2020043460 8 NOVEMBRE 2020. - Arrêté royal modifiant les articles 27 et 29 de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

A l'article 27, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 3 septembre 2015, sont apportées les modifications suivantes

1° Au paragraphe 1er, les modifications suivantes sont apportées

a) L'intitulé " Appareillage après mammectomie totale ou partielle ou en cas d'agénésie unilatérale : " est remplacé par ce qui suit

" Prothèses mammaires externes après mammectomie totale ou partielle ou en cas d'agénésie unilatérale : "

b) Les dispositions reprises sous : " IV. Gaines de bras pour lymphoedème après mammectomie totale ou partielle avec évidemment à l'aisselle " sont remplacées par les dispositions suivantes

" Gaines de bras et gants élastiques thérapeutiques

GAUCHE : Préfab

654054 Gaine de bras sans gant Y 35,54 654172 Gaine de bras avec gant sans doigts Y 45,70 654253 Gant sans doigts Y 29,87 654334 Gant avec doigts ouverts/fermés Y 66,82 Sur mesure : 654452 Gaine de bras confectionnée individuellement sans gant Y 98,49 654872 Gaine de bras confectionnée individuellement avec gant sans doigts Y 121,19 654916 Gaine de bras confectionnée individuellement avec gant avec doigts ouverts/fermés Y 189,14 654953 Gant confectionné individuellement sans doigts Y 56,26 655211 Gant confectionné individuellement avec doigts ouverts/fermés Y 138,78 DROITE : Préfab : 654076 Gaine de bras sans gant Y 35,54 654194 Gaine de bras avec gant sans doigts Y 45,70 654275 Gant sans doigts Y 29,87 654356 Gant avec doigts ouverts/fermés Y 66,82 Sur mesure : 654474 Gaine de bras confectionnée individuellement sans gant Y 98,49 654894 Gaine de bras confectionnée individuellement avec gant sans doigts Y 121,19 654931 Gaine de bras confectionnée individuellement avec gant avec doigts ouverts/fermés Y 189,14 654975 Gant confectionné individuellement sans doigts Y 56,26 655233 Gant confectionné individuellement avec doigts ouverts/fermés Y 138,78 '';

2° Dans le texte en néerlandais, le mot " geneesheer " est chaque fois remplacé par le mot " arts ";

3° Dans le texte en néerlandais, le mot " geneesheren " est chaque fois remplacé par le mot " artsen ";

4° Dans le texte en néerlandais, le mot " geneesheer-specialist " est chaque fois remplacé par le mot " arts-specialist ";

5° Dans le texte en néerlandais, le mot " geneesheren-specialisten " est chaque fois remplacé par le mot " artsen-specialisten ";

6° Dans le texte en néerlandais, le mot " adviserend geneesheer " est chaque fois remplacé par le mot " adviserend arts ";

7° Dans le texte en néerlandais, le mot " geneesheren-directeurs " est chaque fois remplacé par le mot " artsen-directeurs ";

8° Le paragraphe 2, alinéa 2, a), est remplacé par ce qui suit

" a) Les gaines de bras et les gants élastiques thérapeutiques doivent être prescrits par les médecins dont il est question au § 12ter, 2. ";

9° Au paragraphe 11bis, les alinéas 8 et 9 sont remplacés par ce qui suit

" Pour être remboursées par l'assurance, les prothèses mammaires externes doivent figurer sur les listes de produits admis approuvées par le Comité de l'assurance soins de santé sur la proposition de la Commission de conventions bandagistes-organismes assureurs. ";

10° Au paragraphe 12bis, les mots " pendant une période de 12 mois " sont chaque fois remplacés par les mots " par année civile ";

11° Au paragraphe 12bis, les mots " Endéans le délai de renouvellement de 12 mois " sont chaque fois remplacés par les mots " Au cours de l'année civile ";

12° Après le paragraphe 12bis, est inséré un paragraphe 12ter rédigé comme suit

" § 12ter. Dispositions spécifiques pour les gaines de bras et gants élastiques thérapeutiques

1. Indications

Les gaines de bras et les gants élastiques thérapeutiques ne sont remboursés qu'en cas de

-lymphoedème du membre supérieur, acquis ou présent à la naissance;

- malformation vasculaire du membre supérieur, présente à la naissance.

2. Prescripteurs

Les gaines de bras et les gants élastiques thérapeutiques ne sont remboursés que s'ils sont prescrits par un médecin-spécialiste en chirurgie, en médecine interne, en gériatrie, en gynécologie-obstétrique, en médecine physique et en réadaptation, en radiothérapie-oncologie, en pédiatrie, en dermato-vénérologie ou en oncologie médicale.

3. Règles d'application spécifiques

a) Les gaines de bras et les gants élastiques thérapeutiques doivent comprimer le membre supérieur distalement à partir

1. de l'extrémité de la phalange distale et/ou d'au minimum la phalange proximale des 5 doigts de la main dans le cas des gaines de bras élastiques thérapeutiques avec gant avec doigts ouverts/fermés et dans le cas des gants élastiques thérapeutiques avec doigts ouverts/fermés;

2. des têtes des métacarpes II à V et de la phalange proximale du pouce de la main dans le cas des gaines de bras élastiques thérapeutiques avec gant sans doigts et dans le cas des gants élastiques thérapeutiques sans doigts.

La compression se fait proximalement jusqu'au

1. poignet au minimum, dans le cas des gants élastiques thérapeutiques (avec ou sans doigts ouverts/ fermés);

2. tiers proximal du segment bras, dans le cas des gaines élastiques thérapeutiques (sans gant ou avec gant avec ou sans doigts ouverts/fermés).

b) Pour être remboursés par l'assurance, les gaines de bras et les gants élastiques thérapeutiques préfabriqués doivent être inscrits sur les listes des produits admis approuvées par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de conventions bandagistes-organismes assureurs.

c) Lors de chaque fourniture de gaines de bras et de gants élastiques thérapeutiques, le bandagiste agréé doit prendre les mesures du bénéficiaire. Le bandagiste agréé doit conserver les données de la prise de mesures et tous les éléments des prescriptions médicales successives dans le dossier du bénéficiaire. Le dossier peut être demandé par le médecin conseil.

d) La confection sur mesure est utilisée pour les bénéficiaires présentant de grandes différences de mesures et/ou des formes anormales qui ne correspondent à aucun schéma d'une confection préfabriquée, comme un décalage entre les mesures de tour ou de longueur de l'avant-bras et du bras.

La gaine de bras et le gant confectionnés individuellement sur mesure ne sont remboursés qu'après avoir reçu l'accord du médecin-conseil. La demande comprend la prescription médicale (cfr. point 5.1.) et un rapport motivé du bandagiste agréé incluant le schéma de mesures (cfr. point 5.3).

La délivrance peut avoir lieu avant que la décision du médecin-conseil ne soit connue. Dans ce cas, le bandagiste agréé informe le bénéficiaire qu'en cas de refus par le médecin-conseil, les prestations sont à charge du bénéficiaire.

4. Délais de renouvellement et règles de tarification

Le bénéficiaire peut prétendre par année civile à une seule des combinaisons suivantes, par membre traité

a)maximum 2 gaines de bras sans gant + 4 gants séparés avec ou sans doigts ouverts/fermés;

b) maximum 3 gaines de bras avec gant d'une seule pièce;

c) maximum 1 gaine de bras avec gant d'une seule pièce + 1 gaine de bras sans gant + 2 gants séparés avec ou sans doigts ouverts/fermés.

5. Formulaires

5.1. Prescription médicale

Dans la prescription, le médecin prescripteur inscrit au moins l'indication et la classe de compression nécessaire.

Pour la rédaction de la prescription, le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de conventions bandagistes-organismes assureurs doit être utilisé.

5.2. Attestation de délivrance

L'attestation de délivrance est rédigée par le bandagiste agréé. Ce document est signé lors de la délivrance par le bénéficiaire ou son représentant légal.

Pour la rédaction de l'attestation de délivrance, le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de conventions bandagistes-organismes assureurs, doit être utilisé.

5.3. Schéma de mesures

Pour l'établissement du schéma de mesures, le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de conventions bandagistes-organismes assureurs, ou un schéma de mesures équivalent du fabricant, doit être utilisé.

6. Critères minimum de fabrication

La gaine de bras élastique thérapeutique et le gant

a) ont une pression d'au moins 15 mm de mercure;

b) ne peuvent pas provoquer d'irritation cutanée;

c) doivent être indéformables;

d) doivent être faciles à entretenir;

e) doivent être élastiques en longueur et en largeur;

f) ne peuvent avoir des coutures oppressantes à l'intérieur;

g) doivent être disponibles dans un assortiment suffisamment étendu dans des mesures standards.

En outre, la gaine de bras élastique thérapeutique

h) est munie d'une bretelle ou d'une boucle pour un soutien-gorge ou une bande en silicone. ";

13° Le paragraphe 13, 4bis, 3°, est abrogé;

14° Au paragraphe 25, l'alinéa 4 est complété par le 8. rédigé comme suit

" 8. Pour les gaines de bras et gants élastiques thérapeutiques : une attestation délivrée par un institut de test de laquelle il ressort que le produit a une pression d'au moins 15 mm de mercure. ".

A l'article 29, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 9 avril 2020, sont apportées les modifications suivantes

1° Au paragraphe 1er, E., les mots "Prothèse cosmétique" sont chaque fois remplacés par les mots " Prothèse passive";

2° Au paragraphe 1er, E., dans le texte en néerlandais, le mot " Hemipelviëctomie " est chaque fois remplacé par le mot " Hemipelvectomie ";

3° Au paragraphe 1er, E., la définition du groupe 3 est remplacée par " patients ayant une fonction de marche réduite, utilisant un(des) appareil(s) d'aide à la marche, se déplaçant sans l'aide de tiers et participant à des activités sociales à l'extérieur ";

4° Au paragraphe 1er, E., la définition du groupe 4 est remplacée par " patients actifs qui peuvent marcher avec la prothèse sans appareil d'aide à la marche ";

5° Au paragraphe 1er, E., 1., 5°, le libellé de la prestation 676410-676421 est remplacé par " Prothèse d'évaluation, groupes 3, 4 et 5 ";

6° Au paragraphe 1er, E., 1., 6°, le libellé de la prestation 676476-676480 est remplacé par " Prothèse d'évaluation, groupes 3, 4 et 5 ";

7° Au paragraphe 1er, E., 1., 8°, le libellé de la prestation 696032-696043 est remplacé par " Charnière de hanche avec bandage pelvien, groupes 2, 3, 4 et 5 ";

8° L'intitulé du paragraphe 1er, E. 2., est remplacé par ce qui suit

" 2. Nouveau fût pour : prothèse cosmétique passive, de transfert et d'évaluation pour les groupes 1, 2, 3, 4 et 5. ";

9° Au paragraphe 1er, E., 2., dans le texte en néerlandais, le libellé de la prestation 676815-676826 est remplacé par les mots " Koker voor hemipelvectomieprothese ";

10° Au paragraphe 1er, E., 3., le 8° est complété par une prestation rédigée comme suit

'' 675253-675264 Prothèse définitive, groupe 5 T 2800,09 '';

11° Au paragraphe 1er, E., 3., le 9° est complété par une prestation rédigée comme suit

'' 675275-675286 Prothèse définitive, groupe 5 T 2890,43 '';

12° Au paragraphe 1er, E., 3., le 11° est remplacé par ce qui suit

" 11° Intervention complémentaire pour prothèse définitive

Sur mesure : 675290-675301 Pied avec élément-ressort en polymère, groupe 3 T 223,85

La prestation 675290-675301 ne peut être remboursée que si elle se combine avec la prestation 675356-675360 ou 675371-675382 ou 675894-675905.

677692-677703 Pied avec élément-ressort en polymère, groupes 4 et 5 T 223,85 675312-675323 Pied avec élément-ressort en matière composite, groupe 4 T 447,7

La prestation 675312-675323 ne peut être remboursée que si elle se combine avec la prestation 675393-675404 ou 675511-675522 ou 675533-675544 ou 675555-675566 ou 675894-675905.

677714-677725 Pied avec élément-ressort en matière composite, groupe 5 T 447,7 677736-677740 Genou avec unité pneumatique ou hydraulique, Type A, groupes 4 et 5 T 404,65 675334-675345 Genou avec unité pneumatique ou hydraulique, Type B, groupes 4 et 5 T 1241,37 675356-675360 Genou mécatronique type I, groupe 3 T 7807,98 675371-675382 Genou mécatronique type I pour désarticulation du genou, groupe 3 T 7955,39 675393-675404 Genou mécatronique type I, groupes 4 et 5 T 6892,09 675511-675522 Genou mécatronique type I pour désarticulation du genou, groupes 4 et 5 T 7039,5 675533-675544 Genou mécatronique type II, groupes 4 et 5 T 8528,18 675555-675566 Genou mécatronique type II pour désarticulation du genou, groupes 4 et 5 T 8678,29 675570-675581 Charnière de hanche, avec unité pneumatique ou hydraulique, groupes 3, 4 et 5 T 1378,23 675592-675603 Charnière de hanche tridimensionnelle, avec unité pneumatique ou hydraulique, groupes 4 et 5 T 2145,48

La prestation 675592-675603 ne peut être remboursée que si elle se combine avec les prestations 675533-675544 ou 675555-675566 ou 675894-675905. ";

13° Au paragraphe 1er, E., 3., 12°, après la prestation 677773-677784, la disposition suivante est insérée

" La prestation 677773-677784 ne peut être tarifée qu'une seule fois par prothèse. ";

14° Au paragraphe 1er, E., 3., 12°, après la prestation 677795-677806, la disposition suivante est insérée

" La prestation 677795-677806 ne peut être tarifée qu'une seule fois par prothèse. ";

15° Au paragraphe 1er, E., 3., 12°, après la prestation 677810-677821, la disposition suivante est insérée

" La prestation 677810-677821 ne peut être tarifée qu'une seule fois par prothèse. ";

16° Au paragraphe 1er, E., 3., 12°, le libellé de la prestation 677935-677946 est remplacé par " Intervention complémentaire pour cosmétique en deux parties, pour prothèse du genou, de la cuisse, de la hanche ou hémipelvectomie ";

17° L'intitulé du paragraphe 1er, E., 3., 13°, est remplacé par ce qui suit

" 13° Accessoires uniquement pour désarticulation du genou en cas de test d'un genou mécatronique et pour l'amputation de la cuisse, désarticulation de la hanche et hémipelvectomie ";

18° Au paragraphe 1er, E., 3., 13°, le libellé de la prestation 677972-677983 est remplacé par " Fût d'essai en matière thermoplastique, groupes 3, 4 et 5 ";

19° Au paragraphe 1er, E., 3., 13°, le libellé de la prestation 696032-696043 est remplacé par " Charnière de hanche avec bandage pelvien, groupes 2, 3, 4 et 5 ";

20° Au paragraphe 1er, E., le 3. est complété par le 15° rédigé comme suit

" 15° Prestations spécifiques pour genou mécatronique, groupes 3, 4 et 5

Sur mesure : 675850-675861 Composants de montage et actes techniques pour la préparation de la prothèse pour la batterie de tests prévue au § 13, C3., groupes 3, 4 et 5 T 250,21

La prestation 675850-675861 peut uniquement être attestée après l'approbation d'une prothèse définitive avec une articulation de genou mécatronique (prestations 675356-675360, 675371-675382, 675393-675404, 675511-675522, 675533-675544 ou 675555-675566).

Lors du renouvellement de la prothèse par une prothèse avec le même type de genou mécatronique, la prestation 675850-675861 ne peut pas être attestée.

675872-675883 Démontage et assemblage d'un genou mécatronique lors d'un entretien planifié T 180,74

La prestation 675872-675883 peut uniquement être attestée une fois tous les deux ans.

675894-675905 Prolongation unique de garantie pour genou mécatronique T 1641,68 '';

21° Au paragraphe 1er, E. 4., le 8° est complété par la prestation 675916-675920 rédigée comme suit

''675916-675920 Fût pour prothèse, groupe 5 T 1561,66 '';

22° Au paragraphe 1er, E. 4., le 9° est complété par la prestation 675931-675942 rédigée comme suit

''675931-675942 Fût pour prothèse, groupe 5 T 1655,99 '';

23° Au paragraphe 1er, E. 5., le libellé de la prestation 696872-696883 est remplacé par " Entretien et réparation d'une prothèse du membre inférieur, adaptation de la prothèse, par tranche de T 20 pour le montant total de la prothèse définitive (groupe 3, 4 ou 5) - et des accessoires remboursés, à l'exception du genou mécatronique, par an ";

24° Au paragraphe 1er, E., 6., dans le texte en néerlandais, le libellé de la prestation 696990-697001 est remplacé par " Heupexarticulatie- of hemipelvectomieprothese ";

25° Au paragraphe 1er, E. 6., le libellé de la prestation 697012-697023 est remplacé par " Intervention complémentaire pour cosmétique en deux parties pour prothèse du genou, de la cuisse, de la hanche ou hémipelvectomie ";

26° Au paragraphe 13, le A. est remplacé par ce qui suit

" A. Médecin prescripteur

A1. Pour les prestations visées au § 1er, E. (prothèses ou renouvellement du fût), sans genou mécatronique

Les prestations visées au § 1er, E. (prothèses ou renouvellement du fût), à l'exception des prestations 675356-675360, 675371-675382, 675393-675404, 675511-675522, 675533-675544, 675555-675566 et 675850-675861, ne sont remboursées que si elles ont été prescrites par un médecin spécialiste en médecine physique et en réadaptation, un médecin spécialiste en chirurgie, un médecin-spécialiste en chirurgie orthopédique, un médecin-spécialiste en pédiatrie, un médecin spécialiste en neurologie avec reconnaissance en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés ou un médecin spécialiste en rhumatologie avec reconnaissance en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés.

Pour les personnes appartenant aux groupes 4 et 5, tels que définis au § 13, C2., l'évaluation est effectuée par le prothésiste en concertation avec le médecin spécialiste prescripteur qui cosigne le formulaire " Prescription médicale d'une prothèse du membre inférieur " (annexe 21bis du Règlement du 28 juillet 2003).

A2. Pour les prestations visées au § 1er, E. (prothèses), avec genou mécatronique

Les prestations 675356-675360, 675371-675382, 675393-675404, 675511-675522, 675533-675544, 675555-675566 et 675850-675861 ne sont remboursées que si elles ont été prescrites par un médecin spécialiste en médecine physique et en réadaptation, un médecin spécialiste en médecine physique et en réadaptation avec reconnaissance en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés, un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique et en médecine physique et en réadaptation avec reconnaissance en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés ou un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique et en médecine physique et en réadaptation. Les médecins-spécialistes précités doivent en outre être liés à un centre de rééducation fonctionnelle pour rééducation locomotrice et neurologique, qui a conclu une convention 9.50 ou 7.71 ou 9.51 avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Ce centre de rééducation fonctionnelle dispose d'une expertise dans le traitement et la rééducation fonctionnelle des patients avec une amputation (au-dessus du pied).

A3. Aucune prescription médicale n'est exigée pour les prestations 677891-677902, 677913-677924, 677935-677946, 677950-677961, 675894-675905, la prestation annuelle 676535-676546 (gaines de moignon), les prestations reprises sous § 1er, E., 1., 8°, § 1er, E., 3., 14°, § 1er, E., 4., 11° (recalibrage), § 1er, E., 5. (entretien et réparations), § 1er, E., 6. (cosmétique) et § 1er, E., 7. (liner). ";

27° Au § 13, le B est remplacé par ce qui suit

" B. Procédure de demande et documents pour l'intervention de l'assurance

B1. Premier équipement et prothèse définitive sans genou mécatronique

La délivrance d'une prothèse passive, d'une prothèse de transfert, d'une prothèse d'évaluation et d'une prothèse définitive sans genou mécatronique, ne nécessite pas l'accord préalable du médecin-conseil. L'attestation de fourniture est introduite avec le document réglementaire dont le modèle a été déterminé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de conventions orthopédistes-organismes assureurs.

Ce document réglementaire (annexe 21bis du Règlement du 28 juillet 2003) comprend

- la prescription médicale

- l'attestation d'évaluation

Le dispensateur de soins agréé complète l'attestation d'évaluation susmentionnée, et la joint à l'attestation de fourniture. S'il s'agit d'un bénéficiaire appartenant au groupe 4 ou 5, l'évaluation est effectuée conformément aux dispositions prévues au § 13, C2., et l'attestation d'évaluation est remplie et signée par le dispensateur agréé et le médecin spécialiste prescripteur, comme indiqué au § 13, A1. Pour ces bénéficiaires, tous les éléments qui ont conduit au choix du groupe doivent être tenus à la disposition du médecin-conseil pour information.

B2. Prothèse définitive avec articulation de genou mécatronique

a) Les prestations 675356-675360, 675371-675382, 675393-675404, 675511-675522, 675533-675544 et 675555-675566 sont soumises à l'accord du médecin-conseil avant la fourniture. Les formulaires réglementaires A et B, dont le modèle a été établi par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de conventions orthopédistes-organismes assureurs, sont introduits à cette fin. Le formulaire réglementaire B, partie 4, sert également de prescription médicale. Après accord du médecin-conseil, le prothésiste délivre la prothèse et complète l'attestation de fourniture. La procédure à suivre est décrite au § 13, B2., b), c), d) et e).

Les documents réglementaires, dont le modèle a été établi par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de conventions orthopédistes-organismes assureurs, sont les suivants

- le formulaire d'auto-reporting avant la batterie de tests (formulaire A1);

- le formulaire d'auto-reporting après la batterie de tests (formulaire A2);

- l'attestation d'évaluation et la prescription médicale (formulaire B).

b) La première prothèse définitive avec articulation de genou mécatronique

Le patient qui répond au groupe-cible défini au § 13, C3., a) et b), remplit l'auto-reporting prévu dans le formulaire réglementaire A1.

Le médecin spécialiste visé au § 13, A2., évalue le patient avant d'effectuer la batterie de tests. Il décrit les fonctions pertinentes, les structures anatomiques, les comorbidités, le fonctionnement et le fonctionnement visé, ainsi que les indications pour la réalisation de la batterie de tests avec une articulation de genou mécatronique. Il indique en outre si une charnière de hanche tridimensionnelle est nécessaire. A cette fin, il remplit la partie 1 du formulaire B.

Si le patient n'est pas rééduqué dans un centre de rééducation fonctionnelle locomotrice et neurologique visé au § 13, A2., la partie 1, a), du formulaire B peut aussi être remplie par son médecin spécialiste traitant, conformément au § 13, A1.

Le prothésiste décrit la prothèse d'évaluation dans le formulaire B, partie 2, a).

La batterie de tests se compose des tests repris sous § 13, C3., c). Le patient effectue les tests avec sa prothèse d'évaluation (mesure de base). Ce test est effectué par l'équipe de rééducation fonctionnelle et le prothésiste. Les résultats de la mesure de base sont repris dans le formulaire B, partie 3.

Le prothésiste fabrique la prothèse avec articulation de genou mécatronique, le cas échéant avec une charnière de hanche tridimensionnelle, qui sera testée. Le patient peut tester différentes options. Le patient et le prothésiste choisissent, en concertation, l'option avec laquelle le patient effectuera la batterie de test. L'option choisie est mentionnée dans le formulaire B, partie 2.

Le patient a jusqu'à quatre semaines pour effectuer la batterie de tests. Ces quatre semaines commencent à partir du moment où le genou de test est mis à disposition du prestataire.

Le test de prothèse de genou mécatronique est effectué par l'équipe de rééducation fonctionnelle et le prothésiste. Les résultats de cet essai sont repris dans le formulaire B, partie 3.

Après la batterie de tests avec la prothèse de genou mécatronique, le patient remplit l'auto-reporting prévu dans le formulaire réglementaire A2.

La demande d'intervention se compose des deux formulaires d'auto-reporting (formulaires A1 et A2) et de l'attestation d'évaluation et la prescription médicale (formulaire B). L'enregistrement vidéo est tenu à la disposition du médecin-conseil.

Le prothésiste adresse la demande au médecin-conseil avant la délivrance.

Sur la base de tous les documents, le médecin-conseil détermine finalement si le patient a droit à une intervention de l'assurance pour un genou mécatronique. Pour ce faire, il procède à une évaluation globale de tous les éléments du dossier. Le médecin-conseil répond dans un délai de quinze jours ouvrables. Cette réaction peut comporter les décisions suivantes

- la demande est approuvée;

- la demande est rejetée et une motivation détaillée est établie;

- la demande est incomplète ou nécessite des renseignements supplémentaires. Dans ce cas, le médecin-conseil dispose à nouveau d'un délai de quinze jours ouvrables, à compter de la date de réception du dossier complété, pour prendre sa décision;

- en cas de doute, le médecin-conseil peut programmer la consultation des vidéos enregistrées. Dans ce cas, le médecin-conseil dispose de 15 jours ouvrables supplémentaires, à compter de la consultation, pour prendre sa décision;

- le patient est soumis à un examen physique. Le délai de décision du médecin-conseil est prolongé de vingt-cinq jours ouvrables.

Si, pour l'une des raisons mentionnées ci-dessus, le médecin-conseil a besoin de plus de temps pour prendre une décision, il en informe le dispensateur de soins.

En l'absence de réponse du médecin-conseil dans les délais susmentionnés, la demande introduite est approuvée, en tenant compte de l'alinéa précédent.

c) Remplacement d'une prothèse définitive par une première prothèse définitive avec articulation de genou mécatronique

Le patient répond au groupe-cible défini au § 13, C3., a) et b). La procédure complète décrite au § 13, B2., b), est suivie. La mesure de base est effectuée avec la prothèse actuelle.

d) Remplacement d'une prothèse définitive avec articulation de genou mécatronique de type I par une première prothèse définitive avec articulation de genou mécatronique de type II

Le patient répond au groupe-cible défini au § 13, C3., a) et b). La procédure complète décrite au § 13, B2., b), est suivie. La mesure de base est effectuée avec la prothèse actuelle avec articulation de genou mécatronique de type I.

e) Remplacement d'une prothèse définitive avec articulation de genou mécatronique de type I ou de type II par une prothèse avec articulation de genou mécatronique du même type

Le patient répond au groupe-cible défini au § 13, C3., a) et b). La procédure décrite au § 13, B2., b), est suivie, si ce n'est que le test est uniquement réalisé avec la prothèse actuelle avec articulation de genou mécatronique (mesure de base).

La demande d'intervention se compose du formulaire d'auto-reporting (formulaire A1) et de l'attestation d'évaluation et la prescription médicale (formulaire B - partie 1, partie 2, partie 3 - mesure de base et partie 4). ";

28° Au paragraphe 13, le C. est remplacé par ce qui suit

" C. Procédure d'évaluation

Par " appareil d'aide à la marche " au sens du présent paragraphe, il faut entendre un(e) cadre de marche, déambulateur, trépied, béquille ou canne.

C1. Premier équipement

Le premier équipement est une prothèse d'évaluation mentionnée dans les prestations du § 1er, E., 1., de cet article. Cette première prothèse vise à verticaliser et à rééduquer le patient. Durant la période de rééducation fonctionnelle, l'évolution du moignon est méticuleusement surveillée au moyen d'adaptations du fût (calibrage ou fût neuf si nécessaire comme défini dans le § 1er, E., 2. ou § 13, C.).

C2. Prothèse définitive

Après la période de rééducation fonctionnelle intensive et dès que le moignon a acquis une certaine stabilité (minimum 3 mois), le patient est placé, après une évaluation réalisée en concertation entre le prothésiste et le médecin spécialiste prescripteur, dans l'un des groupes suivants, tels qu'ils sont définis dans le § 1er, E., alinéa premier

Groupe 1 : Patients sans perspective de récupérer la fonction de marche.

Ces patients n'entrent en ligne de compte que pour le remboursement d'une prothèse passive.

Fonction de cette prothèse

- le recouvrement et la protection de la surface du moignon;

- la propulsion active du patient assis dans sa voiturette, à l'aide de la prothèse, lors d'une amputation sous le genou;

- la récupération de l'intégrité corporelle;

- la stabilisation de la position assise.

Groupe 2 : Patients ayant une fonction de marche très réduite et nécessitant l'aide de tiers lors de transferts ou de déplacements.

Ces patients n'entrent en ligne de compte que pour le remboursement d'une prothèse de transfert.

Fonction de cette prothèse

- le soutien en vue de permettre les fonctions AVJ;

- le transfert.

Groupe 3 : Patients ayant une fonction de marche réduite, utilisant un(des) appareil(s) d'aide à la marche, se déplaçant sans l'aide de tiers et participant à des activités sociales à l'extérieur.

Ces patients entrent en considération pour le remboursement d'une prothèse définitive.

La fonction de cette prothèse est de garantir le fonctionnement autonome statique et dynamique du patient dans les circonstances mentionnées ci-dessus.

Groupe 4 : Patients actifs qui peuvent marcher avec la prothèse sans appareil d'aide à la marche.

Ces patients entrent en considération pour le remboursement d'une prothèse définitive.

La fonction de la prothèse est de permettre le fonctionnement autonome statique et dynamique du patient dans les circonstances mentionnées ci-dessus.

Pour les patients avec une désarticulation de la hanche, une hémipelvectomie ou une amputation bilatérale avec perte de 1 ou 2 articulation(s) du genou, l'utilisation de béquille(s) ou de canne(s) est autorisée.

Groupe 5 : Patients très actifs dont les possibilités avec la prothèse doivent répondre au test de la marche suivant, réalisé sans aucune aide ou autre soutien

- pour les amputations sous l'articulation du genou : pouvoir maintenir, en marchant avec la prothèse, une vitesse de 5 km/h au moins 10 minutes;

- pour les amputations au-dessus ou au milieu de l'articulation du genou : pouvoir maintenir, en marchant avec la prothèse, une vitesse de 3 km/h durant au moins 10 minutes;

- pour une hémipelvectomie et/ou une désarticulation de la hanche : pouvoir maintenir, en marchant avec la prothèse, une vitesse de 2 km/h durant au moins 5 minutes;

- pour les amputations bilatérales des jambes, pouvoir maintenir, en marchant avec les prothèses, une vitesse de 4 km/h durant au moins 5 minutes;

- pour les amputations bilatérales avec perte d'une seule articulation du genou : pouvoir maintenir, en marchant avec les prothèses, une vitesse de 3 km/h durant au moins 5 minutes;

- pour les amputations bilatérales avec perte des deux articulations du genou : pouvoir maintenir, en marchant avec les prothèses, une vitesse de 2 km/h durant au moins 3 minutes.

Ces patients entrent en ligne de compte pour le remboursement d'une prothèse définitive.

La fonction de cette prothèse est de garantir le fonctionnement autonome statique et dynamique du patient dans les circonstances mentionnées ci-dessus.

Pour les patients avec une désarticulation de la hanche, une hémipelvectomie ou une amputation bilatérale avec perte de 1 ou 2 articulation(s) du genou, l'utilisation de béquille(s) ou de canne(s) est autorisée.

C3. Conditions supplémentaires pour prothèse définitive avec articulation de genou mécatronique

Pour entrer en ligne de compte pour le remboursement d'une prothèse avec articulation de genou mécatronique (de type I ou II), les patients doivent remplir les conditions suivantes

a) critères d'inclusion

après évaluation telle que prévue au § 13, C2., avoir été classé dans les groupes 3, 4 ou 5 et avoir subi l'une des amputations suivantes

- désarticulation du genou;

- amputation de la cuisse;

- désarticulation de la hanche;

- hémipelvectomie;

- amputation bilatérale avec perte d'une ou deux articulation(s) du genou;

- dysmélie (dont le membre résiduel correspond à un moignon d'une désarticulation du genou, d'une amputation de la cuisse, d'une désarticulation de la hanche ou d'une hémipelvectomie).

b) critères d'exclusion

- patients jusqu'à leur 18ème anniversaire;

- patients dont le fût est mal ajusté;

- patients souffrant d'incapacités majeures dues à des affections cardio-pulmonaires (classe NYHA 3 et 4);

- patients souffrant de problèmes de coordination;

- patients dont les fonctions cognitives sont insuffisantes pour contrôler l'articulation de genou mécatronique;

- patients qui ne sont pas assez motivés ou qui manquent d'adhésion au traitement;

- patients dont les contractures à la flexion du moignon et/ou à l'abduction ne permettent plus l'alignement fonctionnel;

- patients dont le poids corporel dépasse le poids maximal autorisé pour l'articulation de genou mécatronique;

- patients dont la longueur entre le moignon et le sol est trop limitée pour installer une articulation de genou mécatronique;

- patients qui séjournent fréquemment dans des environnements qui ne sont pas compatibles avec l'utilisation d'un genou mécatronique.

c) les résultats de la batterie de tests effectués conformément à la procédure décrite au § 13, B2., b), c) et d) avec articulation de genou mécatronique présentent une valeur ajoutée par rapport au test avec la prothèse d'évaluation ou la prothèse définitive actuelle (mesure de base). En cas de renouvellement d'une prothèse avec articulation de genou mécatronique de type I ou de type II par une prothèse avec le même type d'articulation de genou mécatronique, seule une mesure de base est effectuée.

c.1.) Pour une articulation de genou mécatronique de type I, les critères suivants doivent être rapportés dans l'évaluation finale

1/ Obtenir une amélioration significative de l'AMP PRO avec genou mécatronique pour les items 13, 16, 17, 18, 19 et 21

2/ Avoir besoin de stabilité et de sécurité

3/ Réduction du risque de chute et amélioration de l'équilibre avec genou mécatronique : Timed up and go Art. 3 . § 1. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge, à l'exception de l'article 3, § 2, 3°, alinéa 2, et § 3, 3°, alinéa 2, qui entrent en vigueur le jour de la publication au Moniteur belge.

§ 2. En ce qui concerne l'entrée en vigueur de l'article 1er du présent arrêté, les dispositions transitoires suivantes sont d'application

1° Pour les bénéficiaires pour lesquels des bas élastiques thérapeutiques ont été remboursés avant l'entrée en vigueur du présent arrêté, le nombre maximum de prestations par année civile prévu à l'article 27, § 12bis, point 4, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est calculé en tenant compte des prestations délivrées pendant l'année civile en cours.

2° Pour les bénéficiaires pour lesquels des gaines de bras et gants élastiques thérapeutiques ont été remboursés avant l'entrée en vigueur du présent arrêté, le nombre maximum de prestations par année civile prévu à l'article 27, § 12ter, point 4, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est calculé en tenant compte des prestations délivrées pendant l'année civile en cours.

3° Les prestations, les règles d'application et la liste des produits admis au remboursement correspondantes telles que décrites avant l'entrée en vigueur du présent arrêté restent d'application jusqu'au moment où la liste résultant de l'application du présent arrêté entre en vigueur.

Afin d'entrer en ligne de compte pour la première liste des produits établie selon les dispositions du présent arrêté, le demandeur doit introduire ses dossiers au plus tard 1 mois après la publication du présent arrêté.

§ 3. En ce qui concerne l'entrée en vigueur de l'article 2 du présent arrêté, les dispositions transitoires suivantes sont d'application

1° Le remboursement des prestations introduites par le présent arrêté est uniquement possible quand une prothèse de membres inférieurs est délivrée pour la première fois ou quand la prothèse de membres inférieurs existante est remplacée dans les délais de renouvellement en vigueur.

2° Les bénéficiaires qui utilisent déjà un genou mécatronique qui n'a pas été remboursé par l'assurance obligatoire, suivent la même procédure que les bénéficiaires qui reçoivent le renouvellement de leur genou mécatronique dans la nomenclature.

3° Les prestations relatives aux genoux avec unité pneumatique ou hydraulique de type B et les genoux mécatroniques de type I et de type II, et les règles d'application correspondantes entreront en vigueur au moment où la liste des produits admis au remboursement résultant de l'application du présent arrêté entre en vigueur.

Afin d'entrer en ligne de compte pour la première liste des produits établie selon les dispositions du présent arrêté, le demandeur doit introduire ses dossiers au plus tard 1 mois après la publication du présent arrêté.

ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Signatures

Donné à Bruxelles, le 8 novembre 2020.

PHILIPPE

Par le Roi

Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

Fr. VANDENBROUCKE

Préambule

PHILIPPE, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 35, § 1er, alinéa 5, et § 2, alinéa 1er, 1°, modifié par l'arrêté royal du 25 avril 1997, confirmé par la loi du 12 décembre 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

Vu la proposition de la Commission de conventions orthopédistes-organismes assureurs du 3 décembre 2019;

Vu l'avis du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, donné le 3 décembre 2019;

Vu l'avis de la Commission du contrôle budgétaire donné le 8 janvier 2020;

Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé prise le 13 janvier 2020;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 9 juin 2020;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 15 septembre 2020;

Vu l'avis 68.047/2 du Conseil d'Etat, donné le 12 octobre 2020, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales,

Nous avons arrêté et arrêtons