2018203316 18 JUIN 2018. - Arrêté royal déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges po

§ 1er. Lorsque l'avantage du transport public gratuit ne répond qu'insuffisamment aux besoins de la victime directe, les frais de déplacement liés aux soins de santé exposés suite au fait dommageable sont remboursés moyennant accord du médecin-conseil.

Si le déplacement s'effectue pour raisons médicales au moyen d'une ambulance, les frais réels sont remboursés.

Si le déplacement s'effectue par un autre moyen de transport, les frais de déplacement sont remboursés sur base de 0,25 euro par kilomètre parcouru avec un maximum de 75 euros par jour. Le remboursement s'effectue sur base du trajet le plus court entre la résidence effective de la victime et le lieu où la prestation de soins est effectuée.

§ 2. La demande d'accord du médecin-conseil visée au § 1er est introduite par la victime auprès de son organisme assureur, ou, à défaut d'organisme assureur, auprès de la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, au moyen du formulaire dont le modèle est repris en annexe A.

Ce formulaire est complété par le médecin traitant de la victime qui atteste qu'en raison de son état de santé la victime ne peut effectuer, au moyen d'un transport public, les déplacements en direction et en provenance du lieu où sont prodigués les soins de santé liés au fait dommageable.

L'accord du médecin-conseil est donné pour une durée maximale d'un an à compter du premier jour du mois précédant celui au cours duquel le médecin de la victime a complété le formulaire. Ce document peut être renouvelé pour de nouvelles périodes d'un an au maximum.

Le médecin-conseil transmet une copie de son accord à la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité.

Pour obtenir le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 1er, la victime introduit, auprès de son organisme assureur, ou, à défaut d'organisme assureur, auprès de la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, le formulaire repris en annexe B dûment complété et signé.

Lorsque le déplacement est effectué au moyen d'une ambulance, la facture du service ambulancier est jointe au formulaire.

Un formulaire est introduit par prestataire et ne peut concerner que des prestations fournies au cours d'une même année calendrier.

L'état des honoraires et frais pour les expertises effectuées dans les litiges portant sur les droits résultant de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme est établi conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 14 novembre 2003 fixant le tarif des honoraires et frais dus aux experts désignés par les juridictions du travail dans le cadre d'expertises médicales concernant les litiges relatifs aux allocations aux handicapés, aux prestations familiales pour travailleurs salariés et travailleurs indépendants, à l'assurance chômage et au régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Par dérogation à l'article 1er, § 2, alinéa 3, pour les frais de transport exposés au cours de la période allant du 22 mars 2016 à la date de publication du présent arrêté, le premier accord donné par le médecin-conseil couvre la période allant du 22 mars 2016 jusqu'à maximum un an à compter du premier jour du mois précédant celui au cours duquel le médecin de la victime a complété le formulaire.

Le présent arrêté produit ses effets le 22 mars 2016.

Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

ANNEXES.

Art. N1 . ANNEXE A

DEMANDE D'ACCORD DU MEDECIN-CONSEIL Intervention dans les frais de déplacement

Arrêté royal du 18 juin 2018 déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi

Nom et prénom de la victime : Résidence principale de la victime : Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l'OA Nom - Prénom : Organisme assureur : N° d'inscription à l'organisme assureur

Je soussigné, docteur en médecine, déclare que (nom de la victime) ne peut effectuer, au moyen d'un transport public, les déplacements en direction et en provenance du lieu où sont prodigués les soins de santé liés au fait dommageable.

Cachet du médecin Date et signature

RESERVE AU MEDECIN-CONSEIL

Je soussigné, médecin-conseil,

autorise pour la période à partir du . . . . . au . . . . . / n'autorise pas*

le remboursement des frais de déplacement liés aux soins de santé exposés suite au fait dommageable, en application de l'article 1er de l'arrêté royal du 18 juin 2018 déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi

Nom et prénom de la victime

Résidence principale de la victime

Date: Signature et cachet du médecin-conseil

* barrer ce qui ne convient pas

Art. N2. Annexe B.

ANNEXE B VICTIMES D'ACTES DE TERRORISME - ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT * Année : IDENTIFICATION DE LA VICTIME RESERVE POUR L'APPOSITION DE LA VIGNETTE DELIVREE PAR L'ORGANISME ASSUREUR Nom - Prénom

Résidence effective

Rue et numéro : Code postal et commune : Date de naissance : N° d'inscription à l'organisme assureur : DONNEES RELATIVES AUX PRESTATIONS AUTORISEES : Date de l'accord du médecin-conseil

Volet A : Déplacement en ambulance : joindre la facture A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE DE SOINS A REMPLIR PAR LE BENEFICIAIRE OU SON REPRESENTANT LEGAL RESERVE A L'OA/CAAMI Date de la prestation effectuée Numéro de nomenclature de la prestation effectuée ou en l'absence de numéro, description de la prestation Montant facturé Montant de l'intervention Montant total de l'intervention

* Un formulaire, par prestataire, et par année calendrier

Voir VERSO

Volet B : Déplacement via d'autres moyens de transport A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE DE SOINS RESERVE A L'OA/CAAMI Date de la prestation effectuée Numéro de nomenclature de la prestation effectuée ou en l'absence de numéro, description de la prestation Lieu où la prestation a été effectuée Montant de l'intervention Montant total de l'intervention

J'affirme sur l'honneur que les prestations mentionnées ont été dispensées aux lieux et aux dates communiquées Je soussigné, affirme sur l'honneur par la présente que les données susvisées sont exactes et complètes Date, identification, et signature du prestataire de soins : Date et signature du bénéficiaire ou de son représentant légal

Signatures

Donné à Bruxelles, le 18 juin 2018.

PHILIPPE

Par le Roi

La Ministre des Affaires sociales,

M. DE BLOCK

Préambule

PHILIPPE, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, les articles 10, § 1er, alinéa 2, et § 3, alinéa 1er, et 29, alinéa 4;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 28 février 2018;

Vu l'avis du Comité de gestion de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, donné le 7 mars 2018;

Vu l'accord de la Ministre du Budget, donné le 29 mars 2018;

Vu l'avis n° 63.345/1 du Conseil d'Etat, donné le 16 mai 2018 en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales,

Nous avons arrêté et arrêtons