige Regelungen, ist für die Tarifanwendung der Zeitpunkt des Spitaleintritts massgebend.

5. Differenzbeträge aus Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, insbesondere aus höheren Tarifen des Leistungserbringers oder gemeinwirtschaftlichen Aufwendungen, sind unter Berücksichtigung des Tarifschutzes der versicherten Person beziehungsweise ihrer Zusatzversicherung in Rechnung zu stellen.

6. ...

7. Mit der Sistierung oder dem Entzug eines Leistungsauftrags entfallen die Abgeltungen des Kantons für die betroffenen Leistungsgruppen. Das Departement entscheidet über die Rückforderung bereits geleisteter Abgeltungen.

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Gerichtsentscheide zu dieser Bestimmung (87)

BGE 151 V 284 (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG)

Cost-effectiveness review of physicians in compulsory health insurance: tolerance margin in two-stage screening, composition of comparison group by specialist title, handling of practice-specific services, and repayment calculation based on overall versus direct cost index.

Legal basis for the reimbursement claim due to uneconomical treatment; dispute arose under this provision.

BGE 150 V 178 (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG)

Billing audit reimbursement based on extrapolating a non-representative random sample of MRI tariff positions violates statistical validity requirements.

Cited in the dispositive as part of the substantive basis for the reimbursement claim.

A/2905/2019 · ge (art. 59 al. 1 let. a LAMal)

Insurers v. Cardiologist: Overbilling and False Accounting Restitution

The court issues a formal warning to the defendant based on this article regarding future non-compliance with billing requirements.

A/3464/2020 · ge (art. 59 al. 1 let. b LAMal)

Insurer v. Clinic: Restitution Claim Based on Accreditation Status

The court rejected the subsidiary conclusion for a sanction based on this provision after finding the defendant could invoke the protection of good faith.

730.16.229 · bl (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG)

Health Insurers v. Physician: Recovery of Uneconomical Treatment Costs

Cited as a sanction for exceeding economic and quality requirements, specifically the reimbursement of fees for inadequate services.

A/2449/2018 · ge (art. 59 al. 1 let. b LAMal)

Insurance Companies v. Psychiatrist (Statistical Billing Dispute)

Cited as the basis for sanctions, including reimbursement, against providers who do not respect economy requirements.

A/2449/2018 · ge (art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a LAMal)

Insurance Companies v. Psychiatrist (Statistical Billing Dispute)

Cited to list sanctions, including partial reimbursement of fees, for non-compliance with economy and quality requirements.

A/2449/2018 · ge (art. 59 al. 2 LAMal)

Insurance Companies v. Psychiatrist (Statistical Billing Dispute)

Cited when describing how the Arbitration Tribunal pronounces the sanction.

A/2603/2019 · ge (art. 59 al. 1 let. b LAMal)

Health Insurers v. Physician Overbilling and Obstruction

Basis for ordering the reimbursement of fees for services that did not comply with the principle of economic efficiency.

A/2603/2019 · ge (art. 59 al. 1 let. b, et al. 3 let. a LAMal)

Health Insurers v. Physician Overbilling and Obstruction

Specifies sanctions for non-compliance with economicity and quality standards, including reimbursement of fees for inappropriate services.

A/2578/2019 · ge (art. 59 al. 1 let. b LAMal)

Insurance Associations v. Practitioner: Cost-Effectiveness Overpayments and Billing Irregularities

Used in the final order (Order 3) to sentence the defendant to pay the restitution amount based on non-economical practice.

V 2019 2 · sz (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG)

Health Insurers v. Medical Provider (Statistical Index Reimbursement Dispute)

Basis for ordering repayment due to inefficiency/over-treatment, as cited in the primary financial order.

A/2558/2019 · ge (Art. 59 al. 1 let. d LAMal)

Insurance Associations v. Medical Practitioner (Overbilling and Polypharmacy)

The court ruled against imposing a temporary or definitive exclusion from activity covered by the compulsory health insurance (AOS) as requested.

A/2558/2019 · ge (art. 59 al. 1 let. d et al. 3 let. a LAMal)

Insurance Associations v. Medical Practitioner (Overbilling and Polypharmacy)

Used to link the non-compliance with the economic requirement (Art. 56 al. 1 LAMal) to the potential sanction of exclusion.

A/2558/2019 · ge (art. 59 al. 2 LAMal)

Insurance Associations v. Medical Practitioner (Overbilling and Polypharmacy)

Cited concerning the role of the arbitral tribunal in pronouncing the appropriate sanction upon proposal from an insurer or federation of insurers.