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832.102 KVVOAMAL CH

Art. 71a Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) - Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung

KVV; 1. Teil: Obligatorische Krankenpflegeversicherung; 4. Titel: Leistungserbringer; 3. Kapitel: Tarife und Preise
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Art. 71a KVV · Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73, wenn: a. der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht; b. mit dem Einsatz des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist; oder c. der Einsatz des Arzneimittels einer Präventionsmassnahme nach Artikel 33 Buchstabe d im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe dient und ein allfälliger Ausbruch der Krankheit für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.

Das EDI legt die Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens nach Absatz 1 Buchstabe b fest.

Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin ausgehend vom Fabrikabgabepreis die Höhe der Vergütung. Er muss gewährleisten, dass: a. in Fällen nach Absatz 1 Buchstaben a und c ein Preisabschlag vom entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste vorgenommen wird; das EDI legt den Preisabschlag fest; dieser beträgt höchstens 30 Prozent; b. in Fällen nach Absatz 1 Buchstabe b die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen; das EDI legt einen Preisabschlag gegenüber dem entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste gemäss den Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens fest; der Preisabschlag beträgt höchstens 50 Prozent.

Der Versicherer darf einen höheren Preisabschlag, als in Absatz 3 festgelegt ist, vornehmen, wenn: a. der Fabrikabgabepreis auf das durchschnittliche Generika- oder Biosimilar-Preisniveau zu senken ist; oder b. Bedingungen und Auflagen, welche die Höhe der Vergütung betreffen, festgelegt wurden.

Bei sehr tiefen Jahres- oder Tagestherapiekosten kann der Versicherer von einem Preisabschlag absehen. Das EDI legt fest, welche Jahres- oder Tagestherapiekosten als sehr tief gelten.

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Gerichtsentscheide zu dieser Bestimmung (86)

SV1 2025 9 · gr (Art. 71a cpv. 1 lett. a OAMal)
Insurer Reimbursement Denial for Rybelsus Overturned for Failure to Consider Exceptional Coverage Grounds
The case is remanded to the insurer for further investigation regarding the potential existence of a therapeutic complex under this provision.
S2 23 2 · vs (Art. 71a al. 1 lettre b OAMal)
Insurer Upheld in Denying Reimbursement for Weight-Loss Medication Post-Initial Period
This provision was discussed extensively regarding the conditions for 'Off-Label-Use' reimbursement, although the court ultimately found it inapplicable to the core dispute regarding the LS limitation.
S2 23 2 · vs (art. 71a al. 1 let. b OAMal)
Insurer Upheld in Denying Reimbursement for Weight-Loss Medication Post-Initial Period
Cited in the case description header, regarding the coverage of medication used for indications other than those authorized, which was a central point of legal debate regarding Saxenda.
S2 23 2 · vs (art. 71a al. 1 lettre b OAMal)
Insurer Upheld in Denying Reimbursement for Weight-Loss Medication Post-Initial Period
Cited as the central provision governing coverage for 'Off-Label-Use' or 'Off-Limitation-Use' based on therapeutic necessity, although ultimately deemed inapplicable to the specific limitation dispute.
200 2024 201 · be (Art. 71a Abs. 1 KVV)
Claimant Denied Coverage for Unlisted Dronabinol Treatment Despite Severe Condition
The refusal of the appeal is based on the finding that the conditions for exceptional cost coverage according to Art. 71b KVV in conjunction with Art. 71a Abs. 1 KVV were not met.
200 2024 160 · be (Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV)
Petitioner Challenges Denial of Cost Coverage for Non-Approved Dupuytren's Contracture Drug (Xiaflex)
Invoked as a potential basis (Treatment Complex) for reimbursement under Art. 71c KVV, though ultimately not met.
200 2024 160 · be (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)
Petitioner Challenges Denial of Cost Coverage for Non-Approved Dupuytren's Contracture Drug (Xiaflex)
Invoked as a potential basis (Great Therapeutic Benefit without alternatives) for reimbursement under Art. 71c KVV, though ultimately not met.
608 2023 83 · fr (Art. 71a al. 1 OAMal)
Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit
Cited in the reasoning to detail the conditions for coverage of an unlisted drug.
608 2023 83 · fr (art. 71a al. 1 let. b OAMal)
Swissmedic Drug Reimbursement Appeal Rejected Due to High Cost and Insufficient General Therapeutic Benefit
This provision was cited in relation to Art. 71b al. 1 OAMal to determine the conditions for coverage of an unlisted drug based on high therapeutic benefit.
KV.2023.00029 · zh (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)
Insurer Coverage Dispute for Off-Label POTS Medication Use Post-Vaccination
The court's decision to set aside the prior ruling and remand the case is based on the requirement to evaluate if a 'great therapeutic benefit' is expected under this specific provision for off-label use.
32.2023.65 · ti (art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal in connessione con l'art. 71c cpv. 1 OAMal, a cui rinvia l'art. 3decies cpv. 1 OAI su mandato dell'art. 14ter cpv. 3 lett. c LAI)
Disability Insurance Refusal Upheld for Unapproved DMD Drug Use in Non-Ambulatory Patient
The appeal was rejected because the conditions for reimbursement, requiring proof of a high therapeutic benefit for a serious condition without alternatives (Art. 71a para. 1 lit. b OAMal read in conjunction with other provisions), were not met for the non-ambulatory patient.
S 2023 107 · gr (Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV)
Insured Person v. Insurer (Ritalin LA Coverage and Reliance Interest)
This provision regarding treatment complexes was discussed to reject an exception to the list principle for cost coverage.
S 2023 107 · gr (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)
Insured Person v. Insurer (Ritalin LA Coverage and Reliance Interest)
This provision regarding significant therapeutic benefit outside registered indications was discussed to reject a second exception to the list principle for cost coverage.
KV.2021.00057 · zh (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)
Claimant v. Health Insurer: Coverage of Off-Label Inspra for Ischemic Cardiomyopathy
The court determined that the requirements for exceptional cost coverage under this provision were met, leading to the reversal of the prior rejection of coverage.
KV.2021.00057 · zh (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)
Insurer Coverage Dispute for Off-Label Inspra Use in Cardiomyopathy
This provision was the basis for confirming the exceptional obligation of the respondent to cover the costs of the medication Inspra, as the criteria for an exception to the list requirement were met.