2024004974 12 MAI 2024. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 15 janvier 2014 relatif à l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

La modification est relative à l'ajout d'une définition et ne nécessite aucune autre explication.

Articles 2 et 3

Ces articles ne nécessitent aucune explication particulière.

Dans l'article 2 de l'arrêté royal du 15 janvier 2014 relatif à l'intervention majorée de l'assurance, visé à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, les modifications suivantes sont apportées

1° les 3. et 4. sont remplacés par ce qui suit

" 3. " le titulaire " : la personne bénéficiant des prestations de santé en une des qualités visées à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 20°, 21°, 22° et 24° de la loi ;

4. " la personne à charge " : la personne bénéficiant des prestations de santé dans la qualité visée à l'article 32, alinéa 1er, 17°, 18°, 19°, 23° et 25° de la loi ; "

2° l'article est complété par un 12., rédigé comme suit

" 12. " l'habitation " : la résidence principale visée à l'article 3, alinéa 1er, 5°, de la loi du 8 aout 1983 organisant un Registre national des personnes physiques. "

Dans l'article 6, alinéa 2, du même arrêté, modifié par l'arrêté royal du 15 mars 2022, la phrase " La situation visée à l'article 18, alinéa 1er, 7, est établie sur la base des données du Registre national ", est abrogée.

Dans l'article 7, alinéa 1er, du même arrêté, les mots " à la section 4. " sont remplacés par les mots " aux sections 4 et 6/1 ".

Il est précisé qu'une personne qui, selon les données du Registre national, vit seule, mais qui héberge son ou ses enfants en moyenne au moins deux jours par semaine (dans le cadre de la coparentalité), doit également être considérée comme une famille monoparentale (à condition qu'au moins un enfant soit inscrit comme enfant à charge de l'un de ses parents).

Chaque année, un contrôle automatique et systématique est mené pour déterminer si le droit à l'intervention majorée peut être prolongé pour une nouvelle période d'une année civile ; cela se fait sur la base des informations relatives aux revenus du ménage communiquées par le SPF Finances. Si les revenus du ménage dépassent le plafond applicable, le droit à l'intervention majorée prendra fin au 31/12 de l'année du contrôle. C'est ce qu'on appelle le contrôle systématique.

L'article prévoit que dans le cadre de ce contrôle systématique, une nouvelle base de données, à savoir PatrimonyService du SPF Finances, sera utilisée pour la détection des biens immobiliers et le calcul du revenu cadastral.

Cet article ne nécessite aucune explication particulière.

L'article fixe les modalités d'octroi d'office de l'intervention majorée aux isolés chômeurs depuis au moins 3 mois, aux isolés en incapacité depuis au moins 3 mois et aux isolés invalides.

L'intervention majorée ne peut être accordée par la mutualité qu'après un certain nombre de contrôles systématiques et préalables effectués par le biais des bases de données suivantes

- le Registre National : la composition de ménage du Registre National doit montrer que le bénéficiaire vit seul ou cohabite avec un parent ou allié jusqu'au deuxième degré, pour autant qu'aucun d'eux ne soit inscrit à sa charge comme cohabitant ou ascendant à sa charge et qu'il n'ait fait avec aucun d'eux une déclaration de cohabitation légale. Ce sont en effet les conditions pour que ces personnes ne fassent pas partie du ménage pris en compte pour l'intervention majorée ;

- les flux de chômage : il est vérifié que l'assuré social est bien un chômeur complet, les chômeurs temporaires ou à temps partiel ne sont pas visés, ni les chômeurs bénéficiant d'un complément d'entreprise, ni les personnes en interruption de carrière ;

- les données relatives à l'incapacité de travail connues par la mutualité elle-même : celle-ci vérifie si l'assuré social est réellement en incapacité totale de travail/invalidité, c'est-à-dire sans activité autorisée, et s'il ne bénéficie pas d'une indemnité de dédit ou de reclassement ;

- le Service Patrimony du SPF Finances : l'intéressé est exclu de l'octroi d'office du droit à l'intervention majorée s'il est (co)propriétaire, usufruitier ou constituant d'un droit d'emphytéose ou de superficie sur un bien immobilier autre que son propre logement ou s'il est (co)propriétaire, usufruitier ou constituant d'un droit d'emphytéose ou de superficie sur un bien dont le revenu cadastral n'a pas encore été fixé ;

- les bons de cotisation accident du travail : s'il existe une rente pour un accident du travail ou une maladie professionnelle avec une invalidité de plus de 20%, l'intéressé est exclu de la possibilité d'obtenir d'office le droit à l'intervention majorée ;

-le registre des pensions du Service fédéral des pensions : si un revenu apparaît dans ce registre, l'intéressé est exclu de la possibilité d'obtenir d'office le droit à l'intervention majorée.

La mutualité octroie d'initiative le droit à l'intervention majorée si la somme des revenus suivants est inférieure au plafond pour un ménage d'une personne

- les allocations de chômage dont le montant est communiqué dans le flux électronique émanant des organismes de paiement ;

- les indemnités d'incapacité de travail ;

- le montant indexé du revenu cadastral de l'habitation, après déduction du montant immunisé dans le cadre de la réglementation relative à l'intervention majorée.

La mutualité a l'obligation d'informer l'assuré lorsque le droit d'office n'a pas pu être octroyé et l'invite à introduire une demande, sauf si ce non-octroi résulte du calcul.

Est introduit le principe selon lequel l'octroi d'office du droit est exclu durant une année après la perte du droit suite au contrôle systématique. L'assuré doit également disposer d'un indicateur différent de celui qui a donné lieu à un octroi d'office précédent, c'est-à-dire que l'indicateur ayant permis un octroi d'office antérieur a été perdu et qu'un nouvel indicateur a été acquis après la perte du droit suite au contrôle systématique.

L'article prévoit que, dans le cadre de l'octroi d'office, le droit à l'intervention majorée s'ouvre le premier jour du mois du contrôle des bases de données par la mutualité.

Il est précisé que la situation dans laquelle un enfant de moins de 16 ans est adopté dans un ménage alors qu'il était déjà inscrit dans le registre national (par exemple à l'adresse d'une institution) n'est plus considérée comme un changement dans la composition de ménage.

Un contrôle intermédiaire est prévu dans le cadre de l'octroi d'office du droit afin de vérifier si le statut social existe toujours.

Aucun contrôle intermédiaire n'est prévu pour les personnes ayant ouvert un droit à l'intervention majorée sur la base de l'indicateur " allocation d'aide aux personnes âgées (" Pflegegeld für Senioren ") accordée par la Communauté germanophone " compte tenu de la stabilité particulière de cette situation.

Pour vérifier les revenus dans le cadre du contrôle systématique, un certain nombre de nouvelles bases de données sont consultées par le Service de contrôle administratif de l'INAMI, à savoir PatrimonyService pour les revenus immobiliers et ChildBenefit pour vérifier si un enfant a toujours droit aux allocations familiales, c'est-à-dire si ses revenus professionnels doivent être immunisés.

Cet article prévoit que tout assuré peut renoncer au bénéfice de l'intervention majorée octroyée dans le cadre de cette nouvelle procédure d'octroi d'office dans les trois mois de l'ouverture du droit. Il doit en informer par écrit sa mutualité et le droit est retiré rétroactivement à la date de son ouverture. La mutualité doit l'informer des conséquences de cette renonciation pour lui et pour les membres de son ménage, et du fait qu'elle peut être révoquée à tout moment. La mutualité le mentionnera dans le dossier de la personne concernée.

J'ai l'honneur d'être,

Sire,

de Votre Majesté

le très respectueux et très fidèle serviteur,

Le Ministre des Affaires sociales,

F. VANDENBROUCKE

Le présent arrêté entre en vigueur le 1er octobre 2024, à l'exception des articles 5 et 11 qui entrent en vigueur le 1er janvier 2025.

Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Signatures

Donné à Bruxelles, le 12 mai 2024.

PHILIPPE

Par le Roi

Le Ministre des Affaires sociales,

F. VANDENBROUCKE

Préambule

PHILIPPE, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 37, § 19, remplacé par la loi du 29 mars 2012 et modifié par les lois des 7 février 2014 et 29 novembre 2022 ;

Vu l'arrêté royal du 15 janvier 2014 relatif à l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

Vu la proposition du Groupe de travail assurabilité du 19 octobre 2023 ;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 8 novembre 2023 ;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé donné le 13 novembre 2023 ;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 30 janvier 2024 ;

Vu le refus d'accord de la Secrétaire d'Etat au Budget du 28 février 2024 ;

Vu l'avis de l'Autorité de protection des données, donné le 22 mars 2024 se référant à l'avis standard n° 65/2023 du 24 mars 2023 ;

Vu la délibération du Conseil des ministres du 19 avril 2024 permettant de passer outre au refus d'accord de la Secrétaire d'Etat au Budget ;

Vu l'analyse d'impact de la réglementation réalisée conformément aux articles 6 et 7 de la loi du 15 décembre 2013 portant des dispositions diverses en matière de simplification administrative ;

Vu la demande d'avis au Conseil d'Etat dans un délai de 30 jours, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2° des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973 ;

Considérant que la demande d'avis a été inscrite le 25 avril 2024 au rôle de la section de législation du Conseil d'Etat sous le numéro 76.253/2 ;

Vu la décision de la section de législation du 25 avril 2024 de ne pas donner d'avis dans le délai demandé, en application de l'article 84, § 5, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973 ;

Sur la proposition du Ministre des Affaires sociales et de l'avis des Ministres qui en ont délibéré en Conseil,

Nous avons arrêté et arrêtons

Rapport au Roi

RAPPORT AU ROI

Sire,

L'arrêté que nous avons l'honneur de soumettre à la signature de Votre Majesté prévoit un octroi du droit à l'intervention majorée de l'assurance à l'initiative de la mutualité aux isolés chômeurs depuis au moins 3 mois, aux isolés en incapacité de travail depuis au moins 3 mois et aux isolés invalides après un certain nombre de contrôles préalables par le biais de bases de données authentiques.

Il existe actuellement deux modes d'ouverture du droit à l'intervention majorée

- de manière entièrement automatique sur la base du bénéfice d'un avantage déterminé (par exemple, la garantie de revenus aux personnes âgées) ou sur la base d'une situation dans laquelle se trouve un enfant (par exemple, un enfant atteint d'un handicap grave d'au moins 66 %) ;

- après un contrôle des revenus effectué par la mutualité sur la base d'une déclaration sur l'honneur que l'assuré social doit introduire.

L'arrêté prévoit une troisième manière d'ouvrir le droit à l'intervention majorée à certains groupes cibles dont la situation financière peut être considérée comme modeste. Il s'agit d'une ouverture du droit à l'intervention majorée à l'initiative de la mutualité aux isolés chômeurs depuis au moins 3 mois, aux isolés en incapacité depuis au moins 3 mois et aux isolés invalides ; sans que l'assuré social ait à en faire la demande et à remettre les documents justificatifs concernant ses revenus, mais en faisant vérifier par les mutualités elles-mêmes au préalable les revenus sur la base des sources authentiques dont elles disposent pour la détection des revenus récents.

Etant donné qu'il n'existe pas d'informations à jour pour tous les revenus et afin de garantir que tous les bénéficiaires potentiels de l'intervention majorée soient traités de la même manière, un certain nombre de critères d'exclusion ont été prévus ; le bénéfice potentiel de certains revenus ou moyens de subsistance détectés via des bases de données telles que PatrimonyService et le Cadastre des pensions sont donc un critère préalable et systématique d'exclusion de l'octroi d'office de l'intervention majorée.

Outre ces contrôles préalables, la nouvelle procédure d'octroi d'office de l'intervention majorée est également soumise aux mêmes contrôles a posteriori pour la prolongation du droit, comme cela s'applique déjà pour l'ouverture du droit à l'intervention majorée après une déclaration sur l'honneur de la personne concernée elle-même, notamment le contrôle intermédiaire pour vérifier si le statut social de chômeur ou d'incapable de travailler/invalide existe toujours, le contrôle de la composition de ménage pour vérifier si l'intéressé est toujours effectivement isolé, et le contrôle systématique pour vérifier si les revenus sont inférieurs au plafond applicable.

L'arrêté met en oeuvre une mesure du budget des soins de santé 2024.

Discussion article par article.

6 . Lorsque le droit à l'intervention majorée a pris fin par application de l'article 38, § 2 ou 3, le droit ne peut être octroyé à l'initiative de la mutualité qu'à partir du 1er janvier de la deuxième année qui suit la date visée à l'article 38, § 2, pour autant qu'une nouvelle situation visée à l'article 32/1, alinéa 1er, a) à c), soit née après la fin du droit par application de l'article 38, § 2 ou 3. "