BE
2017203781 5 JUILLET 2017. - Arrêté ministériel portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue
Texte législatif (2 Articles)
Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement par virement sur un compte à vue en Belgique des indemnités dues en vertu des lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, est établi conformément au modèle ci-joint en annexe I.
Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement par virement sur un compte à vue en dehors de la Belgique des indemnités dues en vertu des lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, est établi conformément au modèle ci-joint en annexe II.
ANNEXES.
Art. N1 . ANNEXE I à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue en Belgique
VOLET 1 : à compléter
Je, soussigné(e),
Prénom, NOM .....
Rue, numéro, boîte .....
Code postal VILLE .....
PAYS .....
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ...... ...... .....
Numéro de registre national ...... ...... ..... - ...... .....
Numéro de dossier .....
* souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident du travail (biffer la mention inutile)
* demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à vue suivant dont
(prénom, NOM) ..... est cotitulaire
IBAN: BE__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
BIC: __ __ __ __ __ __ __ __
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les sommes qu'il verse sur mon compte à vue après mon décès;
- m'engage à
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues;
2. informer spontanément et sans délai Fedris de tout fait pouvant modifier mon droit aux indemnités;
3. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les modalités prescrites;
4. informer Fedris lorsque je change d'adresse.
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____
Votre signature
La signature de l'éventuel(le) cotitulaire
VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous avez ouvert le compte à vue précité
Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessous qu'il accepte de payer les indemnités de Fedris versées sur le
compte du (des) signataire(s) du présent document conformément aux conditions de la convention qu'il a conclue avec Fedris, et certifie
avoir vérifié la conformité de la signature du (des) titulaire(s).
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____
Cachet officiel de l'organisme financier
Signature(s) au nom de l'organisme financier
Art. N2. ANNEXE II à l' arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue dans un autre pays que la Belgique
VOLET 1 : à compléter
Je, soussigné(e),
Prénom NOM .....
Rue, numéro, boîte .....
Code postal VILLE .....
PAYS .....
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ numéro de registre national ____. ____. ____ - ______. ____
Numéro de dossier ______________________________
* souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident du travail (biffer la mention inutile)
* demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à vue suivant
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
que j'ai ouvert auprès de l'organisme financier (NOM) .....
Rue, numéro, boîte .....
Code postal, ville, PAYS .....
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les sommes que celle-ci verse sur mon compte à vue après mon décès;
- m'engage à
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues;
2. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les
modalités prescrites;
3. informer Fedris par écrit lorsque je change d'adresse
4. avertir Fedris deux mois à l'avance que je clôture mon compte bancaire
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________
Votre signature
La signature de l'éventuel(le) cotitulaire
VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous avez ouvert le compte à vue précité
Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessus
* que le/la bénéficiaire est titulaire du compte ci-dessus;
* que l'organisme financier a vérifié l'identité et la signature du/de la bénéficiaire;
* qu'il informera Fedris en cas de décès du/de la bénéficiaire;
* qu'il remboursera d'office à Fedris toutes les sommes que cette dernière a indûment versées (ainsi que les paiements réalisés après le décès du bénéficiaire) sur le numéro de compte précité.
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________
Cachet officiel de l'organisme financier
Signature(s) au nom de l'organisme financier
Signatures
Bruxelles, le 5 juillet 2017.
La Ministre des Affaires sociales,
M. DE BLOCK
Préambule
La Ministre des Affaires sociales,
Vu les lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970, l'article 47;
Vu la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, l'article 42, alinéa 2, modifié par la loi du 2 juillet 1981 et par l'arrêté royal n° 530 du 31 mars 1987;
Vu l'arrêté royal du 10 décembre 1987 fixant les modalités de paiement des indemnités dues en vertu des lois relatives à la réparation des dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 juin 1970, l'article 4;
Vu l'arrêté royal du 24 décembre 1987 portant exécution de l'article 42, alinéa 2, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, relatif au paiement des allocations annuelles, des rentes et des allocations, l'article 9, remplacé par l'arrêté royal du 2 juin 2010;
Considérant la loi du 16 août 2016 portant fusion du Fonds des accidents du travail et du Fonds des maladies professionnelles;
Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des maladies professionnelles, donné le 14 décembre 2016;
Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des accidents du travail, donné le 20 décembre 2016;
Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 3 mars 2017;
Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 11 avril 2017;
Vu l'avis 61.394/1 du Conseil d'Etat, donné le 29 mai 2017, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973,
Arrête