2026004376 3 JUIN 2026. - Arrêté royal portant exécution de l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 8 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Pour l'exécution du présent arrêté, on entend par

1° "la loi" : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

2° " l'Institut " : l'Institut national d'assurance maladie-invalidité visé à l'article 10 de la loi ;

3° "le Comité général de gestion" : le Comité général de gestion de l'Institut visé à l'article 11 de la loi ;

4° "le Conseil général" : le Conseil général de l'assurance soins de santé visé aux articles 15 et 16 de la loi ;

5° "la Commission anti-fraude" : la Commission anti-fraude visée à l'article 13/1 de la loi ;

6° "le Collège Intermutualiste National" : le Collège Intermutualiste National mentionné à l'article 13/1 de la loi ;

7° " l'organisme assureur " : l'union nationale et les mutualités qui lui sont affiliées, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, les offices régionaux et la Caisse des soins de santé de HR Rail ;

8° "les mesures" : pour une période d'évaluation donnée, les actions, les récupérations et les contrôles mis en oeuvre par les organismes assureurs dans le but de maîtriser les dépenses dans le secteur des soins de santé ;

9° "mesure nouvelle" : la mesure qui est proposée pour une période d'évaluation donnée et qui n'a jamais été proposée lors de périodes d'évaluation précédentes ;

10° "mesure structurelle" : la mesure qui a pour finalité d'apporter des changements durables dans les procédures ou l'organisation de l'organisme assureur qui la propose ;

11° "la période d'évaluation" : l'année civile durant laquelle les organismes assureurs sont tenus de mettre en oeuvre les mesures visées au 8° du présent article ;

12° "l'examen des résultats" : l'analyse, y compris financière, par l'Institut des résultats obtenus par les organismes assureurs dans la mise en oeuvre des mesures visées au 8° du présent article ;

13° "les frais d'administration variables" : la partie variable des frais d'administration visée à l'article 195 § 1er, 2°, alinéa 7 de la loi ;

14° "la part réservée" : la partie variable des frais d'administration dont la libération est progressivement conditionnée à la réalisation des obligations fixées par le présent arrêté et qui reste réservée auprès de la Gestion globale.

En application de l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 8, de la loi, une part des frais d'administration variables est réservée auprès de la Gestion globale à hauteur de 25.000.000 EUR pour la période d'évaluation 2026. Cette part réservée est portée à 50.000.000 EUR pour la période d'évaluation 2027, à 75.000.000 EUR pour la période d'évaluation 2028 et à 100.000.000 EUR à partir de la période d'évaluation 2029.

§ 1er. Pour le 15 septembre de l'année qui précède la période d'évaluation au plus tard, les organismes assureurs, représentés par le Collège Intermutualiste National, sont tenus de soumettre à la concertation de la Commission anti-fraude une proposition détaillant les mesures visées à l'article 1er, 8° du présent arrêté pour la période d'évaluation ainsi qu'une estimation chiffrée de leur rendement.

Pour le 15 octobre de l'année qui précède la période d'évaluation au plus tard, l'Institut est tenu de soumettre à la concertation de la Commission anti-fraude ses observations ou réserves sur les mesures proposées par les organismes assureurs visées à l'alinéa précédent.

Pour le 15 novembre de l'année qui précède la période d'évaluation au plus tard, les organismes assureurs, représentés par le Collège Intermutualiste National, sont tenus de soumettre à la concertation de la Commission anti-fraude leurs réponses aux éventuelles observations ou réserves visées à l'alinéa précédent.

§ 2. La proposition des mesures finalisée est transmise au Conseil général avant le 30 novembre de l'année qui précède la période d'évaluation.

§ 1er. Les mesures proposées à la Commission anti-fraude conformément au paragraphe 1er de l'article précédent, concernent exclusivement l'exécution concrète d'objectifs de maîtrise des dépenses dans le secteur de l'assurance obligatoire soins de santé. Elles doivent en outre démontrer un caractère nouveau ou structurel.

§ 2. Toute proposition soumise à la Commission anti-fraude et au Conseil général doit contenir tous les éléments suivants

- une description claire et précise de la mesure proposée ;

- la mention du domaine des soins de santé ou du code de nomenclature concernés ;

- une estimation chiffrée des économies attendues ;

- une explication de la méthodologie utilisée ;

- une estimation des moyens humains et techniques nécessaires ;

- la justification du caractère nouveau ou structurel de la mesure proposée.

§ 3. La Commission anti-fraude décide si les effets des mesures structurelles sont reportés d'une année à l'autre.

§ 1er. Au cours du mois de décembre de l'année qui précède la période d'évaluation, le Conseil général prend une décision sur les mesures qui lui ont été soumises conformément à l'article 3 § 2. Lors de cette prise de décision, chaque représentant des organismes assureurs dispose uniquement d'une voix consultative.

§ 2. La Commission anti-fraude et le Collège Intermutualiste National sont informés de la décision du Conseil général.

§ 3. L'approbation des mesures par le Conseil général a pour conséquence le versement à tous les organismes assureurs d'une avance de maximum 80 % prélevée sur la part réservée dans les trente jours qui suivent cette approbation. Cette avance est répartie entre les organismes assureurs selon la formule de répartition en vigueur pour les frais d'administration fixes.

Les organismes assureurs transmettent à la Commission anti-fraude, par l'entremise du Collège Intermutualiste National, les résultats définitifs qu'ils ont obtenus au cours de la période d'évaluation au plus tard le 30 septembre de l'année qui suit la période d'évaluation.

§ 1er. L'examen des résultats définitifs visés à l'article 6 est réalisé par les services de l'Institut avant le 15 octobre de l'année qui suit la période d'évaluation. Cet examen consiste en une analyse financière des résultats obtenus en comparaison avec les mesures proposées conformément à l'article 3 du présent arrêté. Cette analyse financière est limitée au rendement des mesures réalisées et ne peut en aucun cas s'étendre à la performance générale, à l'efficacité ou à l'efficience de l'action des organismes assureurs.

§ 2. La Commission anti-fraude est immédiatement informée des conclusions de l'examen des résultats définitifs. Elle transmet ces conclusions au Conseil général avant le 15 novembre de l'année qui suit la période d'évaluation.

§ 3. Au cours du mois de décembre de l'année qui suit la période d'évaluation, le Conseil général prend une décision sur les résultats définitifs de la période d'évaluation. Il se prononce sur la libération du solde restant de la part réservée et, le cas échéant, sur la récupération des montants déjà versés si les mesures n'ont pas été réalisées en tout ou en partie. Cette décision concerne les organismes assureurs dans leur ensemble. Lors du vote, chaque représentant des organismes assureurs dispose uniquement d'une voix consultative.

§ 4. La décision du Conseil général est soumise à l'approbation du Comité général de gestion lors de sa première réunion qui suit au calendrier celle du Conseil général au cours de laquelle la décision visée au paragraphe 3 a été prise.

§ 5. La décision du Comité général de gestion est envoyée par courrier recommandé au Collège Intermutualiste National dans les trente jours calendrier qui suivent la réunion visée au paragraphe 4.

§ 1er. Le solde restant de la part réservée est versé aux organismes assureurs au plus tard à la fin du mois qui suit la date de l'envoi du courrier recommandé visé à l'article 7 § 5 du présent arrêté. La part réservée qui n'est pas, en tout ou en partie, versée aux organismes assureurs à la suite de la décision du Comité général de gestion visée à l'article 7 § 5 du présent arrêté, est reversée à la Gestion globale.

§ 2. Les organismes assureurs sont tenus de rembourser à l'Institut la partie de la part réservée qui leur a déjà été versée lorsqu'il est constaté que les résultats chiffrés des mesures réalisées par ceux-ci sont inférieurs aux montants qui leur ont déjà été versés en application de l'article 5 § 3 du présent arrêté.

§ 3. Les organismes assureurs sont tenus de procéder au remboursement visé au paragraphe précédent avant la fin du mois qui suit la date de l'envoi du courrier recommandé visé à l'article 7 § 5 du présent arrêté.

§ 4. Les montants remboursés en application du paragraphe 2 sont reversés à la Gestion globale.

Le présent arrêté royal produit ses effets le 1er janvier 2026.

Le Ministre qui a les Affaires sociales et la Santé publique dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Signatures

Donné à Bruxelles, le 3 juin 2026.

PHILIPPE

Par le Roi

Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargé de la Lutte contre la pauvreté,

F. VANDENBROUCKE

Préambule

PHILIPPE, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, article 195 § 1er, 2°, alinéa 8, modifié en dernier lieu par la loi du 19 décembre 2025 ;

Vu l'avis du Comité général, du 15 septembre 2025 ;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 11 mars 2026 ;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 7 avril 2026 ;

Vu l'avis 79.240/2 du Conseil d'Etat, donné le 13 mai 2026, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973 ;

Sur la proposition du Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,

Nous avons arrêté et arrêtons

Rapport au Roi

RAPPORT AU ROI

Sire,

L'arrêté que le Gouvernement a l'honneur de soumettre à Votre signature a pour objet de fixer les règles opérationnelles relatives à l'introduction d'un nouveau système de responsabilisation des organismes assureurs à côté du système de la responsabilisation financière des organismes assureurs sur leurs frais d'administration variables prévu à l'article 195 § 1er, 2°, alinéa 6 de la loi sur les soins de santé et les indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, exécuté par l'arrêté royal du 10 avril 2014.

En effet, dans le nouvel article 195 § 1er, 2°, alinéa 8 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, il est prévu qu'à partir de l'année 2026, les organismes assureurs seront responsabilisés sur leurs frais d'administration relativement aux actions qu'ils auront menées chaque année pour maitriser les dépenses dans le secteur des soins de santé et en particulier quant aux économies qu'ils auront réalisées vis-à-vis de l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé et des objectifs budgétaires annuels partiels des Commissions d'accords visés à l'article 40 de la loi sur les soins de santé et les indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Cette responsabilisation portera sur un montant de 25.000.000 EUR en 2026, 50.000.000 EUR en 2027 et 75.000.000 EUR en 2028, jusqu'à atteindre 100.000.000 EUR en 2029. Les organismes assureurs seront évalués annuellement sur les résultats obtenus en vue, le cas échéant, de se voir attribuer la partie des frais d'administration qui est conditionnée à ces résultats. Cette loi Vous donne habilitation pour déterminer les modalités d'évaluation, la périodicité et les conditions selon lesquelles la partie des frais d'administration conditionnelle est attribuée ou non aux organismes assureurs, qui sont l'objet du présent arrêté.

I. Contexte et objectifs

Les organismes assureurs sont financés dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins de santé par la combinaison d'une enveloppe fixe et d'une enveloppe variable. Depuis 2022, 20 % de ces enveloppes sont variables : il s'agit de la partie appelée " VARAK ", qui est attribuée sur la base d'indicateurs de performance. Ces indicateurs donnent un aperçu de la performance des organismes assureurs, ceux-ci étant évalués annuellement par l'INAMI et l'Office de Contrôle des Mutualités. En fonction des résultats constatés, une partie du montant variable est, le cas échéant, déduite du total et doit être remboursée par les organismes assureurs.

Dans l'accord de gouvernement du 31 janvier 2025, il a été décidé d'étendre ce système. La part variable des frais d'administration est censée augmenter progressivement jusqu'à 30 %. Cette augmentation sera toutefois concrétisée par le biais d'un mécanisme supplémentaire consistant en un système de garantie visant à une gestion efficace des dépenses dans le seul secteur des soins de santé.

Avec ce nouveau système de garantie, les organismes assureurs pourront prétendre au versement de la partie conditionnelle des frais d'administration variable (totalement ou partiellement) s'ils parviennent à démontrer une maîtrise des dépenses correspondantes dans le secteur de la santé, par exemple en évitant ou en récupérant des dépenses injustifiées. Concrètement, il est demandé aux organismes assureurs de réaliser des économies. Le principe est simple : chaque économie réalisée rapporte un montant équivalent de frais d'administration selon le modèle d'un euro pour un euro.

Ce nouveau système poursuit trois objectifs principaux

* Renforcer la responsabilité financière des organismes assureurs ;

* Améliorer structurellement la lutte contre la fraude et les mécanismes de contrôle ;

* Axer la gestion des dépenses de santé sur des résultats mesurables.

L'INAMI a pour but de mettre en place ce nouveau dispositif à partir du 1er janvier 2026, selon l'évolution financière annuelle décrite ci-dessus, et de l'inscrire au budget des soins de santé, en concertation avec l'ensemble des acteurs concernés.

II. Principe de garantie

Les organismes assureurs ne recevront la partie concernée de leurs frais d'administration via ce nouveau système qu'à la condition de fournir des efforts démontrables et chiffrables en matière de gestion des dépenses dans le secteur des soins de santé.

A partir de 2026, il est attendu que les organismes assureurs réalisent tous ensemble des économies à hauteur de 25 millions d'euros chaque année, jusqu'à atteindre 100 millions en 2029. Les effets des mesures structurelles mises en place par les organismes assureurs sont reportés d'une année à l'autre moyennant l'accord de la Commission anti-fraude.

Le versement effectif du montant variable dépend de la réalisation de la gestion des dépenses. Si l'objectif d'économie fixé n'est atteint que partiellement, le financement variable est réduit proportionnellement.

Lors du calcul annuel des frais d'administration, il est proposé d'inscrire comptablement les montants concernés, sans toutefois en demander immédiatement le versement à la Gestion globale.

Concrètement, la mise en oeuvre opérationnelle se déroule comme suit

* 80 % du montant sont versés aux organismes assureurs au début de l'année d'évaluation X ;

* les 20 % restants sont enregistrés, pour cette même année X, comme créance de l'Institut vis-à-vis de la Gestion globale et comme dette de l'Institut vis-à-vis des organismes assureurs.

Au cours de l'année X+1, lors du décompte final

* la créance et la dette sont apurées ;

* selon le résultat de l'évaluation, soit une partie des 20 % est appelée auprès de la Gestion globale et versée aux organismes assureurs via l'Institut, soit une partie des 80 % avancés est récupérée auprès des organismes assureurs et reversée via l'Institut à la Gestion globale.

Il était initialement prévu de ne verser ce montant variable qu'après une évaluation complète des économies réalisées. Cette approche entraîne en pratique un certain nombre de contraintes. En effet, les données nécessaires à l'évaluation - en particulier celles relatives aux soins de santé - ne sont souvent disponibles qu'après un long délai (jusqu'à six mois après le début de l'année civile pour certaines d'entre elles), alors que les organismes assureurs ont besoin d'un minimum de prévisibilité budgétaire et de certitude quant aux frais d'administration et à, notamment, la continuité de la gestion de leur personnel.

Afin de limiter le risque de non-exécution de certaines missions de l'assurance obligatoire par les organismes assureurs, d'assurer la continuité de leur fonctionnement et de garantir une prévisibilité budgétaire minimale, il a été opté pour un système plus flexible, conservant l'objectif d'économies à réaliser, mais prévoyant un versement échelonné en deux phases.

Ainsi, après approbation de la proposition de gestion des dépenses par les organismes assureurs, un maximum de 80 % du montant variable sera avancé au début de la période d'évaluation qui débute au 1er janvier de l'année civile. Le versement du solde, au maximum de 20 %, suivrait quant à lui plus tard dans l'année, après le contrôle final opéré par l'INAMI sur la base des états officiels des dépenses soumis par les organismes assureurs. Toute avance qui ne correspondrait pas aux montants réellement économisés devrait être remboursée par les organismes assureurs.

Cette avance ne constitue toutefois pas un droit automatique : elle n'est versée qu'après l'approbation préalable des mesures par le Conseil général et son montant peut être réduit lorsque certaines mesures proposées ne sont pas retenues. Le mécanisme respecte pleinement le caractère conditionnel de la part réservée, tel que prévu par la loi, dès lors que l'attribution définitive dépend des résultats constatés lors du contrôle final. En outre, l'avance présente un caractère collectif, proportionnel et récupérable, puisqu'elle est répartie selon la clé de répartition applicable aux frais d'administration fixes et qu'elle peut être partiellement ou totalement récupérée si les économies effectivement réalisées s'avèrent inférieures aux montants avancés. Enfin, l'intégrité de la réserve est garantie par un système de créance et de dette entre l'Institut et la Gestion globale, qui assure que les montants réservés existent juridiquement en leur totalité, même lorsqu'une partie en est avancée temporairement.

Par ailleurs, la rétroactivité du présent arrêté au 1er janvier 2026 se justifie pleinement au regard du cadre légal et des nécessités opérationnelles du nouveau mécanisme de responsabilisation. En effet, la loi du 19 décembre 2025 portant des dispositions budgétaires diverses urgentes en matière de soins de santé prévoit expressément que ce mécanisme s'applique " à partir de 2026 ", ce qui implique que les modalités d'évaluation et d'attribution doivent produire leurs effets dès le début de cette année. Par ailleurs, les données nécessaires à l'évaluation des économies réalisées ne sont disponibles qu'après un délai pouvant atteindre six mois à compter du début de l'année civile, ce qui rend matériellement impossible une mise en oeuvre effective du système sans rétroactivité. A défaut d'effet rétroactif, il serait impossible d'appliquer le mécanisme pour l'exercice 2026, ce qui compromettrait la continuité du financement des organismes assureurs ainsi que l'exécution correcte de la loi dans le calendrier fixé par le législateur. La rétroactivité constitue dès lors une mesure indispensable pour assurer la cohérence du dispositif, permettre son application dès la première période d'évaluation et garantir la stabilité du financement du secteur.

Les modalités opérationnelles et délais de ce nouveau système de responsabilisation financière des organismes assureurs sont réglés par le présent arrêté.

Le Ministre des Affaires sociales

et de la Santé publique, chargé de la Lutte contre la pauvreté,

F. VANDENBROUCKE