2025006510 29 AOUT 2025. - Arrêté royal portant exécution de l'article 196ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, et déterminant les critères de calcul et la procédure de la responsabilité financière globale des organismes assureurs applicable à partir de l'exercice budgétaire 2015

Dans le cadre de la clôture du système de responsabilité financière individuelle des organismes assureurs, les montants suivants sont transférés de chaque fonds spécial de réserve des organismes assureurs visé à l'article 199, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 (ci-après `la loi coordonnée du 14 juillet 1994), vers celui de la Caisse des soins de santé de HR Rail : 759.960,18 euros de l'Alliance nationale des Mutualités chrétiennes, 170.659,16 euros de l'Union nationale des Mutualités neutres, 675.272,19 euros de l'Union nationale des Mutualités socialistes, 60.613,43 euros de l'Union nationale des Mutualités libérales, 329.285,15 euros de l'Union nationale des Mutualités libres et 57.301,80 euros de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité.

§ 1er. Lors de la clôture des comptes, l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé employé dans le cadre de la responsabilité financière globale définitive des organismes assureurs est celui visé à l'article 40, § 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

§ 2. En cas de dépassement, pour un exercice budgétaire, de l'objectif budgétaire annuel global, en tout ou en partie suite à des événements graves ou exceptionnels et imprévisibles ou à des décisions de l'Autorité, entraînant une augmentation des dépenses non prévue dans l'objectif budgétaire, le Conseil général peut, sur la base d'un calcul de ces dépenses non prévues, effectué par le Service des soins de santé de l'Institut, constater l'opportunité d'une neutralisation de ces dépenses non prévues lors de la détermination de l'objectif budgétaire visée au § 1er.

La reconnaissance de l'existence de dépenses non prévues dans l'objectif budgétaire annuel global est effectuée par le Conseil général lors de l'émergence de ces dépenses.

§ 3. Sont également neutralisées, lors de la fixation de la responsabilité financière, les dépenses qui font partie de l'objectif budgétaire annuel global, mais qui sont directement effectuées par l'Institut, sans intervention des organismes assureurs ainsi que les montants compris dans l'objectif budgétaire global qui ont été déduits des avances aux organismes assureurs en raison du fait qu'ils font l'objet d'une déduction des besoins de financement de l'Institut.

§ 4. Sont également neutralisés les moyens financiers, repris dans l'objectif budgétaire global dans le cadre de l'exécution des mesures ayant un impact financier, qui ne sont pas entièrement utilisés parce que la date de mise en oeuvre effective des mesures est postérieure à la date de mise en oeuvre prévue dans l'objectif budgétaire global.

Le Conseil général constate quels sont ces montants dans le courant du premier trimestre qui suit l'année pour laquelle l'objectif budgétaire global a été fixé sur base d'une comparaison des dates de mise en oeuvre des mesures ayant un impact financier telles qu'elles sont reprises, d'une part, dans l'objectif budgétaire global et telles qu'elles sont reprises, d'autre part, dans les estimations techniques revues prévues à l'article 38, alinéa 6, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994. Les dates de mise en oeuvre des mesures ayant un impact financier dans les estimations techniques revues prévues à l'article 38, alinéa 6, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, sont actualisées jusqu'au 31 décembre de l'année pour laquelle l'objectif budgétaire global a été fixé.

Dans le cas où une partie de ces montants des besoins de financement de l'Institut est déjà déduite, la neutralisation prévue aux alinéas 1 et 2 ne s'applique qu'à la partie des montants qui excède la partie déjà déduite.

§ 5. Lors de la fixation de la responsabilité financière, à partir de l'exercice budgétaire 2016, la différence entre, d'une part, le montant des ressources effectivement versées à l'Institut en exécution des modalités de compensation visées aux articles 35bis, § 7, et 35septies/2, § 7, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et, d'autre part, le montant des ressources estimées telles qu'elles figurent dans le budget de l'exercice budgétaire en application des modalités de compensation visées aux articles 35bis, § 7, et 35septies/2, § 7, la loi coordonnée du 14 juillet 1994, est ajoutée à l'objectif budgétaire global.

§ 1er. Il convient d'entendre par

- boni global : la part de l'objectif budgétaire, après application des dispositions visées à l'article 2, dépassant les dépenses réelles des organismes assureurs pour prestations de santé ;

- mali global : la part des dépenses réelles des organismes assureurs pour prestations de santé dépassant l'objectif budgétaire, après application des dispositions visées à l'article 2.

§ 2. Les organismes assureurs acquièrent de plein droit un montant égal à leurs dépenses.

§ 3. Dans le cas d'un exercice budgétaire donnant lieu à un boni global, 25% de celui-ci est versé sur le fonds spécial de réserve visé à l'article 199, § 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 géré auprès de chaque organisme assureur.

Ce boni global est réparti entre les organismes assureurs de sorte que le fonds spécial de réserve visé à l'article 199, § 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, soit réparti comme suit entre les organismes assureurs : 37,0154% pour l'Alliance nationale des Mutualités chrétiennes, 8,3123% pour l'Union nationale des Mutualités neutres, 32,8905% pour l'Union nationale des Mutualités socialistes, 2,9523% pour l'Union nationale des Mutualités libérales, 16,0385% pour l'Union nationale des Mutualités libres et 2,7910% pour la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité.

§ 4. Dans le cas d'un exercice budgétaire donnant lieu à un mali global, 25% de celui-ci est prélevé sur le fonds spécial de réserve visé à l'article 199, § 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, géré auprès de chaque organisme assureur.

Ce mali global est réparti entre les organismes assureurs de sorte que le fonds spécial de réservei visé à l'article 199, § 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, soit réparti comme suit entre les organismes assureurs : 37,0154% pour l'Alliance nationale des Mutualités chrétiennes, 8,3123% pour l'Union nationale des Mutualités neutres, 32,8905% pour l'Union nationale des Mutualités socialistes, 2,9523% pour l'Union nationale des Mutualités libérales, 16,0385% pour l'Union nationale des Mutualités libres et 2,7910% pour la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité. Si ce fonds est insuffisant, les réserves individuelles des organismes assureurs sont mises à contribution sur base d'un montant par titulaire. En cas de réserve individuelle insuffisante, une cotisation supplémentaire à charge des titulaires est demandée pour couvrir ce mali.

Dans le cas où, pour un exercice budgétaire, l'objectif budgétaire global, après application des dispositions visées à l'article 2, est dépassé de plus de 2%, le mali, pour l'application de la responsabilité globale des organismes assureurs, est limité à 2%.

Produisent leurs effets à partir du 1er janvier 2015

- les articles 93 et 94 de la loi du 18 mai 2022 portant des dispositions diverses urgentes en matière de santé ;

- le présent arrêté.

Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Signatures

Donné à Bruxelles, le 29 août 2025

PHILIPPE

Par le Roi

Le Ministre des Affaires sociales,

F. VANDENBROUCKE

Préambule

PHILIPPE, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 196, § 4, inséré par la loi du 18 mai 2022, et l'article 196ter, inséré par la loi du 18 mai 2022 ;

Vu la loi du 18 mai 2022 portant des dispositions diverses urgentes en matière de santé, l'article 96 ;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 15 avril 2024 en application de l'article 2, alinéa 1er, de l'arrêté royal n° 20 du 13 mai 2020 portant des mesures temporaires dans la lutte contre la pandémie COVID-19 et visant à assurer la continuité des soins en matière d'assurance obligatoire soins de santé ;

Vu l'avis du Conseil général de l'assurance soins de santé, donné le 15 avril 2024 en application de l'article 2, alinéa 1er, de l'arrêté royal n° 20 du 13 mai 2020 portant des mesures temporaires dans la lutte contre la pandémie COVID-19 et visant à assurer la continuité des soins en matière d'assurance obligatoire soins de santé ;

Vu l'avis du Comité général de gestion de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, donné le 22 avril 2024 en application de l'article 2, alinéa 1er, de l'arrêté royal n° 20 du 13 mai 2020 portant des mesures temporaires dans la lutte contre la pandémie COVID-19 et visant à assurer la continuité des soins en matière d'assurance obligatoire soins de santé ;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 10 mai 2024 ;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 12 juin 2025 ;

Vu l'analyse d'impact de la réglementation réalisée conformément aux articles 6 et 7 de la loi du 15 décembre 2013 portant des dispositions diverses en matière de simplification administrative ;

Vu l'avis n° 77.948/2/V du Conseil d'Etat donné le 19 août 2025, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2° des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973 ;

Considérant l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 10 avril 2024 en application de l'article 2, alinéa 1er, de l'arrêté royal n° 20 du 13 mai 2020 portant des mesures temporaires dans la lutte contre la pandémie COVID-19 et visant à assurer la continuité des soins en matière d'assurance obligatoire soins de santé ;

Sur la proposition du Ministre des Affaires sociales et de l'avis des Ministres qui en ont délibéré en Conseil,

Nous avons arrêté et arrêtons

Rapport au Roi

RAPPORT AU ROI

Sire,

J'ai l'honneur de vous présenter un projet d'arrêté royal portant exécution de l'article 196ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, et déterminant les critères de calcul et la procédure de la responsabilité financière globale des organismes assureurs applicable à partir de l'exercice budgétaire 2015.

Introduction

Le projet d'arrêté proposé tend à donner exécution à l'article 196ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. En plus, ce projet d'arrêté détermine l'entrée en vigueur des articles 196, § 4, et 196ter de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, conformément à l'article 96 de la loi du 18 mai 2022 portant des dispositions diverses urgentes en matière de santé.

Dans l'ensemble de ces articles, on ne fait nullement référence aux articles 196 à 202 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, si ce n'est pour l'article 199, § 1er, de cette loi, qui définit le fonds spécial de réserve des organismes assureurs. Le nouveau système de responsabilité financière a sa base légale dans l'article 196ter de la coordonnée du 14 juillet 1994, que l'arrêté proposé vient exécuter. L'application concrète de ce nouveau système trouve son origine dans l'article 196, paragraphe 4, de cette même loi. Les trois premiers paragraphes de cet article 196 décrivent la clôture provisoire individuelle de la responsabilité financière dans l'ancien système. Bien que les textes de ces trois paragraphes soient très proches de celui de l'arrêté proposé, voire identiques pour certaines parties, l'ensemble du nouveau système est décrit dans ce nouveau projet d'arrêté proposé. L'objectif est ici d'éviter de créer toute confusion avec l'ancien système en faisant référence à certains dispositions de celui-ci.

Une des différences notables, dans le calcul de l'objectif budgétaire corrigé, par rapport à l'ancien système de responsabilité financière, se situe dans l'article 2, paragraphe 4, alinéa 2, du projet d'arrêté proposé. Cet alinéa décrit le mécanisme de correction des montants réservés, c'est-à-dire des montants prévus pour de nouvelles mesures dans le budget mais dont l'entrée en vigueur est arrivée plus tard que celle prévue dans le budget. Dans l'ancien système, seuls les montants réservés positifs étaient corrigés. Le nouveau système prévoit une correction pour les montants réservés, qu'ils soient positifs ou négatifs, pour garantir l'équité.

L'objectif est donc bien ici de ne plus faire référence aux articles 196 à 201 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 en ce qui concerne la responsabilité financière des organismes assureurs. Les autres aspects de ces articles restent néanmoins d'application : l'article 197, § 1er, alinéa 2 et 3 et § 2, relative aux compétences budgétaires du Conseil général ; l'article 199 relative à l'instauration du fonds spécial de réserve des organismes assureurs; et l'article 200 relative aux règlements comptables historiques.

Description article par article

L'article 1er vise à apurer le solde négatif du fonds de boni de la Caisse des soins de santé de HR Rail en fin d'exercice 2014, soit un montant de 2.053.091,91 euros, via des transferts solidaires des autres organismes assureurs. Cette opération, qui a reçu l'approbation de tous les organismes assureurs concernés, est nécessaire afin d'éviter que ce mali ne doive être couvert via la demande de cotisations complémentaires auprès des membres de l'organisme assureur concerné. L'ajout de cette opération dans le projet d'arrêté royal d'exécution du nouveau système de responsabilité financière se justifie notamment par le fait que, sans ce changement de système de responsabilité, le mali en question n'aurait pas donné lieu à cette demande de cotisations complémentaires, car les bonis provisoires des exercices suivants compensaient celui-ci.

L'article 2 du projet d'arrêté proposé définit les montants à prendre en compte dans le calcul ainsi que le timing dans lequel celui-ci s'effectue.

Les dépenses réelles des organismes assureurs, autrement dit les dépenses comptabilisées par ces derniers au cours d'une année, sont comparées avec un objectif budgétaire corrigé. Il convient en effet de corriger l'objectif budgétaire annuel global avant d'effectuer ce calcul, afin de neutraliser certains budgets, jugés non pertinents dans le cadre de celui-ci. Il est notamment question des budgets prévus pour des mesures dont le financement n'est pas effectué par les organismes assureurs, des budgets prévus pour des mesures dont l'entrée en vigueur a connu du retard par rapport à la date prévue lors de l'élaboration du budget, des dépenses excédentaires en matière de médicaments innovants, mais qui seront compensées par une recette supplémentaire, voire de corrections suite à des évènements graves ou exceptionnels. C'est le Conseil général de l'INAMI qui constate l'opportunité de telles corrections.

Ce calcul s'effectue en même temps que la clôture des comptes soins de santé. Le résultat est donc attendu vers la fin du mois de juin qui suit l'exercice de clôture. Cela représente une nette accélération par rapport au système précédent.

L'article 3, paragraphe 1er, du projet d'arrêté proposé définit les bonis et malis globaux. C'est pour garantir que le calcul puisse être effectué dans les délais dans lesquels ce nouveau système de responsabilité financière s'effectue, qui sera basé sur des données réelles (comptables) des organismes assureurs et donc non plus comme dans l'ancien système sur des données prestées.

L'article 3, paragraphe 2, du projet d'arrêté proposé attribue de plein droit aux organismes assureurs le montant de leurs dépenses.

L'article 3, paragraphes 3 et 4, du projet d'arrêté proposé impute 25% des bonis et malis globaux au fonds de boni des organismes assureurs. Ces montants sont répartis entre les organismes assureurs au pro rata de la partie de leur fonds de boni sur la totalité de tous les fonds de boni au moment de l'entrée en vigueur du nouveau système. Si le fonds de boni est insuffisant pour couvrir un mali global lors d'une année, les organismes assureurs font appel à leur fonds de cotisations pour couvrir le solde. Les réserves individuelles des organismes assureurs sont mises à contribution sur base d'un montant par titulaire. Si celui-ci est également insuffisant, les organismes assureurs concernés demandent une cotisation supplémentaire à leurs titulaires pour couvrir le montant manquant. En aucun cas il n'est possible qu'un organisme assureur ne doive recourir à sa réserve individuelle ou aux cotisations supplémentaires de ses membres avant que le fonds de boni de chaque organisme assureur ne descende à 0 euro. Ceci est garanti par les pourcentages fixés dans cet article. La Caisse des soins de santé de HR Rail n'est pas reprise dans cette répartition car son pourcentage est nul, suite à l'apurement du solde négatif de son fonds de boni, comme prévu dans l'article 1er du présent projet d'arrêté royal.

L'article 4 du projet d'arrêté proposé limite le mali global pouvant être mis à charge du fonds de boni lors d'une année à 2% de l'objectif budgétaire global corrigé.

L'article 5 du projet d'arrêté proposé fait rétroagir les dispositions à partir de l'exercice budgétaire 2015, ce qui est possible conformément à l'article 96 de la loi du 18 mai 2022 portant des dispositions diverses urgentes en matière de santé.

J'ai l'honneur d'être,

Sire,

de Votre Majesté

le très respectueux et très fidèle serviteur,

Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,

F. VANDENBROUCKE