832.102 KVVOAMAL

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Art. 71b Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) - Übernahme der Kosten eines von der Swissmedic zugelassenen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels

KVV; 1. Teil: Obligatorische Krankenpflegeversicherung; 4. Titel: Leistungserbringer; 3. Kapitel: Tarife und Preise

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Art. 71b KVV · Übernahme der Kosten eines von der Swissmedic zugelassenen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines von der Swissmedic zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn mindestens eine der Voraussetzungen nach Artikel 71 a Absatz 1 erfüllt ist.

Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höhe der Vergütung. Er muss gewährleisten, dass: a. in Fällen nach Artikel 71 a Absatz 1 Buchstaben a und c ein Preisabschlag vom mittels Auslandpreisvergleich nach Artikel 65 b quater ermittelten Fabrikabgabepreis vorgenommen wird; das EDI legt den Preisabschlag fest; dieser beträgt höchstens 30 Prozent; b. in Fällen nach Artikel 71 a Absatz 1 Buchstabe b die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen; das EDI legt einen Preisabschlag gegenüber dem mittels Auslandpreisvergleich nach Artikel 65 b quater ermittelten Fabrikabgabepreis gemäss den Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens fest; der Preisabschlag beträgt höchstens 50 Prozent.

Bei sehr tiefen Jahres- oder Tagestherapiekosten kann der Versicherer von einem Preisabschlag absehen. Das EDI legt fest, welche Jahres- oder Tagestherapiekosten als sehr tief gelten.

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Gerichtsentscheide zu dieser Bestimmung (29)

200 2024 201 · be (Art. 71b KVV)

Claimant Denied Coverage for Unlisted Dronabinol Treatment Despite Severe Condition

The refusal of the appeal is based on the finding that the conditions for exceptional cost coverage according to Art. 71b KVV in conjunction with Art. 71a Abs. 1 KVV were not met.

608 2023 83 · fr (Art. 71b OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

Cited in the reasoning regarding the insurer determining the coverage amount after consulting the authorization holder.

608 2023 83 · fr (Art. 71b al. 2 OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

Cited in the reasoning regarding the insurer determining the coverage amount after consulting the authorization holder.

608 2023 83 · fr (art. 71b al. 1 OAMal)

Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit

This provision was the basis for examining the coverage of the drug, as it was authorized but not listed.

S 2020 91 · zg (Art. 71b Abs. 1 KVV)

Insured Person v. Mandatory Health Insurance (Cannabis Tincture Coverage)

The court analyzed whether cost coverage for the magistral preparation could be based on this article, which requires fulfilling the conditions of Art. 71a Abs. 1 KVV.

KV.2021.00038 · zh (Art. 71b Abs. 1 KVV)

Health Insurer Ordered to Cover ADHD Medication ELVANSE®

Regulates the conditions under which mandatory health insurance covers medications that are in the specialties list but used outside the approved indications or limitations.

AM.39.20.17.2021 · vd (art. 71b al. 1 OAMal cum art. 71a al. 1 let. a et b OAMal)

Insured Denied Coverage for Unlisted Medical Cannabis Oil

The court implicitly applied these articles to determine that the conditions for exceptional coverage of the cannabis oil were not met, leading to the rejection of the appeal.

VSBES.2020.70 · so (Art. 71b Abs. 1 KVV)

Insured v. Health Insurer Regarding Coverage for Unlisted Compounded Hormone Therapy

The court implicitly used this provision, in conjunction with Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV, as the ground for rejecting the claim for cost coverage for the magistrally prepared hormone preparation.

KV.2018.00101 · zh (Art. 71b Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)

Insurer's Refusal to Cover Off-Label Cancer Drug Upheld Despite Initial Trial

The court determined that the requirements for an exceptional cost coverage for a non-listed drug under these provisions were not met, leading to the dismissal of the appeal.

KV.2018.00090 · zh (Art. 71b Abs. 1 KVV)

Patient v. Health Insurer: Denial of Spinraza Coverage for Adult SMA Patient Upheld

Used to determine the cost coverage of an approved drug not listed in the specialty list.

KV.2018.1 · sg (Art. 71b KVV)

Reimbursement of THC Tincture Costs Lacking FOPH Permit

The decision dictates referring the case back to the respondent for evidentiary completion and subsequent new decision regarding the claim for costs under this provision.

200 2019 102 · be (Art. 71b Abs. 1 KVV)

Insurer Refusal to Cover Delisted Leukemia Drug Upheld Due to Available Alternative

The court reviewed the possible cost coverage for the non-listed drug based on this provision, particularly in conjunction with Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV.

200 2019 102 · be (Art. 71b KVV)

Insurer Refusal to Cover Delisted Leukemia Drug Upheld Due to Available Alternative

Cited in the reasoning as the relevant exceptional provision for non-listed drugs, whose conditions (via Art. 71a) were found not met.

200 2018 534 · be (Art. 71b Abs. 1 KVV i.V.m. Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)

Beneficiary v. Health Insurer (Tacrolimus Mouthwash Coverage)

The case was remanded to the respondent to assess costs based on the conditions set out in these provisions (E. 3.3).

A/2619/2017 · ge (Art. 71b OAMal)

Insured Denied Coverage for Unlisted Supplement Based on Principle of Legality

Although cited extensively in the reasoning, it was not explicitly cited in the dispositive orders.