832.102 KVVOAMAL

CH

Art. 71d Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) - Gemeinsame Bestimmungen

KVV; 1. Teil: Obligatorische Krankenpflegeversicherung; 4. Titel: Leistungserbringer; 3. Kapitel: Tarife und Preise

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Art. 71d KVV · Gemeinsame Bestimmungen

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

...

Ist das Gesuch um Kostengutsprache vollständig, so entscheidet der Versicherer innert zwei Wochen darüber.

Der Leistungserbringer stellt dem Versicherer die effektiven Kosten in Rechnung. Bei Arzneimitteln nach Artikel 71 a wird der Höchstpreis der Spezialitätenliste in Rechnung gestellt, bei Arzneimitteln nach den Artikeln 71 b und 71 c der Preis, zu dem das Arzneimittel vom Leistungserbringer bezogen wurde, zuzüglich des Vertriebsanteils nach Artikel 67 Absatz 4 und der Mehrwertsteuer.

Ist absehbar, dass ein Gesuch um Vergütung eines wichtigen Arzneimittels für seltene Krankheiten nach Artikel 4 Absatz 1 Buchstabe a decies Ziffer 1 HMG aufgrund Bewertung des therapeutischen Nutzens abgelehnt werden wird, und liegen keine klinischen Studien vor, so hört der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin mindestens einen klinischen Fachexperten oder eine klinische Fachexpertin an. Dieser oder diese gibt eine Empfehlung ab.

Bei der Ablehnung eines Gesuchs um Vergütung eines Arzneimittels begründet der Versicherer den Entscheid gegenüber dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin und dem Patienten oder der Patientin. Erfolgt die Ablehnung aufgrund der Bewertung des therapeutischen Nutzens, so ist diese beizufügen.

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Gerichtsentscheide zu dieser Bestimmung (13)

S2 23 2 · vs (art. 71d al. 1 OAMal)

Insurer Upheld in Denying Reimbursement for Weight-Loss Medication Post-Initial Period

Cited regarding the prerequisite of a special guarantee from the insurer after consulting the medical advisor for coverage under Art. 71a OAMal.

608 2023 83 · fr (Art. 71d OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

Cited in the reasoning regarding the insurer's examination of the ratio between costs and therapeutic benefit for unlisted drugs.

608 2023 83 · fr (Art. 71d al. 1 OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

Cited in the reasoning regarding the special guarantee required from the insurer.

608 2023 83 · fr (Art. 71d al. 2 OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

Cited in the reasoning regarding the insurer examining the appropriateness of the cost-benefit ratio.

608 2023 83 · fr (Art. 71d al. 3 OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

Cited in the reasoning regarding the insurer's decision timeline.

608 2023 83 · fr (Art. 71d al. 4 OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

Cited in the reasoning regarding the billing of costs for the medication.

36.2024.12 · ti (Art. 71d OAMal)

Insurer Bound by Long-Term Reimbursement Despite Lack of Official Indication

Cited in the reasoning regarding the requirement for prior approval from the trusted physician, which is superseded by the good faith principle.

608 2019 109 · fr (Art. 71d OAMAL)

Insured v. Sickness Insurer (Off-Label Chemotherapy Coverage Denial)

Mentioned in the reasoning regarding the necessary prerequisites for exceptional coverage, although the court did not proceed to examine its other conditions after ruling on Art. 71a OAMal.

KV.2018.00083 · zh (Art. 71d Abs. 4 Satz 1 KVV)

SWICA v. Patient: Coverage for Off-Label Velcade Regimen

Used to state that the healthcare provider may only invoice the insurer for the actual costs incurred.

200 2019 102 · be (Art. 71d Abs. 1 KVV)

Insurer Refusal to Cover Delisted Leukemia Drug Upheld Due to Available Alternative

Cited in the reasoning to describe the requirement for the insurer's special approval, but the overall condition under Art. 71b was not met.

36.2018.6 · ti (art. 71d cpv. 4 OAMal)

Cantonal Tribunal Mandates Full Reimbursement for Protoporphyria Medication Based on High Therapeutic Benefit

Cited in order 1, as the basis for increasing the reimbursed price of the medication by the distribution share and VAT.

36.2018.6 · ti (art. 71d cpv. 4 OAMal)

Cantonal Tribunal Mandates Full Reimbursement for Protoporphyria Medication Based on High Therapeutic Benefit

Cited in order 2, concerning the costs (including distribution share and VAT) of the expert report which are imposed on the defendant insurer.

36.2018.6 · ti (art. 71d cpv. 4 OAMal)

Insurance Coverage Dispute for SCENESSE Treatment of Erythropoietic Protoporphyria

Cited in order 1 as the legal basis for adding distributional shares and VAT to the reimbursement amount for the period starting June 1, 2017.